Protéine C activée et sepsis en 2009 L GRECHCHU Nice DESC 1 DESAR Not supported by.
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Protéine C activée et sepsis en 2009
L GRECH CHU Nice
DESC 1 DESAR
Not supported by
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Au commencement…
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Résultats PROWESS
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Protéine C activée recommandée : Sepsis sévère
avec défaillance polyviscérale grade B
Antibiothérapie : grade E…
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MAIS la controverse
1 étude / 2 phases
La FDA partagéeSuivi à plus long termeÉvaluer population la moins gravePédiatrieEffets secondaires
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PROWESS = 2 études
Changements des critères d’inclusion Changement du placebo Changement des lots de protéine C
activée
Une seconde phase qui devient significative…
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Observation cohorte :Maintien du gain sur mortalité hospiPas de différence significative à moyen termeMAIS persistance d’un bébéfice sur survie
pour APACHE >25
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Etude ADDRESS
Etude prospective, double aveugle
2640 patients avec APACHE II <25 ou une seule défaillance d’organe
E Abraham N Engl J Med 2005
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Etude RESOLVE (pédiatrie)Lancet 2007 Nadel S
0
0,51
1,52
2,5
33,5
44,5
5
% d'effets secondaires
DrotAA Placebo
Complication DrotAA en pédiatrie (J28)
Autre
Hémorragie
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Etude ENHANCE
Essai ouvert multicentrique 2375 patients de Mars 01 à Janvier 03 Protocole semblable à PROWESS DrotAA 24µg/kg/h pdt 96 heures Efficacité confirmée
JL Vincent Crit Care Med 2005
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Etude ENHANCE
0
1
2
3
4
5
6
7
% de patients
Infusion Post infusion 28-day
Complications hémorragiques
Placebo
PROWESS
ENHANCE
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Et bien d’autres…
XPRESSHéparine pas plus délétère que placeboAttention danger si arrêt de l’héparine
MERCURYRétrospectif sur 274 patientsMortalité similaire à PROWESS+ de saignements
M Levi Am J Respire Crit Care Med 2007
A Wheeler Crit Care Med 2008
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MAIS la controverse…
P Eichacker 2006 NEJM
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Et en 2009…?
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Et en 2009…?
Quelques revues de la littérature
G Houston Clin Microbiology and Infection 2009
Eli Lilly Journal of Crit Care 2009
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Patients tjrs en chocSous Prot C activée24µg/kg/h pdt 96h
Placebo Poursuite pdt 72h
Délai sevrage catécholaminesMortalité
Effets secondaires
Etude multicentrique, randomisée en double aveugle
Evaluer la poursuite pdt 72h de Prot C activée sur le recours aux catécholamines
JF Dhainaut Intensive Care Med 2009
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Pas de différence significative de délai de sevrage des catécholamines
Pas de différence de mortalité Pas plus d’effets secondaires
JF Dhainaut Intensive Care Med 2009
24µg/kg/h pendant 96 heures
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Dans le prolongement de XPRESS
Etude multicentrique, randomisée, double aveugle de Dec 2002 à Juillet 2005
M Levy ICM 2009
1994 patients sous Protéine C activée
HNF HBPM Placebo
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0
2
4
6
8
10
12
% de patients
complications nongraves
complications sérieuses
Complications héparine + DrotAA
héparine
placebo
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
% de patients
pdt drotAA 28 jours
Accidents ischémiques
héparine
placebo
M Levy ICM 2009
Poursuivre l’héparine
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Etude rétrospective dans 2 USI de 2002 à 2005 Evaluation des complications hémorragiques
sévères et de la mortalité à 30 jours
A Chris Crit Care Med 2009
73 patients sous Protéine C activée
Critères d’exclusionde PROWESS
Contre Indicationsde la FDA
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0
10
20
30
40
50
60
70
Incidence (%)
Complicationhémorragique
grave
HémorragieSNC
Mortalité
Complications selon respect des CI
PROWESS
FDA
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Conclusion
NON pas de place systématique de la Protéine C activée dans le sepsis en 2009
Probable potentiel Poursuivre les études avant de la rejeter totalement
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Conclusion
On peut recommander :Poso 24µg/kg/h pendant 96 heuresPas chez l’enfantPas chez le patient peu grave (APACHE
II<25)Respecter les CI larges de PROWESSPoursuivre héparine
Pour les autres : pas assez de données
PROWESS SHOCK ? APROCCHS ?