Proposal Penelitian AV Shunting Edit
-
Upload
wulan-arianti-putri -
Category
Documents
-
view
209 -
download
6
description
Transcript of Proposal Penelitian AV Shunting Edit
1
Proposal Penelitian
Pengaruh shunting Side To End Terhadap
Oksigenasi Jaringan Distal
Oleh :
Yulfakhri Amir
Pembimbing :
Dr Juli Ismail, Sp B TKV
Dr. Erkadius, Msc, PhD
Bagian Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
PADANG 2012
2
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Perbaikan teknik dialisis dan perawatan medis yang terkait telah menghasilkan
perluasan program dialisis dalam menanggapi jumlah meningkat dan umur panjang lebih
besar dari pasien yang menderita Penyakit Ginjal Tahap Akhir. Penerimaan pasien dan
tekanan pada sumber daya bedah menuntut sarana yang dapat diandalkan akses vaskular.
Mempertahankan akses paten vaskular adalah masalah utama khususnya. Pada populasi
hemodialisis penuaan dengan situs terbatas akses vaskular . Meskipun peningkatan
jumlah pasien dengan diabetes, penyakit pembuluh darah perifer dan usia lebih tua,
pembuatan fistula AV asli adalah mungkin dalam kebanyakan kasus.
Vaskular akses untuk mendapatkan sebuah portal fungsional ke sistem
peredaran darah pasien sangat penting untuk memberikan hemodialisis terapi yang
memadai. Para hemodialisis yang ideal akses akan memenuhi tiga kriteria. Itu akan
memiliki panjang penggunaan-hidup, memberikan cukup laju aliran darah untuk
mencapai resep dialisis, dan memiliki tingkat rendah komplikasi terkait. Belum ada
bentuk akses hemodialisis sempurna mencapai semua tiga kriteria, namun lengan fistula
arteriovenosa asli (aVF) datang terdekat.
Fistula arterio venosa (aVF) adalah teknik konvensional yang terbaik untuk
menciptakan akses vaskular untuk pasien dengan gagal ginjal kronis (CRF). Sebuah
fistula efisien harus tersedia dan cocok (diameter,panjang, dan fungsi). Diprosedur ini,
vena superfisial lebih baik, dalam ekstremitas atas, pembuluh darah cephalic, digunakan
untuk anastomosis dengan arteri daerah. Ini adalah kebiasaan pertama kali membuat
AVFs pada snuffbox anatomis atau dalam pergelangan tangan dan kemudian sebagai
pilihan kedua di kubitifosa. Teknik yang disarankan adalah anastomosis antara arteri
radialis dan vena cephalic di pergelangan tangan(Brescia-Cimino ), tetapi kemungkinan
menciptakan fistula arteriovenosa efisien dalam pergelangan tangan dan lengan terbatas
karena adanya tromboflebitis dan fibrosis disebabkan oleh sebelumnya suntikan;
pencangkokan vena ante cubital ke brakialis arteri, karena berbagai anatomi dan jumlah
pembuluh darah di daerah ini lebih sukses.
3
Diantara ahli bedah berpengalaman dan mereka yang beroperasi pada pasien CRF
keberhasilan ini terbatas pada menghasilkan bruit atau menggetarkan dari anastomosis,
tanpa mempertimbangkan distal vena tungkai limpasan atau anatomi yang dapat
berakibat fistula tidak efisien. Dipilih vena untuk membimbing arteriovenosa distal
sirkulasi melalui vena tungkai fistula oleh penghapusan vena dalam atau komunikator
lainnya yang mengalir ke vena basilika atau pusat menyediakan meningkatkan
efektivitas dan tahan lama AVFs. Yang berhubung dengan kepala vena adalah saluran
terbaik yang tersedia asli untuk aVF dengan patensi 90% selama satu tahun dan 50-80%
selama 3-5 tahun dan preferensinya untuk AVFs telah dikonfirmasi.
4
1.2. Rumusan Masalah
Bagaimana keadaan jaringan distal dari pembuluh darah yang di Shunting dan
dibandingkan dengan jaringan yang lainnya ( kolateral )
1.3. Tujuan Penelitian
Untuk mengetahui perbedaan analisa gas darah dari kedua objek penelitian .
1.4. Manfaat Penelitian
Sebagai data ilmiah yang dapat digunakan untuk penelitian selanjutnya.
5
Bahan dan cara :
Penelitian ini dilakukan secara prospektif analitik. Sampel di ambil di bagian
Bangsal Penyakit Dalam pada tahun 2012 dan diolah secara statistik .
Kriteria gagal segera / awal :
Apabila kurang dari waktu 1 bulan setelah pembuatan akses vaskuler
didapatkan salah satu tanda berikut :
1. Thrill (-)
2. Bruit (-)
3. Aliran darah fistula tidak adekuat ( kurang dari 200 ml / menit ) walaupun ada
trill/bruit.
Kriteria gagal lambat apabila lebih dari 1 bulan setelah pembuatan akses
vaskuler didapatkan tanda salah satu dari berikut:
1. Thrill (-)
2. Bruit (-)
3. Aliran darah fistula tidak adekuat ( kurang dari 200 ml / menit. ) , walaupun ada
trill / bruit.
Cara dilakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik akses vaskuler pada tiap
pasien yang menderita penyakit DM dan Ginjal Kronis, lalu dicatat :
- Nama, Umur, Kelamin.
- Jenis dan lokasi fistula.
- Frekwensi fistula dibuat.
- Waktu antara pemasangan fistula dan penggunaan fistula untuk hemodialisis.
- Patensi fistula.
- Komplikasi.
6
BAB II
Tinjauan Pustaka
2.1 Introduksi
Arteri Radialis
Arteri Radial
(A. radialis)
A. radialis (Gambar 527) muncul, dari arah, untuk menjadi kelanjutan dari brakialis,
tetapi lebih kecil dari kaliber ulnaris tersebut. Ini dimulai pada bifurkasi dari brakialis,
tepat di bawah tikungan siku, dan melewati sepanjang sisi radial lengan bawah ke
pergelangan tangan. Kemudian angin ke belakang, di sisi lateral tulang pergelangan
tangan, di bawah tendon polisis longus abduktor dan Extensores polisis longus dan
brevis ke ujung atas dari ruang antara tulang metakarpal dari ibu jari dan jari telunjuk.
Akhirnya lolos ke depan antara kedua kepala dorsalis interoseus pertama, ke telapak
tangan, di mana melintasi tulang metakarpal dan pada sisi ulnar dari tangan yang
bergabung dengan cabang volar dalam dari arteri ulnaris membentuk volar mendalam
arch. A. radialis karena itu terdiri dari tiga bagian, satu di lengan bawah, satu detik di
belakang pergelangan tangan, dan yang ketiga di tangan. 1
Hubungan -. (A) Dalam lengan bawah arteri memanjang dari leher radius ke permulaan
dari proses styloid, ditempatkan ke sisi medial tubuh tulang di atas, dan di depannya di
bawah ini. Bagian atasnya yang tumpang tindih dengan perut berdaging brakioradialis
tersebut; sisa arteri dangkal, ditutupi oleh lapisan atas dan fasciæ dangkal dan dalam.
