Companhia de Seguros Allianz Portugal S.A.Rua Andrade Corvo, 32. 1069-014 Lisboa. C. Social € 39.545.400. C.R.C.Lisboa 2 977. NIPC 500 069 514Telefone + 351 213 165 300. Telefax + 351 213 165 570. e-mail: info@allianz.pt. Internet www.allianz.pt

758 - 12/2013 (1/2)

Seguro de Vida

Allianz Poupança AtivoProposta de Seguro Nova Alteração

Escritório Comercial Apólice

Mediador Número empregado Substitui a apólice:

Data de início (00h00 do dia): Duração: anos

Dados Gerais:

Tomador de Seguro

Nome

Morada NIF

Código-Postal Localidade Concelho

E-mail: Sexo Telefone

Data de Nascimento/Constituição Estado Civil/Forma Social Telemóvel

Nº filhos Documento identificação Número Fax

Profissão/Atividade CAE

Aceito a utilização do e-mail para contacto e para o envio de documentação? Sim Não (Assume-se a aceitação à utilização do e-mail em caso de não preenchimento)

Pessoa Segura (se diferente do Tomador do Seguro)

Nome

Morada NIF

Código-Postal Localidade Concelho

E-mail: Sexo Telefone

Data de Nascimento/Constituição Estado Civil/Forma Social Telemóvel

Nº filhos Documento identificação Número Fax

Profissão/Atividade CAE

Aceito a utilização do e-mail para contacto e para o envio de documentação? Sim Não (Assume-se a aceitação à utilização do e-mail em caso de não preenchimento)

Prémios:

Entrega não regular € Entrega regular - exclusivamente por débito automático em conta €

Fracionamento Anual Semestral Trimestral Mensal Indexação anual %

1º Pagamento: Cheque nº Banco

Montante € Recibo nº

Autorização de Débito em Conta:

Nome

Morada NIF

Parentesco /Relacionamento com o Tomador de Seguro

(Por débito na conta indicada, autorizo o pagamento das importâncias que forem apresentadas pela Companhia de Seguros Allianz Portugal, S.A. relativas a este contrato. Fica desde já acordado que o Banco não se responsabiliza pela execução dos pagamentos se a conta apresentar saldo insuficiente).

Data

Assinatura

Entidade Bancária IBAN

Beneficiário:

O bom funcionamento das garantias contratuais depende de um preenchimento cuidado dos dados relativos aos beneficiários. Tenha em atenção que: - na ausência de designação nominativa de beneficiários em caso de morte serão entendidos como tal os herdeiros legais para o capital seguro; - pretendendo designar beneficiários diferentes dos seus herdeiros legais, deverá preencher total e corretamente a informação pedida, a eles referente, sob pena de ser impossível à Allianz contactá-los a fim de regularizar as importâncias devidas.

Companhia de Seguros Allianz Portugal S.A.Rua Andrade Corvo, 32. 1069-014 Lisboa. C. Social € 39.545.400. C.R.C.Lisboa 2 977. NIPC 500 069 514Telefone + 351 213 165 300. Telefax + 351 213 165 570. e-mail: info@allianz.pt. Internet www.allianz.pt

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Allianz Poupança Ativo

Declaração (preenchimento obrigatório):

Declaro, Ter tomado conhecimento do conteúdo da informação fornecida na Nota de Informação Prévia. Que me foram facultadas todas as informações que necessito para a compreensão do produto e que fiquei esclarecido quanto à natureza do produto que subscrevi.

O Tomador do Seguro/Segurado, ao assinar esta proposta, garante ter declarado com exatidão todas as circunstâncias do seu conhecimento e relevantes para a apre-ciação do risco pela Allianz Portugal, independentemente de lhe serem questionadas no presente documento e declara nada ter omitido que possa induzir a Segurado-ra em erro na apreciação do risco proposto, ainda que esta tenha sido preenchida por terceiros e por si apenas assinada. Aceita que a Allianz Portugal, nos termos legais, invo-que a anulação do contrato, em caso de incumprimento doloso, com possibilidade de retenção dos prémios pagos; ou que, em caso de incumprimento negligente, possa optar entre propor a consequente alteração do contrato e do respetivo prémio, ou fazer cessar o contrato, demonstrando que em caso nenhum cobre os riscos relacionados com o risco omitido ou de-clarado inexistente. A Allianz Portugal apreciará a presente proposta, podendo aceitá-la ou recusá-la. A sua aceitação far-se-á sempre de forma escrita, definindo garantias, seus limites e franquias. O Tomador do Seguro/Segurado declara também que lhe foram dadas a conhecer todas as condições que regulam este Contrato de Seguro.

Data Tratamento dos Dados Pessoais Informatizados - Lei nº 67/98, de 26 de Outubro: Os dados recolhidos serão processados e armazenados informaticamente e destinam-se à utilização nas relações contratuais com a Allianz Portugal e os seus Subcontratados. O Proponente poderá ter acesso à informação que lhe diga respeito, solicitando a sua correção, aditamento ou eliminação, mediante contacto direto ou por escrito, junto da Allianz Portugal. A Allianz Portugal poderá proceder à recolha de dados pessoais complementares junto de Organismos Públicos, empresas especializadas e outras unidades económicas, tendo em vista a confirmação ou complemento dos elementos recolhidos, necessários à gestão da relação contratual. A consulta dos dados pessoais poderá ser disponibilizada, sob regime de absoluta confidencialidade, a outras Empresas em relação ao Grupo, desde que o fim seja compatível com a finalidade da recolha dos mesmos.

Tomador de Seguro Segurado

Em caso de Vida no final do contrato: Pessoa Segura

Em caso de Morte da Pessoa Segura: Herdeiros Legais

Outro, especifique

Beneficiário identificado abaixo

Nome

Morada NIF

Código-Postal Localidade Concelho Sexo

Data de Nascimento/Constituição Documento identificação Número

Percentagem de Capital que cabe a este Beneficiário %

Caso pretenda indicar mais beneficiários em caso de morte deverá solicitar o anexo de “Descrição de Beneficiários”.

Autorizo que em caso de impossibilidade comprovada de contacto durante um ano com o Tomador de Seguro ou com a Pessoa Segura o(s) beneficiário(s) seja(m) informado(s) dessa situação?

Sim Não