RRééjean Hjean Héébert, MD bert, MD MPhilMPhil

Institut universitaire de gInstitut universitaire de géériatrieriatrie

Sherbrooke, QuSherbrooke, Quéébecbec

Programme de recherche sur

l’intégration des services de maintien de

l’autonomie

Un modèle de type coordination

ProblProblèèmesmes

prpréésencesence de multiples de multiples portesportes d'entrd'entrééee

services services conditionnconditionnééss par la par la ressourceressource sollicitsollicitééee

transition transition hôpitalhôpital -- domiciledomicile

multiplicitmultiplicitéé des des éévaluationsvaluations redondantesredondantes

utilisation utilisation inappropriinappropriééee de de ressourcesressources cocoûûteusesteuses

ddéélaislais dansdans l'obtentionl'obtention des servicesdes services

transmission transmission inadinadééquatequate d'informationd'information

rrééponseponse parcellaireparcellaire aux aux besoinsbesoins

IntIntéégrationgration des servicesdes services((LeutzLeutz, 1999), 1999)

LiaisonLiaisonprotocoles pour faciliter références et transitions

–– bilatbilatééralerale

–– MultilatMultilatééralerale (ex: CLIC)(ex: CLIC)

Coordination (ex: PRISMA)Coordination (ex: PRISMA)structure de concertation inter-établissement

IntIntéégrationgration complcomplèètete (ex: PACE, S(ex: PACE, S--HMO, SIPA)HMO, SIPA)une organisation responsable de la prise en charge

complète des usagers

Co-ordination(PRISMA)

Soutienà dom.

Héber-gement

Soins aigus& réadap.

Guichetunique

Triage

Gestionnairede cas

ComparaisonsComparaisons des types des types dd’’intintéégrationgration

Liaison multilatérale(CLIC)

Soutienà dom.

Soins aigus& réadap.

Héber-gement

Service d’information /liaison

Co-ordination(PRISMA)

Intégration complète(SIPA, PACE, CHOICE)

Soutienà dom.

Héber-gement

Soins aigus& réadap.

Guichetunique

Triage

Gestionnairede cas

Soutienà dom.

Soins aigus& réadap.

Héber-gement

Gestionnairede cas

et équipe multi.+/- Centre jour

Admission

ComparaisonsComparaisons des des modmodèèlesles de de services services intintéégrgrééss

ÉÉllééments du modments du modèèle PRISMAle PRISMA

1. Concertation des partenaires

2. Porte d'entrée unique

3. Gestion par cas

4. Plan de services individualisé

5. Outil unique d ’évaluation (avec système de classification)

6. Système d ’information

1. Concertation des 1. Concertation des éétablissementstablissements

StratStratéégiquegique (gouverne): (gouverne): table de concertation des directeurs table de concertation des directeurs

dd ’é’établissements ou dtablissements ou d ’’organismesorganismes

TactiqueTactique (gestion): (gestion): comitcomitéé de coordination des services (responsables de coordination des services (responsables

des programmes et services)des programmes et services)

OpOpéérationnelrationnel (clinique): (clinique): gestionnaires de cas et gestionnaires de cas et ééquipes multidisciplinaires quipes multidisciplinaires

2. Porte d'entr2. Porte d'entréée uniquee unique

Porte dPorte d ’’entrentréée du syste du systèèmemepeu importe le nombre et la nature des besoinspeu importe le nombre et la nature des besoins

accaccèès s àà un continuum de servicesun continuum de services

•• services services àà domiciledomicile

•• services gservices géériatriquesriatriques

•• hhéébergementbergement

Accueil Accueil –– information information Arrimage Arrimage àà la ligne Infola ligne Info--santsantéé (24/7)(24/7)

Triage (repTriage (repéérage)rage)

REPÉRAGE DES PERS ONNES ÂGÉESÀ RÉFÉRER À LA GESTION DE CAS

Int erve nants Urgenc e Orga nism es communa utaires

GESTIO N DE CAS

GUICHET UNIQUE

S MAF 15

S MAF connu ?

Oui N o n

Co ntac t tél épho niqu e direc t

Perso nne âgée ou fami lle

G e sti o nn a i re d e c a s a t ti tré ?

Oui

Trans miss ionde

l’info rmat io n

Non

--Qu estio nna ire de rep érag e

DC I

1 . Information donnée2 . Ré fére nce i mmé diate3 . Re lanc e télépho niqu e

po ur ce rtai ns ca s

Que stion nairede repé rage

Critère s d’a dmi ssib ilité

Questionnaire Questionnaire PRISMAPRISMA--77Question1. Avez-vous plus de 85 ans ? oui non

réponse

2. Sexe masculin ? oui non

3. En général, est-ce que des problèmes de santé vous obligent à limiter vos activités ? oui non

4. En général, est-ce que des problèmes de santé vous obligent àrester à la maison ?

oui non

5. Avez-vous besoin de quelqu’un pour vous aider régulièrement ?

oui non

6. Pouvez-vous compter sur une personne qui vous est proche en cas de besoin ? *

oui non

7. Utilisez-vous régulièrement une canne ou une marchette ou unfauteuil roulant pour vous déplacer ?

oui non

Nombre de « oui » __

Performance du questionnaire Performance du questionnaire PRISMAPRISMA--77

Seuil Pos. Sens. Spé. VP pos. VP nég.3 et + 36% 78% 75% 43% 94%4 et + 19% 61% 91% 62% 91%

