Prospettive diagnostiche in Cardiologia...
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Prospettive diagnostiche in Cardiologia Nucleare
B. Paghera
Servizio di Medicina Nucleare Spedali Civili ed Università di Brescia
XII Congresso Nazionale AIMNRimini 16-19 aprile 2015
Disclosure Slide
Il sottoscritto BARBARA PAGHERA
DICHIARA
che, nell’esercizio delle funzioni di Relatore, NON E’ in alcun modo portatore di interessi commerciali propri o di terzi; dichiara altresì che gli eventuali rapporti avuti negli ultimi due anni con soggetti portatori di interessi commerciali non sono tali da permettere a tali soggetti di influenzare le proprie funzioni al fine di trarne vantaggio;
che negli ultimi due anni HA AVUTO i seguenti rapporti anche di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario (aziende farmaceutiche, biomedicali e di diagnostica):
ELY LILLY ITALIA
Innervazione autonomica cardiaca
• Il cuore è riccamente innervato da fibre autonomiche che giocano un ruolo fondamentale per la regolazione della funzione cardiaca
• La compromissione della funzione autonomica cardiaca
può riflettere la severità della malattia e contribuire al
peggioramento delle condizioni cliniche con la comparsa di aritmie cardiache e morte improvvisa
Protocollo di Imaging 123I-MIBG
Acquisizione di immagini planari e SPECT
IMAGING PRECOCE E TARDIVO
- 15-30 min: acquisizione di immagini planari anteriori (10’)SPECT (20’)
- 4 ore: acquisizione di immagini planari anteriori (10’) SPECT (20’)
Tra le due acquisizioni il paziente mantiene il digiuno e una condizione di riposo
QUANTIFICAZIONE(imaging planare)
UPTAKE GLOBALE CARDIACO (H/M r )
riflette la distribuzione delle fibre nervose simpatiche cardiache e la funzione di uptake a livello della terminazione nervosa
WASHOUT GLOBALE CARDIACO (WR)
misura la capacità del miocardio di trattenere la MIBG (10%±9%)
Valori normali (1.9-2.8)
media di circa 2.2
QUANTIFICAZIONE (imaging SPECT)UPTAKE REGIONALE CARDIACOUn uptake eterogeneo può indicare denervazione regionale ed incrementata suscettibilità allo sviluppo di aritmia
Scompenso Cardiaco Meccanismo di Compenso
Downregulation RimodellamentoFibrosiApoptosiNecrosi
• Fase iniziale: aumentato rilascio di NA nel vallo sinaptico e incremento nell’uptake di tipo 1
• Fase intermedia: riduzione della densità dei NET1 ed incremento del WR
• Fase finale: riduzione della funzione presinaptica (perdita di neuroni e/o down-regulation dei NET-1) ridotto uptake di MIBG (ridotto H/M ratio e aumentato washout)
Chen et al; J Nucl Cardiol 2005
Valore prognostico H/M ratio
Merlet et al; J Nucl Med 1992
• 90 pazienti (HF moderato e severo)
• LVEF < 45% (media 22%)
• H/M < 1.2 (sopravvivenza a 6 e 12 mesi
del 60 e 40% rispetto al 100% a 12 mesi per i pazienti che avevano H/M r superiori)
Utilità prognostica?
Ogita et al; Heart 2001
20 NC WR 9.6±8.5 2SD=27%
79 pts CHF LVEF < 40%
Gruppo 1 (WR ≥ 27%) Gruppo 2 (WR < 27%)
Valore prognostico del 123I-MIBG washout
Agostini et al; EJNM 2008
I-123-mIBG myocardial imaging for assessment of risk for a major cardiac event in heart failure patients: insights from a retrospective European multicenter study
Studio multicentrico (6 centri)
- 290 pts HF; NYHA II-IV
Metanalisi di 18 studi 1755 HF pazienti
I pazienti con rapporti di captazione H/M più bassi e diWR più alti avevano un rischio maggiore di eventicardiaci maggiori e/o morte improvvisa
Verberne et al; 2008
• Studio multicentrico (57 centri in USA, 35 in Europa, 4 centri in Canada)
POPOLAZIONE
• 961 pazienti CHF (94 controlli) (FU > 2 aa)
- NYHA II/III
- LVEF media: 27% (range 5-35%)
Jacobson et al; JACC 2010
ADMIRE-HF
• OBIETTIVO PRIMARIO:
Dimostrare il valore prognostico del H/M r nell’identificare i soggetti ad alto rischio di eventi cardiaci maggiori
- Progressione di malattia, aritmia e morte
Jacobson et al; JACC 2010
La captazione cardiaca della 123I-MIBG migliora dopo terapia con β-bloccanti
• Merlet et al; J Nucl Med 1999
- 18 pazienti con cardiomiopatia dilatativa idiopatica
- 6 mesi terapia con metoprololo
RISULTATI
- incremento della captazione cardiaca di 123I-MIBG- miglioramento clinico (NYHA) - incremento della LVEF
Effects of carvedilol on myocardial sympathetic innervationin patients with chronic heart failure
• Studio multicentrico
- 64 pazienti con CHF
- studiati prima e dopo 6 mesi di terapia con carvedilolo o
placebo
RISULTATI: - incrementata captazione di 123I-MIBG (planari e SPECT)
- riduzione dei volumi ventricolari
- incremento della LVEF
Cohen-Solal A, Rouzet F, Berdeaux A, et al. J Nucl Med2005;46:1796–803.
