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Responsable Elaboración

Revisó Aprobó

Nombre Dr. Luis Córdova Colaboradores: Dr. Nicolás Yanine Dra. Valentina Vergara Dra. Nicole Sabelle Dra. Josefina Santana Dr. Claudio Zamorano

Dra. Carla Fuentes G.

BQ. Cecilia López

Cargo

Especialidad de Cirugía Bucal y

Maxilofacial CHSJ

Referente Odontológico Nivel Secundario SSMN

Jefe de la Unidad de

Calidad HSJ

Director CHSJ

Firma

Se declara que tanto los responsables de la elaboración como también quienes revisan el protocolo no tienen conflicto de interés en relación al área que este abarca.

PROTOCOLO DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA PARA CIRUGIA TERCEROS MOLARES

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INDICE

1. INTRODUCCION

2. OBJETIVOS

3. MAPA DE RED

4. REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA CIENTIFICA

5. DEFINICION INTERVENCIONES SANITARIAS

6. PRIORIZACION

7. MANEJO NIVEL SECUNDARIO

8. FLUJO DERIVACION

9. METODOLOGIA DE EVALUACION

10. ESTRATEGIAS DE DIFUSION E IMPLEMENTACION

11. BIBLIOGRAFIA

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1. INTRODUCCION Las alteraciones de la erupción dentaria son una condición clínica de gran prevalencia en la población mundial. Su origen es aún desconocido y se han propuesto múltiples teorías para explicarla, sin un consenso. La mayor prevalencia de retención la tienen los terceros molares, afectando mayoritariamente a pacientes adolescentes mayores de 15 años y a adultos jóvenes. El principal desafío clínico de la retención dentaria es su detección oportuna. De hecho, gran parte de su evolución es asintomático, siendo las complicaciones secundarias las que motivan la consulta en servicios de salud, generalmente de urgencia. Las complicaciones más frecuentes son la inflamación recurrente de tejidos periféricos al diente retenido (pericoronaritis) y la generación de caries en dientes vecinos al diente retenido (generalmente el segundo molar). Entre las complicaciones menos frecuentes están el desarrollo de quistes y/o tumores asociados a la erupción y la destrucción de la raíz dental de dientes vecinos. Dada su distribución epidemiológica, el manejo de las complicaciones asociadas a la retención dental genera altos costos sanitarios directos para los establecimientos que proveen la atención de salud dental (APS). Asimismo, se generan altos costos indirectos debido a la inasistencia escolar y ausentismo laboral. Respecto al tratamiento de terceros molares retenidos, y sus complicaciones existen dos niveles de terapia: a) paliativo, mediante manejo médico (analgesia y/o antibioterapia) y mínimamente invasivo (lavado de tejidos pericoronarios y/o remoción de caries y protección pulpo-dentinaria) y, b) etiológico, que consiste en la remoción quirúrgica del diente retenido causal cuando el pronóstico de la retención es malo y/o las complicaciones son tan recurrentes que afectan las funciones básicas orales y la calidad de vida del paciente. Además, la terapia quirúrgica se indica previa a algún tratamiento odontológico complementario (tratamiento de ortodoncia, rehabilitación oral o cirugía correctiva de maxilares). La cirugía busca despejar los obstáculos mucosos y óseos (osteotomía) del diente en cuestión, permitiendo una adecuada luxación y avulsión del diente. Debido a su naturaleza quirúrgica, el tratamiento debe ser realizado en condiciones de asepsia/antisepsia en un recinto habilitado (pabellón quirúrgico) y por un profesional capacitado en técnicas quirúrgicas y manejo de eventuales complicaciones derivadas del procedimiento, el Cirujano Bucal y Máxilo Facial.

Dada su frecuencia e impacto en la eficiencia de atención, la creación de un protocolo de referencia y contrareferencia de “terceros molares retenidos” adaptado a las necesidades de la población cubierta por el SSMN, es una prioridad para la red de salud del área.

2. OBJETIVOS

Objetivo General: Establecer condiciones de Referencia y Contrarreferencia para la resolución de pacientes con diagnóstico a la especialidad de Cirugía Bucal y Maxilofacial mediante la coordinación de los distintos componentes de la Red Asistencial (Nivel Primario, Secundario y Terciario de Atención).

