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Ana Maria Cerqueira Luiz
PRONTUÁRIO MÉDICO - PRONTUÁRIO ELETRÔNICODOCUMENTO DE AJUDA OU CONDENAÇÃO?
PROVA VEROSSÍMIL DE DEFESA?
Trabalho acadêmico apresentado ao Curso
de Pós–Graduação da Faculdade de Direito
da Universidade Estadual do Rio de Janeiro
– UERJ – CEPED – Centro de Estudos e
Pesquisa no Ensino do Direito, como
requisito para a conclusão do Curso de
Extensão em Direito Médico.
Rio de Janeiro
Não temas, porque eu sou contigo; não te
assombres, porque eu sou teu Deus: Eu te
esforço, e te ajudo, e te sustento com a destra
da minha justiça.
Texto bíblico em Is 41:10
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO................................................................................................................. 06
A NECESSIDADE DE ABSOLUTA CORREÇÃO NA ELABORAÇÃO DO
PRONTUÁRIO - DOCUMENTO QUE INTERESSA À SAÚDE DO PRÓPRIO
PACIENTE...................................................................................................................... 09
A IMPORTÂNCIA DA DOCUMENTAÇÃO E INFORMAÇÃO NA RELAÇÃO ENTRE
PACIENTE E MÉDICOS/HOSPITAIS ........................................................................ 11
PRONTUÁRIO: CUIDADOS NA GUARDA, SIGILO MÉDICO, DEVER DE
CONFIDENCIALIDADE ............................................................................................ 14
PRONTUÁRIO ELETRÔNICO .................................................................................... 16
CONCLUSÃO .............................................................................................................. 21
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA ............................................................................... 24
A autora é Assistente Social e Advogada.
Tem vínculo com o Ministério da Saúde, lotada no Hospital Geral de
Bonsucesso - Setor: Centro Cirúrgico A.
RESUMO
Este trabalho visa à importância do processo documental na
relação humana, quer como paciente, quer como profissional individualmente
ou como equipe multidisciplinar, como registro institucional.
Um procedimento realizado pode detectar qualquer tipo de
intercorrência? E a situação atual é conseqüência, seqüela de um ato posterior?
A resposta é visualizada através de um registro correto. Neste
caso específico, o prontuário. Hoje, ainda muito conhecido como prontuário
médico.
Segundo o professor Genival Veloso França, em seu artigo
publicado na internet sob o título: Prontuário Médico - “Ele é o meio legal de
descrever a relação médico X paciente. Desse modo, sugere-se que o médico
não escreva o que poderá ser embaraçoso, porque caso o conteúdo tenha que
ser lido em uma corte judicial, poderá causar conflito. O prontuário deve
refletir as anotações referentes ao paciente”.
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INTRODUÇÃO
O homem moderno tem, a cada dia, tomado consciência de seus
direitos e da horizontalidade das relações sociais que se estabelecem entre os
seres humanos. A necessidade de ajuda profissional ou relacional, não exclui a
consciência de direitos e deveres entre as partes envolvidas na manutenção da
dignidade humana e o respeito à vida, como já apregoavam os discípulos de
Sócrates.
Como os diversos elementos protegidos pelo Estado, a saúde tem
seu lugar pré-determinado na legitimação constitucional. A violação de sua
proteção deve ser reivindicada juridicamente a fim de resgatar ou reparar sua
transgressão após sua comprovação.
Segundo nosso Dicionário Michaelis 2000, documentação
significa “1. Ação ou efeito de documentar. 2. Conjunto de documentos
destinado a uma comprovação: Documentação de propriedade” (p. 745).
A mesma fonte, revela que prontuário é: “2. Lugar que guarda
objetos que podem ser necessários a qualquer momento. 3. Os antecedentes de
uma pessoa.” (ob. p.1.709)
Logo, conclui-se que prontuário médico contém toda a história
pregressa relacionada ao tratamento realizado por profissional de saúde à qual
se sujeitou uma pessoa, ora denominada paciente.
