PROMONTOFIXATION T. THUBERT. I NTRODUCTION Motif de consultation principal: Sensation de boule dans...
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PROMONTOFIXATION
T. THUBERT
INTRODUCTION
Motif de consultation principal: Sensation de boule dans le vagin
Epidémiologie des prolapsus Incidence variable selon le type d’évaluation
questionnaire : 2,9 à 11,4 % (n’évalue que la gêne) Examen clinique :
31,8% (Baden) 97% (Pop Q mais 6,8% pour stade 3 et 1,8 % pour le
stade 4) Etage antérieur > étage postérieur > étage moyen Augmentation de la prévalence jusqu’à 50 ans puis stagnation
(OR stable autour de 2,3) Gravité du prolapsus augmente avec l’âge Prévalence de la chirurgie chute après 59 ans
FDR Grossesse, accouchement, poids de naissance, obésité,
constipation
BUTS
• Prise en charge globale incluant les 3 étages• restauration anatomique : orientation et
suspension• Antéflexion et antéversion du tube génital• Suspension en direction du sacrum
• renforcement prothétique des parois vaginales (soutènement)
• restauration ou maintien de la continence urinaire et anale
• résultat durable dans le temps
ANATOMIE
INDICATIONS
• Prolapsus objectivé symptomatique• Retentissement sur la qualité de vie• Patiente informée• Acceptant les risques d’échec et de séquelles
secondaires• Après un bilan complet fonctionnel vaginal,
sexuel, urinaire et ano-rectal
EVALUATION PRE OP• Classification clinique (POP-Q)
• BUD
• ECBU
• FCV
• Echo pelvienne
• Questionnaire de qualité de vie
DIFFÉRENTES VOIES D’ABORD
Coelioscopie
Laparotomie
Robot
CŒLIOSCOPIE - INSTALLATION
• Sous anesthésie générale• En décubitus dorsal• En double équipe, région périnéale dépassant du bord de la table• Les bras le long du corps dans les gouttières• Membres inférieurs en semi-flexion entrouvertes (60°)• Trendelenburg 20 à 30° une fois trocards en place (plaque de
gélose)• Colonne de cœlioscopie face à l’opérateur• Sonde vésicale à demeure• 1 opérateur, 2 aides, 1 panseuse
COELIOSCOPIE - MISE EN PLACE DES TROCARTS
• Pneumopéritoine par open-coelio ou aiguille de Palmer
• Trocart ombilical de 10mm pour optique 0°
• 2 trocarts latéraux de 5mm
• 1 trocart médian sus- pubien de 10mm (fond utérin) (légèrement décalé par rapport à la ligne médiane)
• Pression d’insufflation 12mmHg
• Position de Trendelenburg de 20/30°
photo
COELIOSCOPIE - CANULATION UTÉRINE
• Manipulateur utérin : dilatation cervicale bougie n°9 préalable
• 2 pinces de Pozzi, curette mousse et valve malléable
• Simple valve malléable associée à une utéropexie ventrale
COELIOSCOPIE - EXPOSITION
• Refoulement de l’intestin grêle +/- libération du bas fond caecal (aide utile de la préparation digestive)
• +/- aiguille droite Mersuture 3/0
• ventrofixation utérine• sigmoïdopexie par l’une des
franges sigmoidiennes (intérêt d’un léger décubitus latéral gauche)
COELIOSCOPIE – ABORD PROMONTOIRE
Repérage des structures uretère Droit artère iliaque externe Droite en
dehors v. iliaque primitive G pédicule sacré moyen bord interne du sigmoïde
Incision du feuillet péritonéal, refoulement des structures, pneumo dissection pour aborder le ligament vertébral antérieur de la région L5-S1
COELIOSCOPIE – ABORD POSTÉRIEUR
Incision du péritoine latéral Droit
• Selon un axe oblique• Longeant le bord latéral du
mésorectum• En direction du bord externe
du ligament US droit• Jusqu’au septum recto-
vaginal• Après repérage de l’uretère
Dt
COELIOSCOPIE – ABORD POSTÉRIEUR Dissection postérieure – espace recto-vaginal
• Antéversion maximum, valve postérieure• Incision arciforme du cul-de-sac de Douglas en partant du ligament
US Droit vers US Gauche• À la jonction entre la graisse du mésorectum et partie haute de la paroi vaginale postérieure• Dissection médiane, le plus au contact du vagin• Abaissement du rectum• Jusqu’au cap anal et centre tendineux du périnée• Puis latéralement abord des muscles releveurs de l’anus par la fosse ischio-rectale
COELIOSCOPIE – ABORD POSTÉRIEUR
Fixation de la prothèse postérieure
• Forme de « Tour Eiffel », prédécoupée• Polyester (type Parietex)• Les 2 jambages fixés sur muscle
élévateur (par points séparés fil non résorbable Mersuture 2/0)
• Fixation aux US (par 2 points fil non résorbable )
