PROPEDÊUTICA NEUROLÓGICA Dra Letícia Sandre Vendrame Saes.
Transcript of PROPEDÊUTICA NEUROLÓGICA Dra Letícia Sandre Vendrame Saes.
PROPEDÊUTICA PROPEDÊUTICA NEUROLÓGICANEUROLÓGICA
PROPEDÊUTICA PROPEDÊUTICA NEUROLÓGICANEUROLÓGICA
Dra Letícia Sandre Vendrame SaesDra Letícia Sandre Vendrame SaesDra Letícia Sandre Vendrame SaesDra Letícia Sandre Vendrame Saes
Exame NeurológicoExame NeurológicoExame NeurológicoExame Neurológico
Exame NeuropsicológicoExame Neuropsicológico
Exame da MotricidadeExame da Motricidade
Exame do Equilíbrio e MarchaExame do Equilíbrio e Marcha
Exame da SensibilidadeExame da Sensibilidade
Exame dos Nervos CranianosExame dos Nervos Cranianos
NeuropsicológicoNeuropsicológicoNeuropsicológicoNeuropsicológicoMini-mentalMini-mental OrientaçãoOrientação Registro de dadosRegistro de dados Atenção e cálculoAtenção e cálculo MemóriaMemória LinguagemLinguagem NomeaçãoNomeação RepetiçãoRepetição CompreensãoCompreensão LeituraLeitura EscritaEscrita
MotricidadeMotricidadeMotricidadeMotricidade
Força muscularForça muscular
Tônus muscularTônus muscular
ReflexosReflexossuperficiaissuperficiais
profundosprofundos
MotricidadeMotricidadeMotricidadeMotricidade
Força MuscularForça Muscular Grau V: Grau V: força normalforça normal
Grau IV: Grau IV: movimentação normal, mas com força muscular movimentação normal, mas com força muscular diminuídadiminuída
Grau III: Grau III: consegue vencer a força da gravidadeconsegue vencer a força da gravidade
Grau II: Grau II: não vence a gravidade, movimentos de não vence a gravidade, movimentos de lateralizaçãolateralização
Grau I: Grau I: esboço de contração muscularesboço de contração muscular
Grau 0: Grau 0: paralisia totalparalisia total
Manobra de MingazziniManobra de MingazziniManobra de MingazziniManobra de Mingazzini
Força MuscularForça MuscularForça MuscularForça Muscular
Monoparesia / Monoparesia / monoplegiamonoplegiaParaparesia / paraplegiaParaparesia / paraplegiaHemiparesia / hemiplegiaHemiparesia / hemiplegia
Completa / incompletaCompleta / incompletaProporcionadaProporcionadaDesproporcionadaDesproporcionada
predomínio braquialpredomínio braquialpredomínio cruralpredomínio crural
Tetrapresia / tetraplegiaTetrapresia / tetraplegiaDiparesia / diplegiaDiparesia / diplegia
MotricidadeMotricidadeMotricidadeMotricidade
Tônus muscularTônus muscular Movimentação passiva, avaliando resistênciaMovimentação passiva, avaliando resistência Sinal da roda denteada – Parkinson – Sinal da roda denteada – Parkinson –
hipertonia plásticahipertonia plástica Sd piramidal – hipertonia espásticaSd piramidal – hipertonia espástica Sinal do canivete - espasticidadeSinal do canivete - espasticidade Lesões musculares ou motoneurônio inferior, Lesões musculares ou motoneurônio inferior,
sd cerebelares - hipotoniasd cerebelares - hipotonia
MotricidadeMotricidadeMotricidadeMotricidade
Reflexos Reflexos superficiaissuperficiaisReflexo cutâneo-Reflexo cutâneo-
plantar - sinal de plantar - sinal de Babinski - lesão do Babinski - lesão do trato corticospinal trato corticospinal ou até 1 ano de ou até 1 ano de idadeidade
MotricidadeMotricidadeMotricidadeMotricidade
Reflexos Reflexos superficiaissuperficiais
Reflexos cutâneo-Reflexos cutâneo-abdominais - abdominais - superior, médio, superior, médio, inferior - abolido na inferior - abolido na sd piramidalsd piramidal
MotricidadeMotricidadeMotricidadeMotricidade
Reflexos profundosReflexos profundos Reflexo aquiliano -Reflexo aquiliano - n. tibial - L5 a S2 n. tibial - L5 a S2
