PROTOCOLO DE NUTRICION ENTERAL · · 2011-04-28enteral, por ser esta más fisiológica, mantener...

PROTOCOLO DE NUTRICION ENTERAL

Hospital Virgen de los Lirios de Alcoy

Comisión de Nutrición

Diciembre de 2010

Protocolo de Nutrición Enteral

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1. Indicaciones

2. Valoración del estado nutricional

3. Cálculo de los requerimientos nutricionales

3.1. Cálculo de las necesidades calóricas

3.2. Cálculo de las necesidades proteicas

4. Tipos de dietas en nutrición enteral. Fórmulas disponibles en el Hospital

4.1. Dietas poliméricas

4.2. Dietas oligo-monoméricas

4.3. Dietas especiales

4.4. Suplementos nutricionales

5. Administración de la nutrición enteral

5.1. Vías de administración

5.2. Tipos de sondas

5.3. Métodos y pautas de administración

5.4. Sistemas, contenedores y nutribombas disponibles en el Hospital

5.5. Pautas de inicio

6. Normas de prescripción, almacenamiento y solicitud de las fórmulas y material

fungible necesario en nutrición enteral.

7. Controles y seguimiento.

8. Controles y cuidados de enfermería.

9. Complicaciones de la NE. Prevención

8.1. Complicaciones gastrointestinales

8.2. Complicaciones metabólicas

8.3. Complicaciones infecciosas

8.4. Complicaciones mecánicas

10. Transición a nutrición enteral domiciliaria

ANEXO I. Hoja de historia nutricional

ANEXO II. Hoja de seguimiento de pacientes con nutrición enteral

ANEXO III. Vademecum de productos para NE en el H. Virgen de los Lirios


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De forma general podemos definir la nutrición artificial (NA) como el aporte directo de

nutrientes con finalidad terapéutica por vía digestiva o intravenosa a pacientes con dificultad

para alimentarse voluntariamente por boca de forma adecuada.

La nutrición enteral (NE) se define, según la Food and Drug Administration, como el aporte

de una fórmula química definida al estómago, duodeno o yeyuno a través de una sonda o

mediante ingesta oral a intervalos regulares.

El término "enteral" (por intestinal) se aplica de forma quizás algo abusiva, para distinguirlo

del otro tipo de nutrición artificial por vía venosa o "parenteral", pero no excluye la utilización de

tramos más altos del aparato digestivo (oral, faringe...). Así, dentro del concepto de NE también

se incluye la administración oral de fórmulas comerciales como dieta total (dietas completas) o

como complemento de la dieta habitual (suplementos).

La nutrición parenteral (NP) – fuera del intestino- es la administración de soluciones de

macro y micronutrientes directamente en el torrente circulatorio.

1. INDICACIONES

La NA estará indicada en pacientes con estado nutricional comprometido, o bien si se prevé

que lo estará a corto plazo, y existe la imposibilidad de utilizar la vía oral, o ésta es insuficiente

o ineficaz, o no es aconsejable su uso por razones terapéuticas. Dicho de otro modo, son

candidatos a recibir NA aquellos pacientes con limitación para la ingesta, deglución, tránsito,

digestión, absorción y/o metabolismo de los alimentos en su forma natural, o cuando se

prevean requerimientos especiales de energía y/o nutrientes que no puedan cubrirse con la

alimentación natural, o sus modificaciones, con adición o no de productos dietéticos. Por último,

de un modo sencillo podríamos decir que la NA está indicada en pacientes que no quieren, no

pueden o no deben alimentarse por vía oral.

En definitiva se requerirá NA cuando esté comprometido el estado nutricional del paciente

por imposibilidad para comer voluntariamente, necesidad de reposo digestivo por razones

terapéuticas o aumento de requerimientos nutricionales por estrés que no puedan ser cubiertos

por vía oral.

La cuestión más difícil es establecer concretamente el período necesario para que el aporte

oral insuficiente de nutrientes tenga efectos desfavorables potencialmente evitables mediante la

NA, es decir, cuánto tiempo un sujeto puede permanecer en ayuno o semiayuno sin sufrir

consecuencias desfavorables y, en consecuencia, cuál es el número de días que debe

esperarse para iniciar la NA. En base a los estudios clínicos disponibles la ASPEN, en sus

recomendaciones (Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition 2002) propone un

periodo de 7-14 días como el límite máximo razonable de tiempo de duración de la ingesta

severamente reducida de nutrientes a partir del cual la se considera indicada la NA, pudiendo

iniciarse antes si de antemano se espera que el paciente no recibirá una ingesta adecuada


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durante un periodo previsto superior a esos 7-14 días. Probablemente este periodo debería

acortarse en pacientes previamente desnutridos (5-7 días) y en pacientes con agresión severa

(3 días).

Siempre que exista una fundamentada indicación de NA , la ruta de elección será la vía

enteral, por ser esta más fisiológica, mantener la integridad de la mucosa intestinal, tener menor

gravedad sus complicaciones y un coste muy inferior. Son condiciones necesarias para la

nutrición enteral las siguientes:

-Presencia de peristaltismo

-Ausencia de obstáculo mecánico por debajo de yeyuno

-Suficiente capacidad de absorción (100 cm de yeyuno o 150 cm de ileon)

-Estabilidad hemodinámica e hidroelectrolítica

La NP debe quedar reservada para los casos en los que estando indicado el uso de nutrición

artificial no puede utilizarse la NE por estar ésta contraindicada, es decir, ante limitaciones

graves anatómicas, funcionales o motoras del tubo digestivo ( obstrucción intestinal completa,

peritonitis difusa, diarrea intratable, íleo paralítico, hemorragia digestiva aguda, vómitos

intratables, isquemia gastrointestinal) imposibilidad de sondaje o intolerancia a la NE. Los

recientes avances en la administración de la NE han posibilitado su uso en situaciones en las

que antes estaba contraindicada como pancreatitis aguda o fístulas enterocutáneas de alto

débito.

A continuación se enumeran las indicaciones más habituales de NE agrupadas por

patologías. De hecho, en la práctica las indicaciones se han ampliado de forma importante en

lustros recientes, en patologías que anteriormente se suponía tributarias de nutrición parenteral,

por las razones expuestas anteriormente. De todas formas, en esta relación probablemente no

se reflejan todas las posibles situaciones en las que podría estar indicada la NE, a la vez que

se incluyen enfermedades en las que la NE ni mucho menos en todos los pacientes y sólo

cuando se cumplen los requisitos mencionados debe utilizarse.

Enfermedades neurológicas o psiquiátricas

� Coma de distintas etiologías

� Demencia

� Enfermedades desmielinizantes (esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica)

� Accidentes cerebrovasculares

� Secuelas de traumatismos o intervenciones craneo-encefálicas

� Tumores cerebrales

� Parálisis cerebral

� Enfermedades inflamatorias, degenerativas o infecciosas del SNC


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� Anorexia nerviosa

� Depresión severa

Orofaríngeas y esofágicas

� Tumores

� Secuelas de intervenciones o radioterapia

� Traumatismos

� Estenosis esofágica no tumoral

Alteraciones anatómicas del tubo digestivo

� Estenosis incompletas

� Fístulas enterocutáneas

� Síndrome de intestino corto

Alteraciones funcionales del tubo digestivo

� Enfermedad inflamatoria intestinal

� Pancreatitis

� Síndromes de malabsorción

� Enteritis rádica

Necesidades incrementadas

� Sepsis

� Quemaduras

� Politraumatismos

Otras

� Radioterapia

� Quimioterapia

� Trasplante de órganos

� SIDA

2. VALORACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL

En todo paciente candidato a NA debe realizarse una evaluación básica del estado

nutricional, que se repetirá periódicamente. Los datos pueden recogerse en una hoja

establecida al efecto (ANEXO 1), donde se reflejan los datos de la historia clínica, parámetros

antropométricos y marcadores bioquímicos nutricionales:


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• Peso corporal: es un parámetro antropométrico sencillo de medir y que ofrece importante

información sobre el estado nutricional, en relación con la talla. Puede interpretarse como

valor aislado (porcentaje de peso ideal, índice de masa corporal) o, lo que es más

importante, como parámetro evolutivo (porcentaje de pérdida de peso).

- Porcentaje de peso ideal = (peso actual/peso ideal) x 100

- Indice de masa corporal (IMC): Proporciona información sobre el estado del

compartimento graso corporal

IMC = Peso (kg) / [talla (m)]2

≤ 18,5 Peso insuficiente

18,5-24.9 Normopeso

25-29.9 Sobrepeso

≥ 30 Obesidad

- Porcentaje de pérdida de peso = 100 x (peso habitual – peso actual) / peso habitual

En función de este porcentaje y el tiempo transcurrido se puede valorar el grado de

depleción siguiendo la siguiente tabla:

TIEMPO DEPLECION SEGUN % PERDIDA DE PESO

Leve Moderada Severa

1 semana 1-2 % 2 % > 2 %

1 mes < 5 % 5 % > 5 %

2 meses 5 % 5-10 % > 10 %

3 meses < 10 % 10-15 % > 15 %

• Pliegue tricipital, perímetro braquial y circunferencia muscular del brazo: se mide el

pliegue tricipital (PT, mm) con un calidómetro, así como el perímetro braquial (PB, cm) con

una cinta métrica, y se calcula la circunferencia muscular del brazo (CMB=PB-(0.314 x PT)),

comparando con tablas de referencia para población normal según edad y sexo.