Dalam perjalanannya ke bawah, terletak pada tendon dari Biceps brachii, supinator
tersebut, teres pronator, asal radial dari M. fleksor digitorum sublimis, para M. fleksor
polisis longus, yang kuadratus pronator, dan ujung bawah radius. Dalam ketiga atas nya
saja itu terletak di antara brakioradialis dan teres pronator; di bawah dua pertiganya
antara tendon brakioradialis dan M. fleksor carpi radialis. Cabang dangkal dari saraf
7
radial dekat dengan sisi lateral arteri di sepertiga tengah perjalanannya, dan beberapa
filamen dari nervus kutaneus antibrachial lateral yang berjalan di sepanjang bagian
bawah arteri karena angin di sekitar pergelangan tangan. Kapal disertai dengan sepasang
comitantes venæ selama kursus keseluruhannya. 2
Gambar. 527 - Arteri radial dan ulnaris. (Lihat gambar membesar)
8
9
10
Gambar. 528 - ulnaris dan arteri radial. Dalam tampilan. (Lihat gambar membesar)
(B) Pada pergelangan tangan arteri mencapai bagian belakang tulang pergelangan
tangan dengan melewati antara ligamentum jaminan radial dari pergelangan tangan dan
tendon polisis longus dan ekstensor abduktor polisis brevis. Kemudian turun di tulang
bersudut navicular dan lebih besar, dan sebelum menghilang antara kepala dorsalis
Interosseus pertama disilangkan oleh tendon ekstensor polisis longus. Dalam interval
antara dua polisis Extensores itu dilintasi rami digital dari cabang dangkal dari saraf
radial yang pergi ke ibu jari dan jari telunjuk. 3
(C) Dalam tangan, lewat dari ujung atas ruang interoseus pertama, antara kepala
dorsalis Interosseus pertama, melintang di telapak antara Obliquus polisis adduktor dan
transversus polisis adduktor, tapi kadang-kadang menusuk otot yang terakhir, untuk
dasar tulang metakarpal dari jari kelingking, di mana ia anastomoses dengan cabang
volar dalam dari arteri ulnaris, menyelesaikan volar lengkung dalam (Gambar 528). 4
Peculiarities.-Asal dari arteri radial adalah, dalam hampir satu kasus di delapan, lebih
tinggi dari biasanya, tapi lebih sering muncul dari bagian aksiler atau atas dari brakialis
daripada dari bagian bawah kapal yang terakhir. Di lengan bawah menyimpang lebih
jarang dari posisi normal dari ulnaris tersebut. Telah ditemukan tergeletak di fasia
profunda bukan di bawahnya. Juga telah diamati pada permukaan brakioradialis, bukan
di bawah batas medial nya, dan di putar pergelangan tangan, telah terlihat berbaring di,
bukannya di bawah, tendon ekstensor ibu jari. 5
Branches.-Cabang-cabang dari arteri radialis dapat dibagi menjadi tiga kelompok, sesuai
dengan tiga wilayah di mana kapal itu berada. 6
Di lengan tersebut. Pada pergelangan tangan tersebut. Dalam Tangan.
11
Radial berulang. Carpal punggung. Princeps polisis.
Berotot. Pertama punggung metakarpal. Volaris Indicis radialis.
Volar Carpal.
Volar metakarpal.
Volar dangkal.
Perforantes.
Berulang.
Arteri berulang radial (a. recurrens radialis) muncul langsung di bawah siku. Ini naik
antara cabang-cabang saraf radial, berbaring di supinator dan kemudian antara
brakioradialis dan arteri, memasok otot-otot ini dan siku-sendi, dan anastomosing
dengan bagian terminal dari profunda brachii. 7
Cabang-cabang otot (rami musculares) yang didistribusikan ke otot-otot pada sisi radial
lengan bawah. 8
Cabang karpal volar (ramus carpeus volaris; arteri anterior radial syndrome) adalah
kapal kecil yang muncul di dekat perbatasan yang lebih rendah dari kuadratus pronator,
dan, berlari di bagian depan tulang pergelangan tangan, anastomoses dengan cabang
karpal volar dari arteri ulnaris. Anastomosis ini bergabung dengan cabang dari atas
interoseus volar, dan cabang berulang dari lengkungan volar jauh di bawah, sehingga
membentuk jaring kerja volar karpal yang memasok artikulasi dari pergelangan tangan
dan tulang pergelangan tangan. 9
Cabang volar dangkal (ramus volaris superfisialis; superfisialis volœ arteri) muncul
dari arteri radial, hanya di mana kapal ini adalah tentang untuk angin di sekitar sisi
lateral pergelangan tangan. Menjalankan ke depan, melewati, kadang-kadang lebih, otot-
otot bola ibu jari, yang memasok, dan kadang-kadang anastomoses dengan bagian
terminal dari arteri ulnaris, menyelesaikan lengkungan volar dangkal. Kapal ini sangat
bervariasi dalam ukuran: biasanya sangat kecil, dan berakhir di otot-otot ibu jari,
kadang-kadang itu adalah sebagai besar sebagai kelanjutan dari 10 radial
Cabang karpal punggung (ramus dorsalis carpeus; arteri radial karpal posterior) adalah
kapal kecil yang muncul di bawah tendon ekstensor ibu jari; melintasi tulang
12
pergelangan tangan melintang ke arah perbatasan medial tangan, itu anastomoses dengan
cabang karpal dorsal ulnaris yang dan dengan arteri interoseus volar dan dorsal untuk
membentuk jaringan karpal punggung. Dari jaringan ini diberikan dari tiga ramping
arteri metakarpal punggung, yang berjalan ke bawah pada kedua, ketiga, dan keempat
interosei dorsales dan bifurkasio menjadi cabang-cabang digital punggung untuk
penyediaan sisi yang berdekatan dari tengah, cincin, dan jari-jari kecil masing-masing,
berkomunikasi dengan cabang-cabang yang tepat digital volar dari lengkungan volar
dangkal. Dekat asal-usul mereka, mereka membentuk anastomosis dengan lengkungan
volar mendalam oleh arteri perforantes unggul, dan dekat tempat-tempat mereka dari
bifurkasi dengan pembuluh umum digital volar dari lengkungan volar dangkal oleh arteri
perforantes rendah. 11
The metakarpal dorsal pertama muncul tepat sebelum arteri radialis lewat di antara dua
kepala dorsalis interoseus pertama dan segera membagi menjadi dua cabang yang
memasok sisi yang berdekatan dari ibu jari dan jari telunjuk; sisi radial ibu jari
menerima cabang langsung dari arteri radial. 12
Para princeps arteria polisis muncul dari radial hanya ternyata medial ke bagian dalam
dari tangan, melainkan turun antara dorsalis interoseus pertama dan adduktor polisis
Obliquus, sepanjang sisi ulnaris tulang metakarpal jempol ke dasar yang pertama falang,
di mana ia terletak di bawah tendon dari polisis longus M. fleksor dan membagi menjadi
dua cabang. Ini membuat penampilan mereka antara insersi medial dan lateral Obliquus
polisis adduktor, dan menjalankan sepanjang sisi ibu jari, terbentuk pada permukaan
volar falang terakhir lengkungan, dari mana cabang didistribusikan ke integumen dan
jaringan subkutan dari jempol. 13
Para volaris arteria radialis indicis (radialis indicis arteri) muncul dekat dengan
sebelumnya, turun antara dorsalis Interosseus pertama dan transversus polisis adduktor,
dan berjalan di sepanjang sisi radial jari telunjuk ke ujung, di mana itu anastomoses
dengan arteri digital yang tepat, memasok sisi ulnaris jari. Pada batas bawah polisis
adduktor transversus kapal ini anastomoses dengan polisis princeps, dan memberikan
cabang berkomunikasi dengan lengkungan volar dangkal. A. princeps polisis dan.