Reflexo patelar -Reflexo patelar - n. femoral - L2 a L4 n. femoral - L2 a L4
Reflexo dos adutores da coxa Reflexo dos adutores da coxa - n. obturador - L2 L4- n. obturador - L2 L4
Reflexo dos flexores dos dedos -Reflexo dos flexores dos dedos - nn. mediano e ulnar - C8 a T1 nn. mediano e ulnar - C8 a T1
Reflexo estilorradial -Reflexo estilorradial - n. radial - C5 a C6 n. radial - C5 a C6
Reflexo bicipital -Reflexo bicipital - n. músculocutâneo - C5 a C6 n. músculocutâneo - C5 a C6
Reflexo tricipital -Reflexo tricipital - n. radial - C7 a C8 n. radial - C7 a C8
Sinal do clônus -Sinal do clônus - sd piramidal sd piramidal
Reflexos profundosReflexos profundosReflexos profundosReflexos profundos
Reflexos profundosReflexos profundosReflexos profundosReflexos profundos
Reflexos profundosReflexos profundosReflexos profundosReflexos profundos
Reflexos profundosReflexos profundosReflexos profundosReflexos profundos
ReflexosReflexosReflexosReflexos
Síndrome do Neurônio Síndrome do Neurônio Motor SuperiorMotor Superior
Síndrome do Neurônio Síndrome do Neurônio Motor SuperiorMotor Superior
Síndrome do Neurônio Síndrome do Neurônio Motor InferiorMotor Inferior
Síndrome do Neurônio Síndrome do Neurônio Motor InferiorMotor Inferior
SENSIBILIDADESENSIBILIDADESENSIBILIDADESENSIBILIDADE
Sensibilidade superficialSensibilidade superficial Tátil: algodão seco, gaze ou pincelTátil: algodão seco, gaze ou pincel
Dolorosa: alfinete ou agulha de costura (romba)Dolorosa: alfinete ou agulha de costura (romba)
Térmica: tubo com água quente (<45Térmica: tubo com água quente (<45°C) °C) e fria e fria (>15(>15°C)°C)
Sensibilidade profundaSensibilidade profunda Palestesia: sensação vibratória com diapasão nas Palestesia: sensação vibratória com diapasão nas eminências ósseaseminências ósseas
Artrestesia: propriocepção ou sensibilidade cinético-Artrestesia: propriocepção ou sensibilidade cinético-postural (posição da articulação, coordenação e postural (posição da articulação, coordenação e marcha)marcha)
Avaliação ClínicaAvaliação ClínicaAvaliação ClínicaAvaliação Clínica
Lesão periféricaLesão periférica
Nervo periférico ou Nervo periférico ou nervo craniano nervo craniano (neuropatia periférica, (neuropatia periférica, polineuropatia)polineuropatia)
Raiz posterior Raiz posterior (radiculopatia)(radiculopatia)
Avaliação ClínicaAvaliação ClínicaAvaliação ClínicaAvaliação Clínica
Lesão centralLesão central
Medula (TRM)Medula (TRM)
Tronco cerebral (sd Tronco cerebral (sd sensitiva alterna)sensitiva alterna)
Tálamo (sd talâmica)Tálamo (sd talâmica)
Córtex (agrafoestesia, Córtex (agrafoestesia, negligência)negligência)
EQUILÍBRIOEQUILÍBRIOEQUILÍBRIOEQUILÍBRIO
EstáticoEstático Parado, com os pés juntos e paralelosParado, com os pés juntos e paralelos
Leves empurrões, braços esticadosLeves empurrões, braços esticados
Fechamento dos olhosFechamento dos olhos
DinâmicoDinâmico Marcha com olhos abertos e fechadosMarcha com olhos abertos e fechados
Caminhar encostando o hálux no calcanhar a Caminhar encostando o hálux no calcanhar a cada passocada passo
COORDENAÇÃO E COORDENAÇÃO E EQUILÍBRIOEQUILÍBRIO
COORDENAÇÃO E COORDENAÇÃO E EQUILÍBRIOEQUILÍBRIO
ATAXIA:ATAXIA:
Falha da Falha da coordenação coordenação muscular que se muscular que se traduz na traduz na irregularidade ou irregularidade ou incapacidade de incapacidade de realização correta e realização correta e sincrônica de um sincrônica de um movimento. movimento.
