PROPOSTA PROPOSTA NOVO MODELO DE RECONHECIMENTO DE DIREITO DO BENEFÍCIO POR INCAPACIDADE.
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PROPOSTAPROPOSTA
NOVO MODELO DE NOVO MODELO DE
RECONHECIMENTO DE DIREITO DO RECONHECIMENTO DE DIREITO DO
BENEFÍCIO POR INCAPACIDADEBENEFÍCIO POR INCAPACIDADE
Insatisfação com o modelo atual de concessão de benefícios
por incapacidade, em virtude de agenda longa em algumas
localidades e sem possibilidade de mudança a curto prazo.
Inúmeras atividades próprias do serviço do perito médico,
parcialmente executadas por carência de profissionais, apesar
da sua importância.
Por que um novo modelo?
Reincidência da violência contra os servidores, em especial da
área de perícia médica;
Grande volume de requerimentos com a parte administrativa e
incapacidade muito bem estabelecidas e aguardando vaga na
agenda médica.
Por que um novo modelo?
307.345
169.678144.970
246.675
439.391
610.887
0
100.000
200.000
300.000
400.000
500.000
600.000
700.000
ATÉ 1 ANO 2 3 4 a 5 6 a 10 MAIS DE 10
BENEFÍCIOS B-31/91 CONCEDIDOS EM 2010 POR TEMPO DE CONTRIBUIÇÃO (Total- 1.918.946)
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Definir novo padrão de garantia de direitos sem a necessidade de realizar perícias em todos os novos requerimentos de Auxílio-Doença Previdenciário.
Não se trata de repassar ao médico assistente o ato médico-pericial, mas reconhecer o direito inicial com base nos critérios administrativos e parâmetros técnicos fixados
Proposta do NovoModelo
MODELO ATUAL X PROPOSTA
ATUAL PROPOSTA
A quem se aplica: TODOS os segurados.
A quem se aplica: Requerimentos de Benefícios de Auxílio-Doença Previdenciário para segurados obrigatórios (Empregado, Contribuinte Individual, Avulso, Doméstico, Segurado Especial)Requisito específico: estar em atividade nos últimos “X” (sugestão: 24 meses) antes do requerimento.
0 a 15 dias ► pago pelo empregador (segurado empregado)
Acima de 15 dias ►Qualquer requerimento depende de realização de perícia médica (Inicial, Pedido de Prorrogação e Pedido de Reconsideração)
0 a 15 dias ► pago pelo empregador (segurado empregado)
Acima de 15 dias até “X” dias ► o médico assistente do segurado – SUS/Particular, emite atestado eletrônico – de no máximo de “X” dias.
Acima “X” dias realiza perícia médica► - Inicial, Pedido de Prorrogação ou Pedido de Reconsideração.
QUEM SE MANTÉM NO MODELO ATUAL:
Segurados com direito ao Auxílio doença Acidentário;
Segurados desempregados e facultativos;
Segurados com número de contribuições menor de xx
contribuições (proposta< 24)
Segurados com período de afastamentos maiores de xx dias.
Avaliação de incapacidade laborativa definitiva – reabilitação
profissional e aposentadoria por invalidez
PRAZO DE AFASTAMENTO PRAZO DE AFASTAMENTO - Haverá protocolos com sociedades
especializadas para fixação de períodos de repouso por patologia (CID),
cuja fundamentação na “Medicina Baseada em Evidências”, possibilita
estimar o tempo de concessão de benefício. Tais fundamentos estão
contidos nas Diretrizes de Apoio à Decisão Médico-Pericial;
APOSENTARIAS POR INVALIDEZ APOSENTARIAS POR INVALIDEZ – Os segurados que tiverem indicação de
conversão do benefício de auxílio doença previdenciário em
aposentadoria por invalidez, deverão ser avaliados por Junta Médica de
peritos do INSS;
Critérios de Auditagem e Segurança a serem utilizados no modelo proposto
PERMANÊNCIA DA INCAPACIDADE APÓS XX DIAS (PP) PERMANÊNCIA DA INCAPACIDADE APÓS XX DIAS (PP) – O segurado
que permanecer com incapacidade laborativa após o prazo máximo,
será avaliado por perito do INSS e poderá se fazer acompanhar por seu
médico assistente (particular);
CONVOCAÇÃO DO SEGURADO CONVOCAÇÃO DO SEGURADO – O INSS poderá, a qualquer momento,
convocar o titular do benefício para avaliação por peritos do Instituto,
visando a segurança, regularidade e lisura do modelo proposto;
RESPONSABILIZAÇÃO RESPONSABILIZAÇÃO - Havendo constatação de irregularidade na
concessão do tempo de afastamento, o INSS responsabilizará o médico
emitente do Atestado de Incapacidade e o titular do benefício;
Critérios de Auditagem e Segurança a serem utilizados no modelo proposto
Critérios de Auditagem e Segurança a serem utilizados no modelo proposto
VERIFICAÇÃO DA REGULARIDADE DA CONCESSÃO VERIFICAÇÃO DA REGULARIDADE DA CONCESSÃO – Será feita a verificação da regularidade das concessões sem a realização de períciapor meio de auditoria por amostragem dos benefícios;
EMISSÃO ELETRÔNICA DE ATESTADO MÉDICO EMISSÃO ELETRÔNICA DE ATESTADO MÉDICO – Poderá ser emitidopor todos os médicos com CRM, sendo acessado também peloConselho Federal de Medicina;
ACESSO AO PRONTUÁRIO MÉDICO ACESSO AO PRONTUÁRIO MÉDICO – O segurado deverá permitir, aqualquer tempo, que seu prontuário médico seja acessado pelo INSS.
Criação de Equipe de Monitoramento Permanente na DIRSAT e SST das Gerências-Executivas, para auditagem das concessões, por amostragem;
Cruzamento de dados: CID, médico (CRM), APS/GEX, prazos etc..
Recebimento de denúncias de irregularidades quanto ao benefício;
Aplicação de sanções efetivas:- Denúncia/Representação ao MPF (médico e segurado);- Representação ao CFM (médico)- Recuperação de créditos (médico – civilmente;
segurado – administrativamente)
Sistema de Monitoramento (PARA A EMISSÃO DE ATESTADOS EXTERNOS)
Possibilidade de direcionamento da força de trabalho para outras atividades, como:
Melhora do serviço administrativo e diminuição do judicial;
Revisão bienal da aposentadoria por invalidez (2,7 milhões);
Revisão dos benefícios concedidos por via judicial (580 mil);
Reabilitação Profissional (baixa efetividade) ;
Assistência ao CRPS (aumento da resolubilidade na esfera administrativa e redução do judicial);
Assistência Técnica em ações judiciais (atualmente há inúmeras decisões contrárias ao INSS por ausência do assistente).
Benefícios Diretos
Estrutura do INSS
Muito Obrigada!Muito Obrigada!
Júnia GuimarãesRepresentante Técnica da Perícia Médica
Superintendência Regional Sudeste IIEspírito Santo - Minas Gerais – Rio de janeiro