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Objetivos específicos: • Aumentar la resolutividad en el manejo de terceros molares retenidos. • Estandarizar criterios administrativos, de registro y diagnósticos básicos, para la

derivación entre distintos niveles de atención. • Optimizar la pertinencia de las derivaciones de casos desde la Atención Primaria de

Salud (APS) y la contrarreferencia desde el nivel secundario a esta. Alcance • Será utilizado en el nivel de atención primaria y secundaria de salud, con el fin de

estandarizar los criterios administrativos, de registro y de diagnósticos básicos, para la derivación entre los distintos niveles de atención.

Documentación Referida • Norma Técnica n°118 para el Registro de las Listas de Espera (NO GES) • Manual Procesos de Registro de Lista de Espera no GES MINSAL 2013. • Guías Clínica GES (Embarazadas, 6 y 60 años) • Decreto GES 80 • Protocolo de Referencia y Contrarreferencia General en Servicio Especialidades Odontológicas. Distribución • Atención primaria y secundaria de Salud. Responsabilidad del Encargado En APS: Odontólogo Contralor Clínico, Jefe Programa Odontológico y Referente lista de espera no GES APS. En CHSJ: jefe SOME Dental, Odontólogo Contralor Clínico de Especialidad y Referente lista de espera no GES Atención Secundaria. En los distintos niveles de atención, el encargado debe velar por el cumplimiento del documento, proponer y efectuar las modificaciones que en algún momento se necesiten. Se sugiere una revisión periódica cada año. La responsabilidad final del cumplimiento de lo establecidos en las normas de manejo de listas de espera GES y no GES recae en el director del establecimiento de salud.

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3. MAPA DE RED

3.1 Atención Primaria de Salud

Atención Primaria de Salud (APS): Generación de la SIC en atención dental, Formulario (papel o digital) cumple con conjunto mínimo de datos Norma 118, además de datos de contacto telefónico, Rut solicitante, y completitud de antecedentes asociados a sospecha diagnóstica. Odontólogo Contralor Clínico APS: Validación de SIC emitida según Protocolos General de Derivación Referencia y Contrarreferencia y Protocolos específicos según especialidad de Cirugía Bucal Y Maxilofacial. Además de asignar la Prioridad a cada SIC y determinar si es patología GES o No Ges. Comité de Lista de Espera No GES: Encargado de coordinar el registro y la gestión de casos No GES (carga de casos LE-WEB) y GES (carga de casos en SIGGES), generados en los establecimientos de APS. Además, debe difundir los acuerdos tomados en las distintas instancias al equipo de trabajo para mejorar la gestión de los casos. 3.2 En el CDT del CHSJ Referente Lista de Espera No Ges UGD/HSJ:

● Validación y Carga listado de SIC enviada de APS en RNLE ● Gestión demanda quincenal y envío a SOME CDT Maruri para su revisión

administrativa y clínica. ● Carga devoluciones a APS identificados en SOME CDT Maruri ● Carga de egresos administrativos y clínicos cargados en LE-Web hacia RNLE

SOME CDT Maruri:

● Validación Administrativa de SIC No GES de APS ● Validación Administrativa, monitoreo y gestión de casos GES en plataforma

SIGGES ● Identificación y devolución de SIC No GES incompletas VIA MAIL a referente Lista

de Espera No Ges UGD/CHSJ, según criterios administrativos y de registro establecido en el protocolo general.

● Gestión de la demanda de CDT Maruri y CDT San José ● Citación centralizada de pacientes (en el caso de APS con un mes de anticipación). ● Registro de egresos vía LE-Web y SIGGES resguardando verificables

Administrativos y clínicos. Odontólogo Contralor Clínico de Especialidad: Validación técnica de la SIC GES y NO Ges subida a LE-WEB o SIGGES, según criterios técnicos establecidos en protocolo de especialidad de Cirugía Bucal y Maxilofacial. Además, debe establecer la priorización para recibir la primera consulta de acuerdo al mismo. Odontólogo Referente de Lista de Espera No GES: Encargado de coordinar la gestión

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de casos No GES, junto velar por el correcto egreso administrativo o clínico de los casos resguardando sus respectivos verificables (papel o digital). Además, debe difundir los acuerdos tomados en las distintas instancias al equipo de trabajo para mejorar la gestión de los casos.

