PROLAPSO GENITAL INCONTINENCIA

URINARIA

Eva Martínez Cid de Rivera

CS Pintores

PROLAPSO GENITAL

PROLAPSO GENITAL

Descenso o desplazamiento de los órganos pélvicos a través de la vagina y en dirección a la vulva que se produce como consecuencia del fallo de sus elementos de suspensión y sustentación, y de la inervación y musculatura del sistema urinario e intestinal.

CLASIFICACIÓN ANATÓMICA

ANTERIOR: Hernia de la pared vaginal anterior, asociada a descenso de la vejiga (Cistocele)

POSTERIOR: Hernia de la pared posterior asociada con descendimiento de recto (Rectocele)

APICAL: Descenso de la cúpula vaginal hacia la vagina, el himen o fuera del introito vaginal (Prolapso uterino)

NORMAL CISTOCELE

RECTOCELE PROLAPSO UTERINO

EPIDEMIOLOGIA

Estudios basados sólo en sintomatología indican 6-8% de mujeresCuando se realiza exploración física el porcentaje se eleva a un 30-40%El prolapso anterior es el más frecuente. Curso progresivo hasta menopausia, después puede ser progresivo (2 cms en 3 años en el 11%) o regresivo (-2 cms en el 3%)

FACTORES DE RIESGO

PARIDAD: Se estima que el 75% de los prolapsos pueden ser debidos a embarazo y parto. El parto vaginal se asocia a mayor incidencia de prolapso que la cesárea.

EDAD AVANZADA: Cada 10 años de edad aumentan el riesgo de prolapso un 40%.

FACTORES DE RIESGO

OBESIDAD: IMC>25 aumenta el doble el riesgo de prolapso. No asociación entre pérdida de peso y regresión de prolapso. HISTERECTOMÍA: Se asocia con aumento de prolapso apical. OTROS: Raza, estreñimiento crónico, enfermedades de tejido conectivo, alteraciones congénitas.

CLÍNICA

Sensación de “bulto” o presión vaginal

Alteraciones urinarias, defecatorias o disfunción sexual

¿Dolor hipogastrio? No bien definida asociación.

CLÍNICA

La severidad de los síntomas no se correlaciona con el grado de prolapso.

Generalmente los síntomas empeoran a lo largo del día

Muchas mujeres están asintomáticas.

En estas no está indicado ningún tratamiento.

CLÍNICASENSACIÓN DE “BULTO” VAGINALSÍNTOMAS URINARIOS: Aumento de riesgo de síntomas irritativos (2-5). Incontinencia de esfuerzo al inicio. Si progresa suelen mejorar, pero aparecen síntomas obstructivos. Enuresis o incontinencia con RSSÍNTOMAS DEFECATORIOS: Estreñimiento. Menos frecuente incontinencia o urgencia fecal.

Más frecuente en posterior o apical.

DIAGNÓSTICO

Clínica

Exploración pélvica. Relajada y con Valsalva.

Inspección visual, espéculo, tacto bimanual, exploración rectovaginal.

CLASIFICACIÓN

Grado I Descenso entre posición normal e introito

Grado II Descenso a nivel de introito

Grado III Descenso por fuera del introito

Grado IV Prolapso total

CISTOCELE + RECTOCELE GRADO III

PROLAPSO UTERINO TOTAL

CLASIFICACIÓN

SISTEMA POPQ: Utiliza la distancia en cms con respecto al himen de 6 puntos fijos en la pared vaginal.

TRATAMIENTO

Mujeres sintomáticas o con condiciones asociadas al prolapso: Disfunción urinaria, intestinal o sexual. Obstrucción urinaria o defecatoria, hidronefrosis son indicaciones de tratamiento independientemente del grado.

TRATAMIENTO

Expectante en mujeres poco sintomáticas.

Conservador o quirúrgico. No hay datos comparativos de calidad. Se recomienda conservador como tratamiento de primera línea.

TRATAMIENTO CONSERVADOR

PESARIOS: Puede ofrecerse una prueba a todas las pacientes independientemente de las características del prolapso.

PESARIOS

INDICACIONES

- Mujeres que rechacen cirugía.

