Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de...
Transcript of Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de...
![Page 1: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/1.jpg)
Pronostic de l’insuffisance rénaleaiguë en RéanimationXIIème journée de Réanimation de Picardie13 mai 2009
Damien du CHEYRONService de Réanimation Médicale
CHU de Caen
![Page 2: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/2.jpg)
Insuffisance rénale chronique : 0,2% de la populationadulte
Insuffisance rénale aiguë : Incidence 210 nouveaux cas/an/Mh
Sujets < 50 ans : 13 cas/Mh Sujets > 50 ans : 778 cas/Mh
1 cas/267 admissions hospitalières, dont 25%-50%surviennent en cours d’hospitalisation
15%-35% de la population d’une Réanimation de CHU 5% des patients présentent plusieurs épisodes d’IRA
Liano. Kidney Int 1996
Epidémiologie
![Page 3: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/3.jpg)
Epidémiologie
![Page 4: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/4.jpg)
Incidence et IRA
Xue. JASN 2003
![Page 5: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/5.jpg)
Incidence et IRA
Xue. JASN 2003
![Page 6: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/6.jpg)
Ympa. Am J Med 2005
Mortalité et IRA
![Page 7: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/7.jpg)
Principales causes d’IRA
D’après Thadhani. NEJM 1996
SeptiqueHémodynamique
ToxiqueAutres
Souvent intriqués!!
![Page 8: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/8.jpg)
Concepts de l’IRA
Ambühl. Forum Med Suisse 2001
Le concept de l’ischémie cellulaire
Le concept hémodynamique
Le concept de la biologie cellulaire interactive
![Page 9: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/9.jpg)
Définition de l’IRAScore SOFA; Défaillance rénale si SOFA-Rénal ≥ 3
Vincent et al. ICM 1996
![Page 10: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/10.jpg)
Définition de l’IRAClassification RIFLE
Bellomo. Crit Care 2004
Intérêt d’une définition consensuelle+++
![Page 11: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/11.jpg)
Comparaison entre classification RIFLE et AKINAustralia New-Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Adult Patient Database
Bagshaw et al. NDT 2008
![Page 12: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/12.jpg)
Insuffisance rénale aiguë
Facteurs de risques généraux demortalité issus d’études d’incidence
![Page 13: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/13.jpg)
Facteurs de risque de mortalité
Guerin. AJRCCM 2000
![Page 14: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/14.jpg)
Facteurs de risque de mortalité
Guerin. AJRCCM 2000
![Page 15: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/15.jpg)
Facteurs de risque de mortalité
Uchino. JAMA 2005
MulticentriqueObservationelle
Objectifs:PrévalencePratiquePronostic
29300 patients1738 ARF(30% admission)Dont 1260 RRT
![Page 16: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/16.jpg)
Mortalité prédite et mortalité observée :Intérêt des scores de gravité, de défaillanced’organe et spécifiques de défaillance rénalepour prédire la mortalité des patients avec IRA
![Page 17: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/17.jpg)
Valeur pronostique des scores de gravité
Liano. Kidney Int 2009
Etude de cohorte 2003-05Monocentrique6 services de réanimation3000 patientsAKI, 600 (19%)Dont 400 par NTADont 67% liées au sepsisRRT, 30%Mortalité, 68%
![Page 18: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/18.jpg)
Valeur pronostique de la classification RIFLE
Hoste. Crit Care 2006
Etude de cohorteMulticentrique (7 centres)5383 patients2/3 AKISOFA scores de 5 à 7,8
![Page 19: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/19.jpg)
Valeur pronostique de la classification RIFLE
Hoste. Crit Care 2006
![Page 20: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/20.jpg)
Bagshaw et al. NDT 2008
Comparaison entre classification RIFLE et AKINAustralia New-Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Adult Patient Database
![Page 21: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/21.jpg)
Insuffisance rénale aiguë
Facteurs de risques spécifiques etmorbi-mortalité
![Page 22: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/22.jpg)
Facteur génétique : polymorphisme ACE
du Cheyron. CCM 2008
![Page 23: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/23.jpg)
Facteur métabolique : Anémie
du Cheyron. ICM 2005
![Page 24: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/24.jpg)
Facteur thérapeutique : Diurétiques
Mehta. JAMA 2002
![Page 25: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/25.jpg)
Metnitz. Crit Care Med 2002
Facteur thérapeutique : EER
![Page 26: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/26.jpg)
Peut-on améliorer le pronostic de l’IRAnécessitant le recours à l’EER ?
