Protocolo de Disclosure - IBES
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Alexandre Bomfim Faria SantosMédico Epidemiologista, Avaliador IBES
Protocolo de Disclosure
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Participando pacientes e familiares a ocorrência de
eventos adversos
Protocolo de Disclosure
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Objetivos
Aprender passo a passo o que fazer quando um
evento adverso acontece e como comunicá-lo
Aprender como identificar a causa-raiz e como
prevenir a recorrência
Motivar a todos na busca por uma Cultura de
Segurança na Assistência
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O que fazer?
Temos Um Evento
Adverso
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Disclosure = Participação
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Qual o Melhor Caminho?
Fazer de conta que não aconteceu Adotar o Protocolo de
Disclosure
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Fluxo do Protocolo
1- Identificar
2- Correção Imediata
3- Notificar
4- Documentar
5- Disclosure
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Fluxo do Protocolo
1- Identificar
2- Correção Imediata
3- Notificar
4- Documentar
5- Disclosure
![Page 9: Protocolo de Disclosure - IBES](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081417/58a7d4fe1a28ab8a7e8b51c7/html5/thumbnails/9.jpg)
O que precisamente ocorreu?
Evento adverso: Procurar caracterizar
• Qual o Risco ou lesão desnecessária e involuntária ao paciente
• Paciente (s) claramente definidos
• Local preciso
• Data e hora definida
• Principais envolvidos
1- Identificação
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Fluxo do Protocolo
1- Identificar
2- Correção Imediata
3- Notificar
4- Documentar
5- Disclosure
![Page 11: Protocolo de Disclosure - IBES](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081417/58a7d4fe1a28ab8a7e8b51c7/html5/thumbnails/11.jpg)
Qual a ação imediatamente tomada?
O que foi feito imediatamente:
• Avaliação médica
• Rx , tomografia
• Encaminhamento para UTI
• Manobras de Ressucitação Cardio Pulmonar
• Ect…
2- Ações Imediatas
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Fluxo do Protocolo
1- Identificar
2- Correção Imediata
3- Notificar
4- Documentar
5- Disclosure
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Notificação ImediataMédico
Assistente (responsável
)
Responsável pelo Setor
Escritório da Qualidade
Alta Direção
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Quem notifica?
MédicoEquipe
Multiprofissional
Qualquer pessoa, até mesmo um
visitante
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Fluxo do Protocolo
1- Identificar
2- Correção Imediata
3- Notificar
4- Documentar
5- Disclosure
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Como documentar?
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Para não se esquecer de nada!!!
Documente somente os fatos ocorridos e as tratativas dadas
Não Inclua:◦ Culpados◦ Sensações subjetivas e suposições◦ Opiniões◦ Generalizações
• Utilize a ferramenta de notificação de eventos disponível na Organização
4- Documentar
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Fluxo do Protocolo
1- Identificar
2- Correção Imediata
3- Notificar
4- Documentar
5- Disclosure
![Page 19: Protocolo de Disclosure - IBES](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081417/58a7d4fe1a28ab8a7e8b51c7/html5/thumbnails/19.jpg)
Como comunicar Eventos Adversos?
5- Disclosure
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1. Tome a iniciativa de Contato com o Paciente ou familiares
2. Eleja um representante se a familiar for numerosa
3. Fale em um local reservado (Cuidado com a Privacidade)
4. Desligue o Celular e evite qualquer forma de distração
5. Sempre em duplas
6. Não fale em culpados
7. Não seja defensivo
Técnica do Disclosure
5- Disclosure
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Técnica do Disclosure
Descreva o que aconteceu, não suas opiniões
Diga as consequências do evento
Diga os passos que estão sendo tomados para lidar com o evento
Diga os passos que estão sendo tomados para evitar a recorrência
Expresse sua desculpa e resignação
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Disclosure por quê?
Estudos mostram que após a ocorrência de um evento inesperado, o paciente e familiars querem saber honestamente :
O que aconteceu? Como aconteceu? Como o hospital vai evitar
novas ocorrências?
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Nós somos os advogados dos nossos pacientes
Reconstrói e fortalece a confiança
Mantem um bom relacionamento Médico-Paciente
Disclosure por quê?
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Investigando Eventos Adversos
Reunião de EventoResponsável pelos
colaboradores envolvidos
Escritório da QualidadeNúcleo de Segurança do
PacienteColaboradores
envolvidos
![Page 25: Protocolo de Disclosure - IBES](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081417/58a7d4fe1a28ab8a7e8b51c7/html5/thumbnails/25.jpg)
O que esperar da Investigação?
Determinar a sequencia que levou ao evento adverso
Quais barreiras de segurança foram comprometidas - revisitar matriz de risco
Elaborar planos de ação para evitar reincidência
Monitorar processo
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O que devemos buscar na Investigação?
![Page 27: Protocolo de Disclosure - IBES](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081417/58a7d4fe1a28ab8a7e8b51c7/html5/thumbnails/27.jpg)
Como investigar?
