Prospettive terapeutiche con gli antibiotici long-acting

Valerio Del Bono SC Malattie Infettive e

Tropicali AO Santa Croce e Carle

Cuneo

Agenda odierna

● Dalbavancina ● Oritavancina ● RCT ● Uso off-label

Caso clinico

Uomo, 79 aa, cardiopatia ischemica

Gennaio 2017 infezione periprotesica anca dx con drenaggio raccolta purulenta, colturale positivo per MRSA vanco per 14 gg + rifa/levo per 3 mesi

Maggio 2017 ricovero in Cardiologia per endocardite mitralica, trattato con vancomicina + rifampicina, non indicazioni CCH.

Giugno 2017 STEMI anteriore, posizionamento stent in malattia trivasale. Doppio antiaggregante

recidiva raccolta periprotesica, rifampicina + CTX

Peggioramento clinico, nessuno spazio chirurgico, il paziente rifiuta il ricovero

Si propone dalbavancina

Alternative:

vancomicina, somministrato in 2 dosi o in infusione continua: trattamento in regime di degenza per tutto il periodo (40-60 giorni)

teicoplanina: dose carico di 3-5 somministrazioni consecutive (a 12 h di distanza) e quindi dose di mantenimento da monitorare con TDM: ricovero previsto almeno 10 giorni

daptomicina: 10 mg/kg (anche questo è off label) possibile dopo qualche giorno accessi quotidiani in DH (ricovero previsto 7 gg)

Si inizia dalbavancina, 1000 dose carico, quindi 500 mg/settimana x 4, al fine di «coprire» un periodo di 60 giorni, necessario per terminare la doppia antiaggregazione e quindi procedere all’intervento. Buona risposta clinica, PCR da 100 a 0.8, riduzione del dolore

1500 dd1-8

1000 dd1 + 500 weekly

plasma osso

«….clinicamente il paziente sta bene, l'anca gode di buona motilità articolare con scarso dolore, si visionano le rx che evidenziano una buona osteointegrazione protesica sia a livello del femore che a livello acetabolare senza la presenza di segni radiologici di mobilizzazione protesica, si spiega al paziente il rapporto rischio/beneficio di un intervento di rimozione della protesi che comporterebbe una "demolizione" del femore ed acetabolo ottenendo un'anca "ballante" con riduzione notevole delle possibilità funzionali…»

2 trial: Discover 1 e 2 Totale: 659 dalba (1000 mg d 1 + 500 mg d 7) 653 vancomicina (per almeno 3 gg) + linezolid sino a 10-14 gg Endpoint primario: early clinical response (48-72 h) Endpoint secondario: clinical response at EOT

RCT, double blind 349 pts in single dose (1500 mg) 343 in 2-dose 1000 d1 + 500 d 8

Studio SOLO I Oritavancina 1200 mg dose singola Vancomicina 1 g x 2 per 7-10 giorni 475 orita 479 vanco Endpoint primario early clinical response (48-72 h) Endpoint secondario clinical response post-treatment (7-14 gg dopo EOT)

Positive blood culture orita 18 (3.8) vanco 9 (1.9)

Studio SOLO II Oritavancina 1200 mg dose singola Vancomicina 1 g x 2 per 7-10 giorni 503 orita 502 vanco Endpoint primario outcome composito a early clinical evaluation (48-72 h) Endpoint secondario clinical response post-treatment (7-14 gg dopo EOT)

The extended (60 days) follow-up of the 503 patients treated with oritavancin in the SOLO II study failed to identify prolonged or delayed adverse events

Effetti collaterali dei long-acting

dalba

orita

E’ possibile utilizzare i due antibiotici long-acting per indicazioni diverse da ABSSSI?

Studio retrospettivo, 27 casi trattati sequenzialmente, ragione principale OPAT

Clinical Infectious Diseases 2018;67(5):795–8

69 pazienti, 2 con Dalba in I linea, 67 in II linea Successo clinico complessivo: 58/69 (84.1%)

Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 2015, 40, 604–606

Am J Case Rep, 2017; 18: 1315-1319

Journal of Cardiothoracic Surgery (2018) 13:3

1000 + 500 a 7 gg 1000/settimana x 2, quindi 500/settimana x 6

1500 + 1500 a 14 gg

J Clin Pharm Ther. 2018;43:101–103

1000 + 500/settimana x 4

Dapto ottenne l’indicazione per endocardite del cuore destro sulla base di 19 vs 16 casi

Uomo di 34 aa, HUS trattata con eculizumab + emodialisi via CVC, shock settico da MRSA , Vanco MIC 1. eseguita vanco per 8 gg, quindi una dose di dalba 1000 + 500 mg una settimana dopo. 12 gg dopo il paziente ritorna in ospedale per reazione allergica ad allopurinolo. Emo neg ma urine pos per A.calcoaceticus e MRSA con vanco MIC = 4 e R a Dalba.

Treatment with dalbavancin was superior to treatment with saline for 7 or 14 days. Treatment with dalbavancin for 7 days reduced systemic dissemination of MRSA compared with treatment with saline (5% versus 33%). Results were similar to those achieved by treatment with vancomycin.

Modello animale di osteomielite di tibia su mezzi di sintesi (filo di Kirschner)

Considerazioni conclusive

Possibile utilizzo delle molecole long-acting off-label:

Infezioni osteoarticolari, possibilmente in associazione con rifampicina in presenza di materiale protesico e/o di osteosintesi

Infezioni della ferita sternale e forse mediastinite in CCH (consolidamento)

Infezioni endovascolari ed endocarditi in quadro clinico stabilizzato

Vantaggi: trattamento domiciliare

Grazie per l’attenzione!