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PERCENTIL 16-19 20-24 25-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70

HOMBRES 5 5.49 4.88 4.27 5.69 4.77 5.6 2.28 4

10 7.09 6.8 6.12 7.35 6.42 7.19 3.6 5.45

PT 50 12.63 13.43 12.52 13.06 12.14 12.7 11.63 10.46

90 18.17 20.08 18.91 18.78 17.85 18.2 19.65 15.48

95 19.77 21.99 20.76 20.43 19.5 19.79 21.97 16.93

MUJERES 5 11.53 11.69 11.94 13.25 14.69 16.99 11.52 4.34

10 13.78 14.08 14.49 15.61 17.3 19.21 14.12 7.06

PT 50 21.57 22.36 23.32 23.78 26.33 26.91 23.12 16.44

90 29.36 30.36 32.14 31.95 35.36 34.6 32.11 25.82

95 31.61 33.02 34.69 34.31 37.97 36.83 34.71 28.54

PERCENTIL 16-19 20-24 25-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70

HOMBRES 5 20.9 20.07 21.56 21.58 21.35 21.45 18.15 18.04

10 21.52 20.84 22.17 22.29 22.13 22.14 19.15 18.86

CMB 50 23.65 23.51 24.28 24.75 24.81 24.52 22.6 21.67

90 25.78 26.18 26.39 27.21 27.49 26.9 26.06 24.49

95 26.4 26.95 27 27.92 28.27 27.58 27.06 25.3

MUJERES 5 15.72 15.05 15.22 15.21 16.41 16.65 15.22 15.84

10 16.2 15.65 15.82 15.92 17.03 17.29 16.23 16.79

CMB 50 17.85 17.69 17.91 18.36 19.18 19.53 19.73 20.07

90 19.5 19.73 20.01 20.81 21.34 21.76 23.23 23.35

95 19.99 20.33 20.61 21.52 21.96 22.41 24.24 24.3

El PT se correlaciona con la cantidad total de grasa corporal, mientras que la CMB se

correlaciona con la cantidad de proteína muscular del organismo. En ambos casos, se toma el

valor del percentil 50 como media de referencia y se estima el grado de depleción:

Severa: < 60 % del percentil 50

Moderada: 60-90 % del percentil 50

Leve: > 90 % del percentil 50

• Marcadores bioquímicos nutricionales: albúmina plasmática, proteínas de vida media

corta (transferrina y prealbúmina)y linfocitos totales:


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GRADO DE DEPLECIÓN

Normal Leve Moderada Severa

Albúmina (gr/dl) > 3.5 2.8-3.5 2.1-2.7 < 2.1

Transferrina (mg/dl) > 250 150-250 100-150 < 100

Prealbúmina (mg/dl) 18-28 15-18 10-15 < 10

Linfocitos (L/mm3) > 1500 1200-1500 800-1200 < 800

Según los datos obtenidos, podremos definir el estado de nutrición y clasificar la

malnutrición, si existe, en malnutrición calórica (marasmo o crónica, pérdida de peso), proteica

(Kwashiorkor o aguda) o mixta.

Puede calcularse asimismo el índice de riesgo nutricional de Buzby (I.R.N.) a partir de la

albúmina plasmática y la variación en el peso corporal:

I.R.N. = 1.519 x albúmina (g/dl) + 0.417 (PA-PH) x 100

Según el I.R.N. se puede clasificar el riesgo nutricional:

-Bajo riesgo (malnutrición leve): 100-97.5

-Riesgo intermedio (malnutrición moderada): 97.5-83.5

-Alto riesgo (malnutrición severa): < 83.5

3. CÁLCULO DE LOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES

3.1. Cálculo de las necesidades calóricas

Se estima a partir del gasto energético basal, que puede medirse mediante calorimetría,

habitualmente no disponible, calorimetría o mediante diversas fórmulas, de las cuales

recomendamos la ecuación de Harris-Benedict, que tiene en cuenta el sexo, el peso (P, kg),

talla (T, cm) y edad (E, años) y ha demostrado una buena correlación con la calorimetría

indirecta:

Hombres: GEB= 66.47 + (13.75 x P) + (5 x T) - (6.74 x E)

Mujeres: GEB= 655 + (9.56 x P) + (1.85 x T) - (4.68 x E)

Para calcular las necesidades calóricas debe multiplicarse el GEB por un factor de

corrección en función de la actividad del paciente y grado de estrés:


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GEB x factor de actividad x factor de estrés

Factor de actividad:

En reposo 1.2

Se levanta y pasea 1.3

Factor de estrés:

Postoperatorio o cáncer 1.1

Infección leve o moderada, fractura 1.2

Sepsis 1.3

Peritonitis, quimio/radioterapia, SIDA ambulatorio 1.4

Pancreatitis aguda, politraumatismo, quemaduras < 30 % 1.5

Politraumatismo + sepsis 1.6

Quemaduras 30-50 % 1.7

Quemaduras > 50 % 2

Si el paciente presenta fiebre se añade otro factor de corrección multiplicando el valor

resultante por 1.13 por cada grado de temperatura que exceda los 37 ºC.

3.2. Cálculo de las necesidades proteicas

En estados hipercatabólicos se precisa mayor aporte proteico, pero en ausencia de un

adecuado aporte calórico las proteínas serían utilizadas como fuente energética y no como

factores plásticos, motivo por el que debe adecuarse la proporción entre calorías no proteicas y

los gramos de nitrógeno. Las necesidades proteicas en individuos no estresados son de 0.8-1

g/kg/día, pudiendo aumentar hasta 2 g/kg/día en casos de estrés severo. En el caso de la

nutrición enteral, una vez conocidas las necesidades de energía de un paciente dado,

únicamente deberemos decidir entre utilizar una fórmula normo o hiperproteica:

-Estados no catabólicos (dietas normoproteicas):

Kcal no proteicas / gr de N = > 120 (120-165)

-Estados hipercatabólicos (dietas hiperproteicas):

Kcal no proteicas / gr de N = < 120 (75-120)

Posteriormente deberá debe ajustarse el aporte proteico con el objetivo de evitar un balance

nitrogenado negativo.

Balance nitrogenado= nitrógeno aportado - nitrógeno eliminado

N aportado= proteínas aportadas (gr) / 6.25


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N eliminado= urea en orina(gr/L) x 0.56 x volumen orina 24 h (L) + 2

4. TIPOS DE DIETAS EN NUTRICION ENTERAL. FÓRMULAS DISPONIBLES EN EL

HOSPITAL VIRGEN DE LOS LIRIOS

En las últimos tiempos hemos asistido a un aumento espectacular en el número de fórmulas

disponibles, así como a un cambio en las características de las mismas, de forma que

disponemos de una gran variedad de preparados que pueden adaptarse a las necesidades de

pacientes en casi todas las situaciones clínicas imaginables

Actualmente se desaconsejan las dietas culinarias, pues requieren tiempo, personal e

infraestructura específica para su preparación, su valor nutricional es generalmente deficiente y

variable, comportan mayor riesgo de contaminación y su fluidez no es adecuada para su

administración por las sondas de pequeño calibre utilizadas actualmente en NE, todo ello con

escaso ahorro económico.

Una fórmula es nutricionalmente completa cuando, administrada como única fuente

alimentaria, es suficiente para cumplir los requerimientos nutricionales con un volumen no

superior a 3500 ml/día. Las fórmulas completas utilizadas en nutrición enteral son mezclas de

los tres nutrientes básicos: carbohidratos, proteínas y grasas, junto con vitaminas, minerales y

oligoelementos para que puedan ser utilizadas como única fuente nutricional, incluso a largo

plazo. En cambio, los suplementos o complementos nutricionales son aquellos productos que

se utilizan en el tratamiento de situaciones metabólicas especiales, diseñados para

complementar los alimentos de consumo ordinario, que son insuficientes para cubrir las

necesidades de un paciente. Son fórmulas no necesariamente completas ni necesariamente

equilibradas, por lo que no deben constituir una fuente exclusiva de alimentación.

Actualmente la clasificación más aceptada es la que divide las dietas enterales

nutricionalmente completas según la forma molecular en que se aportan las proteínas. Así, se

pueden distinguir fórmulas poliméricas, monoméricas (pudiendo subclasificarse en oligoméricas

y aportando aminoácidos o elementales) y especiales; estas últimas agruparían las dietas

diseñadas específicamente para algunas patologías

4.1. Dietas poliméricas

Son mezclas de nutrientes en su forma macromolecular intacta, lo que significa que

requieren para su absorción una función gastrointestinal conservada, con una mínima

capacidad motora, digestiva y absortiva (se absorben en los 100 cm de yeyuno).