ATAXIASATAXIASATAXIASATAXIAS
CerebelarCerebelar
Não cerebelarNão cerebelarSensitivaSensitiva
CentralCentral
PeriféricaPeriférica
FrontalFrontal
VestibularVestibularCentralCentral
PeriféricaPeriférica
MARCHASMARCHASMARCHASMARCHAS
Marcha em bloco – Marcha em bloco – ParkinsonParkinson
Marcha ebriosa - Marcha ebriosa - ataxia cerebelarataxia cerebelar
Marcha talonante - Marcha talonante - ataxia sensitiva ataxia sensitiva
Marcha "em estrela" - Marcha "em estrela" - ataxia vestibularataxia vestibular
Marcha a pequenos passos - Marcha a pequenos passos - ataxia frontalataxia frontal
Marcha escarvante - Marcha escarvante - déficit de flexão dorsal do déficit de flexão dorsal do pé - pé - lesão de nervo fibular ou ciático ou raiz de L5lesão de nervo fibular ou ciático ou raiz de L5
Marcha ceifante - Marcha ceifante - sd piramidalsd piramidal
COORDENAÇÃO MOTORACOORDENAÇÃO MOTORACOORDENAÇÃO MOTORACOORDENAÇÃO MOTORA
Manobras:Manobras: Prova índex-narizProva índex-nariz
Prova índex-nariz-índexProva índex-nariz-índex
Prova calcanhar-joelhoProva calcanhar-joelho
Diadocosinesia Diadocosinesia
Sinais de irritação Sinais de irritação meníngea e radicularmeníngea e radicular
Sinais de irritação Sinais de irritação meníngea e radicularmeníngea e radicular
Sinal de BrudzinskiSinal de Brudzinski - flexão passiva do - flexão passiva do pescoço pelo examinador com leve flexão pescoço pelo examinador com leve flexão das coxas e joelhos pelo paciente. das coxas e joelhos pelo paciente.
Sinais de irritação Sinais de irritação meníngea e radicularmeníngea e radicular
Sinais de irritação Sinais de irritação meníngea e radicularmeníngea e radicular
Sinal de KernigSinal de Kernig - paciente em DDH com - paciente em DDH com coxas semi-fletidas, examinador tenta coxas semi-fletidas, examinador tenta estender as pernas e paciente sente dor.estender as pernas e paciente sente dor.
Sinais de irritação Sinais de irritação meníngea e radicularmeníngea e radicular
Sinais de irritação Sinais de irritação meníngea e radicularmeníngea e radicular
Sinal de LasègueSinal de Lasègue - - dor lombar irradiada dor lombar irradiada para região posterior para região posterior do MI, quando este é do MI, quando este é elevado elevado passivamente pelo passivamente pelo examinador, que com examinador, que com a outra mão impede a outra mão impede a flexão do joelho.a flexão do joelho.