3.3-Definiciones ● SIC: Solicitud de interconsulta. ● CHSJ: Complejo Hospitalario san José ● CDT: Centro de tratamiento y diagnóstico. ● APS: Atención Primaria de Salud ● UGD: Unidad Gestión de la Demanda ● LECE: Lista de espera No Ges ● RNLE: Repositorio Nacional Lista de Espera No Ges ● LE-WEB: Portal Web Lista de Espera No Ges SSMN

4. REVISION SISTEMATICA DE LA EVIDENCIA CIENTÍFICA SOBRE INDICACION DE EXTRACCION DE TERCEROS MOLARES RETENIDOS.

Las patologias relacionadas con el proceso de formacion odontogenico, desarrollo y

erupcion de los terceros molares, constituyen uno de los motivos mas frecuentes de

consulta para el odontologo (Beltran y cols 2011). De acuerdo a la estadística de episodios

hospitalarios del Servicio Nacional de Salud de Inglaterra y Gales, alrededor de 77.000

pacientes al año fueron sometidos a exodoncia de terceros molares durante los años 2009

y 2010. También se reporta un aumento en la edad promedio que se realizaba este

procedimiento ya que en los 90’ era de 25 años y hoy en dia, llega a los 32 años. (McArdle

y Renton 2012).

La alteración de posición del tercer molar se puede clasificar según su grado de erupción.

Un diente incluido es aquel que se encuentra sin potencial eruptivo (ápice radicular

completamente formado) en el maxilar o mandíbula, completamente rodeado de tejido

óseo. Un diente semincluido es aquel que se encuentra visible o en comunicación con la

cavidad oral, pero que no ha conseguido alcanzar su posición fisiológica con respecto al

plano oclusal. Un diente impactado o retenido es aquel que ha erupcionado parcialmente

en la cavidad oral, debido a la presencia de un obstáculo mecánico (hueso y/o dientes) y

que puede estar causando un daño en una pieza vecina, ya sea caries, rizálisis o un proceso

inflamatorio local crónico. Los terceros molares también se pueden clasificar según su

angulación en horizontalizados, mesioangulados, distoangulados y verticales. Todo lo

anterior influirá en la técnica quirúrgica necesaria para remover el diente retenido, siendo

un determinante para el riesgo del acto quirúrgico (Navarro 2004; Blondeau y Nach, 2004;

Susarla y cols, 2004).

Las indicaciones de exodoncia de terceros molares según el Instituto Nacional de Salud y

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Excelencia Clínica de Gales (NICE 2000) son: caries no restaurables, patología pulpar o

periapical no tratable, celulitis, absceso u osteomielitis, reabsorción interna/externa del

diente o diente vecino, fractura dentaria, quistes o tumores y cuando el diente impide una

cirugía o reconstrucción mandibular o se encuentra involucrado en el campo de resección

de un tumor. Esta guía no incluye como indicación de exodoncia terceros molares

impactados (ya sean incluidos o semincluidos), que es la indicación más frecuente

reportada por Coulthard (2014). El NICE considera que no existe evidencia que soporte que

la exodoncia profiláctica de terceros molares impactados sin patología sea beneficiosa para

los pacientes.

Otros estudios proponen que el no realizar la exodoncia de terceros molares oportunamente

favorece las complicaciones inflamatorias e infecciosas con distintos grados de severidad,

que pueden involucrar daño en piezas dentales vecinas o en los maxilares (de Moura y cols,

2011). Entre estas se encuentran la pericoronaritis (1.6% de incidencia), enfermedad

periodontal (2%), caries (30%), caries por decúbito en el segundo molar (12.6%) y quistes

de origen odontogénico (10%). (Campbell JH. 2013). Todas estas complicaciones generan

alteraciones importantes que afectan el desarrollo de actividades cotidianas de los

pacientes como: deglutir, masticar, hablar e higienizar la cavidad oral (Lacasa y cols, 2007).

La prevalencia de complicaciones relacionadas a la exodoncia del tercer molar tiene un

rango de 4,6% a 30,9%. Estas pueden ocurrir durante el acto quirúrgico o desarrollarse en

el período postoperatorio (Bui y cols, 2003). Dentro de las complicaciones más frecuentes

encontramos: dolor, edema y trismus. Las menos frecuentes son: disfagia, alveolitis (1%-

2,9%), infección del sitio quirúrgico, parestesia (0,2 - 5%) y fractura mandibular (incidencia

de 1/28.000). (Coulthard P. y cols 2014)

En el siguiente cuadro se presenta la prevalencia de las distintas complicaciones post

exodoncia de terceros molares en Chile en comparación con otros países:

Tabla 1: Prevalencia de las complicaciones post exodoncia.