Effect of Carvedilol on Cardiac 123I-MIBG Uptake in Patients with Dilated CM
22 patients Class II, III, IV CHF
Gerson et al. J Nucl Cardiol 2002Nessuna chiara relazione con miglioramento della LVEF
H/M 1.38 H/M 1.67
- 85 pazienti con cardiomiopatia dilatativa- LVEF < 45%
tra 19 parametri (clinici, sierici e di imaging) il peggioramento del H/Mr dopo 6 mesi di terapia medica era il maggiore fattore predittivo di morte
sensibilità 92% specificità 73%
Prognostic value of repeated 123I-metaiodobenzylguanidine imagingin patients with dilated cardiomyopathy with congestive heart failure before and after optimized treatments—comparison with neurohumoral factors
Matsui et al; Circ J; 2002
…….. quindi selezionare i pazienti a rischio di eventi cardiaci maggiori da indirizzare verso interventi terapeutici più invasivi e costosi
Cardiac sympathetic activity pre and post resynchronization therapy evaluated by 123I-MIBG myocardial scintigraphy
D’Orio Nishioka et al; J Nucl Cardiol 2007
- 30 pazienti CHF- NYHA III-IV- in terapia medica- candidabili a CRT
H/M r > 1.36
Fattore predittivo di risposta alla CRT
sensibilità 75% specificità 71%
Arora R et al. J Nucl Cardiol 2003;10:121-131
- 17 pazienti CHF; - ICD- NYHA IV
- H/M r < 1.54
- VPP 71%- VPN 17%
Qual è l’effetto dell’ischemia/infarto sulla trasmissione nervosa?
L’ischemia/infarto interrompe la trasmissione simpatica.
Il miocardio distale rispetto alla sede dell’infarto, non
coinvolto nel processoischemico, può essereinteressato risultandoin un tessuto perfuso e vitale,ma denervato
Zipes DP. Cardiac Electrophysiology: From Cell to Bedside. Second Edition. 1995
Mismatch perfusione/innervazione
• Dopo un infarto acuto l’area interessata dalla denervazione simpatica è più estesa rispetto all’area interessata dalla necrosi
Fallavollita J et al; J Nucl Cardiol 2010
Le aree di miocardio denervato, ma vitale sono aree a rischio predisponenti alle aritmie ventricolari
Will Imaging Assist in the Selection of Patients With Heart Failure for an ICD?
• La presenza di una zona di miocardio denervato che si estende oltre l’area ischemica/necrotica costituisce un potenziale substrato per la comparsa di aritmie ventricolari potenzialmente fatali
• Maggiore è l’estensione del mismatch perfusione/innervazione,
piu alta è la probabilita di comparsa di aritmie ventricolari fatali e quindi più appropriata la terapia con ICD.
Criterio da aggiungere a quelli presenti per la selezione accurata
dei pazienti candidabili ad impianto di ICD
Mc. Gerson et al; JACC 2010 Review
CONCLUSIONI
• La scintigrafia con 123I-MIBG
- ha un valore prognostico elevato superiore a quello di altri parametri (LVEF; BPN) (elevato VPN)
- identificare pazienti ad elevato rischio di aritmia cardiaca fatale che potrebbero trarre beneficio dalla terapia con ICD
- Controllare la risposta alla terapia medica
- Selezionare pazienti non responders (CRT, trapianto)
IMAGING PLANARE
Posizionamento delle ROI
Esperienza dell’operatore
↓↓↓
Accuratezza
Riproducibilità
IMAGING SPECT
LIMITI
• - Eterogenea captazione
• - Elevata captazione fegato e
• polmoni
• - Bassa risoluzione spaziale
• - Metodi di valutazione
• quantitativa
• Necessità di linee guida standardizzate
• Ulteriori studi per il consolidamento delle conoscenze fino ad ora acquisite
THE TIME IS RIPE
I tempi sono ormai maturi
per la messa a punto di studi clinici multicentrici
in grado di identificare la combinazione ottimale di parametri diversi (LVEF, imaging di innervazione e di perfusione cardiaca, neuroormonali (BNP) e valutazione elettrofisiologica) che permettano di consolidare le conoscenze fino ad ora acquisite sull’utilità prognostica e di stratificazione del rischio e pertanto di intervenire nel “decision-making”
del Clinico Cardiologo