PROTOCOLO DE ANESTESIA EN LA CIRUGÍA DE LA PEDIÁTRICA ...
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Valencia 21 de Diciembre de 2010
Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del Dolor
Consorcio Hospital General Universitario de Valencia
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Valencia 21 de Diciembre de 2010
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1. RAQUIS INFANTIL
2. MIEMBRO SUPERIOR
3. PELVIS Y MIEMBRO INFERIOR
4. TUMORES MÚSCULOESQULÉTICOS
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
5. TEMAS RELACIONADOS• PATOLOGÍAS ASOCIADAS
• ANESTESIA LOCORREGIONAL
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1. RAQUIS INFANTIL
IDIOPÁTICA 80-85%
• mujeres > hombres.
• infantil
0-3 años
mejora con el crecimiento
curvatura izquierda
varones
• juvenil
3-9 años
• adolescente
• 10 -18 años
El tipo más común
mujeres
CONGENITA
• ausencia de vértebras
• vértebras parcialmente formadas
• falta de separación entre las vértebras
Deformidad de la columna caracterizada por una curvatura mayor de 10° en el plano frontal o
coronal asociada a una rotación vertebral
ETIOLOGÍA
ASOCIADA A OTRAS
PATOLOGÍAS
MALFORMATIVAS
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1. RAQUIS INFANTIL
ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES
Ehler-Danlos
Marfan
Ataxia de Friedrich
Síndrome Proteus
Neurofibromatosis
Arnold-Chiari
OTROS SÍNDROMES
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1. RAQUIS INFANTIL
Frenar la repercusión funcional respiratoria y cardiaca
causadas por las deformidades
INSRUMENTACIÓN Y FUSIÓN ESPINAL
COBB > 50º corrección quirúrgica
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1. RAQUIS INFANTIL
• Disminución volúmens y Cpl pulmonar
• Hipertensión pulmonar
• Curvas torácicas mayor repercusión
• Curvas < 65º rara afectación respiratoria
Enfermedades neuromusculares
• Hipoventilación
• Patrón restrictivo
• Bronuiectasias/Infecciones
• Insuficiencia
cardiaca derecha
(HTP)
• Pericarditis
constrictiva crónica
• Cardiopatías cianosantes/coartación aorta
• Duchenne: Miocardiopatía dilatada
• Steinert: Bloqueos auriculo-ventriculares
• Friedrich: Miocardiopatía hipertrófica
• Malformaciones/Dismorfias faciales
• Macroglosia
• Restricción movilidad cervical/Instabilidad columna cervical
• Restricción movilidad ATM
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Evaluación preoperatoria
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Evaluación preoperatoria
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MANEJO DE LA VÍA AÉREA
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PREMEDICACIÓN
Ansiolisis/Profilaxis NVPO
Broncodilatadores
INDUCCIÓN
INDUCCIÓNPreoxigenación
Inducción intravenosa vs inhalatoria
Halogenados/RMND
TET reforzados + taponamiento orofaríngeo
NEUMOTAPONAMIENTO
• Bajas presión
• FGF/Bajos flujos
• Contaminación
• Laringoscopias de control
• Aspiración
• EtCO2 fiable
Minerva Anestesiol 2009; 75:191-9
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POSICIÓN
• Disminución retorno venoso
• Auemnto Ppico
• Compresión vena cava : sangrado/posicionamiento
• Neuropatías periféricas por presión
• Atrapamiento de aire: embolia gaseosa
• Neuropatía óptica
• Lesiónes por presión
Abdomen libre
Almohadillado de las zonas de presión
Cabeza neutra sin flexión excesiva
Evitar compresión vascular
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POSICIÓN
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MANEJO DEL SANGRADO
Aumento tiempo quirúrgico
Retraso en cicatrización
Infecciones de herida
•Coagulpatias
•Trastornos eletrolíticos
• Inmunomodulación/Infecciones
•TRALI
• Alérgia
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MANEJO DEL SANGRADO
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Monitorización función espinal
Deficit motor importante o paraplejia postoperatorio (3,7%-6,9%)
Con monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MIO) (0,5%)
TEST CLÍNICOS (DESPERTAR)
POTENCIALES EVOCADOS SOMATOSENSORIALES (PESS)
POTENCIALES EVOCADOS MOTORES (PEM)
LATENCIA
AMPLITUD
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Monitorización función espinal
Deficit motor importante o paraplejia postoperatorio (3,7%-6,9%)
Con monitorización neurofisiológica intraoperatoria (MIO) (0,5%)
TEST CLÍNICOS (DESPERTAR)
POTENCIALES EVOCADOS SOMATOSENSORIALES (PESS)
POTENCIALES EVOCADOS MOTORES (PEM)
AMPLITUD
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Cuidados postoperatorios
Analgesia