Complicaciones Chile

(Bachman y cols.

2014).

USA

(Bui y

cols.

2003).

Francia

(Blondeau y cols.

2007).

Brasil

(Contar y

cols. 2010).

Brasil

(Barbosa-

Rebellato y cols.

2011).

Dolor 3,5% 0,5% - 1,5% -

Edema 5,7% 0,2% - - -

Alveolitis 2,4% 3,4% 3,6% - 3.8%

Equimosis 0,7% - - - -

Trismus 0,6% - - - -

Parestesia 0,4% 1% 1,1% 0,4% 0,8%

Total 13,3% 9,8% 6,9% 3.5% 8,9%

Bachmann H. (2014) Complicaciones en cirugía de terceros molares entre los años 2007 - 2010, en un hospital urbano, Chile. Int. J. Odontostomat., 8(1):107-112.

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Algunos factores de riesgo que deben ser considerados previamente a la exodoncia de

terceros molares son (Susarla y cols, 2004; Llerena y Arrascue, 2006):

● Localización: Terceros molares mandibulares (3.8 y 4.8), presentan significativamente

más complicaciones que los terceros molares maxilares.

● Consideraciones anatómicas: El número de raíces, la forma de las raíces, su relación

con el nervio alveolar, relación con el seno maxilar, el grado de erupción y la posición

determinarán el grado de complejidad de la exodoncia. A mayor complejidad, mayor

asociación a complicaciones.

● Técnica quirúrgica: Los terceros molares que requieren osteotomía y/u odontosección,

tienen adicionalmente mayor riesgo de complicaciones.

● Edad: los pacientes mayores de 35 años tienen mayor frecuencia de complicaciones.

● Experiencia del cirujano: menor experiencia está asociado a mayor frecuencia de

complicaciones postoperatorias.

Muchos autores han descrito que factores como el tabaquismo, uso de anticonceptivos

orales, mala higiene oral y antecedentes de pericoronaritis podrían aumentar la frecuencia

de complicaciones infecciosas. (Marciani, 2012). Los signos y síntomas más comunes que

presentan este tipo de infecciones son: enrojecimiento y dolor alrededor de la herida,

drenaje de líquido purulento desde la herida y fiebre (Mangram y cols, 1999). El uso de una

técnica aséptica, correcta hemostasia y manejo cuidadoso de los tejidos blandos

disminuyen la probabilidad de complicaciones (Marciani, 2012). El manejo de estas

infecciones dependerá de la severidad y difusión de la infección. (Susarla y cols, 2004)

Es importante para disminuir de manera significativa las complicaciones asociadas a la

exodoncia de terceros molares que este procedimiento sea realizado por un especialista

entrenado. En Chile, el Ministerio de Salud registró que 2,27% de los pacientes atendidos

por exodoncia de terceros molares presentaron complicaciones post operatorias en 2006.

(Llerena y Arrascue, 2006, García-Hernández, F. y cols 2009).

Por otro lado, ante la falta de ensayos clínicos randomizados, los odontólogos y los

cirujanos maxilofaciales podrían mejorar la toma de decisiones al usar evidencia actual en

conjunto con la experiencia clínica contenida en guías de práctica clínica bien diseñadas.

Las guías clínicas existentes (NICE 2000; SIGN1999) y futuras, deberían enfocarse en

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aspectos como el examen y el diagnóstico clínico y radiográfico en todas las personas a

partir de los 18 años de edad. (Mettes y col. 2005).

5. DEFINICION DE INTERVENCIONES SANITARIAS Especialidad de Cirugía y Traumatología Bucal y Maxilofacial (CTBMF): Especialidad de la Odontología que diagnostica y trata médicamente y quirúrgicamente a las patologías que afectan a la boca y cara. Además, la CTBMF se encarga del manejo de las complicaciones derivadas de su ejercicio. El ámbito de desempeño es en la atención secundaria y terciaria de pacientes ambulatorios y hospitalizados. Tercer molar retenido: Es un tercer molar del maxilar o mandíbula que ha terminado su desarrollo coronario y radicular por completo y que no se encuentra en correcto alineamiento con arcada dentaria y plano oclusal. La retención puede deberse a la presencia de barreras mucosas y/u óseas y/o dentarias. Complicaciones asociadas a un tercer molar retenido: Las más frecuentes son la inflamación recurrente de tejidos periféricos al diente retenido (pericoronaritis) y caries en dientes vecinos al diente retenido (segundo molar). Entre las menos frecuentes está el desarrollo de quistes/tumores asociados a la erupción con o sin reabsorción de la raíz dental de dientes vecinos.