![Page 27: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/27.jpg)
EER : type de membrane
Hakim. NEJM 1994
![Page 28: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/28.jpg)
EER : type de thérapie
Vinsonneau. Lancet 2006
![Page 29: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/29.jpg)
EER : dose de traitement et CVVH
Ronco. Lancet 2000
![Page 30: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/30.jpg)
EER : dose de traitement et HDI
Schiffl. NEJM 2002
![Page 31: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/31.jpg)
Quelle dose de dialyse ?
![Page 32: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/32.jpg)
![Page 33: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/33.jpg)
![Page 34: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/35.jpg)
![Page 36: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/37.jpg)
![Page 38: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/38.jpg)
Commentaires Patients avec hémodynamique stable = HDI
Dose de dialyse adéquate dans les 2 groupes KT/V > 1,3 par séance
Recommandations de la NKF-K/DODI ! Patients hémodynamiquement instable = CVVHDF
Prédilution dans les 2 groupes (Convection + Diffusion) Perte d’efficacité de la technique : 15-20% Dose max dans groupe traitement intensif
35 ml/kg/h d’effluent = limite inférieure Sepsis = 63%
Recommandations pour sepsis = 45 ml/kg/h ! Probable dose de traitement insuffisante en CVVHDF
Possibilités de switch d’une technique à l’autre Confusion entre dose de traitement et effet lié à la technique
L’étude VA/NIH ARF ne clos pas le débat, au contraire+++
![Page 39: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/39.jpg)
Tolérance hémodynamique de la dialyse
Membrane biocompatible Branchement isovolumique Tampon Bicarbonate Calcium 1,75 mmol/l Sodium >145 mmol/l UF adaptée à la volémie Température du dialysat 35°C Débit sanguin < 200 ml/mn Durée de dialyse > 4 heures
Schortgen. AJRCCM 2000
![Page 40: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/40.jpg)
EER : type d’anticoagulation
Citrate vs HBPM; 200 maladesCoagulation de filtre similaireCitrate donne moins d’effets secondaires
Analyse multivariée et mortalitéCitrate (si sepsis, chirurgie, APACHE II+)vs Age
SepsisTransfusion
Oudemans-Van Straten. CCM 2009
![Page 41: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/41.jpg)
EER : « timing » d’initiation
Shemesh. Kidney Int 1985
Dagher. JASN 2003
![Page 42: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/42.jpg)
EER : « timing » d’initiation
Schiffl. NEJM 2002
Kresse. Kidney Int 1999
Etude rétrospective comparant 2 périodesMortalité : P1 = 79% > P2 = 59% (p<0.001)
![Page 43: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/43.jpg)
EER : « timing » d’initiation
Ronco. Lancet 2000
![Page 44: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/44.jpg)
Lameire. Lancet 2008
Rosner. Clin J Am Soc Nephrol 2006
![Page 45: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/45.jpg)
IRA et pronostic à long-terme
Liano. Kidney Int 2007
Pas d’IRA
IRA
![Page 46: Pronostic de l’insuffisance rénale aiguë en Réanimation Cheyron.pdf · Pronostic de l’insuffisance rénale ... Comparaison entre classification RIFLE et AKIN Australia New-Zealand](https://reader030.fdocument.pub/reader030/viewer/2022013016/5b9d3c6809d3f253158bd9d3/html5/thumbnails/46.jpg)
Conclusions Environ 5% des IRA évoluent vers l’IRC terminale Mortalité patients avec IRA varie de 40% à 80%
Principaux facteurs de mauvais pronostic Sujet âgé, de sexe masculin et de race noire Facteurs génétiques : polymorphisme ACE Sepsis et IRA post-chirurgicale; choc cardiogénique; SHR Oligo-anurie Délai retardé d’apparition de l’IRA (controversé) Anémie et transfusion Score de gravité initial (en Réanimation) EER Membrane cuprophane; dose de traitement; anticoagulation
systémique; timing d’initiation
Le traitement est « essentiellement » préventif Éviter les facteurs de risque pré-rénaux et néphrotoxiques de l’IRA Optimiser l’hémodynamique et l’état d’hydratation Puis optimiser les techniques d’EER