- Comorbilidades que contraindiquen cirugía

- Necesidad de retrasar la cirugía

- Recurrencia tras cirugía (hasta el 30%) Riesgo de no eficacia

PESARIOS

INDICACIONES - Úlcera vaginal por prolapso severo. Diferir

cirugía - Embarazo: Corrige prolapso e

incompetencia cervical. - Deseo de embarazo posterior. Aceptación varía del 42 al 100%. Mujeres

jóvenes o mujeres con prolapsos severos suelen preferir cirugía

TRATAMIENTO CONSERVADOR

EJERCICIOS DE KEGEL: Mejoran el grado de prolapso y los síntomas. Mejores resultados con entrenamiento supervisado y/o supervisión.

TRATAMIENTO CONSERVADOR

TERAPIA ESTROGÉNICA: No hay datos que permitan afirmar que los estrógenos disminuyen el riesgo de prolapso, aunque parece existir una disminución del riesgo de cirugía de prolapso.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

INDICACIONES

Mujeres sintomáticas que no quieran someterse a tratamiento conservador.

El pronóstico depende de severidad de síntomas, grado de prolapso y expectativas.

Se asocia hasta 30% recurrencias.

INCONTINENCIA URINARIA

INCONTINENCIA URINARIA

Pérdida de orina involuntaria, en ausencia de ITU

Más frecuente en mujeres.

España: P media estimada 24%,

30-40% en mediana edad y hasta 50% en > 65a.

La mitad no consulta. Se recomienda screening (preguntar…)

CLASIFICACIÓNURGENCIA: Necesidad imperiosa de orinar. Desencadenantes. Relacionada con inestabilidad detrusor. ESFUERZO: Aumentos de P intraabdominal. Tipo más frecuente en mujeres jóvenes. Max incidencia 45-49 años. MIXTA: Mujeres en mediana edad y ancianas.POR REBOSAMIENTO: Incontinencia continua y vaciado incompleto de la vejiga. Debilidad del detrusor. Obstrucción infravesical.

“La vejiga hiperactiva es un término acuñado por la industria farmacéutica para describir un síndrome de urgencia miccional con o sin incontinencia, que se acompaña de nicturia y aumento de frecuencia. Debe ser evaluada igual que la incontinencia de urgencia”

CAUSAS

ALTERACIONES DEL TRACTO GENITOURINARIO:

- Hiperactividad del detrusor.

- Disminución de la contractilidad del detrusor

- Prolapso genital

- Fístulas urogenitales

- Cistitis intersticial; Sx de ITU en jovenes

CAUSAS

CONDICIONES SISTÉMICAS

- ICC: Nicturia

- Alteraciones neurológicas: ICTUS, EM, Enf Parkinson, lesión medular, hidrocefalia normotensiva…

- DM

- SIADH

- Tumores: Vesicales, uretrales

CAUSAS

POTENCIALMENTE REVERSIBLES

- Fármacos

CAUSAS

POTENCIALMENTE REVERSIBLES

- Fármacos

- Disminución de la movilidad

- Cambios en estado mental o cognitivos (sedación)

- Ingesta de alcohol y cafeína

EVALUACIÓN

Historia, exploración y pruebas complementarias

Clasificar tipo de incontinencia

Identificar situaciones reversibles o graves

EVALUACIÓN

En mujeres que han tenido hijos, comorbilidades que aumenten riesgo de incontinencia (DM, prolapso, obesidad, enf neurológica) y mujeres >65 años deberíamos preguntar:

- ¿Alguna vez ha perdido orina involuntariamente? - ¿Alguna vez ha perdido orina al toser, reírse o

hacer ejercicio? - ¿Alguna vez ha perdido orina antes de llegar al

baño? - ¿Usa pañales, compresas o similar por pérdidas

de orina?Respuesta SÍ a cualquiera indica incontinencia

EVALUACIÓN

Importante preguntar repercusión en calidad de vida (trabajo, vida social, función sexual…) Depresión y ansiedad.

Descartar alteraciones sistémicas o problemas potencialmente graves.