Apesar de erroneamente enfocar que a história da Medicina seja a
ação médica exclusiva, não se pode, na atualidade, ignorar os diversos elos
que unem a evolução clínica do paciente, com a ação do enfermeiro,
nutricionista, assistente social, psicólogo, auxiliar de enfermagem; enfim, uma
gama de profissionais atuantes formando a equipe multidisciplinar – que tem a
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obrigatoriedade, responsabilidade individual e, em conjunto, manter um
relacionamento horizontal informativo com o paciente trazendo-lhe segurança
e bem-estar; bem como registro de sua atuação em um único documento –
prontuário médico.
Acredita-se que o prontuário médico unificado é um fato inusitado
conquistado pela medicina neste século. Não se imagina, hoje, uma instituição
hospitalar, um consultório médico, dentário sem o serviço de Arquivo Médico,
salvaguardando os prontuários dos clientes–pacientes que, por ali, sempre
transitam.
Seria impossível uma equipe multidisciplinar eficaz, sem a
comprovação do tratamento efetuado.
Ao submeter um paciente a um determinado tratamento, todos da
equipe multidisciplinar ou até mesmo um só profissional (como por exemplo,
em consultório médico, dentário) têm a responsabilidade de intervenção e
atuação visando ao restabelecimento psicossocial – clínico do paciente.
Após expor os riscos que devem ser, cuidadosamente, avaliados em
conjunto, há de se presumir com grande margem do resultado esperado. Isso
denota que a previsibilidade de dano ao paciente, invencível à mediana cultura
do profissional pode estar ausente, isentando a responsabilidade civil,
independente dos efeitos e seqüelas que possam advir.
Como contrato firmado entre as partes-profissional de saúde e paciente
- há de se pressupor risco: o propósito de obter a cura e do outro, a própria
doença existente, determinação legal da responsabilidade médica como de
natureza subjetiva, baseando-se na culpa stricto sensu originando-se por uma
ação ou omissão, culposa ou dolosa. A evidência ou não dessas ocorrências,
far-se-á pela descrição precisa, legível e coerente da documentação – nesse
caso específico o prontuário médico.
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Um dos meios para resgatar a verdade é através de provas. Uma delas é
a documental, o prontuário médico faz parte dela.
Como descreve o ilustre julgador e mestre Jurandir Sebastião: “pelo
ângulo de análise da conduta moral (subjetiva) do agente, a responsabilidade
civil (como obrigação de reparar) repousa, concomitante, em três elementos:
crédito (direito ofendido), débito (descumprimento do dever geral de conduta)
e imputabilidade, tanto no Direito Penal como Direito Cível, entende-se a
capacidade legal e fática de compreensão da conduta ativa ou omissiva
adotada por parte do agente” (SEBASTIÃO, Jurandir Responsabilidade
Médica Civil, Criminal e Ética p.37).
O prontuário médico pode determinar caracterizações entre as partes
como: a natureza jurídica da obrigação, se mediana ou e de resultado. Se há
responsabilidade civil quer subjetiva ou objetiva, é esse tema que será
dissertado resumidamente.
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A NECESSIDADE DE ABSOLUTA CORREÇÃO NA
ELABORAÇÃO DO PRONTUÁRIO - DOCUMENTO QUE
INTERESSA À SAÚDE DO PRÓPRIO PACIENTE.
A banalização da saúde e a massificação da medicina têm sido um
complicador acentuado na atualidade do mundo moderno. No Brasil, há um
contraditório: a pobreza X a super especialização X atendimento médico X
consulta X deteriorização do relacionamento entre profissional-paciente, têm
trazido dificuldade na elaboração correta da vida clínica psicossocial do
paciente, antes de tudo, ser social.
O prontuário médico constitui, analogicamente, um dossiê objetivando a
análise da evolução psicossocial-clínica, para análise e estudo da evolução
científica e também como defesa profissional, caso venha ser responsabilizado
por algum resultado atípico ou indesejado.
Havendo probabilidade de complicações quer de ordem técnica, ética ou
jurídica, o prontuário é um elemento de valor probante fundamental nas
contestações sobre possíveis irregularidades. Está comprovado, no meio
jurídico, que, além dos depoimentos pessoais, um dos deveres de conduta mais
cobrados pelos que avaliam um procedimento médico contestado, é o dever de
informar, sendo o mais requisitado o do registro nos prontuários.