OPIOIDES I.V. CON BOMBA ELASTOMÉRICA CON PCA
+
ANALGESIA COMPLEMENTARIA
ALTERNATIVAS EPIDURAL
OPIOIDES INTRATECALES
COADYUVANTES:
Mg/Ketamina/Gabapentina
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1. RAQUIS INFANTIL
2. MIEMBRO SUPERIOR
3. MIEMBRO INFERIOR
4. TUMORES MÚSCULOESQULÉTICOS
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
5. TEMAS RELACIONADOS• ANESTESIA LOCORREGIONAL
• PATOLOGÍAS ASOCIADAS
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ANESTESIA LOCORREGIONAL PEDIÁTRICA
Los datos del 96 se confirman en una revisión más reciente del 2008
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ANESTESIA LOCORREGIONAL PEDIÁTRICA
• Imagen corporal inmadura
• Difícil colaboración
• No evidencia de mayor incidencia de complicaciones
• Complicación grave sin embargo poco frecuente
• No justifica no practicar bloqueos para no “enmascarar”
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PATOLOGÍAS ASOCIADAS• PARALISIS CEREBRAL INFANTIL
• ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES
ARTROGRIPOSIS CONGENITA MULTIPLE
ARTRITIS REUMATOIDE JUVENIL
SÍNDROME DE MARFAN
• ENFERMEDADES ASOCIADAS A DESPROPORCIONES
ACONDROPLASIA
OSTEOGENESIS IMPERFECTA
OSTEOPETROSIS
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PARALISIS CEREBRAL INFANTIL
• El trastorno motor más común en la infancia (I:2/1000)
•Trastornos no progresivo de postura y movimiento
• Asocia epilepsia y déficit desarrollo intelectual, visión, habla
• Clasificación según fisiología, topografía, etiología y funcionalidad
CIRUGÍA
• Corrección funcional de deformidades
• Raquis
• Mejorar rigidez articular (tenotomías)
•Trastornos pulmonares restrictivos /SAOS
• Reflujo gastroesofágico/Disfagia
• Disfunción muscultaura bulbar y/o laríngea
• Deformidad vía aerea (laringomalacia)
•Tratamiento asociado: BZD,baclofeno, carbamazepina
• Respuesta alterada a RNMD
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1. RAQUIS INFANTIL
2. MIEMBRO SUPERIOR
3. MIEMBRO INFERIOR
4. TUMORES MÚSCULOESQULÉTICOS
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
5. TEMAS RELACIONADOS• ANESTESIA LOCORREGIONAL
• PATOLOGÍAS ASOCIADAS
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MIEMBRO SUPERIOR
• Lesión del plexo braquial (microqx nerviosa/tenotomías)
• Fracturas supracondilares de húmero
• Fracturas del condilo humeral lateral
• Aspiración de quiste unicameral
•Torticolis
• Deformidades congénitas• Duplicación
• Inseparación (sindactilias)
• Gigantismo
• Hipoplasia (pollicización de 1 dedo)
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MIEMBRO SUPERIORPlexo braquial• El 92% de los pacientes recupera la función a los 3 meses.
• Opciones quirúrgicas:Microcirugía nerviosa
Edad 3-6 meses
Resultados funcionales similares al grupo de recuperación espontánea
Cirugía reconstructiva
Brazo (Rotación/Abducción)
• Cirugía de hombro (2-5 años)
• Reducción abierta dislocación glenohumeral posterior
• Liberación musculo subescapular
•Transferencia de tendones
• Osteotomías humeral (adolescentes)
• Artrodesis glenohumeral (tto dolor)
Antebrazo (Flexión codo/Supinación)
•Transferenica de tendoones
• Osteotomía radioulnar
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Fracturas del condilo humeral lateral• La segunda más común
• Edad 5-10 años
• Puede asociar inestabilidad articular
• Reducción (cerrada/abierta) aegún el grado de
desplazamiento
• Complicaciones neurovasculare más raras
• Riesgos: crecimiento fisario/osteonecrosis troclear
MIEMBRO SUPERIORFracturas supracondíleas de húmero
• La más común del codo y que requiere AG
• Edad 5-8 años
• Calsificación según desplazamiento (I-II-II)
• Reduccíon con cirugía percutánea (a veces requieren
RAFI)
• Riesgo de lesión neurovascular ++
• Sd compartimental
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MIEMBRO SUPERIOR
Torticolis congénita• Contractura del SCM (fibrosis del tejido muscular)
• Parto distócico (parto de nalgas ++)
• Asociación con trastornos neuromuculares y displasia de cadera
• Plagiocefalia permanente si no se corrige
• Fisioterapia si < 1 año. Si > 2 años requieren cirugía
• Liberación uni/bi polar o resección completa
• Lesión vasculo-nerviosas (yugular/carótida/n.espinal accesorio)
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MIEMBRO SUPERIOR
Pulgarización• Hipoplasia o ausencia congénita
• Edad 1-2 años
• El índice rotado en posición de pulgar (junto con paquete vasculonervioso y tendones)
Sindactilia• Inseparación de 2 o + dedos
• Edad 6m- 5 años