volaris indicis radialis dapat muncul dari batang umum disebut arteri metakarpal
pertama volar. 14
13
Para volar dalam lengkung (arcus volaris profunda; dalam palmaris lengkung) (Gbr.
528) dibentuk oleh anastomosis dari bagian terminal dari arteri radial dengan cabang
volar mendalam ulnaris tersebut. Itu terletak pada ekstremitas karpal tulang metakarpal
dan pada interosei, yang tercakup dalam Obliquus polisis adduktor, tendon fleksor dari
jari-jari, dan Lumbricales. Di samping itu, tapi berjalan di arah yang berlawanan-yakni
untuk mengatakan, ke sisi radial tangan adalah cabang yang mendalam dari saraf ulnaris.
15
Arteri metakarpal volar (aa. metacarpeæ volares; palmaris arteri interoseus), tiga atau
empat jumlahnya, timbul dari konveksitas lengkungan volar yang dalam, mereka
menjalankan distal pada interosei, dan beranastomosis di celah jari-jari dengan digital
umum cabang lengkung volar dangkal. 16
Cabang-cabang perforantes (rami perforantes), tiga jumlahnya, lulus mundur dari
lengkungan volar dalam, melalui ruang interoseus kedua, ketiga, dan keempat dan antara
kepala dorsalis interosei yang sesuai, untuk membentuk anastomosis dengan arteri
metakarpal punggung. 17
Cabang-cabang berulang timbul dari cekung dari lengkungan volar dalam. Mereka naik
di depan pergelangan tangan, memasok artikulasi intercarpal, dan berakhir di jaringan
karpal volar. 18
2.1.1. Definisi Brescia Cimino
Suatu tindakan pembedahan dengan cara menghubungkan arteri radialis dengan
vena cephalica sehingga terjadi fistula arteriovena sebagai akses dialisis.
2.1.2. Ruang lingkup
Operasi A-V Shunt yang dilakukan merupakan implementasi dari panduan
Dialisis Outcomes Quality Initiative (DOQI) pada manajemen penatalaksanaan akses
vaskular tahun 1997. Melibatkan berbagai disiplin ilmu antara lain ahli nefrologi, ahli
bedah, dan ahli radiologi intervensi.
Operasi A-V shunt dilakukan secara side to side anastomosis atau side to end
anastomosis atau end to end anastomosis antara arteri radialis dan vena cephalica pada
lengan non dominan terlebih dahulu. Operasi dilakukan pada lokasi paling distal
sehingga memungkinkan dilakukan operasi lebih proksimal jika gagal. Dapat dilakukan
14
pada ekstremitas bawah jika operasi gagal atau tidak dapat dilakukan pada ekstremitas
atas.
Persyaratan pada pembuluh darah arteri:
- Perbedaan tekanan antara kedua lengan < 20 mmHg
- Cabang arteri daerah palmar pasien dalam kondisi baik dengan melakukan tes
Allen.
- Diameter lumen pembuluh arteri ≥ 2.0 mm pada lokasi dimana akan dilakukan
anastomosis.
Persyaratan pada pembuluh darah vena:
- Diameter lumen pembuluh vena ≥ 2.0 mm pada lokasi dimana akan dilakukan
anastomosis.
- Tidak ada obstruksi atau stenosis
- Kanulasi dilakukan pada segmen yang lurus
2.1.3. Indikasi operasi
Pasien dengan End Stage Renal Disease (ESRD) yang memerlukan akses
vaskular untuk dialisis berulang dan jangka panjang
2.1.4. Kontra indikasi operasi
– Lokasi pada vena yang telah dilakukan penusukan untuk akses cairan intravena,
vena seksi atau trauma.
– Pada vena yang telah mengalami kalsifikasi atau terdapat atheroma.
– Tes Allen menunjukkan aliran pembuluh arteri yang abnormal.
Algoritma
Berdasarkan K/DOQI guidelines tahun 2000, pemilihan AV shunt dilakukan pada (1)
1. Arteri radialis dengan vena cephalica (Brescia Cimino)
2. Arteri brachialis dengan vena cephalica
3. Bahan sintetik A-V graft (ePTFE = expanded polytetrafluoroethylene)
4. Arteri brachialis dengan vena basilika
5. Kateter vena sentral dengan “cuff”
15
Teknik Operasi
Dilakukan desinfeksi lapangan operasi dengan larutan antiseptik, lalu dipersempit
dengan linen steril.
Penderita dilakukan anestesi lokal dengan lignocaine 1% (lidocain) yang dapat
ditambahkan epinefrin untuk mengurangi perdarahan. Dapat pula dilakukan
anestesi blok yang mana memberikan keuntungan dengan ikut dihambatnya sistem
saraf simpatis sehingga menghambat vasospasme.
Pada pergelangan tangan dilakukan insisi bentuk S atau longitudinal atau
tranversal, lalu diperdalam dan perdarahan yang terjadi dirawat.
Flap kulit sebelah lateral diangkat sehingga vena cephalica terlihat lalu disisihkan
sejauh kurang lebih 3 cm untuk menghindari trauma pada cabang saraf radialis.
Arteri radialis dapat dicapai tepat sebelah lateral dari muskulus flexor carpi
radialis dengan cara membuka fascia dalam lengan bawah secara tranversal tepat
diatas denyut nadi.
Kemudian arteri radialis tersebut disisihkan sejauh 2 cm dengan melakukan ligasi
cabang-cabang arteri kecilnya. Anastomosis dapat dilakukan secara end to end
atau end to side atau side to side.