Concomitantemente, a intolerância, a quebra contratual firmada direta
ou indiretamente entre profissional e paciente; ocorrendo danos de qualquer
natureza, acrescida da realidade da ampla reparabilidade do dano moral, tem
estimulado aos pacientes-seres sociais as buscas judiciais indenizatórias.
Por outro lado, urge, mesmo que ainda resistente por parte de alguns
profissionais, a necessidade da elaboração de um prontuário correto.
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Bom profissional e equipe multidisciplinar caso haja, devem ter a
consciência e compreender que a elaboração correta do prontuário médico
resguarda as partes contratadas, beneficiando, principalmente, o paciente,
onde seus interesses, segundo o Código de Defesa do Consumidor, estão
sempre acima de qualquer profissional.
O médico E. Christian Gauderer é um dos precursores do direito do
paciente, revertendo à relação “doentia” do poder médico, acredita-se que
indiretamente incentivador da relação multidisciplinar (GAUDERER, Ernest
Christian. Os direitos do paciente, p. 47 e ss), inclusive enfocando esse
subtema onde deve conter toda a documentação relativa ao paciente em sua
evolução clínica como: a multidisciplinar, exames laboratoriais, raios X e
outros. Tudo isso, em caligrafia clara e legível.
Juridicamente, pode se formar entre esses documentos, nexo causal para
o que se pleiteia.
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A IMPORTÂNCIA DA DOCUMENTAÇÃO E INFORMAÇÃO NA
RELAÇÃO ENTRE PACIENTE E MÉDICOS/HOSPITAIS
A saúde, fator subjetivo do ser humano, pressupõe risco que deve ser
tratado por profissionais específicos. Quando surge uma intecorrência na
saúde, é denominada doença que deve ser observada e cuidada por
profissionais de saúde, sendo mais focado o médico, seguido dos paramédicos.
Relação entre paciente, médico e os demais profissionais de saúde
evoluem numa interação pessoa a pessoa. Esta interação gera confiança
mútua, confidência e respeito.
O desenvolvimento da técnica de saber ouvir é desafiante para todos os
envolvidos neste tipo de relação. Se o médico e os demais profissionais de
saúde forem bons ouvintes, obterão informações úteis sobre o paciente. Por
conseguinte, o paciente, que é a outra parte da relação, desenvolve
confiabilidade e satisfação. O desenvolvimento dessa relação deve ser
estendido ao prontuário médico.
É importante ter a consciência de que deve haver entre o profissional de
qualquer área, principalmente, o médico, detentor da liderança, na maioria dos
tratamentos, manter uma postura humanista no exercício profissional em
relação ao paciente. O relacionamento intrapessoal (que tem o foco na
compreensão e desenvolvimento em si próprio, conseguindo ser realista, mais
objetivo, compreensivo e compreendido, desenvolvendo, horizontalmente, a
estratégia de tratamento e, conseqüentemente, alcançando resultantes
razoavelmente atenuantes) e o interpessoal (o saber relacionar-se
horizontalmente com o outro, que é tão ser humano como qualquer um
terrestre).
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Faz-se necessário relatar ao paciente e aos seus familiares as
intecorrências ocorridas, principalmente, os questionamentos levantados e as
informações fornecidas; o respeito entre as partes deve regular o
relacionamento, não havendo restrição de humor e atenção entre os integrantes
– alegria mesmo na dor, é fundamental ao tratamento.
Assim, é dever do profissional e o direito do paciente quanto às
informações claras referentes ao tratamento, aos seus riscos específicos, às
técnicas, aos procedimentos a serem utilizados. As conseqüências e opções
que podem ser adotadas devem ser não só verbalizadas, mas também muito
bem descritas no prontuário médico. São fatores psicossociais que devem ser
estabelecidos entre as partes.
Assim, vários Códigos de Ética enfocam e envolvem profissionais na e
da saúde.