• Simple o compleja (si fusión ósea entre falanges + anomalias neurovasculares
•Tras la separación puede requerir injerto cutáneo
Tenosinovitis esclerosante (dedos en resorte)• Flexores atrapados en vaina sinovial engrosada
• Limitación funcional/atrapamiento/dolor metacarpofalangeo
• Si fracas tratamiento conservador
• Regimen de cirugía ambulatoria
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MIEMBRO SUPERIOR
Bloqueo interescalénico
Supraclavicular/paraescalénico
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MIEMBRO SUPERIOR
Infraclavicular
Axilar
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1. RAQUIS INFANTIL
2. MIEMBRO SUPERIOR
3. MIEMBRO INFERIOR
4. TUMORES MÚSCULOESQULÉTICOS
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
5. TEMAS RELACIONADOS• ANESTESIA LOCORREGIONAL
• PATOLOGÍAS ASOCIADAS
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MIEMBRO INFERIOR• Osteotomía pélvica
• Osteotomía de Chiari
• Fasciotomía de Ober
• Reducción de cabeza de fémur
• Liberación de m.adductor/psoas
• Epifisiodesis femoral
• Fijación intramedular
• Alargamiento de miembros
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MIEMBRO INFERIOR
GENU VARO
• Habitual en niños pequeños se corrige a partir de los 18 meses
• Si persiste hacer diagnóstico diferencial con genu varo funcional (90%)
• Descartar enfermedades asociadas:
• Osteocondrosis tibial (Enf. De Blount)
• Raquitismo hipocalcémico/hipofosfatémico
• Displasias esqueléticas (Acondroplasia)
• Si progresivo/impotencia funcional/dolor se valora tto quirúrgico:
• Osteotomía tibial proximal/femoral distal +/- Epifisodesis tibial p.
• Si patología asociada considerar riesgos asociados
• Riesgos: sobrecorreción/asimetria/lesión n. peroneo
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MIEMBRO INFERIOR
PIE PLANO
• Realinear el arco plantar cuando hay dolor/impotencia funcional/deformidades
• Diferentes opciones quirúrgicas según la edad:
•TRIPLE ARTRODESIS
• Fijación interna
• Después de los 10 años
• Remueve el cartilago de crecimiento (>10 años)
• PROCEDIMIENTO DE GRICE
• Fusión extraarticular subtalar
• > 3 años
• Injerto de hueso autóloga (tibia/peroné/h.iliáco) entre calcáneo y astrágalo
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MIEMBRO INFERIOR
PIE ZAMBO
• Deformación del pie hacia abajo (equino) y en rotación medial y adducción (varo)
• Incidencia 1/1000
• Corrección entre 3 meses- 6 años según los centros
• Diferentes técnicas: Turco (supino)/Crawford (prono)/Ponseti (Fisiotearapia + qx.)
TENOTOMÍA TIBIAL POSTERIOR
• En pasado en poliomieltis
• Actulamente en enf. malformativas (PCI/Distrofias musculares/Paralisis traunmáticas)
•Varias técnicas:
• Alargamiento del musculo seccioanndo la fibras tendinosas en el vientre muscular
• Transferencia parcial en el plano medial (varo espástico)
• Transferencia total y fijación al cuneiforme tarsal (paralisis n peroneo)
• Dolor postoperatorio +++
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MIEMBRO SUPERIOR
Femoral
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MIEMBRO SUPERIOR
Ciático
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2. MIEMBRO SUPERIOR
3. MIEMBRO INFERIOR
4. TUMORES MÚSCULOESQULÉTICOS
INDICACIONES QUIRÚRGICAS
5. TEMAS RELACIONADOS• ANESTESIA LOCORREGIONAL
• PATOLOGÍAS ASOCIADAS
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Valencia 21 de Diciembre de 2010
TUMORES MUSCULOESQULÉTICOS
• Patología infrecuentes en el paciente pediátrico
•Tumores benignos son los más frecuentes
• Diagnóstico precoz +++
CLASIFICACIÓN
HISTOLOGÍA
LOCALIZACIÓN
EDAD
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TUMORES MUSCULOESQUELÉTICOS
Quiste unicameral• Lesiones benignas
• Edad 5-15 años
• Localización: Metafisis huesos largos (Húmero proximal +++)
• Pueden causar fracturas
• Objetivo cirugía: Confirmar DG/Restablecer integridad ósea
• Aspiración percutánea bajo radioscopia + inyección de médula autóloga
• Si diagnóstico incierto: biopsia abierta + resección
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TUMORES MUSCULOESQUELÉTICOS
RABDOMIOSARCOMA
• El tumor de partes blandas más frecuente en niños
• Representa 3-5% de todos los cánceres pediátricos
•Tumor de origen mesenquimatoso
• Edad pico 1-5 años
• Afecta a : Cabeza/cuello, Tracto Genitourinario, Extremidades
• Tratamiento:
• Biopsia (cirugía no mutilante)
• QT adyuvante (Vincristina+Doxorrubicina+Ciclofosfamide)
• Second look
• RT postoperatoria
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MUCHAS GRACIAS……