Pada tehnik end to side, dengan benang yang diletakkan tepat dibawah arteri
radialis yang disisihkan kemudian arteri tersebut diklem menggunakan klem
vaskular.
Menggunakan mata pisau no 11, dilakukan insisi arteri radialis sejajar sumbu
sesuai dengan diameter vena cephalica yang telah dipotong.
Kemudian dilakukan penjahitan anastomosis menggunakan benang monofilamen
6-0 atau 7-0.
Pedarahan yang masih ada dirawat dan kemudian luka pembedahan ditutup dengan
langsung menjahit kulit.
Kemudian dilakukan pembebatan sepanjang lengan bawah.
2.1.5. Komplikasi operasi
Komplikasi pasca pembedahan antara lain adalah terjadi stenosis, trombosis,
infeksi, aneurysma, sindrom “steal” arteri, gagal jantung kongestif:
16
Stenosis
Stenosis dapat terjadi akibat terjadinya hiperplasia intima vena cephalica distal
dari anastomosis pada A-V shunt radiocephalica sehingga A-V shunt tidak
berfungsi. Sedangkan pada penggunaan bahan sintetis ePTFE terjadi stenosis akibat
hiperplasia pseudointima atau neointima. Stenosis merupakan faktor penyebab
timbulnya trombosis sebesar 85%.
Hiperplasis intima timbul karena:
Terjadinya cedera vaskular yang ditimbulkan baik oleh karena operasinya ataupun
kanulasi jarum yang berulang yang kemudian memicu terjadinya kejadian biologis
(proliferasi sel otot polos vaskular medial à sel lalu bermigrasi melalui intima
àproliferasi sel otot polos vaskular intima à ekskresi matriks ekstraselular intima).
Tekanan arteri yang konstan pada anatomosis vena, khususnya jika terjadi aliran
turbulen, dapat menyebabkan cedera yang progesif terhadap dinding vena tersebut.
Compliance mismatch antara vena dengan graft pada lokasi anastomosis
Rusaknya integritas dan fungsi daripada sel endothelial
PDGF (platelet derived growth factor), bFGF (basic fibroblast growth factor), IGF-1
(insulin growth factor-1) turut memicu terjadi hiperplasia intima dengan
mekanismenya masing-masing.
Trombosis
Muncul beberapa bulan setelah dilakukannya operasi. Sering diakibatkan karena
faktor anatomi atau faktor teknik seperti rendahnya aliran keluar vena, tehnik penjahitan
yang tidak baik, graft kinking, dan akhirnya disebabkan oleh stenosis pada lokasi
anastomosis. Penanganan trombosis meliputi trombektomi dan revisi secara
pembedahan. Trombosis yang diakibatkan penggunaan bahan sintetik dapat diatasi
dengan farmakoterapi (heparin, antiplatelet agregasi), trombektomi, angioplasti dan
penanganan secara pembedahan.
Infeksi
17
Kejadian infeksi jarang terjadi. Penyebab utama ialah kuman Staphylococcus
aureus. Jika terjadi emboli septik maka fistula harus direvisi atau dipindahkan. Infeksi
pada penggunaan bahan sintetik merupakan masalah dan sering diperlukan tindakan
bedah disertai penggunaan antibiotik. Pada awal infeksi gunakan antibiotika spektrum
luas dan lakukan kultur kuman untuk memastikan penggunaan antibiotik yang tepat.
Kadang diperlukan eksisi graft.
Aneurysma
Umumnya disebabkan karena penusukan jarum berulang pada graft. Pada A-V
fistula jarang terjadi aneurysma akibat penusukan jarum berulang tetapi oleh karena
stenosis aliran keluar vena.
Sindrom “steal” arteri
Dikatakan sindrom “steal” arteri jika distal dari ekstremitas yang dilakukan A-V
shunt terjadi iskemik. Hal ini disebabkan karena perubahan aliran darah dari arteri
melalui anastomosis menuju ke vena yang memiliki resistensi yang rendah ditambah
aliran darah yang retrograde dari tangan dan lengan yang memperberat terjadinya
iskemik tersebut. Pasien dengan iskemik ringan akan merasakan parestesi dan teraba
dingan distal dari anastomosis tetapi sensorik dan motorik tidak terganggu. Hal ini dapat
diatasi dengan terapi simptomatik. Iskemik yang berat membutuhkan tindakan
emergensi pembedahan dan harus segera diatasi untuk menghindari cedera saraf.
Hipertensi vena
Gejala yang nampak ialah pembengkakan, perubahan warna kulit, dan
hiperpigmentasi. Paling sering disebabkan oleh stenosis dan obstruksi pada vena. Lama
kelamaan akan terjadi ulserasi dan nyeri. Manajemen penanganan terdiri dari koreksi
stenosis dan kadang diperlukan ligasi vena distal dari tempat akses dialisis.
Gagal jantung kongestif
A-V shunt secara signifikan akan meningkatkan aliran darah balik ke jantung.
Akibatnya akan meningkatkan kerja jantung dan cardiac output, kardiomegali dan
18
akhirnya terjadi gagal jantung kongestif pada beberapa pasien. Penanganannya berupa
koreksi secara operatif.
2.1.6. Mortalitas
Angka kematian setelah tindakan A-V shunt 0%. Kematian umumnya
dikarenakan penyakit penyebabnya yaitu End Stage Renal Disease
2.1.7. Perawatan Pasca Bedah
Pasca bedah penderita dapat dipulangkan. Dilakukan pembebatan pada daerah
yang di operasi. Daerah yang dilakukan A-V shunt tidak diperkenankan untuk IV line,
ditekan atau diukur tekanan darahnya. Jahitan diangkat setelah hari ke 7.
2.1.8. Follow-Up
Hari ke 7 dan ke 14 tentang adanya aliran ( thrill ).
Yang dievaluasi:
Klinis.
Adanya getaran seirama denyut jantung pada daerah yang dilakukan A-V shunt.
2.2. Hemodialisis
Pasien-pasien dengan kasus Penyakit Ginjal Kronik (PGK) memerlukan terapi
pengganti ginjal (Renal Replacement Therapy) antara lain dengan hemodialisis,
peritoneal dialisis, dan transplantasi ginjal. Hemodialisis adalah salah satu modalitas
utama untuk terapi pengganti ginjal pada pasien dengan PGK.
Agar terjadinya hemodialisis intermiten jangka panjang yang baik, maka
diperlukan jalan masuk ke sistem vaskular penderita (akses vaskular) yang baik pula.