Compõem o prontuário médico de: folha de rosto, prognóstico,
diagnóstico, exames físicos e complementares, relatórios médicos e
paramédicos, prescrições até a alta hospitalar, caso ela haja. Pela Resolução nº
1.472/97 do CFM (Conselho Federal Medicina), os exames complementares
devem ser arquivadas pelo mínimo de cinco anos e, se anterior a esse período,
entregues ao paciente mediante recibo.
Pode-se, assim, afirmar que como regra básica, à eficácia do
relacionamento entre médicos, demais profissionais de saúde e o paciente, está
no poder de informar, que deve perdurar por todo o tratamento e porque não
dizer por toda a vida, já que a informação expressa na relação pessoa/pessoa
fica registrada e sob a guarda profissional.
Agasalho jurídico se faz nesse sentido, como princípio do sistema do
Código de Defesa do Consumidor em seu artigo 4º, IV e como direito básico
do consumidor (aqui similar o paciente) em seu artigo 6º, III, quando o codex
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determina ser a informação um direito básico, devendo ser adequada e límpida
sobre os diferentes produtos, serviços e os que representam (em analogia
diríamos ser os diferentes tipos de tratamento, suas seqüelas e conseqüências).
Clarificar, esclarecer ao paciente todo tratamento; documentando-o é
importante, como dever de prudência, já que a informação conturbada e pouco
esclarecedora, bem como a ausência documental do fato, podem trazer vício
de consentimento ou dificuldade de opção por parte do paciente, dando
margem ao descumprimento do dever legal da informação deixando brecha à
reparação civil.
É aqui inclusive, que pode caracterizar excludentes de responsabilidade
conforme descreve o § 3º art. 14 do Código de Defesa do Consumidor
como: culpa exclusiva da vítima, fator de terceiro, inexistência do defeito,
caso fortuito ou força maior.
A evolução clínica inclusive revela fatores que concorrem para
ocasionamento de iatrogênia (que é o dano inevitável e imprevisível: não
havendo dever de indenizar) ou intercorrência (que é o dano previsível, mas
não esperado).
Dependendo da intervenção institucional e da equipe, pode (quando
sabedores do risco eminente, não houver previsibilidade) ou não (quando
preparados para atender as variações) haver o dever de indenizar.
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PRONTUÁRIO:
CUIDADOS NA GUARDA, SIGILO MÉDICO, DEVER DE
CONFIDENCIALIDADE.
A obrigatoriedade da formulação de prontuário para cada paciente traz
consigo não só a obrigação de documentação, com informações de todos os
fatos evidenciados desde o diagnóstico, tratamento até a alta; como de sigilo e
de informação, ainda que eletrônico.
O dever de guarda deste documento pertence ao estabelecimento do
qual foi instituído o contrato entre as partes, ficando em disponibilidade ao
paciente quando solicitado e resguardado de pessoas alheias à relação
contratual entre o profissional ou a instituição e o paciente.
Assim dispõem os artigos 69, 70 e 108 do CEM (Código de Ética
Médica), sob a Resolução nº 1.331/89 do CFM (Conselho Federal de
Medicina), a guarda do prontuário é por tempo indeterminado. Mas, após dez
anos, pode este ser substituído por registros resumidos, desde que se permita
fornecimento de dados elucidativos ao interessado.
Mas como definir sigilo médico?
Segundo Hermes Rodrigues de Alcântara: “É uma obrigação e um
direito irmanados da moral e da lei, que o médico tem, diante do paciente, de
não revelar fatos, considerados sigilosos, que tome conhecimento, direta ou
indiretamente, no exercício de sua profissão. É um daqueles imperativos
hipotéticos, da teoria de Kant, porque dele depende a confiança que a
medicina precisa do paciente, para que seu fim seja alcançado”
(ALCÂNTARA, Hermes Rodrigues de, Deontologia e diceologia p. 131)
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No sigilo hospitalar, está contido o sigilo médico, haja vista que aquele
contém, no próprio prontuário médico, informações e relato da equipe
multidisciplinar que atua junto ao paciente, devendo ser cuidadosamente
preservado. Inclusive, às suas informações sigilosas devem ter acesso apenas o
médico e o próprio paciente. Assim, a conservação documental e as
informações reveladas pelo paciente devem ser mantidas sob sigilo, exceto por
iniciativa do interessado ou por determinação judicial (sob restrições), é de
fundamental importância.