OlfaçãoLesão:•Anosmia•Cacosmia
NERVO ÓPTICONERVO ÓPTICONERVO ÓPTICONERVO ÓPTICO
Acuidade visualAcuidade visual Campo visualCampo visual Fundo de olhoFundo de olho
OCULOMOTOROCULOMOTOROCULOMOTOROCULOMOTOR
Reto medialReto superiorReto inferiorOblíquo inferior
MOTRICIDADE OCULARMOTRICIDADE OCULARMOTRICIDADE OCULARMOTRICIDADE OCULAR
Reto medialReto medial - adução - III - adução - III Reto superiorReto superior - elevação - III - elevação - III Reto inferiorReto inferior – abaixamento -III – abaixamento -III
Oblíquo inferiorOblíquo inferior - III - III Oblíquo superiorOblíquo superior - IV - IV Reto lateralReto lateral - abdução - VI - abdução - VI
LESÃO DO OCULOMOTORLESÃO DO OCULOMOTORLESÃO DO OCULOMOTORLESÃO DO OCULOMOTOR
Estrabismo Estrabismo divergentedivergenteElevação e Elevação e abaixamento abaixamento oculares oculares impossibilitadosimpossibilitadosPtose palpebralPtose palpebralMidríase fixa Midríase fixa (anisocoria)(anisocoria)
Oblíquo superior
Ramos:•Oftámico•Maxilar•Mandibular
Sensibilidade:•Face•Olhos•Língua•OrofaringeMotor:•Mandíbula
ABDUCENTEABDUCENTEABDUCENTEABDUCENTE
Reto lateral
FACIALFACIALFACIALFACIAL
Motricidade da faceMotricidade da face Sensibilidade gustativa Sensibilidade gustativa
dos 2/3 anteriores da dos 2/3 anteriores da língua - n. intermédiolíngua - n. intermédio
Inervação Inervação parassimpática das parassimpática das glândulas lacrimais, glândulas lacrimais, salivares e salivares e submandibulares – n. submandibulares – n. intermédiointermédio
Paralisiafacial
central
Paralisiafacial
periférica
EquilíbrioAudiçãoLesão: nistagmoReflexo vestíbulo-coclear
Perda da gustação do 1/3 posterior da línguaReflexo palatino - sinal da cortinaReflexo faríngeo – nauseoso / deglutição
Disartria e disfonia Disfagia alta e regurgitação
Esternocleidomastoideo e trapézioMovimentos do pescoço e ombros
Músculos da língua•Dentro da boca,língua desvia para o lado são•Fora da boca,língua desvia para o lado comprometido
CASO CLÍNICOCASO CLÍNICOCASO CLÍNICOCASO CLÍNICO
ANAMNESEANAMNESEANAMNESEANAMNESE
IdentificaçãoIdentificaçãoQD: Fraqueza em braço e perna D há 2 horasQD: Fraqueza em braço e perna D há 2 horasHPMA: Paciente refere que há 2 horas apresentou HPMA: Paciente refere que há 2 horas apresentou diminuição da força muscular em dimídio D, de início diminuição da força muscular em dimídio D, de início súbito, enquanto realizava suas tarefas habituais. Relata súbito, enquanto realizava suas tarefas habituais. Relata que um copo caiu de sua mão e que teve que se sentar que um copo caiu de sua mão e que teve que se sentar no momento do evento. Apresentou ainda súbita no momento do evento. Apresentou ainda súbita dificuldade para falar (disartria). Refere parestesia dificuldade para falar (disartria). Refere parestesia também à direita. Relata que o déficit tem piorado desde também à direita. Relata que o déficit tem piorado desde seu início. Nega perda de consciência, convulsão, seu início. Nega perda de consciência, convulsão, alterações de memória. Nega sintomas semelhantes alterações de memória. Nega sintomas semelhantes previamente. previamente.
ANAMNESEANAMNESEANAMNESEANAMNESE
ISDAISDAHábitos: Tabagista 40 anos/maço. Medicações Hábitos: Tabagista 40 anos/maço. Medicações em uso: Capoten 25 mg de 8/8 horas, AAS 200 em uso: Capoten 25 mg de 8/8 horas, AAS 200 mg/dia, Propranolol 40 mg 8/8 horas, mg/dia, Propranolol 40 mg 8/8 horas, Glucoformin 850 mg 2x/dia, em uso regular.Glucoformin 850 mg 2x/dia, em uso regular.Antecedentes pessoais: HAS, DM, IAM com Antecedentes pessoais: HAS, DM, IAM com ATC + stent há 5 anos. ATC + stent há 5 anos. Antecedentes familiares: Pai falecido por SCA Antecedentes familiares: Pai falecido por SCA aos 56 anos e mãe com HAS e DM. aos 56 anos e mãe com HAS e DM.