Revisão de Caso
Análise de Causa Raiz
5 Por quês
Em resposta a um evento adverso 3 formas de investigação são as mais comuns
![Page 28: Protocolo de Disclosure - IBES](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081417/58a7d4fe1a28ab8a7e8b51c7/html5/thumbnails/28.jpg)
Case Review
• Avaliar se o Plano Terapêutico a
Linha de Cuidado estavam de acordo
com o caso
• Se os riscos assistenciais estavam
claros e as medidas preventivas
adotadas
• Perceber deficiências em treinamento
e formação das pessoas envolvidas
![Page 29: Protocolo de Disclosure - IBES](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081417/58a7d4fe1a28ab8a7e8b51c7/html5/thumbnails/29.jpg)
Médico Enfermeira
Paciente recebeu
overdose de insulina
Ambiênte
Luz fraca
Manutenção deficiente
PacienteEnfermeira
Não Participou da Prescrição
Sem protocolo de participação do paciente
Não entendeu a doseLuz fraca
Manutenção deficitária
Não fez dupla checagem de
medicamento de alto risco
Sem protocolo
Letra ilegível
Sem prescrição eletrônica
Não atentou para os 5 certos da
administração medicamentos
Sem protocolo
Análise de Causa Raiz e Grafico “Espinha de Peixe”
CansaçoHoras extras
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Paciente recebe dose excessiva de
Insulina
Médico
Prescreve número ilegível.
Prescrição Manual
Sem Protocolo de
abreviações, siglas e
legibilidade
Não confere entendimento da prescrição
Sem protocolo de
comunicação segura para
drogas de alta vigilância
Enfermeira
Erro de Dose
Não aplicação dos 5 (7 ou9)
certos
Falta de protocolo de
administração de
medicamentos
Ausência de Dupla
checagem para
medicamentos de alto risco
Ambiente
Luz Fraca
Manutenção deficiente
Sistema
Sem prescrição eletrônica.
Paciente
Não Validou prescrição
Sem protocolo de participação
do paciente
5 por quês? quadro
Falta de protocolo de
administração de
medicamentos
![Page 31: Protocolo de Disclosure - IBES](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081417/58a7d4fe1a28ab8a7e8b51c7/html5/thumbnails/31.jpg)
Planos de Ação1. Adotar padrão de prescrição com siglas e
abreviaturas proibidas (ideal : prescrição eletrônica).
2. Educar pacientes para participação no tratamento (validação de prescrição?).
3. Politica para administração de medicamentos de alto risco.
4. Protocolo de manutenção predial preventiva.5. Nunca pré julgar ou acobertar eventos
(protocolo de disclosure)
![Page 32: Protocolo de Disclosure - IBES](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081417/58a7d4fe1a28ab8a7e8b51c7/html5/thumbnails/32.jpg)
E o que fazer com quem errou??
![Page 33: Protocolo de Disclosure - IBES](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081417/58a7d4fe1a28ab8a7e8b51c7/html5/thumbnails/33.jpg)
Como se sente ??
• Envergonhado
• Com medo de punição
• Isolado
• Desesperado
• Sua opinião e experiência não
valem mais nada
![Page 34: Protocolo de Disclosure - IBES](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081417/58a7d4fe1a28ab8a7e8b51c7/html5/thumbnails/34.jpg)
Como respondemos a quem errou ?
TRUST:
• Treatment in just (Tratamento Justo)
• Respect
• Understanding and compassion
• Supportive care
• Transparency and opportunity to
contribute
![Page 35: Protocolo de Disclosure - IBES](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081417/58a7d4fe1a28ab8a7e8b51c7/html5/thumbnails/35.jpg)
• Escuta
• Confirmação da sua
capacidade técnica
• Validação da capacidade
de tomada de decisão
• Reforço na auto estima.
O que é preciso?
![Page 36: Protocolo de Disclosure - IBES](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081417/58a7d4fe1a28ab8a7e8b51c7/html5/thumbnails/36.jpg)
• Aprendizado/mudança.
• Envolvimento em outras
atividades
• Atividade física / lazer
• Suporte psicoterápico
O que ela/ela precisa fazer por si mesmo?
![Page 37: Protocolo de Disclosure - IBES](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081417/58a7d4fe1a28ab8a7e8b51c7/html5/thumbnails/37.jpg)
Por que é tão dificil
![Page 38: Protocolo de Disclosure - IBES](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081417/58a7d4fe1a28ab8a7e8b51c7/html5/thumbnails/38.jpg)
• Medo
• Ação Judicial
• Mídia
• Agressões
• Etc...
• Falta de apoio de colegas
e órgãos de classe
• Nenhuma garantia que não
vai acontecer de novo
• Imaturidade institucional
Protocolo de Disclosure
![Page 39: Protocolo de Disclosure - IBES](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081417/58a7d4fe1a28ab8a7e8b51c7/html5/thumbnails/39.jpg)
Obrigado!
Protocolo de Disclosure