O sigilo médico, na característica de instituto jurídico, está relacionado
não só ao testemunho médico, como aos anexos que compõem o prontuário
como: papeletas, boletins, folhas de rosto, evolução clínica e qualquer forma
de anotação referente à evolução psicossocial–físico–clínico do referido
paciente, que, antes de tudo, é um ser social.
Sabiamente filosofava Hipócrates, inclusive tornando-se juramento: “O
que, no exercício ou fora do exercício e no comércio da vida, eu vir ou ouvir,
que não seja necessário revelar, conservarei como segredo”.
A obrigação do sigilo está nos artigos 102 e 109 do CEM (Código de
Ética Médica).
Assim, respondem a instituição, a equipe multidisciplinar e/ou um dos
membros civilmente e/ou criminalmente, dependendo do caso pelos danos
provocados ao paciente por divulgação não autorizada; já que tal violação
ofende cabalmente o direito à intimidade – um dos direitos da personalidade.
Cabendo, assim, o dever indenizatório por prejuízo causado.
Entretanto, o remédio jurídico à recusa no fornecimento de qualquer
dado ao paciente e/ou seu familiares diretos, por quem detém a guarda do
prontuário médico, é juridicamente o habeas data.
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No que tange ao cômputo jurisdicional, a quebra do sigilo médico, um
ato de extrema delicadeza, só devendo ocorrer em casos especiais após ter o
médico inclusive, consultado o paciente quanto à sua anuência e, com muita
reserva, a fim de não infringir a imagem daquele. Assim, aquilo que não
atinge os deveres éticos, deve ser obedecido ao imperativo legal.
Descreve Miguel Kfouri Neto em seu livro Responsabilidade Civil
Médica que: ‘no caso em exame o segredo profissional é assegurado pelo
Código de Ética Médica (previsto no art. 3º da Lei 3.268/57), que em seu
Capítulo IX, trata do segredo médico, diz ser vedado ao médico, entre outras
condutas: Art. 102: “Revelar o fato de que tenha conhecimento em virtude do
exercício de sua profissão, salvo por justa causa, dever legal ou autorização
expressa do paciente”. E, conforme já decidiu o Superior Tribunal de Justiça,
“Esse Código de Ética foi definido pelo E. Supremo Tribunal Federal como
norma jurídica de caráter especial, submetida a regime jurídico semelhante ao
das normas e atos normativos federais, sendo possível o controle da sua
constitucionalidade através de ação direta’ (STJ, Resp. 159.527-RJ, 4ª Turma,
rel. Min. Ruy Rosado de Aguiar, DJ 29.06.1998, p. 206) (KFOURI, Miguel -
Responsabilidade Civil do Médico p.181).
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"PRONTUÁRIO ELETRÔNICO"
A evolução da informática vem, paulatinamente, adentrando as questões
documentais na área da Medicina. Acredita-se que em um lapso pequeno de
tempo, será de ação continuada na área de saúde, gravando-se assim imagens,
relatórios, exames complementares e outros, trazendo redução tempo/espaço.
No modelo de qualidade em uso, os atributos são classificados em
quatro características: efetividade (refere-se à capacidade de o produto
permitir aos usuários atingir metas com acurácia), produtividade (refere-se à
capacidade de o produto permitir aos usuários utilizar uma quantidade
adequada de recursos), segurança (refere-se à capacidade de o produto
oferecer níveis aceitáveis de risco de danos), satisfação (refere-se à capacidade
do produto em satisfazer os usuários).
Especificamente, quanto à qualidade do software médico, a
confiabilidade da representação está na: legibilidade (clareza, concisão, estilo,
correção da representação, uniformidade de terminologia, uniformidade no
grau de abstração) e manipulabilidade (disponibilidade da documentação,
estrutura, rastreabilidade).
As características de qualidade de sistemas de informação hospitalar,
quanto à confiabilidade conceitual está na: Integridade (auditabilidade,
sinalização, privacidade, prevenção e contingências, fidedignidade, cobertura,
atualidade).