Hal ini dapat dicapai melalui akses vena perifer besar atau Tunneled Hemodialysis
Catheter (double lumen) / Kateter Perkutan atau Internal A-V Shunt. Setiap pilihan
tindakan memiliki kelebihan dan kekurangan, sehingga pasien dapat menentukan
pemilihan prosedurnya. Kateter perkutan digunakan sebagai akses hemodialisis
sementara, sedangkan Internal A-V Shunt dan graft dipakai sebagai akses permanen.
Pada saat ini internal AV shunt merupakan prosedur pilihan bagi pasien yang harus
19
menjalani hemodialisis kronik karena banyaknya komplikasi yang ditimbulkan oleh
pirau kateter perkutan.
2.2.1. Internal A-V shunt
Internal a-v shunt lebih banyak dipilih karena persiapannya mudah, bisa
digunakan dalam waktu lama dan memiliki risiko infeksi yang lebih kecil dibanding
yang lainnya. Shunt ini dapat dikerjakan side to side maupun end to side. Keuntungan
side to side adalah memberikan suplai darah yang lebih baik ke distal dan ada lebih dari
satu vena yang dapat digunakan sebagai akses HD.
Internal A-V Shunt dapat dilakukan pada beberapa lokasi, salah satunya adalah
radiosefalika fistula yang dipopulerkan oleh Brescia dan Cimino (1962), cara ini sering
dilakukan sehingga sering menimbulkan intepretasi yang salah dalam masyarakat
dimana prosedur pembuatan internal A-V shunt disebut cimino shunt, padahal lokasi
internal A-V shunt bukan dilakukan pada radiosefalika. Pada saat ini telah tercapai
kesepakatan universal bahwa subcutaneous arteriovenous (AV) radiosefalika fistula
merupakan metoda pilihan pertama untuk akses vaskular.
Beberapa prosedur pembuatan internal A-V shunt dalam menciptakan akses vascular
untuk hemodialisis.
1. Radiosephalic fistula
20
Fig.1 Radiocephalic wrist AVF configurations. a End-to-end with bent artery
b End vein-to-side artery. c Side-to-side. d End artery-to-side vein.
2. Brachiocephalic fistula
Fig.2 Brachiocephalic fistula
3. Basilica vein transposition
Fig.3 Basilica Vein Transposition
4. Forearm loop arteriovenous graft
21
Fig.4 Forearm Loop A-V Graft
5. Upper arm arteriovenous graft
Fig.5 Upper Arm A-V Graft
6. Lower exteremity access procedure
22
Fig.6 Lower Exterimity Access Procedure
Masalah dan komplikasi yang mungkin terjadi pada A-V Shunt adalah (1)
insufisiensi pada vena yang mengalami dilatasi, (2) Perdarahan pada tahap awal
pemasangan, (3) Trombosis, pada fase awal maupun lanjut, (4) Aneurisma pada vena
yang di-“shunt” sehingga bisa mempersulit hemostasis jika berdarah, (5) Iskemia pada
tangan dan “steal syndrome”, (6) cardiac failure karena karena peningkatan preload
jantung, (7) hipertensi vena, yang bisa menyebabkan oedema.
2.3. Pertukaran O2 Dan CO2 Dalam Pernafasan
Jumlah oksigen yang diambil melalui udara pernapasan tergantung pada
kebutuhan dan hal tersebut biasanya dipengaruhi oleh jenis pekerjaan, ukuran tubuh,
serta jumlah maupun jenis bahan makanan yang dimakan.
Pekerja-pekerja berat termasuk atlit lebih banyak membutuhkan oksigen
dibanding pekerja ringan. Demikian juga seseorang yang memiliki ukuran tubuh lebih
besar dengan sendirinya membutuhkan oksigen lebih banyak. Selanjutnya, seseorang
yang memiliki kebiasaan memakan lebih banyak daging akan membutuhkan lebih
banyak oksigen daripada seorang vegetarian.
Dalam keadaan biasa, manusia membutuhkan sekitar 300 cc oksigen sehari (24
jam) atau sekitar 0,5 cc tiap menit. Kebutuhan tersebut berbanding lurus dengan volume
udara inspirasi dan ekspirasi biasa kecuali dalam keadaan tertentu saat konsentrasi
oksigen udara inspirasi berkurang atau karena sebab lain, misalnya konsentrasi
hemoglobin darah berkurang.
Oksigen yang dibutuhkan berdifusi masuk ke darah dalam kapiler darah yang
menyelubungi alveolus. Selanjutnya, sebagian besar oksigen diikat oleh zat warna darah
atau pigmen darah (hemoglobin) untuk diangkut ke sel-sel jaringan tubuh.
23
Hemoglobin yang terdapat dalam
butir darah merah atau eritrosit ini
tersusun oleh senyawa hemin atau
hematin yang mengandung unsur besi
dan globin yang berupa protein.
Gbr. .Pertukaran O2 dan CO2 antara
alveolus dan
Pembuluh darah yang menyelubungi
Secara sederhana, pengikatan oksigen oleh hemoglobin dapat diperlihat-kan
menurut persamaan reaksi bolak-balik berikut ini :
Hb4 + O2 4 Hb O2
(oksihemoglobin) berwarna merah jernih
Reaksi di atas dipengaruhi oleh kadar O2, kadar CO2, tekanan O2 (P O2),
perbedaan kadar O2 dalam jaringan, dan kadar O2 di udara. Proses difusi oksigen ke
dalam arteri demikian juga difusi CO2 dari arteri dipengaruhi oleh tekanan O2 dalam
udara inspirasi.
Tekanan seluruh udara lingkungan sekitar 1 atmosfir atau 760 mm Hg,
sedangkan tekanan O2 di lingkungan sekitar 160 mm Hg. Tekanan oksigen di
lingkungan lebih tinggi dari pada tekanan oksigen dalam alveolus paru-paru dan arteri
yang hanya 104 mm Hg. Oleh karena itu oksigen dapat masuk ke paru-paru secara
difusi.
Dari paru-paru, O2 akan mengalir lewat vena pulmonalis yang tekanan O2 nya
104 mm; menuju ke jantung. Dari jantung O2 mengalir lewat arteri sistemik yang
tekanan O2 nya 104 mm hg menuju ke jaringan tubuh yang tekanan O2 nya 0 - 40 mm
hg. Di jaringan, O2 ini akan dipergunakan. Dari jaringan CO2 akan mengalir lewat vena
sistemik ke jantung. Tekanan CO2 di jaringan di atas 45 mm hg, lebih tinggi
dibandingkan vena sistemik yang hanya 45 mm Hg. Dari jantung, CO2 mengalir lewat
24
arteri pulmonalis yang tekanan O2 nya sama yaitu 45 mm hg. Dari arteri pulmonalis
CO2 masuk ke paru-paru lalu dilepaskan ke udara bebas.