EXAME FÍSICOEXAME FÍSICOEXAME FÍSICOEXAME FÍSICO
EXAME NEUROLÓGICO:EXAME NEUROLÓGICO:
Exame NeuropsicológicoExame Neuropsicológico
Exame da MotricidadeExame da Motricidade
Exame do Equilíbrio e MarchaExame do Equilíbrio e Marcha
Exame da SensibilidadeExame da Sensibilidade
Exame dos Nervos CranianosExame dos Nervos Cranianos
EXAME FÍSICO EXAME FÍSICO NEUROLÓGICONEUROLÓGICOEXAME FÍSICO EXAME FÍSICO NEUROLÓGICONEUROLÓGICO
Paciente consciente, lúcido, Paciente consciente, lúcido, orientado têmporo-orientado têmporo-espacialmente, com Glasgow espacialmente, com Glasgow = 15 (AO = 4, MRV = 5, MRM = 15 (AO = 4, MRV = 5, MRM = 6).= 6). Motricidade: Motricidade:
Força muscular: Força muscular: Hemiparesia completa Hemiparesia completa desproporcionada com desproporcionada com predomínio braquial. FM predomínio braquial. FM grau II em MSD e FM grau grau II em MSD e FM grau IV em MID. FM grau V em IV em MID. FM grau V em dimídio E. Manobra de dimídio E. Manobra de Mingazzini de MMII + à D. Mingazzini de MMII + à D.
MotricidadeMotricidadeMotricidadeMotricidade
Força MuscularForça Muscular Grau V: Grau V: força normalforça normal
Grau IV: Grau IV: movimentação normal, mas com força movimentação normal, mas com força muscular diminuídamuscular diminuída
Grau III: Grau III: consegue vencer a força da gravidadeconsegue vencer a força da gravidade
Grau II: Grau II: não vence a gravidade, movimentos de não vence a gravidade, movimentos de lateralizaçãolateralização
Grau I: Grau I: esboço de contração muscularesboço de contração muscular
Grau 0: Grau 0: paralisia totalparalisia total
EXAME FÍSICO EXAME FÍSICO NEUROLÓGICONEUROLÓGICOEXAME FÍSICO EXAME FÍSICO NEUROLÓGICONEUROLÓGICO
Motricidade: Motricidade: Tônus muscular normal à E com hipertonia à D. Tônus muscular normal à E com hipertonia à D.
Reflexos superficiais:Reflexos superficiais:
Cutâneo-plantar em extensão (Babinski) à D e normal Cutâneo-plantar em extensão (Babinski) à D e normal à E.à E.
Cutâneo-abdominal abolido à D e preservado à E.Cutâneo-abdominal abolido à D e preservado à E.
Reflexos profundos:Reflexos profundos:
Hiperreflexia profunda em dimídio D, com aumento da Hiperreflexia profunda em dimídio D, com aumento da área reflexógena e sinal do clônus do mesmo lado. área reflexógena e sinal do clônus do mesmo lado. Reflexos profundos normoativos à E.Reflexos profundos normoativos à E.
EXAME FÍSICO EXAME FÍSICO NEUROLÓGICONEUROLÓGICOEXAME FÍSICO EXAME FÍSICO NEUROLÓGICONEUROLÓGICO
Sensibilidade: Hemihipoestesia D, Sensibilidade: Hemihipoestesia D, inclusive face. Agrafoestesia à D.inclusive face. Agrafoestesia à D. Equilíbrio:Equilíbrio:
Estático: Normal. Sinal de Romberg negativo.Estático: Normal. Sinal de Romberg negativo. Dinâmico: Marcha ceifante à D (grau leve). Dinâmico: Marcha ceifante à D (grau leve).
Coordenação motora: Ausência de Coordenação motora: Ausência de dismetria ou disdiadocosinesia. dismetria ou disdiadocosinesia.
EXAME FÍSICO EXAME FÍSICO NEUROLÓGICONEUROLÓGICOEXAME FÍSICO EXAME FÍSICO NEUROLÓGICONEUROLÓGICO
Pares cranianos: Disartria, evoluindo para Pares cranianos: Disartria, evoluindo para afasia, desvio de rima para a E.afasia, desvio de rima para a E.
Paralisia facial central
HIPÓTESES HIPÓTESES DIAGNÓSTICASDIAGNÓSTICAS
HIPÓTESES HIPÓTESES DIAGNÓSTICASDIAGNÓSTICAS
Diagnóstico Diagnóstico sindrômicosindrômico
Diagnóstico Diagnóstico topográficotopográfico
Diagnóstico Diagnóstico etiológicoetiológico
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO SINDRÔMICOSINDRÔMICO
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO SINDRÔMICOSINDRÔMICO
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO TOPOGRÁFICO DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO TOPOGRÁFICO
Síndrome de neurônio motor superior:• Medula• Tronco cerebral• Cápsula interna• Córtex
??