Há de se adentrar na questão técnica de registro, onde deve ser
regulamentada pelo CFM (Conselho Federal de Medicina). Neste ponto, ainda
há resquício conflitual na área jurídica quanto a sua confiabilidade como
prova documental.
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Observando-se com “olhar de ver”, para a ciência do direito esta
questão é mínima, haja vista que na questão de prova, todos os meios lícitos
devem ser admitidos.
Para a implantação do prontuário eletrônico, houve a tendência de se
basear no sistema jurídico europeu continental, onde há a tendência de regular
tudo antes que os fatos ocorram.
Tem-se, assim, como princípios básicos para a validade desse tipo de
documentação e segurança da informação a: integridade, confidencialidade,
disponibilidade e a legalidade.
Tem sido confirmado por seu órgão maior, o CFM (Conselho Federal
de Medicina), na resolução nº 1638/2002, em seu artigo 1º: “definir prontuário
médico como o documento único constituído de um conjunto de informações
usuais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e
situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter
legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da
equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao
indivíduo”.
No seu conteúdo, deve conter a identificação do paciente, bem como
anamnese, exames físicos e complementares e seus respectivos resultados,
prognóstico, diagnóstico, tratamento indicado, tratamento efetivado, evolução
diária médica e multidisciplinar se for o caso, ou seja, exatamente tudo o que
manualmente se realiza, só que eletronicamente.
Ratifica o artigo 6º autorizando no caso de digitação dos prontuários a
eliminação do suporte de papel dos mesmos, desde que a forma de
armazenamento dos documentos digitalizados obedeça à norma específica de
digitalização contida no anexo desta resolução e após análise obrigatória da
Comissão permanente de avaliação de documentos da unidade médico-
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hospitalar geradora do arquivo. A guarda permanente do prontuário médico
arquivado eletronicamente deve ser em meio óptico ou magnético e
microfilmado.
Deve assim, estar o prontuário médico eletrônico submetido à
integralidade e integridade de informação, assinatura eletrônica, qualidade do
serviço, comprovação de autenticidade, auditabilidade, haver cópia de
segurança, sistema de bancos de dados, privacidade, confidencialidade e a
guarda.
Segundo a Resolução do CFM (Conselho Federal de Medicina) nº 1.638
e 1.639/2002, no artigo 5º, autoriza no caso de emprego da microfilmagem, a
eliminação de suporte de papel dos prontuários, de acordo com os
procedimentos previstos na legislação arquivística em vigor (Lei nº 5.433/68 e
Dc. 1799/96), após análise obrigatória da comissão permanente de Avaliação
de documentos da unidade médico–hospitalar geradora do arquivo.
A qualidade do prontuário médico eletrônico facilita a assistência
profissional prestada ao paciente, documentando a história dos exames, o
diagnóstico e o tratamento a que um paciente foi submetido, em menor
volume. Este conjunto de informações sobre um paciente é vital para a
continuidade da assistência médica durante a hospitalização do paciente, ao
longo de consultas médicas realizadas ou quando um novo prestador de
assistência médica torna-se responsável pelo mesmo. Este também pode ser
utilizado em situações de acusação de má conduta médica ou de outras
acusações relativas à assistência médica ou multidisciplinar prestada ao
paciente. Algumas vantagens são mostradas por McDonald (1990), Swanson
(1996) e Lima (1999) no caso de prontuário médico eletrônico:
disponibilidade de acesso imediato às informações mais completas, legíveis e
mais bem organizadas, adição de funcionalidades que realizem a agregação
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das informações apoiando a pesquisa médica e a gerência da pratica médica,
adição de funcionalidades que apóiem a tomada de decisão, identificação de
eventos clínicos que necessitam de atenção, emissão de lembretes e
diminuição de tarefas manuais.
Acredita-se, assim, que o prontuário médico eletrônico está muito
próximo de se tornar vital no cotidiano daqueles que dele se utilizam, como
seus proprietários, os profissionais que nele relatam os fatos e sua evolução,
como os que detêm o poder de guarda, assim como para o judiciário que
poderá evoluir rapidamente em seus julgados no espaço temporal permitido
legalmente, com a mesma visualidade da época.
