Prophylaxie de la MTEV Particularités du patient âgé · Thromboprophylaxie autres chirurgies...
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Prophylaxie de la MTEV
Particularités du patient âgé
E. PAUTASE. PAUTAS Court séjour GériatriqueHôpital Charles FoixGH Pitié-Salpêtrière-Ch Foix (AP-HP)Ivry-sur-Seine
Inserm UMR S1140 – Université paris Descartes
UFR Médecine – Paris 6 – Sorbonne Université
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Conflits d’intérêtConflits d’intérêt
- Consultant pour les laboratoires Sanofi, Léo, Bayer, Merck :
* mise en place et réalisation de formations sur pathologies
thrombo-emboliques et anticoagulants
* steering comitee de l’étude IRIS (Léo)
- Interventions dans symposiums ou réunions FMC organisés par
Sanofi-Aventis, Léo, GSK, Bayer, Merck :
* pathologies thromboemboliques et anticoagulants chez le sujet âgé
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Objectifs pédagogiquesObjectifs pédagogiques
– Situations à risque de MTEV à ne pas manquer
– Adaptation des héparines à dose préventive ?
– Petit mot sur compression veineuse MI
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Thromboprophylaxie chirurgie orthopédique
SFAR 2011, APHP 2014
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Thromboprophylaxie autres chirurgies
SFAR 2011, APHP 2014
sein, coelio longue,
laparotomie
abdo-pelvien Kc ou lourde
neurochir, vasculaire,
bariatrique
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AFSSAPS 2009
Prévention milieu médical
NB : ajouter AVC aux indications obligatoires
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=> le patient âgé est … la cible privilégiée de la prévention
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Enoxaparine20 ou 40 mg/j
vsplacebo
1102 patients
ETEVphlébo
J10 et J90
placebo : 14,9%20 mg : 15%40 mg : 5,5 %
Samama NEJM 1999
Daltéparine5000 UI/j
vsplacebo
3706 patients
ETEécho-doppler
J21
placebo : 5%HBPM : 2,8 %
LeizoroviczCirculation 2004
Fondaparinux2,5 mg/j
vsplacebo
849 patients
ETEVphlébo
J7 à J15
placebo : 10,5%fondaparinux : 5,6%
Cohen BMJ 2005
MEDENOX / PREVENT ARTEMIS
Prévention milieu médical
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=> Indications AMM
enoxaparine (Lovenox ®) 4000 UI SC/j
ou daltéparine (Fragmine ®) 5000 UI SC/j
ou fondaparinux (Arixtra ®) 2,5 mg SC/j
durée < 14 jours
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Population âgée des études de thromboprophylaxiePopulation âgée des études de thromboprophylaxie
ARTEMIS MEDENOX / PREVENT
Âge moyen
73 ± 10 ans 68 ± 10 ans
554 > 75 ans 1126 > 75 ans(50,2 %) (30,4 %)
Âge moyen
74 ± 8 ans
439 ≥ 75 ans(51,7 %)
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0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
DV
T %
0 0
4
0
6,4
8,7
[40-49] [50-59] [60-69]
18,5
9,3
17,8
6,4
[70-74] [75-79]
19,7
1,9
17,8
3,1
[80-84] >= 85
Placebo
Enox 40 mg
Medenox : TVP (%) / âgeMedenox : TVP (%) / âge
AgeAge
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Placebo : 0,7 % vs Daltéparine : 1,1 % p = 0,12
Prevent : résultats sous-groupe > 75 ansKucher Arch Int Med 2005
Événements thrombo-emboliques, écho-doppler J21
Placebo
Daltéparine 5000 U/j
4,96 %
2,77 %
- 45 %
8 %
4,2 %
- 52 %
Tous âgesn = 3706
> 75 ansn = 1226
RRR
Hémorragies majeures > 75 ans
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0- 20- 40 + 20 + 40
Critère principal : ETE à J15
Différence %
< 65 ans
65-74 ans
≥ 75 ans
Fondaparinux better Placebo better
Artemis : résultats sous-groupes âge
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AOD en prévention milieu médical ?