Suelen presentarse en forma de líquido, y en general están saborizadas para su uso por vía

oral. La mayoría son isotónicas (<350 mOsm/kg) o sólo moderadamente hipertónicas (350-550

mOsm/kg). Los hidratos de carbono se encuentran en forma de polisacáridos, dextrinomaltosa y


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almidón de maíz, y representan entre 40-55 % del valor calórico total (VCT). La grasa

representa el 30-35 % del VCT y suele ser triglicéridos de cadena larga (LCT), aunque cada

vez mayor número de preparados añaden cantidades variables de triglicéridos de cadena

media (MCT). Las proteínas se aportan como proteínas intactas o como hidrolizados de

péptidos grandes. Contienen vitaminas y minerales suficientes para cubrir las necesidades

diarias (en 1500-2000 kcal); el contenido en sodio es normalmente bajo; con escasos residuos

(salvo los preparados con fibra), sin colesterol, gluten ni lactosa. Existen diversos tipos en

función de su aporte proteico, concentración y aporte o no de fibra dietética:

4.1.1. Poliméricas normoproteicas normocalóricas (estándar)

Indicadas en la mayoría de situaciones que requieren nutrición enteral. Son aquellas en las

que la relación kcal. no proteicas/g de nitrógeno es superior a 120, con lo que las proteínas

representan menos del 18 % de la energía que aporta el preparado. La densidad calórica es de

aproximadamente 1 kcal/ml.

Disponibles en el hospital: Nutrisón Standard (NUTRICIA)

Isosource Standard (NOVARTIS)

4.1.2. Poliméricas normoproteicas normocalóricas con fibra

Contienen en su composición fibra dietética. Están indicadas en el tratamiento y prevención

del estreñimiento e impactación fecal (pacientes que van a necesitar NE durante períodos muy

largos de tiempo, trastornos neurológicos, pacientes inmovilizados) y, asimismo, en la

prevención y tratamiento de la diarrea asociada a la NE y para estimular el trofismo intestinal en

situaciones como EEI, síndrome de intestino corto, enteritis por quimio/radioterapia o SIDA, en

estas situaciones preferiblemente la fibra soluble. En el Hospital disponemos de dos fórmulas

de este tipo, ambas aportando una mezcla de fibras insolubles y solubles, útiles en ambos

grupos de situaciones.

Disponibles en el hospital: Nutrison Multifibre (NUTRICIA)

Jevity (ABBOTT)

4.1.3. Poliméricas normoproteicas hipercalóricas (concentradas)

Tienen las mismas características que las fórmulas estándar, pero una densidad mayor

(1.25-1.6 kcal/ml). Indicadas en pacientes que requieren el aporte calórico necesario en poco

volumen (grandes quemados...) o, en el caso de nutrición por vía oral, cuando se busca que el


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paciente ingiera una gran cantidad de energía tomando escaso volumen de fórmula.

Disponibles en el hospital: Fortisip (NUTRICIA)

Isosource Energy (NOVARTIS)

4.1.4. Poliméricas normoproteicas hipocalóricas (diluídas)

Similares a las estándar, pero con un baja densidad calórica (0.5-0.75 kcal/ml),

pensadas para pacientes que requieren mayor aporte de volumen que de energía, como en

casos de problemas de tolerancia o como fórmula de inicio.

Disponible en el hospital Nutrison Pre (NUTRICIA)

4.1.5. Poliméricas hiperproteicas

Son aquellas en las que la relación kcal. no proteicas/gramo de nitrógeno se sitúa entre 75 y

120. Las proteínas aportan más del 18 % de las kcal de la dieta. Indicadas en pacientes

hipercatabólicos (infecciones severas, quemados, politraumatismos...) y/o con malnutrición

proteica previa.

Disponible en el hospital: Isosource Protein (NOVARTIS)

4.1.6. Poliméricas hiperproteicas con fibra

Con las mismas características que las hiperproteicas, pero aportando además fibra

dietética.

Disponible en el hospital: Jevity Plus (ABBOTT)

4.2. Dietas oligo-monoméricas (hidrolizadas)

Son aquellas en las que los nutrientes energéticos se encuentran en forma hidrolizada

mediante técnicas enzimáticas industriales y se aportan en su forma más simple para que

puedan ser absorbidos sin necesidad de que el tracto gastrointestinal sea normofuncionante.

Las proteínas suelen estar en forma de oligopéptidos de 2 a 6 aminoácidos, y en el caso de las

monoméricas de aminoácidos libres. La presencia de MCT es una constante, aunque son


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dietas pobres en grasa, ya que sus indicaciones inclinan a la moderación en el aporte de

lípidos. Están indicadas en pacientes en los que la capacidad funcional y/o motora del intestino

delgado se encuentre severamente disminuida o se requiera un reposo del mismo, como

enfermedad inflamatoria intestinal, atresias intestinales, fístulas pancreáticas o biliares,

síndrome del intestino corto, pancreatitis aguda, etc. Se subdividen en:

4.2.1. Peptídicas normoproteicas

Disponible en el hospital: Peptisorb (NUTRICIA)

4.2.2. Peptídicas hiperproteicas

Disponible en el hospital: Alitraq (ABBOTT)

4.2.3. Monoméricas (dietas elementales) No hay ninguna disponible en el hospital

4.3. Dietas especiales

Son aquellas cuya composición se adapta a las necesidades específicas de algunas

patologías.

4.3.1. Hepatopatía crónica

Las proteínas se aportan en forma de mezcla de aminoácidos, con predominio de los de

cadena ramificada (leucina, isoleucina y valina) y menor aporte de los aromáticos (fenilalanina,

tirosina y triptófano). Son además hipoproteicas, ricas en hidratos de carbono, aportan un 50 %

de los lípidos en forma de MCT y se restringe el aporte de electrolitos. Unicamente se ha

demostrado su utilidad en casos de encefalopatía hepática o cirrosis avanzada.

Disponibles en el hospital: Nutricomp Hepa (PALEX)

Hepatonutril (CLINICAL NUTRITION)

4.3.2. Nefropatía crónica

Aportan una cantidad de nitrógeno limitada (relación kcal no proteicas/g de N > 200, lo que

supone una proporción sobre el VCT entre el 11 y el 5%), y fundamentalmente en forma de

aminoácidos esenciales más histidina. El fósforo, el sodio y el potasio también se restringen. La

proporción de carbohidratos (50-70% del VCT) y grasa (más del 40% del VCT) está muy


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aumentada para compensar la restricción proteica. La densidad calórica suele ser superior a 1

kcal/ml para controlar el volumen aportado. Están indicadas en pacientes con insuficiencia renal

que no están sometidos a diálisis.

Disponible en el hospital: Suplena (ABBOTT)

4.3.3. Diabetes mellitus

Preparados adaptados a las necesidades del paciente diabético o con hiperglucemia

asociada al estrés médico o quirúrgico.

Disponibles en el hospital: Nutrison Diabetes (NUTRICIA)

Glucerna (ABBOTT)

4.3.4. Insuficiencia respiratoria grave

Preparados que restringen al máximo el aporte de hidratos de carbono, que pueden resultar

de utilidad en el paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y severa retención de

carbónico o en el paciente intubado.

Disponible en el hospital: Oxepa (ABBOTT)

4.3.5. Situaciones de estrés grave y compromiso inmunológico

Son dietas hiperproteicas, enriquecidas en arginina, con propiedades inmunoestimuladoras

demostradas en experimentación clínica. Contienen asimismo nucleótidos, también

relacionados con la respuesta inmune, y están enriquecidas en ácidos grasos omega-3, para

conseguir un aporte limitado de ácido linoleico y disminuir la inmunosupresión relacionada con

los eicosanoides derivados de éste. Aportan también MCT y glutamina. Indicadas en pacientes

críticos.

Disponible en el hospital: Nutrison Intensive multi fibre (NUTRICIA)

4.3.6. Pediátricas

Son fórmulas diseñadas especialmente para la edad infantil con sus especiales

requerimientos.


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Disponible en el hospital: Pediasure (ABBOTT)

Resource CF (NOVARTIS)

4.4. Suplementos nutricionales

Son preparados que aportan uno o varios nutrientes y que suelen contener vitaminas y

minerales, pero no en las cantidades suficientes para cubrir las RDA, por lo que no pueden ser

utilizados como única fuente nutricional a largo plazo, pero son muy útiles como complemento a

cualquier modalidad de alimentación natural o artificial.