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICOTOPOGRÁFICO DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICOTOPOGRÁFICO
Medula Tronco cerebral Cápsula interna Córtex
Córtex
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICOETIOLÓGICO
DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICOETIOLÓGICO
ACIDENTE ACIDENTE VASCULAR VASCULAR CEREBRALCEREBRAL
AVCAVCAVCAVCNational Institute of National Institute of
Neurologic Disorders and Neurologic Disorders and Stroke:Stroke:É uma desordem neurológica É uma desordem neurológica agudaaguda
Produzida por injúria Produzida por injúria não não traumática traumática do SNC de origem do SNC de origem vascularvascular
Acompanhada de disfunção Acompanhada de disfunção neurológica neurológica focalfocal
Persiste por Persiste por mais de 24 horasmais de 24 horas ou resulta em morte nas ou resulta em morte nas primeiras 24 horas. primeiras 24 horas.
National Institute of National Institute of Neurologic Disorders and Neurologic Disorders and Stroke:Stroke:É uma desordem neurológica É uma desordem neurológica agudaaguda
Produzida por injúria Produzida por injúria não não traumática traumática do SNC de origem do SNC de origem vascularvascular
Acompanhada de disfunção Acompanhada de disfunção neurológica neurológica focalfocal
Persiste por Persiste por mais de 24 horasmais de 24 horas ou resulta em morte nas ou resulta em morte nas primeiras 24 horas. primeiras 24 horas.
ClassificaçãoClassificaçãoClassificaçãoClassificação
Quanto à Quanto à topografiatopografia
AVC do sistema AVC do sistema carotídeocarotídeo
AVC do sistema AVC do sistema vertebrobasilarvertebrobasilar
Quanto à Quanto à topografiatopografia
AVC do sistema AVC do sistema carotídeocarotídeo
AVC do sistema AVC do sistema vertebrobasilarvertebrobasilar
Artéria Cerebral AnteriorArtéria Cerebral AnteriorArtéria Cerebral AnteriorArtéria Cerebral Anterior
Artéria Cerebral MédiaArtéria Cerebral MédiaArtéria Cerebral MédiaArtéria Cerebral Média
Artéria Cerebral Artéria Cerebral PosteriorPosterior
Artéria Cerebral Artéria Cerebral PosteriorPosterior
ClassificaçãoClassificaçãoClassificaçãoClassificaçãoQuanto à patogêneseQuanto à patogênese
AVC isquêmicoAVC isquêmicoAVC trombóticoAVC trombótico
AVC embólicoAVC embólico
AVC hemorrágicoAVC hemorrágicoHemorragia Hemorragia intraparenquimatosa intraparenquimatosa
Hemorragia meníngea Hemorragia meníngea (HSA)(HSA)
Quanto à patogêneseQuanto à patogênese
AVC isquêmicoAVC isquêmicoAVC trombóticoAVC trombótico
AVC embólicoAVC embólico
AVC hemorrágicoAVC hemorrágicoHemorragia Hemorragia intraparenquimatosa intraparenquimatosa
Hemorragia meníngea Hemorragia meníngea (HSA)(HSA)
AVC trombóticoAVC trombóticoAVC trombóticoAVC trombótico
Filme AVC
AVC embólicoAVC embólicoAVC embólicoAVC embólico
Filme AVC embólico
Hemorragia cerebralHemorragia cerebralHemorragia cerebralHemorragia cerebral
Hemorragia Hemorragia subaracnoídeasubaracnoídeaHemorragia Hemorragia
subaracnoídeasubaracnoídea
Filme aneurisma
Exames complementaresExames complementaresExames complementaresExames complementares
TC crânioTC crânio
RNM cerebralRNM cerebral
TC crânioTC crânio
RNM cerebralRNM cerebral
Exames complementaresExames complementaresExames complementaresExames complementares
USG doppler de USG doppler de a.a cervicais a.a cervicais
USG doppler USG doppler transcranianotranscraniano
LCRLCR
Exames complementaresExames complementaresExames complementaresExames complementares
Angiografia Angiografia cerebralcerebral
Outros: ECO, Outros: ECO, ECG, ECG, laboratoriaislaboratoriais
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