Ageno, Thromb Haemost 2011
Cohen, N Engl J Med 2013
Falck-Ytter, Chest 2012
Rivaroxaban MAGELLAN 10 mg /24h pdt 30 j vs enoxaparine 6-14 j
Safety CRB 2,8% vs 1,2% à J10 (p<0,001)
4,1% vs 1,7% à J35 (p<0,001)
=> idem J10, supérieur J35 mais augmentation du risque hémorragique
Apixaban ADOPT 2,5 mg x2 /24h – 30 j vs enoxaparine 6-14 j
Hémorr. maj. 0,47% vs 0,19% RR 2,58 (95%IC 1,02-7,24, p=0,04)
non inférieur mais augmentation du risque hémorragique
=> pas d’AMM
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ConclusionConclusion
Problématique très fréquente
Etudes solides avec nombreux patients âgés
Pas de raison objective de ne pas respecter les ind ications
Traitement préventif de MTEV
chez les patients âgés “médicaux”
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Questions pratiques ?
Durée thromboprophylaxie
• Persistance du risque de MTEV : prolongation > 14 jours
mais réévaluation régulière du risqueAFSSaPS 2009Hull Ann Intern Med 2010
• AVC : 14 jours
au-delà ?
dépend de la récupération effective et espérée
dépend de pathologies associées
AFSSaPS 2009
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Questions pratiques ?
Sujet âgé immobile pour autre cause
- 471 sujets institutionnalisés - âge moyen 85 ± 8 ans
- recueil rétrospectif des TVP ou EP diagnostiquées sur 10 ans
- immobilisation = lit ou fauteuil, prolongée > 3 mois
Gatt Thromb Haemost 2004
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Questions pratiques ?
Sujet âgé immobile pour autre cause
- 150 000 résidents de nursing home dans 6 états USA
- Enquête questionnaire
- Evènements thromboemboliques veineux = 1/100 pts-années
considéré comme ne pouvant justifier prophylaxie pour tous
Kahn Chest 2012
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Questions pratiques ?
Adaptation de posologie HBPM
RCP Enoxaparine EMEA 2017
… uniquement sur des arguments pharmacologiques
mais…
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Pharmacologie héparines
Xa
IIa
II
FibrineFibrinogène
UFH
AT
LMWHAT
FondaparinuxAT
Cascadecoagulation
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Pharmacologie héparines
ATXa
P
P Pentasaccharide Chaîne d’héparine
Activité anti-Xa +++
Génération de thrombine (F.IIa)
Fg
Fibrine
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Pharmacologie héparines
P
Pentasaccharide
P P
PP
Dépolymérisationchimique
Digestionenzymatique
HNF
PP
HBPM
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Pharmacologie héparines
HNF : élimination mixte rein / SRE
HBPM : élimination prépondérante rein
Fondaparinux : élimination uniquement rein
=> Risque théorique accumulation quand IR
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Age Placebo Enoxaparine 20 mg/j
Enoxaparine40 mg/j
50-59 ans 1/25 (4%) 0/20 (0%) 0/22 (0%)
60-69 ans 3/47 (6,4%) 7/68 (10,3%) 6/69 (8,7%)
70-79 ans 20/110 (18,2%)
18/117(15,4%)
8/105(7,6%)
> 80 ans 19/101 (18,8%)
18/75(24%)
2/85(2,3%)
Oger Thromb Haemost 2002
Résultats Médénox en fonction de l’âgeEvénements thromboembolique veineux
Questions pratiques ?
Adaptation de posologie HBPM
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HNF : aucune circonstance où meilleure que HBPM
Fondaparinux :
contre-indiqué si Cl Créat < 20 ml/mn
1,5 mg conseillé si Cl Créat < 50 ml/mn… pas
disponible en France
Pas d’alternative à HBPM
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Questions pratiquesSurveillance biologique ?
=> Pas de surveillance de l’activité anti-Xa
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Compression élastique prophylactique ?
Geerts WH, Chest 2008
- essais non en aveugle- diversité des moyens de compression veineuse- compliance médiocre, peut même gêner la déambulation- efficacité seulement montrée sur TVP
- méthode diagnostique principale obsolète
Mais avec commentaires…
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Essai CLOTS contrôlé randomisé
AVC : CE vs rien (en intention de traiter)
Critère : survenue d’une TVP proximale symptomatique ou non
Écho-doppler 7-10 j puis 25-30 j
CLOTS trial, Lancet 2009
2518 patients (âge moyen 76)
1256 avec CE(916 portées)10% TVP
1262 sans CE
10,5% TVP
NS
Compression élastique prophylactique ?
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AFSSAPS 2009Sajid MS, Eur J Vasc Endovasc Surg 2006
Compression élastique prophylactique ?
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Take home messages
• Interdit de « rater » les indications médicales oblig atoires
• Discuter durée thromboprohylaxie au cas par cas
• Utiliser HBPM uniquement
• Problématique adaptation posologie pour IR sévère ?
• Pas de preuve pour compression en milieu médical