Berapa minimal darah yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan oksigen
pada jaringan? Setiap 100 mm3 darah dengan tekanan oksigen 100 mm Hg dapat
mengangkut 19 cc oksigen. Bila tekanan oksigen hanya 40 mm Hg maka hanya ada
sekitar 12 cc oksigen yang bertahan dalam darah vena. Dengan demikian kemampuan
hemoglobin untuk mengikat oksigen adalah 7 cc per 100 mm3 darah.
Pengangkutan sekitar 200 mm3 C02 keluar tubuh umumnya berlangsung
menurut reaksi kimia berikut:
C02 + H20 (karbonat anhidrase) H2CO3
Tiap liter darah hanya dapat melarutkan 4,3 cc CO2 sehingga mempengaruhi pH
darah menjadi 4,5 karena terbentuknya asam karbonat.
Pengangkutan CO2 oleh darah dapat dilaksanakan melalui 3 Cara yakni sebagai
berikut.
1. Karbon dioksida larut dalam plasma, dan membentuk asam karbonat dengan
enzim anhidrase (7% dari seluruh CO2).
2. Karbon dioksida terikat pada hemoglobin dalam bentuk karbomino hemoglobin
(23% dari seluruh CO2).
3. Karbon dioksida terikat dalam gugus ion bikarbonat (HCO3) melalui proses
berantai pertukaran klorida (70% dari seluruh CO2). Reaksinya adalah sebagai
berikut.
CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO-3
Gangguan terhadap pengangkutan CO2 dapat mengakibatkan munculnya gejala
asidosis karena turunnya kadar basa dalam darah. Hal tersebut dapat disebabkan karena
keadaan Pneumoni. Sebaliknya apabila terjadi akumulasi garam basa dalam darah maka
muncul gejala alkalosis.
Energi yang digunakan dalam kegiatan respirasi bersumber dari ATP (Adenosin
Tri Fosfat) yang ada pada masing-masing sel. ATP berasal dari bahan-bahan karbohidrat
yang diubah menjadi fosfat melalui tiga tahapan. Mula-mula proses glikolisis oleh enzim
25
glukokinase membentuk piruvat pada siklus Glukosa (Tahap I) kemudian tahap II, yakni
siklus krebs (TCA = Tri Caboxylic Acid Cycle) kemudian tahap III, yakni tahap transfer
elektron. Glikolisis terjadi di sitoplasma, siklus krebs terjadi di mitokondria.
Ketiga tahap di atas dapat dilihat pada skema berikut ini. Gangguan pada sistem
pernapasan adalah terganggunya pengangkutan O2 ke sel-sel atau jaringan tubuh;
disebut asfiksi.
Asfiksi ada bermacam-macam misalnya terisinya alveolus dengan cairan limfa
karena infeksi Diplokokus pneumonia atau Pneumokokus yang menyebabkan penyakit
pneumonia.
Pada orang yang tenggelam, alveolusnya terisi air sehingga difusi oksigen sangat
sedikit bahkan tidak ada sama sekali sehingga mengakibatkan orang tersebut shock dan
pernapasannya dapat terhenti. Orang seperti itu dapat ditolong dengan mengeluarkan air
dari saluran pernapasannya dan melakukan pernapasan buatan tanpa alat dengan cara
dari mulut ke mulut dengan irama tertentu dan menggunakan metode Silvester dan
Hilger Neelsen.
Asfiksi dapat pula disebabkan karena penyumbatan saluran pernapasan oleh
kelenjar limfa, misalnya polip, amandel, dan adenoid.
Peradangan dapat terjadi pada rongga hidung bagian atas dan disebut sinusitis,
peradangan pada bronkus disebut bronkitis, serta radang pada pleura disebut pleuritis.
Paru-paru juga dapat mengalami kerusakan karena terinfeksi Mycobacterium tuber
culosis penyebab penyakit TBC.
Pengangkutan O2 dapat pula terhambat karena tingginya kadar karbon monoksida
dalam alveolus sedangkan daya ikat (afinitas) hemoglobin jauh lebih besar terhadap CO
daripada O2 dan CO2.
Keracunan asam sianida, debu, batu bara dan racun lain dapat pula menyebabkan
terganggunya pengikatan O2 oleh hemoglobin dalam pembuluh darah, karena daya
afinitas hemoglobin juga lebih besar terhadap racun dibanding terhadap O2.
Gejala alergi terutama asma dapat pula menghinggapi sistem pernapasan begitu
juga kanker dapat menyerang paru-paru terutama para perokok berat.
Penyakit pernapasan yang sering terjadi adalah emfisema berupa penyakit yang
terjadi karena susunan dan fungsi alveolus yang abnormal.
26
Sistem saraf tersusun oleh berjuta-juta sel saraf yang mempunyai bentuk bervariasi.
Sistern ini meliputi sistem saraf pusat dan sistem saraf tepi. Dalam kegiatannya, saraf
mempunyai hubungan kerja seperti mata rantai (berurutan) antara reseptor dan efektor.
Reseptor adalah satu atau sekelompok sel saraf dan sel lainnya yang berfungsi
mengenali rangsangan tertentu yang berasal dari luar atau dari dalam tubuh. Efektor
adalah sel atau organ yang menghasilkan tanggapan terhadap rangsangan. Contohnya
otot dan kelenjar
2.4. Resusitasi Cairan Pada Perdarahan Akut.
Mekanisme transport oksigen terdiri dari tiga tahap :
a. Sistem pernapasan yang membawa O2 udara sampi alveoli, kemudian difusi
masuk ke dalam darah.
b. Sistem sirkulasi yang membawa darah berisi O2 kejaringan.
c. Sistem O2-Hb dalam eritrosit dan transpor ke jaringan.
Gangguan oksigenasi menyebabkan berkurangnya oksigen di dalam darah
(hipoksia semia) yang selanjutnya akan menyebabkan berkurangnya oksigen di jaringan
(hipoksia). Pada perdarahan dan syok terjadi gabungan hipoksia stagnan dan anemik.
Dalam keadaan normal Hb 15 g/dl SaO2 100% dan CO (cardiac output) 5L/menit.
Oksigen tersedia = 50x15x1x1,34 = 1005 ml/menit. Dari jumlah ini hanya 250 ml yang
diekstraksi oleh jaringan untuk metabolisme aerobik.
Rumus Nunn – Freeman untuk Menghitung Kandungan Oksigen Darah
Kandungan oksigen dalam darah arteri ( CaO2 ) menurut rumus Nunn –
Freeman:
CaO2 = ( Hb X Saturasi O2 X 1,34) + ( PO2 X 0,003 )
Hb : kadar hemoglobin darah (g/dl)
Saturasi O2 : saturasi oksigen dalam hemoglobin ( % ).
1,34 = koefisien tetap
pO2 = tekanan partiel oksigen dalam plasma, mmHg.
0,003 = koefisein kelarutan oksigen dalam plasma.
27
Dengan harga normal maka rumus tersebut menjadi:
= (15 X 100% X 1,34) + (100 X 0,003)
= ( 20,1) + 0,3 = 20,4 ml / 100 ml darah arteri.