Disponibles en el hospital: Calóricos: Scandishake (SHS)

Calórico-proteicos:

Ensini (NUTRICIA)

Hiperproteicos: Fortimel (NUTRICIA)

Resource 2.0 (NOVARTIS)

Especiales: Cubitán

Para la correcta selección de la fórmula puede ser de utilidad el esquema propuesto en la

figura 1


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Figura 1: Algoritmo de selección de la fórmula de nutrición enteral

función gastrointestinal

conservada alterada

POLIMERICA OLIGOMERICA

Situación especial

Con fibra

ESTANDAR (concentrada o hiperproteica según

requerimientos)

NO larga duración

IR IH

DM, hiperglucemia I.Respiratoria

estrés, inmunodepresión

Fórmulas especiales

IR: insuficiencia renal; IH: insuficiencia hepática; DM: diabetes mellitus


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5. ADMINISTRACIÓN DE LA NUTRICION ENTERAL

5.1. Vías de administración

5.1.1. Vías no invasivas

a) Vía oral

La consideramos como NE cuando utilizamos dietas farmacéuticas como substrato

nutricional y debería ser de primera elección, pudiendo ser la única vía de aporte, o también

combinarse con otras (alimentos ordinarios orales, sonda nasogástrica, nutrición parenteral

etc.) cuando la ingesta oral está limitada de alguna manera.

Es la ideal, y por ello debería se la de primera elección, por ser la más fisiológica y eficaz

para mantener una correcta alimentación, pero también es en la práctica la menos empleada,

pues se requiere reflejo deglutorio perfectamente conservado y cooperación del paciente con el

personal encargado de sus cuidados, circunstancias que generalmente no se cumplen en la

mayoría de pacientes que precisan NE, al menos en el ámbito hospitalario. Es difícil de seguir

por la monotonía que supone para el paciente el ingerir el producto de NE por vía oral; además,

muchos pacientes presentan anorexia severa que les impide la ingesta por vía oral de la

fórmula enteral. Sí se emplea con frecuencia para la administración de suplementos dietéticos.

b) Sondas nasoentéricas

Cuando el paciente no colabora suficientemente y/o no es posible la vía oral elegimos un

acceso a diferentes tramos intestinales con diversas sondas o catéteres.

Es la vía de acceso más utilizada para NE al ser el método idóneo para el soporte nutricional

a corto y medio plazo. No necesita la colaboración del paciente. La introducción de nutrientes

no depende de la voluntad del paciente para comer, dificultad para la ingesta o porque se niega

a ella.

En general está indicada en enfermedades agudas y no obstructivas, cuando se va a

precisar la NE menos de 6 semanas, y también en períodos más largos en pacientes crónicos

cuyo estado general y autonomía difícilmente permiten su integración en su grupo social

(demencias avanzadas, ACV...).

Sus ventajas son además de lo mencionado que la técnica de sondaje digestivo es fácil, con

bajo indice de complicaciones y escasamente agresivo y requiere unos cuidados mínimos

posteriores.

Según el emplazamiento del extremo distal de la sonda podemos distinguir:


18

-Nasogástrica (S.N.G.): Es la más utilizada y la de elección, siempre que exista un estómago

anatómica y funcionalmente conservado, con vaciamiento adecuado, reflejo del vómito

conservado, nivel de conciencia mínimo y tracto digestivo sano y no haya contraindicaciones.

-Nasoduodenal (S.N.D.): Como la nasoyeyunal, esta vía de acceso no permite la infusión de

volúmenes elevados ni a gran velocidad, por lo que obliga a la administración continua de la

dieta. Esto supone la pérdida del ritmo circadiano normal y el aporte calórico y nitrogenado que

se logra suele ser inferior que con la intragástrica. Por ello esta vía debe reservarse para casos

como riesgo de aspiración pulmonar (coma, pacientes que no toleren elevación de la cama a

45º, reflujo gastroesofágico comprobado, hernia de hiato, vómitos rebeldes), íleo gástrico o

vaciamiento retardado (gastroparesia diabética, malnutrición severa, motilidad gástrica anormal

por infiltración maligna de la pared gástrica..), fístulas gástricas o esofágicas o inicio temprano

de alimentación enteral en el periodo postoperatorio inmediato (el íleo postoperatorio afecta

principalmente a colon y estómago, y sólo en escasas ocasiones a intestino delgado).

-Nasoyeyunal (S.N.Y.): Deben hacerse las mismas consideraciones que para las sondas

nasoduodenales, aunque esta vía es preferible por menor el riesgo de aspiración, produce

menor estimulación pancreática y es más difícil el reflujo de la sonda al estómago. Sus

indicaciones son las mismas que las de las sondas duodenales, a las que habrá que añadir la

pancreatitis aguda, pues se ha demostrado que la administración en yeyuno mantiene el reposo

pancreático.

-Nasogástrico-yeyunal: mediante sondas con doble luz; el extremo de uno de ellas finaliza en

estómago, y permite aspirar su contenido, mientras que el otro finaliza en duodeno o yeyuno, lo

que permite alimentar a este nivel al paciente. Especialmente indicadas en situaciones en que

existe disminución del vaciado gástrico (inmediato postoperatorio abdominal, anestesia,

pancreatitis aguda con íleo gástrico), que suele asociarse a disminución simultánea de la

motilidad colónica.

Aunque puede intentarse su paso espontáneo ayudado por procinéticos, las sondas

postpilóricas con frecuencia es preciso emplazarlas bajo control radioscópico o endoscópico.

5.1.2. Vías invasivas

Consiste en la colocación de una sonda o catéter para nutrición directamente en cualquier

segmento del tracto gastrointestinal. Están indicadas cuando:

-Se prevé que el paciente va a precisar NE más de 4-6 semanas.

-No se hallen disponibles las vías nasoentéricas (p.e. obstrucción esofágica).

-Existen dificultades para mantener la sonda nasoentérica.

Según la técnica de colocación distinguimos:


19

a) Enterostomías quirúrgicas

Se trata de la colocación quirúrgica de una sonda o catéter en cualquier tramo del aparato

digestivo. Sólo se realizan como técnica electiva si por motivos técnicos no es posible realizar

una PEG (ej. resección o estenosis esofágica) o no se dispone de personal para realizarla. Los

cuatro lugares sobre los que se realizan estas técnicas son:):

- Faringostomía.

- Esofagostomía.

- Gastrostomía.

- Yeyunostomía.

b) Enterostomías no quirúrgicas

• Técnicas endoscópicas (PEG y su variante yeyunostomía endoscópica percutánea PEJ): es

una técnica que ofrece varias ventajas: mucho más sencilla, requiere únicamente anestesia

local y sedación ligera, no dura más de 30 minutos y puede realizarse en la propia sala de

endoscopias, la ausencia de incisión quirúrgica previene la dehiscencia de sutura y

disminuye la aparición de íleo, es más barata y posee una menor morbimortalidad. La

indicación general de la PEG sería pacientes que requieran una NE prolongada (> 4-6

semanas) o indefinida y que conservan un tracto gastrointestinal funcional. La PEJ quedaría

reservada para aquellos en los que existen problemas que favorecen la regurgitación

gástrica y consecuentemente la aspiración.

• Técnicas radiológicas: Gastrostomía percutánea radiológica o fluoroscópica. Es una

variante de la anterior, que no requiere endoscopia. La punción es dirigida mediante

fluoroscopia previa insuflación del estómago con aire a través de una sonda nasogástrica,

por lo cual presenta la misma limitación que la PEG en el sentido de que no puede usarse

en los casos en los que existe obstrucción completa de faringe o esófago, pero sí en

cambio en aquellos en los que no puede realizarse una PEG por la imposibilidad de

observar la luz del endoscopio a través de la pared abdominal (laparotomía media previa,

obesidad). Sus indicaciones por lo demás son similares y también puede ser transformada

en yeyunostomía.

5.2. Tipos de sondas

Los criterios de selección son:

-Material de construcción: Preferencia por las de silicona o poliuretano , específicas

para NE, sobre las clásicas para aspiración gástrica de cloruro de polivinilo (PVC), por

ser más flexibles, biocompatibles y mejor toleradas. Su intervalo de recambio de hasta 6

meses frente a los 7-14 días de las de PVC es otra de sus ventajas.


20

-Diámetro externo: determina la tolerancia por parte del paciente y la posibilidad de

colocación en caso de estenosis. Son preferibles las sondas finas (calibre <10 French; 1

French = 0.33 mm), mejor toleradas, con menor riesgo de irritación o ulceración por

decúbito, de incompetencia del cardias y complicaciones respiratorias

(broncoaspiración). Además, no impiden la deglución de alimentos en pautas mixtas.

Las sondas específicas para NE más utilizadas en pacientes adultos oscilan entre los 8-

12 F (2.64-3.96 mm).

-Longitud: Preferible disponer de sondas largas (110-120 cm) cuyo extremo distal puede

emplazarse a cualquier nivel desde estómago a yeyuno.

-Presencia o no de fiador: facilita la colocación de la sonda. Una vez retirado este fiador

nunca debe reintroducirse por el peligro de posibles perforaciones.