Pericoronaritis recurrente: Inflamación de tejidos periocoronarios que ocurre con una frecuencia de al menos 2 eventos agudos dentro de un período de 6 meses Tercer molar retenido sintomático: es un tercer molar retenido que SI presenta una complicación asociada que justifica su tratamiento quirúrgico (pericoronaritis recurrente, caries extensa con o sin pulpitis, quiste o tumor asociado) Tercer molar retenido asintomático: es un tercer molar retenido que NO presenta una complicación asociada que justifique su tratamiento quirúrgico (pericoronaritis recurrente, caries extensa con o sin pulpitis, quiste o tumor asociado) 5.1 Manejo diagnóstico y terapéutico de pacientes con terceros molares retenidos que consultan en APS

1. Diagnóstico etiológico clínico de el o los diente (s) afectado (s) vía anamnesis e historia clínica.

2. Diagnóstico radiológico inicial de el o los diente(s) afectado(s) vía radiografía

retroalveolar periapical.

3. Terapia sintomática-médica y mínimamente invasivo-de:

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a. La Pericoronaritis aguda. b. Terapia pulpar de terceros molares retenidos (con exposición coronaria) con

pulpalgia aguda (trepanación dental). 5.2.1 Criterios Administrativos para la derivación a la Atención Secundaria/Terciaria: Remítase a Protocolo de Referencia y Contrarreferencia General en Servicio Especialidades Odontológicas. Para los casos GES, debe ser registrado en SIGGES y cumplir los criterios administrativos y técnicos de las Guías Clínicas GES, así como el Protocolo de Referencia y Contrarreferencia General en Servicio Especialidades Odontológicas. 5.2.1 Criterios Técnicos para la derivación a la Atención Secundaria/Terciaria: Además de los criterios mínimos descritos en el protocolo Referencia y Contrarreferencia General en Servicio Especialidades Odontológicas, se agregan los siguientes criterios que aplicará el odontólogo Contralor Clínico de la especialidad de CTBMF: Criterios de Inclusión:

Criterios Observaciones

Tercer molar retenido.sintomático El diente debe ser individualizado con palabras y nomenclatura estándar (ej.: tercer molar mandibular derecho).Debe justificarse el síntoma (pericoronaritis recurrente, caries extensa con o sin pulpitis, quiste o tumor asociado).

-Tercer molar no retenido con destrucción coronaria extensa y/o con anatomía radicular desfavorable.

-Tercer molar que presenta anatomía radicular que obliga a realizar técnicas quirúrgicas de coronosección y/o odontosección.

-Pericoronaritis recurrente.

-Inflamación crónica de capuchón pericoronario que recurre con al menos 2 eventos agudos en 6 meses

-Lesión radiolúcida o radiopaca asociada a porción radicular de tercer molar.

-Lesión atípica visible total o parcialmente en radiografía periapical

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Criterios de exclusión:

Criterios Observación

Tercer molar retenido asintomático. Tercer molar retenido que NO presenta alguna complicación asociada que justifique su tratamiento quirúrgico: - NO presenta pericoronaritis

recurrente. - NO hay caries extensa con o sin

pulpitis.

- NO hay quiste o tumor asociado. Tercer molar no retenido con destrucción coronaria mínima y/o anatomía radicular favorable.

Terceros molares completamente erupcionados cuyo eje mayor corono radicular se encuentra globalmente alineado con arcada dental y a nivel del plano oclusal.

Exodoncias de 3os molares del tipo profilácticas.

6. Criterios de Priorización La especialidad de Cirugía Bucal y Máxilo Facial ha definido las siguientes prioridades:

Prioridad máxima (P0): antes de 7 días entre la subida de la SIC a la plataforma LE-WEB y la citación para la primera consulta de la especialidad. Prioridad Alta (P1): antes de 30 días entre la subida de la SIC a la plataforma LE-WEB y la citación para la primera consulta de la especialidad.

Prioridad Media (P2): 30 a 59 días entre la subida de la SIC a la plataforma LE-WEB y la citación para la primera consulta de la especialidad. Prioridad Baja (P3): 60 a 120 días entre la subida de la SIC a la plataforma LE-WEB y la citación para la primera consulta de la especialidad.