Available O2 = CO X CaO2
Available O2 : Oksigen tersedia untuk jaringan.
CaO2 : kandungan oksigen darah arteri.
Unsur – unsur untuk kompensasi adalah Hb dan curah jantung. Kompensasi Hb
sangat lambat dan tidak dapat mengatasi krisis akut. Curah jantung dapat naik 300% jika
volume sirkulasi tidak hipovolemik (venus return normal). Perdarahan akut
menyebabkan CO turun karena venous return turun.
Kompensasi CO baru optimal, jika venous return normal dengan transcapilary
refill. Proses refill ini lambat. Pada pasien syok refill harus dipercepat dengan bantuan
cairan infus. Setelah keadaan normovolemi tercapai kembali, kadar Hb menjadi lebih
rendah. Tetapi karena venous return normal, CO naik. Misalnya Hb 5 g/dl, SaO2 100%
dan CO menjadi 15 L/ menit, maka oksigen tersedia = 150 x 5 x 1 x 1,34 = 1005ml/
menit. Oksigen jaringan menjadi normal kembali. Hemoglobin dalam eritrosit mendapat
oksigen dari difusi yang terjadi di kapiler paru.
Dulu diyakini bahwa kadar Hb harus lebih dari 1o g/dl agar tersedia oksigen
cukup untuk memenuhi kebutuhan organ vital (otak, jantung) dalam keadaan stress
sekarang sudah dibuktikan bahwa Hb 6 g/dl masih dapat mencukupi kebutuhan oksigen
jaringan. Batas anemia aman pada pasien yang memiliki jantung normal adalah
hematokrit 20%. Pada pasien yang menderita penyakit jantung koroner memerlukan
batas 30%.
2.4.1. Patofisiologi Perdarahan
Estimated Blood Volume yang beredar adalah 65-75 ml/kg BB pada perdarahan
5-15 ml/kgBB (20% EBV) terjadi perubahan hemodinamik sebagai kompensasi yaitu :
- Nadi meningkat (takhikardi)
- Kekuatan konstraksi miokard meningkat
28
- Vasokonsriksi di daerah arterial dan vena
- Tekanan darah mungkin masih normal tetapi tekanan nadi turun
Reaksi takhikardi terjadi segera. Perubahan kontraksi miokard dan vosokonsriksi
arteri dan vena disebabkan oleh hormon katekolamin yang meningkat. Tujuh puluh lima
persen volume sirkulasi berada di daerah vena. Vasokonstriksi memeras vena darah dari
cadangan vena kembali ke sirkulasi efektif. Vasokonstriksi arterial membagi secara
selektif aliran darah untuk prioritas (otak dan jantung) dengan mengurangi aliran ke
kulit, ginjal, hati, usus.
Meskipun vasokonstriksi bertujuan menyelamatkan jantung, tetapi juga
menyulitkan, karena, mengakibatkan jantung harus bekerja lebih berat melawan
kenaikan tahanan pembuluh darah. Vosokinstriksi yang berlebihan di darah usus dapat
menyebabkan cedera iskemik (ischemic injury) translokasi kuman menembus mukosa
usus dan masuknya endotoksin ke sirkulasi sistemik.
Tahap kompensensi berikutnya adalah pergeseran cairan dari ISV ke PV
(transcapillary refill) sebagai usaha untuk mengganti defisit PV. Proses ini dimulai 1-2
jam setelah perdarahan, dengan kecepatan 90-20 ml/jam dan akan selesai dalam 12-72
jam. Jika keadaan normovolemia PV telah tercapai, CO dapat meningkat melalui
peningkatan Stoke Volume. Pergeseran ini mengencerkan darah sehinnga terjadi anemia.
Jika hematokrik turun dari 40% menjadi 20% maka viskositas darah turun.
Viskositas darah yang rendah menyebabkan vasidilatasi. Dengan demikian
sirkulasi mikromenjadi lebih lancar, beban jantung dan kebutuhan oksigen untuk
miokard akan berkurang.
Mekanisme kompensansi lambat lainnya adalah peningkatan kadar hormon
eritropetin yang merangsang pelepasan retikulosit kealiran darah perifer. Jumlah
eritrosit mudah mencapai puncaknya pada hari ke sepuluh. Jika kadar besi dan sintesa
protein cukup, maka setelah 4-8 minggu jumlah eritrosit dan hemoglobin akan normal.
Perdarahan akan merangsang peningkatan sintesa protein plasma di hati. Albumin
plasma kembali normal dalam waktu 3 sampai 4 hari.
Prinsip Teknologi oximetry Pulse:
29
Prinsip oksimetri nadi didasarkan pada karakteristik cahaya merah dan
inframerah penyerapan oksigen dan hemoglobin terdeoksigenasi. Hemoglobin
beroksigen menyerap lebih banyak cahaya inframerah dan memungkinkan lebih banyak
cahaya merah melewatinya. Terdeoksigenasi (atau berkurang) hemoglobin menyerap
lebih banyak cahaya merah dan memungkinkan lebih banyak cahaya infra merah untuk
melewatinya. Lampu merah adalah pada pita 600-750 nm panjang gelombang cahaya.
Cahaya inframerah adalah pada pita 850-1000 nm panjang gelombang cahaya.
Oksimetri Pulse menggunakan emitor cahaya dengan LED merah dan inframerah
yang bersinar melalui situs cukup tembus dengan aliran darah yang baik. Dewasa
khas/situs pediatrik jari, kaki, pinna (atas) atau lobus telinga. Bayi situs adalah kaki atau
telapak tangan dan jempol kaki atau jempol. Opposite emitor adalah photodetektor yang
menerima cahaya yang melewati situs pengukuran.
Ada dua metode pengiriman cahaya melalui situs pengukuran: transmisi dan
reflektansi. Dalam metode transmisi, seperti yang ditunjukkan pada gambar di halaman
sebelumnya, emitor dan photodetektor berlawanan satu sama lain dengan situs
berukuran di-antara. Cahaya kemudian dapat melewati situs. Dalam metode reflektansi,
emitor dan photodetektor yang sebelah satu sama lain di atas tempat pengukuran.
Cahaya memantul dari emitor ke detektor di seluruh situs. Metode transmisi adalah jenis
yang paling umum digunakan dan untuk diskusi ini metode transmisi akan tersirat.
Setelah ditransmisikan merah (R) dan inframerah (IR) sinyal melewati situs
pengukuran dan diterima di photodetektor, rasio R / IR dihitung. R / IR dibandingkan
dengan tabel "look-up" (terdiri dari rumus empiris) yang mengkonversi rasio ke nilai
SpO2. Kebanyakan produsen memiliki sendiri look-up tabel berdasarkan kurva kalibrasi
yang diperoleh dari subyek sehat di berbagai SpO2 tingkat. Biasanya rasio R / IR 0,5
setara dengan sekitar 100,% SpO2 rasio 1,0 sampai sekitar 82% SpO2, sementara rasio
2,0 setara dengan 0% SpO2.