-Presencia o no de lastre: tiene la ventaja teórica de facilitar su paso postpilórico y evitar

desplazamientos posteriores por accesos de tos o vómitos.

-Radiopacidad: las radiopacas permiten la comprobación radiológica de su colocación

-Posición y número de los orificios distales: recomendable un mínimo de dos.

-Presencia de conector en Y: facilita la administración de fármacos y agua para

irrigación, disminuyendo la manipulación de la solución nutritiva.

Sondas disponibles en el H.Virgen de los Lirios:

-Sondas de PVC de varios calibres, desde 6 (pediátricas) hasta 18 frenchs.

Radiolúcidas, sin fiador, lastre ni conector en Y. Son útiles para aspiración, pero no

recomendables para nutrición enteral, por las razones mencionadas.

-Sondas específicas para nutrición enteral:

• Sonda Flocare PUR Ch-6 F, 110 cm





Todas son de poliuretano, radiopacas, con fiador, con tapón de cierre con doble sistema

de conexión, extremo distal con 3 orificios de salida, sin lastre y sin conector en Y.

-Sonda nasogástrico-yeyunal (doble luz) Compat (Sandoz): sonda de alimentación

nasoyeyunal de 9 frenchs con sonda de drenaje gástrico de 18 frenchs (con fiador

premontado, de 152.4 cm, de extremo abierto y flujo constante), con cable-guía de

extremo flexible y paquete lubricante. Precisa para su colocación control endoscópico o

fluoroscópico.

-PEG Nuport 22 F (Novartis)


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-kit de sustitución de PEG Gastrotube 22 F (Novartis)

-Sonda PEG Flocare 18 F (Nutricia)

-Kit de sustitución de PEG Flocare 18 F (Nutricia)

5.3. Pautas y métodos de administración

Una vez establecidas las necesidades nutricionales del paciente y, según la densidad

calórica del preparado enteral que se vaya a administrar, conocido el volumen diario que es

necesario infundir, se debe valorar la PAUTA de infusión más adecuada en cada caso (fig. 2):

• Continua: Cuando la fórmula se administra sin interrupción a lo largo de un número

determinado de horas

• Intermitente: Cuando se realiza alternando períodos de infusión con otros de reposo

digestivo. En este caso habitualmente el volumen total se reparte en 4-6 tomas al día,

respetando el descanso nocturno.

• Semicontinua o cíclica: Cuando la administración se hace de modo continuo, pero no a lo

largo de las 24 horas, sino dejando unas horas de reposo digestivo. Es de elección en los

enfermos con NE domiciliaria que mantienen una vida sociofamiliar y laboral activa,

administrando los preparados preferentemente en horas nocturnas.

Son factores a considerar al elegir el tipo de pauta:

• El lugar de perfusión: Así como el estómago, por su condición de reservorio, admite

cualquiera de las dos modalidades, el intestino delgado, debido a su capacidad de

distensión muy limitada, no tolera el aporte de volúmenes elevados en cortos períodos de

tiempo que caracteriza a la administración intermitente, siendo por tanto la pauta continua la

única que se puede utilizar.

• Tolerancia digestiva y riesgo broncoaspiración: En la pauta continua no suele producirse

distensión gástrica, por lo que la posibilidad de reflujo gastroesofágico y por tanto de

aspiración es menor, extremo que no se ha podido confirmar. Sí parece demostrado que la

tolerancia digestiva es mejor que con la pauta intermitente, con menor número de episodios

de diarrea, vómitos o distensión abdominal.

Las ventajas e inconvenientes de un tipo u otro de pauta siguen siendo objeto de estudio, no

existiendo pruebas concluyentes a favor de ninguna de ellas, aunque hay circunstancias en las

que la indicación está claramente establecida. Parece claro que la pauta intermitente está más

indicada en pacientes con cierta autonomía y buen nivel de conciencia, siempre que presenten

tracto digestivo sano y tiempo de vaciado gástrico normal (p. ej. postoperatorio de cirugía ORL),

mientras que la pauta continua está claramente indicada en casos de infusión en duodeno o


22

yeyuno, pacientes comatosos y alteración de los procesos de digestión o absorción

(postoperatorio, pancreatitis, fístulas enterocutáneas...).

El MÉTODO DE ADMINISTRACIÓN de la fórmula se ajustará a las necesidades de cada

paciente , lugar dónde se realice (hospital o domicilio) y, por supuesto, al tipo de pauta

empleado (fig. 2). Los tres métodos principales para infundir la fórmula son la bomba de

infusión, el goteo gravitatorio y la jeringa:

� La administración con jeringa es el método más sencillo y barato, pero requiere tiempo, por

lo que su uso es relativamente restringido y no es recomendable en los pacientes

hospitalizados por la imposibilidad de disponer de suficiente personal auxiliar para

realizarlo. En cambio, si está bien indicado el número, volumen y frecuencia de emboladas

y se tolera, es el método ideal en el domicilio, especialmente si el paciente se la puede

autoadministrar. Es importante no sobrepasar un volumen máximo por toma, que se estima

en 300-400 ml y la velocidad de infusión no debe ser superior a 20 ml/min. Volúmenes y

velocidades más elevados pueden provocar distensión gástrica y favorecer la aspiración,

uno de los problemas más serios que se atribuyen a este método de administración.

Presenta mayor riesgo de vómitos, aspiración, diarrea y distensión abdominal. Sólo válida

para infusión intragástrica, no válida para infusión en duodeno o yeyuno.

� La utilización del goteo gravitatorio es útil en pacientes que no toleran la administración

por jeringa. Su principal desventaja es la dificultad de regular la velocidad de flujo de goteo,

originando obstrucciones o flujo demasiado rápido de la dieta, lo que obliga a controlarla

casi constantemente. Está especialmente indicada para la administración intermitente en

pacientes hospitalizados; en este caso, al ser el tiempo de infusión más prolongado, entre 1

y 2 horas, los volúmenes finales de cada toma pueden ser superiores, hasta de 500 ml.

� Las bombas de infusión sólo deben indicarse en pacientes que requieran una pauta de

infusión muy precisa, especialmente en pacientes críticos, comatosos, con malnutrición

severa o con tubo digestivo alterado, como es el caso del intestino corto o la enfermedad

inflamatoria intestinal; es de uso obligatorio siempre que se infunde en intestino delgado.

Como la infusión está mecánicamente controlada requieren menor supervisión, por lo que

pueden ser también utilizadas para la infusión nocturna (asegurando una elevación del

cabecero de la cama de al menos 30 grados).


23

Figura 2: algoritmo de selección de la vía, pauta y método de administración de la NE

Pauta de administración

Indicación de nutrición enteral

¿La vía oral permite cubrir las necesidades nutricionales del paciente?

Sí No

Administración vía oral Administración mediante sonda

¿La duración del tratamiento es inferior a 4-6 semanas?

NO SI

SONDA NASOENTERICA OSTOMÍAS ¿Surgen

complicaciones? SI

¿Hay riesgo de broncoaspiración?

SI NO

INFUSIÓN POSTPILORICA INFUSIÓN INTRAGÁSTRICA

CONTINUA INTERMITENTE

Método de administración

Bomba de infusión Goteo por gravedad Jeringa


24

5.4. Sistemas, contenedores y nutribombas disponibles en el Hospital

• Sistema de administración pack Flocare para gravedad (NUTRICIA)

• Sistema de administración Flocare universal para gravedad (NUTRICIA)

• Sistema de administración pack Flocare para la bomba Micromax (NUTRICIA)

• Sistema de administración Flocare universal para bomba Micromax (NUTRICIA)

• Bolsa/contenedor: Flexitainer 1000 ml (ABBOTT)

• Bomba Micromax 200 (NUTRICIA): bomba volumétrica específica para nutrición enteral

Todos los sistemas son desechables y deben sustituirse cada 24 horas.

5.5. Pautas de inicio

En general, si el tracto gastrointestinal está sano, no existe malnutrición y el paciente ha

ingerido alimento hasta 24-48 horas se recomienda:

-Primeras 24 horas: 1000 ml

-Segundo día: 1500 ml

-Tercer día: volumen total

Si existe patología del tracto gastrointestinal, tras período de ayuno prolongado, malnutrición

moderada o grave, son recomendables pautas de inicio más lentas, que incluyen la dilución de

la fórmula en agua o utilización de fórmulas hipocalóricas las primeras 48-72 horas.

En caso de nutrición a través de PEG, debe posponerse su inicio hasta 24 horas después de

su colocación.

6. NORMAS DE PRESCRIPCIÓN, ALMACENAMIENTO Y SOLICITUD DE LAS FÓRMULAS

Y MATERIAL FUNGIBLE NECESARIO EN NUTRICIÓN ENTERAL

El Servicio de Suministros es el responsable de las distintas dietas enterales que se van a

utilizar en el hospital.