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CONCLUSÃO
Em algumas ocasiões, a vida caminha por lugares inesperados, trazendo
a dor física ou psíquica quer por doença, quer por morte.
Este trabalho reflete a alteração da saúde, ou seja, a doença que
necessita ser tratada, buscando o doente – ser fragilizado, ajuda de profissional
específico. Daí nasce um contrato entre as partes, não se visualizando,
entretanto, de início, qualquer outro objetivo se não o alívio do sofrimento, a
cura da doença e a restauração da saúde.
Caso esse objetivo não seja alcançado, a parte mais sofrida, geralmente,
o paciente, sempre buscará o porquê do objetivo não alcançado e lógico,
procurando alcançar a resposta. Esta pode ser fornecida através de um relato
evolutivo eficaz, como demonstra esse trabalho.
Assim, a responsabilidade médica é de grande enfoque, quando o
paciente está submisso ao profissional médico e à sua equipe, trazendo em seu
âmago o dever da confiabilidade na relação psicossocial–clínica. As
conseqüências danosas, face à conduta do profissional e do paciente, resultam
em culpa que terá como dever indenizatório o nexo causal mediante provas,
estando, entre elas, as documentais como o prontuário médico.
É o prontuário médico, que indica se há na reivindicação do então
paciente, os danos que lhe acarretaram culpa institucional, médica, paramédica
ou se a não houve. É primordial que a prova documental (prontuário médico)
esteja muito bem descrita, já que produz elementos convencedores ao julgador
do (in)sucesso ocorrido no trâmite do tratamento, quer por ação de obrigação
de meio (onde não há nenhuma presunção ao paciente, cabendo-lhe provar que
houve falha técnica por parte médica ou culpa); quer por ação de obrigação de
resultado (onde a culpa é presumida no descumprimento e inexecução da
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obrigação por parte do médico, cabendo a este provar sua diligência elidindo
a presunção e enfocando a ocorrência de causa diversa).
Nada como prontuário médico para demonstrar cabal tese!
Não se deve esquecer, entretanto, que, hoje, já está bem diluído o
“temor” profissional, quase reverencial que se cristalizou em algumas
profissões.
Assim, uma relação horizontalizada demonstra a evolução psicossocial
entre as partes, bem como o entendimento das resultantes ocorridas durante a
evolução do tratamento.
O humor reduz o estresse e gera bem-estar, bem como a humildade deve
existir lembrando sempre que todos, independentes de que lado estejam, são
seres humanos. Na área de saúde, principalmente, a médica, é ensinado a não
expressar sentimento frente ao paciente, fazendo com que o paciente esqueça
que o profissional também tem necessidades, resistências e fraquezas. Há a
necessidade urgente de mudar esse paradigma! Evitar-se-á com certeza,
futuros conflitos!
Precisa-se desenvolver resiliência, ou seja, respeitar a importância do
vigor, perseverança e o muito empenho na atividade profissional. Relações
com os semelhantes requerem tempo, energia, atenção constante e trabalho
árduo. Deve-se observar e analisar uma possível falha técnica sem
perturbações ou emoções, desenvolvendo um tratamento mais eficaz possível,
dentro da realidade existente.
A informação contida no prontuário é o principal patrimônio das partes
e também da instituição, onde mantém a sua guarda. Nela, há conhecimentos
capazes de serem usados, não só para informações, como também para
produzir resultados.
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O objetivo deste é trabalho incentivar a equipe de saúde a desenvolver
uma descrição correta e evolutiva da prática executada, caracterizando, assim,
o marco da Medicina com a Justiça Social.
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Referência Bibliográfica
ALCÃNTARA, Hermes Rodrigues de - Deontologia e Diceologia – São
Paulo: Andrei, 1979.
CARVALHO, José Carlos Maldonado de - Responsabilidade Civil Médica, 2ª
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GAUDERER, Ernest Christian. - Os direitos do paciente – Um manual de
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Dicionário Michaelis, volume 1º e 2º volumes: Ed. Melhoramentos, 2000.
24