Perubahan besar yang terjadi dari 8-panjang gelombang Packard Hewlett
oximeters 70-an ke oximeters hari ini adalah dimasukkannya pulsasi arteri untuk
membedakan penyerapan cahaya di situs ukur karena darah kulit, jaringan dan vena dari
yang dari darah arteri .
30
Pada situs ukur ada peredam cahaya konstan yang selalu hadir. Mereka kulit,
jaringan, darah vena, dan darah arteri. Namun, dengan hati masing-masing mengalahkan
jantung berkontraksi dan ada gelombang darah arteri, yang sesaat meningkatkan volume
darah arteri di seluruh situs pengukuran. Hal ini menghasilkan penyerapan cahaya lebih
selama gelora. Jika sinyal cahaya diterima di photodetektor yang melihat 'sebagai bentuk
gelombang', harus ada puncak dengan setiap detak jantung dan palung antara detak
jantung. Jika penyerapan cahaya di palung (yang harus mencakup semua peredam
konstan) dikurangi dari penyerapan cahaya di puncak itu, dalam teori, resultants adalah
karakteristik penyerapan karena ditambah volume darah saja; yang merupakan arteri.
Sejak puncak terjadi dengan setiap detak jantung atau nadi, istilah "pulsa oksimetri"
diciptakan. Ini memecahkan banyak masalah yang melekat pada pengukuran oksimetri
di masa lalu dan merupakan metode digunakan saat ini dalam oksimetri pulsa
konvensional.
Namun, akurasi pulsa oksimetri konvensional sangat menderita selama gerak dan
perfusi rendah dan membuatnya sulit untuk bergantung pada saat membuat keputusan
medis. Tes darah arteri gas telah dan terus umum digunakan untuk menambah atau
memvalidasi pembacaan oksimeter pulsa. Munculnya "Next Generation" teknologi pulsa
oksimetri telah menunjukkan peningkatan yang signifikan dalam kemampuan untuk
membaca gerak dan perfusi rendah, sehingga membuat oksimetri nadi lebih diandalkan
untuk mendasarkan keputusan medis
31
BAB III.
KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS PENELITIAN
3.1 Kerangka Konseptual
Brecia Cimino
Oxymetri
Tangan tdk di Shunting
Tangan di shunting
Penurunan
Jaringan
Normal
32
3.2. Hipotesa penelitian.
Ho : Tidak terdapat pengaruh shunting terhadap oksigenasi jaringan Shunting.
Ha : Terdapat pengaruh shunting terhadap oksigenasi jaringan
3.3 Defenisi Operasional
Brecia Cimino adalah cara menghubungkan arteri radialis dengan vena
cephalica sehingga terjadi fistula arteriovena sebagai akses dialisis.
33
BAB IV
METODE PENELITIAN
.
4.1. Desain penelitian
Penelitian ini merupakan penelitian Eksperimen Analitik .
4.2. Subyek penelitian
Subyek pada penelitian ini adalah penderita yang dipasang Radial Cephalic
Shunt yang dirawat di bagian Penyakit Dalam RSUP Dr M. Djamil Padang yang
memenuhi kriteria inklusi.
4.2.1. Kriteria Inklusi dan Ekslusi :
4.2.1.1. Kriteria Inklusi;
a. Perbedaan tekanan antara kedua lengan < 20 mmHg
b. Cabang arteri daerah palmar pasien dalam kondisi baik dengan melakukan tes
Allen
c. Pasien dengan End Stage Renal Disease (ESRD)
d. Diameter lumen pembuluh Arteri ≥ 2.0 mm pada lokasi dimana akan dilakukan
anastomosis.
e. Diameter lumen pembuluh vena ≥ 2.0 mm pada lokasi dimana akan dilakukan
anastomosis.
f. Tidak ada obstruksi atau stenosis.
g. Bersedia ikut dalam penelitian.
4.2.1.2. Kriteria Ekslusi :
a. Lokasi pada vena yang telah dilakukan penusukan untuk akses cairan intravena,
vena seksi atau trauma.
b. Pada vena yang telah mengalami kalsifikasi atau terdapat atheroma.
c. Tes Allen menunjukkan aliran pembuluh arteri yang abnormal.
34
4.3. Waktu dan tempat penelitian
Setelah pembacaan proposal dan tempat di bagian Ilmu Bedah dan Penyakit
Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang.
4.4. Lama Penelitian dan Lokasi Penelitian .
Penelitian dilaksanakan di RS Dr. M Djamil Padang, bertempat di ruang
operasi, Bangsal Rawatan Penyakit Dalam
4.5. Sampel
Pada penelitian ini menggunakan sampel pasien Brescia Cimino dengan
menggunakan rumus :
Rumus sample n = (Z alpha + Z beta)2operasi
Cara perhitungan sample dan a penentuan jumlah sampel adalah dengan
menghitung perbedaan rata-rata kelompok pada analisis dua arah dengan alpha 0,05 dan
beta 0,20, sehingga diperoleh n=(Z alpha+Z beta )2 = (1,96 + 0,85)2 = 8 dengan tingkat
kebebasan 7.faktor perubahan n adalah (7+3)/(7+1)=1,25, sehingga sampel yang
dibutuhkan 8 x 1,25 = 10 pasangan untuk antisipasi loss to follow up kami
menggunakan 15 orang untuk masing –masing kelompok (10).
35
BAB V
Daftar Pustaka
1. AV Shunt ( Brecia Cimino ) diunduh dari:
http://bedahunmuh.wordpress.com/2010/05/19/a-v-shunt-brecia-–-cimino
2. Prince of pulse oximetri technology diunduh dari:
http://www.oximetry.org/pulseox/principles.htm
3. Sukandar, Enday. Nefrologi Klinik. Edisi III. 2006.
4. Price, Sylvia A. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Volume 2.
Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2006
5. Master of Surgery Fifh Edition ed. Josef E. Fischer, M.D. page 2251-2260.
6. Harrison’S Principles of Internal Medicine Vol II, Edit Dennis L. Kasper, MD. MC
Graw-Hill Medical Publishing Division , 16 th Edition page 1664-1165.
7. TextBook of Surgery ; The Biological Basis of Modern Surgical Practice ; 18 th
Edition ; Sabiston ; Courtney M. Townsend , Jr . M. D. ; WB Saunder, 2008, page
8. Clinical Surgery second Edition; ed Michael M. Henry MB FRCS, WB Saunder
2005, page 1663.
9. The Artery Radialis diunduh dari ;
http://education.yahoo.com/reference/gray/subjects/subject/151
10. Sudikdo;