Las fórmulas enterales disponibles serán las que apruebe la Comisión de Nutrición Clínica y

Dietética del hospital, que elaborará un listado de los distintos productos que puedan utilizarse,

que se actualizará de forma periódica según decida dicha Comisión.

La prescripción se realizará en la hoja de orden médica especificando en ella el nombre de

la fórmula, vía, dosis, método y pauta de administración, así como los cuidados y controles a


25

realizar.

La dispensación de las fórmulas y material fungible necesario para su administración se

llevará a cabo por el Servicio de Almacén General. Para su solicitud será necesario

cumplimentar el correspondiente vale de planta debidamente firmado.

En el caso de pacientes en los que se considere necesario utilizar una fórmula enteral no

incluída entre las aprobadas por la Comisión de Nutrición Clínica y Dietética, podrá solicitarlo

directamente al Servicio de Suministros, justificándolo clínicamente. Posteriormente si lo estima

oportuno solicitará a la Comisión que se incluya entre las fórmulas disponibles en el hospital.

No obstante, se recomienda que salvo casos excepcionales se opta por una de éstas, que

actualmente son las recogidas en el Anexo III de este protocolo.

7. CONTROLES Y SEGUIMIENTO

Los pacientes que reciben NE requieren controles clínicos y analíticos periódicos que

pueden anotarse en la hoja diseñada al efecto (anexo II). Como pauta orientativa pueden ser

válidos los siguientes controles, aunque una vez estabilizado el paciente y comprobada la

buena tolerancia a la NE, si ésta se prolonga pueden espaciarse más los controles, sobre todo

en lo que se refiere a las determinaciones analíticas:

-Diarios: diuresis

aportes

deposiciones (número y consistencia)

balance hídrico

glucemia capilar

-2 veces/semana: peso

bioquímica en sangre (glucosa, sodio, potasio y creatinina)

-Semanalmente: parámetros antropométricos

bioquímica en sangre (glucosa, urea, creatinina, ácido úrico,

colesterol , triglicéridos, calcio, fósforo, sodio, potasio, magnesio,

bilirrubina total, GOT, GPT, GGT, fosfatasa alcalina,

osmolaridad, proteínas totales, albúmina, transferrina,

prealbúmina)

hemograma

bioquímica orina de 24 horas (sodio, potasio, creatinina, urea)


26

A partir de estos parámetros se deben reevaluar periódicamente:

Estado nutricional

Indice de riesgo nutricional

Requerimientos

Balance nitrogenado

8. CONTROLES Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA DE LAS VÍAS NO QUIRÚRGICAS

El personal de enfermería responsable de pacientes con nutrición enteral por sonda deberá

realizar al menos los siguientes controles y cuidados:

• Comprobación de la correcta posición de la sonda

Realizarla frecuentemente, especialmente en pacientes inconscientes y agitados, ante el

riesgo de aspiración. Como mínimo debe realizarse antes y después de cada administración de

nutrición en pacientes con pauta intermitente y por turno en pacientes con pauta de infusión

continua.

• Comprobación de la permeabilidad de la sonda

Debe realizarse antes y después de cada administración en pacientes con pauta

intermitente, o periódicamente (por ejemplo en cada turno) si se utiliza administración continua.

Debe realizarse lavando la sonda con una pequeña cantidad de agua (≈50 ml)

• Comprobación del residuo gástrico

Se realiza aspirando el contenido gástrico a través de la sonda con una jeringa de 50 ml,

reintroduciéndolo posteriomente una vez medido. Debe realizarse al menos antes de cada

administración en pacientes con pauta intermitente y por turno en pacientes con pauta

continua. Más frecuentemente al inicio de la nutrición enteral y en pacientes con riesgo de

aspiración. En función de la cuantía del residuo puede procederse del siguiente modo:

− Administración intermitente:

Residuo < 50 cc: administrar normalmente la cantidad pautada

Residuo 50-150 cc: administrar la mitad de la cantidad pautada

Residuo > 150 cc: no administrar y esperar 2 horas antes de reintentarlo


27

− Administración continua:

Residuo < 50 % del ritmo de infusión (en ml/hora): continuar con el mismo ritmo

pautado

Residuo 50-150 % del ritmo de infusión: reducir ritmo a la mitad

Residuo > 150 % del ritmo de infusión: interrumpir la administración y esperar 2 horas

antes de intentar reanudarla.

• Cuidados y cambios de sistemas, sondas y bolsas

− Los sistemas de infusión no son reutilizables y deben sustituirse cada 24 horas.

− Las bolsas o contenederores son también de un sólo uso. Las diluciones con agua deben

realizarse en condiciones de máxima higiene y utilizando guantes para toda manipulación

requerida; debe prepararse la dilución requerida para un máximo de 12 horas, tiempo

máximo de permanencia de la fórmula a temperatura ambiente.

− Las sondas de poliuretano pueden mantenerse durante períodos prolongados de hasta 6

meses. Las de PVC deben cambiarse cada 14 días

• Cuidados de las ventanas nasales

Diariamente deben limpiarse ambos orificios nasales, para evitar la formación de costras y

ulceraciones por la irritación de la sonda. El orificio por donde se ha introducido la sonda debe

ser inspeccionado durante la limpieza en busca de cualquier signo de necrosis o hemorragia.

La sonda debe movilizarse diariamente para evitar úlceras por decúbito.

• Fijación de la sonda

Una vez introducida, debe fijarse con esparadrapo hipoalérgico. Una fijación incorrecta

puede producir necrosis por presión, por lo que debe cambiarse diariamente el punto de apoyo.

• Cuidados de la cavidad oral

Los pacientes sondados suelen respirar por la boca, de manera que los labios se resecan y

fisuran. Se animará al paciente a que respire por la nariz siempre que pueda, y para impedir

que los labios se fisuren, puede aplicarse vaselina. Se les ayudará a cepillarse los dientes una

vez al día.


28

• Control de aportes

Diariamente se debe registrar la cantidad de fórmula de nutrición y agua efectivamente

administradas en las últimas 24 horas.

• Control de diuresis

Registrar diariamente la diuresis de 24 horas, al menos inicialmente hasta conseguir la

estabilización

• Control de deposiciones

Se debe controlar a diario el número, aspecto y consistencia de las deposiciones.

• Control de glucemia capilar

Durante las primeras 24 horas es necesario controlar las glucemias capilares cada 6-8

horas. Posteriormente si son normales puede controlarse cada 24 horas o incluso suprimirse

una vez alcanzadas las necesidades nutricionales sin que se presente hiperglucemia.

• Control de peso

Cuando la situación clínica del paciente lo permita deberá pesarse 2 veces por semana

• Atención psicológica

Debe informarse al paciente sobre el sistema de nutrición que se va a instaurar, motivo y

objetivo, para aumentar la predisposición a la tolerancia de este tipo de alimentación.

9. COMPLICACIONES DE LA NE. PREVENCION

9.1. Complicaciones gastrointestinales

• Náuseas y vómitos

Es una complicación frecuente, de etiología multifactorial:


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-Posición incorrecta del paciente.

Prevención: mantener la cabecera de la cama de 30 a 45 º durante la administración del

preparado.

-Posición incorrecta de la sonda.

Prevención: comprobar periódicamente su correcta colocación.

-Flujo demasiado rápido.

Prevención: comprobar periódicamente la velocidad de infusión y ajustarla si fuese preciso.

-Excesivo contenido gástrico.

Prevención: comprobar el residuo gástrico según se ha explicado anteriormente.

-Sonda inadecuada.

Prevención: utilizar sondas flexibles y de pequeño calibre.

- Olor ofensivo de la formula o medicamento (fórmulas hidrolizadas)

La conducta general a seguir es:

-Suspensión transitoria de la administración

-Identificar la causa si es posible

-Si el síntoma no se repite, reiniciar a las dos horas a la dosis anteriormente tolerada.

• Diarrea

La complicación más frecuente de la NE (10-20% de los pacientes). Causas potenciales son:

-Flujo demasiado rápido

Prevención: comprobar periódicamente la velocidad de infusión y ajustarla si fuese preciso.

Utilizar la técnica de infusión continua.

-Contaminación bacteriana de la fórmula.

Prevención: extremar la higiene en la manipulación, comprobar fecha de caducidad,

desechar envases abiertos más de 24 horas antes, no superar 12 horas de permanencia a

temperatura ambiente.

-Alta osmolaridad de la fórmula. Si se identifica ésta causa, diluir en la medida de lo posible

o cambiar de dieta si es preciso.

Prevención: limitar la indicación de fórmulas hiperosmolares.

-Temperatura excesivamente baja.

Prevención: adecuar la temperatura de la fórmula.

-Impactación fecal. Si se sospecha esta causa, debe realizarse tacto rectal para descartarla.

Prevención: utilizar dietas con fibra en pacientes predispuestos.

• Estreñimiento


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La ausencia de fibra o residuo en muchas de las dietas para NE, unido a la gran frecuencia

de pacientes ancianos o encamados contribuyen a la aparición del mismo.