Diagnósticos de Terceros Molares Retenidos por Prioridad en Atención Terciaria

Prioridad Máxima de Derivación (P0): Pacientes para evaluación de exodoncia de

terceros molares retenidos que requieran pase operatorio por indicación

cardiológica, recambio articular, oncología, trasplante y/o antes de inicio de terapia

con medicamentos anti-reabsortivos (Bifosfonatos o Denosumab).

Prioridad Alta de Derivación (P1): Pacientes para evaluación de exodoncia de

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terceros molares retenidos sintomáticos (pericoronaritis recurrente, caries extensa

con o sin pulpitis, quiste o tumor asociado).

Prioridad Baja de Derivación (P2): Terceros molares retenidos asintomáticos,

derivados por necesidades terapéuticas de otras especialidades odontológicas de

la red de salud del área (cirugía pre-protésica, ortodóncica previo a cirugía

ortognática).

*Derivaciones de Urgencia, están fuera de la cartera de Servicios del CDT Dental del CHSJ, por tanto, estos casos deben ser erivados a: Posta Central en el caso de adultos (15 años y más) y Hospital Roberto del Rio en el caso de niños (menores de 15 años). ** Casos con más de 120 días constituyen casos en “Lista de Espera Prolongada, por tanto, deben ingresar a un criterio de prioridad del establecimiento de destino, asociada al tiempo de espera.

7. MANEJO NIVEL TERCIARIO

1. Exodoncia de terceros molares retenidos bajo anestesia local y/o sedación endovenosa y/o anestesia general.

2. Resección, curetaje y/o biopsia de tejidos patológicos asociado a la exodoncia de

terceros molares según corresponda.

3. Tratamiento médico asociado a la exodoncia de terceros molares retenidos.

4. Control inmediato y mediato (7 días) de la evolución postoperatoria

8. FLUJO DERIVACIÓN

Se describen un flujo desde el punto de vista de los procesos involucrados desde la emisión

de la interconsulta hasta la contra referencia y desde el punto de vista del registro de estos

(Anexo 1).

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8.1 Contrarreferencia a nivel primario

Es la respuesta del especialista, dirigida al profesional del establecimiento o Servicio Clínico

de origen del paciente, respecto de la interconsulta solicitada. Mediante este proceso el

paciente retorna al establecimiento de origen y se asegura la continuidad del proceso de

atención de salud, luego de haberse atendido satisfactoriamente el requerimiento. La

Contra-referencia en esta patología podrá ocurrir en los siguientes momentos:

Primer momento: La respuesta inicial o Retorno cuando el paciente recibe su primera

atención (consulta nueva), donde se informa al establecimiento de origen que el paciente

fue atendido, se confirma o descarta la hipótesis o duda diagnóstica y el plan de tratamiento.

Segundo momento: El momento de alta del paciente del establecimiento de mayor

complejidad, donde se informa al establecimiento referente que el paciente está dado de

alta médica de la patología y ha cumplido según corresponda las etapas de Diagnóstico,

Exámenes y Tratamiento de la patología por la cual consultó en el nivel secundario o de

acuerdo a las indicaciones del especialista la derivación para continuar con la atención

donde se originó la interconsulta.

Situaciones especiales: Pacientes que se mantienen en control con especialista, deben

considerar la contra-referencia con establecimiento de origen asegurando la continua y

oportuna información sobre el manejo del paciente, en el marco del Modelo de Atención.

Se debe considerar como Alta de Consulta de Especialidad las citaciones a control que

excedan en tiempo a los 12 meses así como también las altas administrativas, consideradas

para los casos en que el paciente no se presenta durante tres citaciones seguidas en un

período de 12 meses o por renuncia del paciente a la atención, para lo que debe existir un

registro de respaldo.

En el caso excepcional que el origen de la referencia sea el Servicio de Urgencia la

contrarreferencia, ésta será remitida al establecimiento de APS donde está inscrito el

beneficiario.

8.2 Formatos a utilizar en la Referencia y Contra-referencia

Referencia: Todas las SIC deben ser ingresadas al portal LE-WEB, en el caso de

patologías GES el ingreso se realiza en el sistema SIGGES la información debe estar

completa según normativa vigente (Si el proceso es digital, se debe velar por la

interoperabilidad de los sistemas y la migración del 100% de información de la derivación).