• 1 point sur torus (fil non résorbable)• 1 point vaginal distal médian non
transfixiant (Vicryl 2/0)
Alternative aux points des releveurs: pince Capio, Agrapheuse
COELIOSCOPIE – ABORD POSTÉRIEUR
Débuter la péritonisation basse
• Postérieure, du cul-de-sac de Douglas, réalisation d’une bourse
• Fil résorbable vicryl 2/0• Rapprochant les US
photos
COELIOSCOPIE – ABORD ANTÉRIEUR
Dissection cul de sac vésico vaginal
• Utérus rétroversé• Incision du péritoine vésico-utérin• Espace avasculaire• Dissection basse jusqu’au trigone vésical (ballonnet)• Mouvement de peignage du bas vers le haut • Valve antérieure• Préservation piliers de la vessie
• Pièges : • Ne pas disséquer au fond d’un puits• Ne pas disséquer trop latéralement (uretère, vaisseaux)
COELIOSCOPIE – ABORD ANTÉRIEUR
Fixation de la prothèse antérieure
• Utérus rétroversé, valve antérieure
• Forme de « gueule de requin »• points non transfixiants (fils
non résorbables 2/0)• 1 points distal médian sous le
col vésical, sus-trigonal• 2 à 4 points latéraux selon
degré de cystocèle• 1 point sur col utérin
CŒLIOSCOPIE : PASSAGE TRANS LIGAMENTAIRE DE LA PROTHÈSE ANTÉRIEURE
Fenêtre du ligament large Droit
• Après avoir repéré l’uretère Droit
• Zone avasculaire : pars flacida
• Sous le ligament rond
• Attention : pédicule utérin droit
• Astuce: Tasser la prothèse antérieure en boule en sous péritonéale en antérieure. Visualisation de celle ci au travers de la pars flacida
photos
COELIOSCOPIE – FIXATION DES BANDELETTES ANTÉRIEURE ET POSTÉRIEURE
• Sans valve• Placement d’un point de fixation sur ligament vertébral antérieur
par transparence • Convexité du promontoire• Plan légèrement oblique, de la Droite vers la Gauche• Fils non résorbables Mersuture 0• Fixation première de la prothèse post sans tension (renfort
prothétique uniquement)• Fixation de la prothèse antérieure dont la tension est contrôlée
par voie vaginale (Attention : Hyperpression intra-abdominale du pneumopéritoine et patiente jambe fléchies)
• Alternative : Tacker
COELIOSCOPIE - PÉRITONISATION
Section de l’excédent des plaques
Péritonisation• Antérieure par une bourse de fil résorbable (Vicryl 2/0)• Postérieure
VARIANTES OPÉRATOIRES
Hystérectomie ? Totale ou subtotale ?
Conservation utérine Hystérectomie
• Résultats statiques id.• Résultats fonctionnels id.• Taux récidive id.• Moins d’érosion de prothèse• Diminution morbidité • Désir de grossesse
• Cancer endomètre / col• HT secondaire + difficile
Pas d’indication à une Hysterectomie sub totale ou totale systematique
VARIANTE OPÉRATOIRE
1 seule prothèse antérieure: Pas plus de recidive postérieure (Antiphon et al) sauf si Burch associé
Prise en charge de l’ IUE : si SF et documentée par BUD
Périnéorraphie postérieure : si béance vulvaire et rectocèle basse, très discuté car dispareuniant, surtout utilisé avant la voie coelioscopique
Paravaginal repair : pas systématique, uniquement si cystocèle importante par lachage des fascia pelviens latéraux
PARTICULARITÉS LAPAROTOMIQUES Intervention de référence Installation identique Incision de Pfannenstiel Préparation du promontoire, passage du fil gardé sur pince Dissection latérale Dte Visualisation et dissection de l’uretère pelvien Dt Ouverture du cul-de-sac de Douglas Hystérectomie plus souvent associée (subtotale +++) Prolongement du décollement vésico-vaginal Dissection recto-vaginale moins profonde Fixation prothèse post à la paroi post du vagin +/- Douglassectomie
SUITES OPÉRATOIRES
Durée d’hospitalisation moyenne : 3 à 4j Ablation SU à J1 Pas de mèche vaginale Laxatifs Prophylaxie anti-thrombotique Convalescence min : 1 mois Cs post op 6 à 8 semaines : contrôle des résultats anatomiques
et fonctionnels
CONCLUSION
Réparation globale des 3 étages
Avantage de la coelioscopie• Chirurgie dite « mini-invasive » avec morbidité moindre• Dissection recto-vaginale plus poussée• Simplifications et standardisation de la technique en cours de
validation
Évaluation des résultats fonctionnels encore insuffisante, pas assez de recul
Phase d’acquisition (30 à 50 interventions)• Connaissance anatomie pelvienne• Maîtrise de la coeliochirurgie avancée• Difficulté opératoire: maniement des aiguilles