Prevención: como en el caso anterior, utilizar dietas con fibra en estos pacientes.

9.2. Complicaciones metabólicas

• Deshidratación

Los pacientes con mayor riesgo de deshidratación son aquellos con bajo nivel de conciencia,

dificultades para comunicarse y los geriátricos, debido a una ingesta insuficiente de agua o al

incremento de pérdidas por fiebre, fístulas, vómitos y diarreas.

Prevención: realizar balance y dar suplementos hídricos por vía enteral o parenteral.

• Hiperglucemia

Prevención: identificar pacientes de riesgo, control periódico de glucemia, hidratación

adecuada y tratamiento específico si fuese preciso.

• Desequilibrios electrolíticos

Los más frecuentes son:

- Hipopotasemia.

- Hiperpotasemia.

- Hiponatremia.

- Hipofosfatemia.

Prevención: tratamiento de base, utilización de fórmulas adecuadas y controles bioquímicos

seriados.

• Síndrome de vaciado rápido ("dumping" precoz y tardío)

Generalmente con sondas nasoduodenales y nasoyeyunales, en las duodenostomías y

yeyunostomías y en los pacientes gastrectomizados.

Prevención: la restricción de hidratos de carbono de absorción rápida unido a una lenta

administración pueden prevenirlo en la mayoría de los casos.


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9.3. Complicaciones infecciosas.

• Neumonía por aspiración

Es una de las complicaciones mas graves de la N.E.

Prevención:

-Elevación de la cabecera de la cama a 45 grados, durante y 30 minutos después de la

administración de la dieta si fuera intermitente.

-Utilización de sondas de reducido diámetro.

-Vigilancia periódica del residuo gástrico.

-Administración a débito continuo siempre que sea posible.

-En los pacientes con mayor riesgo (comatosos, sedados, traqueostomizados...) se aconseja

el emplazamiento duodeno-yeyunal de la sonda.

La nutrición se reanudará cuando se hayan instaurado las medidas preventivas que eviten la

repetición del cuadro, puesto que la neumonía por si misma no contraindica la NE.

• Contaminación de la fórmula y equipo

Las soluciones de nutrición enteral presentan un alto potencial facilitador del crecimiento

bacteriano, tanto si la fuente de contaminación es exógena como endógena. Tres variables

modulan las consecuencias de esta complicación: inoculación bacteriana inicial, tiempo de

utilización de esta solución a temperatura ambiente y estado inmunológico del paciente.

Prevención: extremar la higiene en la manipulación, comprobar fecha de caducidad,

desechar envases abiertos más de 24 horas antes, no superar 12 horas de permanencia a

temperatura ambiente.

9.4. Complicaciones mecánicas

• Lesiones de las mucosas nasal, faríngea o esofágica

Prevención:

-Utilizar sondas de silicona o poliuretano, más finas y flexibles.

-Limpieza periódica de los orificios nasales para eliminar secreciones y costras.

-Movilización diaria de la sonda, cambiando el punto de fijación sobre la aleta de la nariz y

evitando la angulación o tensión de aquella.


32

• Obstrucción de la sonda

El cuidado inadecuado de la sonda es la causa más frecuente.

Prevención: administrar una pequeña cantidad de agua (20-30 ml) antes y después de cada

toma y de administrar medicamentos por la sonda, o a intervalos regulares en caso de

administración continua. Evitar siempre que sea posible la trituración de medicamentos,

utilizando preparaciones líquidas (si es preciso consultar al Servicio de Farmacia).

• Rotura de la sonda

Prevención: fijar la sonda evitando su angulación o tensión.

• Movimiento inadvertido de la sonda

Prevención:

-Asegurar la fijación o sutura de la sonda.

-Señalar con tinta indeleble el punto de salida de la sonda al exterior y comprobar

periódicamente que no se ha movido.

• Malposición de la sonda

Prevención: comprobación de su correcta colocación tras su inserción (por ejemplo en

estómago en caso de SNG). Se optará por la comprobación radiológica en pacientes no

colaboradores o si se presenta algún problema durante la colocación.

10. TRANSICIÓN A NUTRICIÓN ENTERAL DOMICILIARIA

Cuando un paciente va a requerir de nutrición enteral durante un largo periodo de tiempo o

de forma permanente, se puede acortar su estancia hospitalaria, prestando una asistencia

sanitaria igualmente eficaz, recurriendo a la nutrición enteral domiciliaria. (NED).

La NED puede servir para por un lado, conseguir evitar ingresos innecesariamente largos y

costosos y por otro, contribuir a mejorar la calidad de vida del paciente, haciendo posible que

se integre más pronto a su hogar.

Antes de instaurar una NED es preciso establecer unos objetivos terapéuticos:


33

• A corto plazo, considerando la posibilidad de curación de la enfermedad de base, la

cicatrización de las heridas y mejoría del estado nutricional, indicando en que circunstancias

se podría modificar la terapia nutricional, pasando a enteral u oral.

• A largo plazo, el objetivo básico será mantener un estado nutricional óptimo y mejorar la

rehabilitación del paciente tanto física como social, intentando que adquiera el máximo

grado de independencia posible.

Se consideran candidatos para recibir la NED :

• Pacientes con incapacidad para cubrir todas sus necesidades con una alimentación oral.

• Estado general aceptable para permitir el traslado a su domicilio.

• Previamente debe haberse comprobado que existe tolerancia al tratamiento nutricional con

que el paciente va a ser trasladado.

• La indicación de la NED debe suponer una expectativa de mejoria en la calidad de vida del

paciente.

10.1. Condiciones para recibir NED

• Estado clinico apropiado para permitir el traslado (exc: pacientes susceptibles de

domiciliación en situación crítica sin expectativas de vida a corto plazo. Obj: Aportar

mínimo de nutrientes y agua)

• Entorno familiar y social favorable:

− Paciente y familia (conocen, aceptan y colaboran). Es fundamental que el paciente y la

familia estén dispuestos a asumir la atención que requiere la instauración del soporte

nutricional enteral a domicilio.

− Perfil socio-económico (condiciones de habitabilidad, medios económicos suficientes: casos

no cubiertos por la sanidad pública)

• Expectativas de mejora calidad de vida:

− Objetivos nutricionales.

− Objetivos sociales: rehabilitación e independencia.

Distinguir entre paciente terminal y paciente que puede reinsertarse en su entorno.

Necesidad de psicólogo o psiquiatra para aceptar los cambios.

• Tolerancia demostrada al tratamiento. (en iguales condiciones que su domicilio: velocidad,

formula...). Se administrará adaptada a la pauta de administración en cada paciente:


34

− Si la pauta de administración de la nutrición es continua, se puede aprovechar las horas de

la tarde y noche, para pasar la nutrición, permitiendo una vida normal durante el día.

− Si la pauta administración de la nutrición es intermitente se adaptará a las horas habituales

de las comidas, o las más cómodas para el paciente.

• Comprensión del programa educativo. (desde conocimiento de la enfermedad, cuidados

básicos, complicaciones...). El éxito de la NED va a depender del aprendizaje previo para la

correcta administración, informando al paciente y familia sobre todos aquellos aspectos que

pueda presentar dudas y constituir un problema para ellos, incidiendo en varios aspectos:

− Comprensión por parte del paciente y familia de su enfermedad y la necesidad de

instauración de la NED.

− Conocimientos acerca de los requerimientos nutricionales.

− Manejo y cuidados de la vía de acceso y sistemas de administración.

− Conocimiento de la pauta de administración (intermitente / continua)

− Almacenamiento y cuidados de la nutrición.

− Reconocer, prevenir y corregir complicaciones.

• Demostrar capacidad de manejo:

− Al final del programa.

− Periódicamente.

• Disponer de medios humanos y técnicos.

− Material necesario (de reserva, como conseguirlo...). Equipo sanitario disponible (UHD, AP,

farmacia...)

− Conocimiento de la estructura sanitaria de seguimiento, de forma que le sea fácil acceder al

equipo sanitario, en caso de algún incidente.

− Teléfono de contacto 24 h (efecto psicológico).

10.2. Cuidados de enfermería de las sondas nasogástricas:

• Diariamente:

− Comprobar que la sonda está situada correctamente.

− Movilización, rotación.

− Comprobar si es permeable.

− Limpieza de fosas nasales y cavidad bucal.

• Periódicamente:

− Cambiar la cinta adhesiva de fijación.


35

− Vigilar la integridad de la sonda. Si se endurece o degrada, cambiarla.

− Si el tratamiento se alarga, valorar colocación de PEG.

ANEXO I

Hoja de historia nutricional

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

COMPARTIMENTO PROTEICO

HISTORIA CLÍNICA

Etiqueta VALORACIÓN

NUTRICIONAL

INICIAL

Diagnóstico principal:

Otros diagnósticos / Alergias:

COMPARTIMENTO GRASO

Peso actual:.............. Peso habitual:..............