Además del conjunto mínimo de datos, se pueden incorporar algunos antecedentes

adicionales en el campo sospecha diagnostica como fundamentos del diagnóstico o

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exámenes (Patologías asociadas y compensadas, IMC, peso etc.).

Contra-referencia: Se realizará vía ficha electrónica y será enviada a los mails respectivo

de cada centro de APS. Una vez recepcionada la contra-referencia, esta debe adjuntarse

en la ficha clínica de cada paciente. Se deberá incorporar como mínimo (en formato digital

o con letra legible) para su evaluación y seguimiento los siguientes datos:

● Fecha contra-referencia.

● Datos del paciente: Nombre, Rut, edad.

● Datos del establecimiento que contra-refiere.

● Datos del establecimiento de referencia.

● Confirmación Diagnóstica.

● Tratamiento realizado.

● Plan o indicaciones para APS (Por ejemplo, detalle de dispensación de fármacos si

procede).

● Motivos de reevaluación en especialidad (si procede).

● Datos del médico especialista que contra-refiere: Nombre, Rut y Especialidad.

La Contra-referencia será enviada mediante el sistema de registro clínico electrónico a los

correos Institucionales de la RED de APS o en caso de ser una Contra-referencia Física,

será la Unidad de SOME (o la Unidad a que se delegue esta función) responsable de

enviarla digitalizada a los correos Institucionales que correspondan.

9. METODOLOGÍA DE EVALUACIÓN

Se realizará dos evaluaciones de pertinencia de las derivaciones:

● Pertinencia previa a atención: Número de devoluciones y egresos no pertinentes

(causal 14) realizadas por referentes gestión de demanda de atención secundaria,

odontólogos Contralores Clínicos de especialidad y especialistas registradas en la

Plataforma electronica de Lista de espera No Ges local “LE-WEB” por patologia.

● Pertinencia en box de atención: Número de Interconsultas No Pertinentes en box de

especialidad según orientación EAR.

Además, se realizarán evaluaciones que den cuenta de la vigencia e implementación de los

protocolos

● Evaluación de vigencia del protocolo: Se realizará una revisión de los protocolos por

medio de la Unidad de Transformación Hospitalaria de la Dirección de Servicio de Salud

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Metropolitano Norte una vez al año para determinar necesidad de actualización de estos.

(cada 3 años por calidad).

● Auditoría de fichas: Auditorías a fichas clínicas y registros utilizados en la especialidad

mediante una pauta de evaluación, que permitan establecer el porcentaje de altas

registradas en relación al total de consultas registradas en REM 09 y su concordancia

con el registro clínico.

10. ESTRATEGIAS DE DIFUSIÓN E IMPLEMENTACIÓN

● Revisión sistemática con Odontólogos de APS: Se realizarán reuniones con los

odontólogos Contralores Clínicos de APS que forman parte del Comité Gestión demanda

de cada comuna, esto con el fin de que participen en la implementación de estos

protocolos, así como también permitan una mejor difusión de estos.

● Jornada de actualización con odontólogos de APS: Capacitación a realizar una vez

aprobados los protocolos, con el fin de difundir y presentar la información a los

odontólogos y otros profesionales de apoyo en la APS. Durante el 2016 ya se ha

comenzado una consultoría con odontólogos de APS para mejorar pertinencia.

● Publicación compendio resumen de protocolos: Dar un formato simple y grafica para

su difusión en los establecimientos de la red. (ej., díptico).

● UGRL: Difusión del protocolo en reuniones locales de cada CESFAM.

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11. BIBLIOGRAFIA

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Postoperative Complications in Patients Undergoing Third Molar Surgery: Double Blind Study. Int. J. Odontostomat, 147-152.

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15. Navarro, C. (2004). Tratado de Cirugia Oral y Maxilofacial. Tomo I. Madrid, España:

Ediciones S. L ARAN.

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17. Mangram, A. H. (1999). Guideline for prevention of surgical site infection, 1999.

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18. Infection control practices advisory committee. Infect Control Hosp Epidemiol. (20),

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b. No.: CD003879.

26. Beltrán, V. V. J. (2011). Relación entre niveles de inclusión de terceros molares a. mandibulares e índices antropométricos físicos de la mandíbula en etnias b. Atacameñas y Aymaras del Norte de Chile. Int. J. Morphol., 29(2):446-454.

27. García-Hernández, F. (2009) Erupción y retención del tercer molar en jóvenes entre

17 y 20 años, Antofagasta, Chile. Int. J. Morphol., 27(3):727-736.