ALARMA: Inicio brusco, dolor abdominal o pélvico, hematuria, cambios en el peso, síntomas cardiopulmonares o neurológicos, alteraciones cognitivas

EXPLORACIÓN

“Todas las mujeres con incontinencia urinaria precisan exploración pélvica”Exploración cardio-vascular: Signos de ICCExploración abdominal: Masas, globoExamen del cuello: En pacientes con osteoartritis, valoración de movilidad. Babinski (+) sugiere espondilosis o estenosis que puede causar hiperactividad del detrusor. Exploración neurológica: Inicio brusco,enf neurológica conocida, síntomas neurológicos

P COMPLEMENTARIAS

S.O. Y UROCULTIVO

Citología en orina si dolor pélvico, hematuria o FR de ca vesical

¡La bacteriuria asintomática no es causa de incontinencia!

Función renal no necesaria si no se sospecha obstrucción

P Imagen no necesarias inicialmente

DERIVACIÓN

INICIAL:

- Dolor pélvico asociado

- Hematuria sin ITU

- Comorbilidad neurológica complicada

- Sospecha de fístula vesico-vaginal

- Hallazgos exploratorios (masas, prolapso)

DERIVACIÓN

POSTERIOR:

- Dudas diagnósticas

- Historia de cirugía pélvica o radiación

- Persistencia de síntomas tras tratamiento adecuado

TRATAMIENTO

Debería escalonarse, desde los menos invasivos (cambios del estilo de vida, entrenamiento vesical, fármacos) hasta terapias más invasivas.

Tasas de remisión en mujeres del 0 al 13% por año. Alta respuesta a placebo (30-40%) en ensayos clínicos.

TRATAMIENTO

Revisar tratamiento farmacológico

Cambios en el estilo de vida Pérdida de peso en mujeres con

sobrepeso: Es el único cambio que ha demostrado eficacia en estudios. Sólo en la de esfuerzo.

Cambios en la dieta: Eliminar alcohol, bebidas carbonatadas, café y té

Ingesta de líquidos de unos 2l al día. Evitar beber antes de irse a dormir.

TRATAMIENTO

TERAPIA CONDUCTUAL

Efectiva en incontinencia de urgencia, de esfuerzo y mixta. Puede ser efectiva en síntomas de vejiga hiperactiva. Debería ser el tratamiento inicial en incontinencia leve a moderada.

TERAPIA CONDUCTUALREEDUCACIÓN VESICAL:

Mujeres sin deterioro cognitivo.

- Vaciar la vejiga frecuentemente mantiene el volumen bajo.

- Entrenar a SNC y mecanismos pélvicos para inhibir la urgencia.

Intervalos según diario o cada 2 horas. Despiertos. La urgencia se maneja mediante técnicas de relajación.

EJERCICIOS DE KEGELTres tandas de 8-12 contracciones lentas mantenidas durante 6-8 seg cada una, 3-4 veces a la semana y mantener de forma continuada durante 15-20 semanas.

Mayor eficacia con instrucciones específicas y monitorización.

ANTICOLINÉRGICOS

Útiles sólo en incontinencia de urgencia, mixta con predominio de urgencia y vejiga hiperactiva.

Esperar 3 meses para valorar si el tratamiento no farmacológico es efectivo.

Respuesta total (continencia) en menos de 1/3 de pacientes.

ANTICOLINÉRGICOS

Aumentan la capacidad de la vejiga y disminuyen la urgencia.

Preferibles los de acción prolongada por menos efectos secundarios.

Empezar con mínima dosis y esperar 4-6 semanas para subir dosis.

Un paciente puede responder a uno y no a otro.

ANTICOLINÉRGICOS

FESOTERODINA

OXIBUTININA

SOLIFENACINA

TOLTERODINA

TROSPIO

Eficacia similar; elección según comorbilidad y/o posibles interacciones farmacológicas

EFECTOS ADVERSOS

Boca seca, estreñimiento, visión cercana borrosa, taquicardia, somnolencia y deterioro cognitivo.

CONTRAINDICADOS EN: Retención gástrica y glaucoma de ángulo cerrado.

Adherencia baja a largo plazo. Solifenacina menor riesgo de abandono. Oxibutinina mayor.

OTROS TRATAMIENTOS

Duloxetina: Para el tratamiento de la incontinencia por rebosamiento. Dudas…

Estrógenos: Evidencia limitada en incontinencia de esfuerzo.

Toxina botulínica A: Incontinencia de urgencia.

Cirugía