Talla: .................. BMI: ...............................

% pérdida de peso:.................(Tiempo: ................)

Pliegue tricipital: ................ % p50: .......................

Perímetro braquial: .................. CMB (PB-(PTx0.314)):..............% p50:......... Albúmina:...............Prealbúmina:................ Transferrina:................Linfocitos: ............... N2 orina (urea x 0.56):...........................

Normonutrido

Obesidad: (1) SP1 (2) SP2 (3) OB1 (4) OB2 (5) OB3

Desnutrición calórica: (1) leve (2) moderada (3) grave

Desnutrición proteica: (1) leve (2) moderada (3) grave

Grado de estrés: (1) no (2) leve (3) moderado (4) grave

% GET tolerado vía oral: (1) > 50% (2) < 50%

NECESIDADES CALORICO-PROTEICAS

GEB: ....................................Kcal/día

Hombre: 66.47 + (13.75 x P) + (5 x T) - (6.74 x E)

Mujer: 655 + (9.56 x P) + (1.85 x T) - (4.68 x E)

Factor de actividad:............................. Factor de estrés:..................................

GET: ....................................Kcal/día

Necesidades Proteicas: ............g/kg/día

ANEXO II

Hoja de seguimiento de pacientes con nutrición artificial

CONTROL DE NUTRICION ENTERAL Paciente: Cama: F. Nacimiento: Etiqueta identificativa Edad: F. Ingreso: N.H.C.:

FECHA Fórmula

Volumen administrado

Fluidos/H2O

Diuresis

Deposiciones

Residuo gástrico

Pérdidas insensibles

Balance hídrico

Glucemias capilares

Peso

Cura inser/ cambio sist

Analítica

Observacion/complicacion

ANEXO III

Vademecum de productos para NE en el H.Virgen de los Lirios

VADEMECUM DE PRODUCTOS PARA NUTRICION ENTERAL PREPARADO TIPO DE FORMULA KCAL/

ML OSM.

PROTEINAS % (g/100 ml) FUENTE

KCAL NO PROT /G N

H. de C. % (g/100ml) FUENTE

LIPIDOS % (g/100 ml) FUENTE

NA/K EN 2000 KCAL

PRESENTACION

Nutrison Estándar 1 265 16 (4) ca

134:1 49 (12.3) dm

35 (3.9) av

2000/3000 Pack de 1000 ml

Isosource standard Estándar 1 292 16 (3.9) ca

138:1 54 (13.5) dm, sa

30 (3.3) am, lct, mct

1200/1820 Botellas de 500 ml

Fortisip Concentrada 1.5 390 16 (6) 134:1 49 (18.4) la,dm,sa

35 (5,8) av

1400/2680 Brik 200 ml

Isosource Energy Concentrada 1.6 298 14 (5.7) ca

151:1

51 (20) dm

35 (6.4) ac,ag,mct


Nutrison pre Diluída 0.5 140 16 (2) ca

134:1 49 (6.2) dm

35 (1.95) av

2000/3000 Pack de 1000 ml

Nutrison multi fibre Polim. normopr. con fibra

1 210 16 (4) ca

134:1 49 (12.3) dm

35 (3.9) av

2000/3000 Pack de 1000 ml

Jevity Polim. normopr. con fibra

1.05 249 15.5 (4) cc,cs

125:1 54.3 (14.05) dm

30.2 (3.47) adero,ac,mct

1860/3140 Botellas RHT de 500 ml

Isosource protein Polimérica hiperproteica

1.2 350 22 (6.6) ca

92:1 49 (14.8) dm, sa

29 (2) ag,ac,mct


Jevity plus Polim.hiperproteica con fibra

1.2 365 18.5 (5.6) 135:1 52.5 (15) dm,amh

29 (3.9) adcro,ac,mct

2250/3080 Botellas RHT de 500 ml

Nutrison Advance peptisorb

Peptídica normoproteica

1 440 16 (4) hds

144:1 69 (17.6) dm

15 (1.7) mct

2000/3000 Botellas de 500 ml. y Pack de 1.000 ml.

Alitraq Peptídica hiperproteica

1 480 21 (5.25) hdso,hdl,cps,aal

94:1 66 (16.5) dm,sa,fr

13 (1.55) lct,mct

2400/2400 Caja de 6 sobres de 76 g (=300 Kcal.)

Hepatonutril Especial hepatopatía

799 14 hdl

202:1 76 ps,sa,gl

8 mct,age

427/1402 Sobres de 97 g (411 kcal)

Nutricomp Hepa Especial hepatopatía

1.3 371 12 (4) pl, aacr

178:1 48 (15.5) oyp,m,gl,al

40 (5.8) as,mct

1350/2550 Botellas de 500 ml.

Suplena Especial nefropatía 2 427 6 (3) cs,cc

427:1 51 (25.67) dm,sa

43 (9.68) adcro,as

788/1123 Latas 236 ml. (=475 Kcal.)

Nutrison Advanced Diason

Especial diabetes mellitus

1 295 17 (4.3) ps

122:1 45 (11.3) al,fr

38 (4.2) av

2000/3000 Botellas 500 ml

Glucerna Especial diabetes mellitus

0.98 300 17 (4.18) cs,cc

125:1 33.2 (9.58) amh,ps

50 agro,as

1898/3204 Botella RTH 500 ml

PREPARADO TIPO DE FORMULA KCAL/ ML

OSM.

PROTEINAS % (g/100 ml) FUENTE

KCAL NO PROT /G N

H. de C. % (g/100ml) FUENTE

LIPIDOS % (g/100 ml) FUENTE

NA/K EN 2000 KCAL

PRESENTACION

Oxepa Especial insuf. respiratoria

1.5 385 16.7 (6.3) cs,cc

125 28.2 (10.65) dm,sa

55.1(9.3) ac,ab,ap,mct,ls

2620/3920 Botella RTH 500 ml

Nutrison protein plus multi fibre

Especial estrés e inmunodepresión

1.25 420 24 (7.5) ca,hpt,ar

79:1 46 (14.5) dm

30 (4.2) mct,dha,epa,age

2144/4208 Pack 500 ml

Resource CF Hipercalórica 1.51 429- 12 (4.9) 177:1 43 (16.3) 45 (7.4) 1380/4740 Sobres de 32,5 g (151

pediátrica 486 pl dm,la, sa av,ap,mct Kcal en 100 ml de agua)

Resource Crema Suplemento hiperproteico

166envase

30 45 25 Tarrinas de 150g

Resource Crema Diabet Suplemento proteico en DM

183 envase

24 92% ca 8% pl

46 80%aml 20%fr

30 av

Tarrinas de 125

Fortimel jucy Suplemento calórico/proteico

1.5 10.7 (4) ca

214:1 89.3 (33.5) dm,sa

0 3000/4000 Brik 200 ml

Fortimel Suplemento hiperproteico

1 40 (10) ca,cps

38:1 47 (10.3) dm,la,sa

19 (2.1) 1000/4000 Brik 200 ml

Resource 2.0 Suplemento hiperproteico

2 543 18 (9) ca,la

114:1 43 (21.4) dm,sa,m

39 (8.7) ac

600/1600 Combibloc 200 ml

Cubitan Suplemento especial

1.25 30 (10) 56:1 45 (14.2) dm,la,sa

25 (3.5) av

800/2400 Brik 200 ml

Resource pure de frutas ciruela

Suplemento 138 envase

4 94 Fr, sorbitol

2 Tarrina 130 g

Resource espesante Espesante 0 100 dm,al

- Botes 227 g (808 kcal)

Proteínas: ca=caseína; cc=caseinato cálcico; cs=caseinato sódico; la=lactoalbúmina; pl=proteínas lácteas; ps=proteína de soja; hdl=hidrolizado de lactoalbúmina; hds=hidrolizado de seroproteínas; hdso= hidrolizado de soja; cps=concentrado de proteínas del suero;aal:aminoácidos libres;aacr:aminoácidos de cadena ramificada; pth: hpt:=hidrolizado de proteínas

de trigo;ar=arginina. H. de C.: amh=almidón de maiz hidrolizado;al=almidón;dm=dextrinomaltosa; gl=glucosa; la=lactosa; m=maltosa; ps=polisacáridos; sa=sacarosa; oyp=oligo y polisacáridos; hgg=hidrolizado de goma guar;fr=fructosa. Lípidos:ac=aceite de cánola; ag=aceite de girasol; agro=aceite de girasol rico en oleico; am=aceite de maiz; as=aceite de soja; av=aceite vegetal; lct=triglicáridos de cadena larga; mct=triglicéridos de cadena media; aco=aceite de coco; adc=aceite cártamo; adcro=aceite de cártamo rico en oleico; ap=aceite de pescado;age:ácidos grasos esenciales;ab=aceite de borraja; ls=lecitina de soja

PROTOCOLO DE NUTRICION ENTERAL · · 2011-04-28enteral, por ser esta más fisiológica, mantener...

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