Basé sur une étude de 842 sujets de plus de 75 ansvivant à domicile

Voir affiche no. CA-1-078 : Raîche, 2 octobre 12:15, salle 400AB

3. Gestion par cas3. Gestion par cas

Gestionnaires de cas (cliniciens)Gestionnaires de cas (cliniciens)

Par territoirePar territoire

FonctionsFonctions•• ÉÉvaluationvaluation

•• Planification (avec client + famille)Planification (avec client + famille)

•• Organisation et coordination (courtage)Organisation et coordination (courtage)

•• DDééfenseur du client (fenseur du client («« patient patient advocateadvocate »»))

•• Suivi et rSuivi et réééévaluationvaluation

CritCritèères d'admissibilitres d'admissibilitééTable de concertation de la rTable de concertation de la réégion de Sherbrookegion de Sherbrooke

Avoir plus de 65 ansAvoir plus de 65 ans

RRéésider sur le territoire de Sherbrookesider sur le territoire de Sherbrooke

PrPréésenter des incapacitsenter des incapacitéés fonctionnelles relis fonctionnelles reliéées es àà une perte d'autonomie modune perte d'autonomie modéérréée e àà gravegrave

Avoir un potentiel de maintien Avoir un potentiel de maintien àà domiciledomicile

Avoir besoin des services d'au moins deux Avoir besoin des services d'au moins deux éétablissements ou programmes (excluant le tablissements ou programmes (excluant le mméédecin traitant)decin traitant)

Porte d’entrée unique

TRIAGE

Gestionnaire deGestionnaire decascas CLSC

Aide àdomicile

Soins àdomicile

Ergothérapie, etc.

Organismescommunautaires

Entreprisesd’économies

sociales

Tâches

domestiques

Accompagnement

Repas, etc. Établissementshospitaliers et

de réadaptation

Services gériatriques

Services hospitaliers généraux et spécialisés

Services de réadaptation

Établissementsd’hébergement

Centre de jour

Hébergement temporaire ou définitif

Médecins spécialistes

MMéédecindecinde famillede famille

4. Plan de services individualis4. Plan de services individualiséé

DDééfini par lfini par l ’é’équipe multidisciplinairequipe multidisciplinaire

Leadership du gestionnaire de casLeadership du gestionnaire de cas

Suite Suite àà ll ’é’évaluationvaluation

Comprend les plans dComprend les plans d ’’intervention des intervention des divers professionnels impliqudivers professionnels impliquééss

RRéévision pvision péériodiqueriodique

5. Outil unique d5. Outil unique d’é’évaluationvaluation

SMAF intSMAF intéégrgréé àà ll’’Outil Outil multiclientmulticlientèèlele

SystSystèème de classification (me de classification (casecase--mixmix))•• Groupes isoGroupes iso--ressources ressources ((ResourcesResources UtilizationUtilization Groups Groups -- RUG)RUG)

groupement de sujets ayant des caractgroupement de sujets ayant des caractééristiques semblables et ristiques semblables et requrequéérant des services similairesrant des services similaires

–– Facilite suivi et gestionFacilite suivi et gestion

–– BasBaséé sur lsur l ’’autonomie fonctionnelleautonomie fonctionnelle

–– Profils ISOProfils ISO--SMAF des clientsSMAF des clients

–– Profils dProfils d ’’accueil des diffaccueil des difféérents programmesrents programmes

PROFILS ISO-SMAF

Autonome (0)

Difficultés (0,5)

Supervision (1)Aide (2)Dépendant (3)

LégendeCATÉGORIE 1: ATTEINTE AUX

TÂCHES DOMESTIQUES SEUL

DifficultésAVQ MOBCOM FM TD

SupervisionAVQMOBCOM FM TD

AideAVQMOBCOM FM TD

19,76 (3,59)

313,23 (4,19)

2

9,33 (3,58)1

CATÉGORIE 2: ATTEINTE MOTRICEPRÉDOMINANTE

Autonome AVQAVQ MOBCOM FM TD

Difficultés AVQAVQ MOBCOM FM TD

Aide AVQAVQ MOBCOM FM TD

48,15 (5,74)

9

23,69 (4,91)

32,04 (4,77)

6

MOTRICE + MENTALEATTEINTE MIXTE

CATÉGORIE 4: AIDE À LA MOBILITÉSans incontinence

Avec incontinence(avec troubles de comportement)

AVQ MOBCOM FM TD

AVQ MOBCOM FM TD58,71 (5,93)

12

58,47 (5,30)

11

CATÉGORIE 5: ALITÉ ET DÉPENDANT AVQ

Atteinte mentale grave

Atteinte mentale très grave(avec troubles de communication)

AVQ

AVQ

MOB

MOB

COM

COM

FM

FM

TD

TD73,77 (3,61)

14

64,98 (4,49)

13

CATÉGORIE 3: ATTEINTE MENTALEPRÉDOMINANTE

Modérée + difficultés AVQ

Grave + difficultés AVQ

Grave + surveillance mobilité

Grave + aide AVQ(ambulant + troubles de comportement)

AVQ

AVQ

AVQ

AVQ

MOB

MOB

MOB

MOB

COM

COM

COM

COM

FM

FM

FM

FM

TD

TD

TD

TD53,02 (4,35)

10

42,24 (4,54)

39,19 (4,19)

28,54 (3,68)5

© Centre de recherche en gérontologie et gériatrieDubuc & Hébert (2000)

6. Syst6. Systèème dme d’’informationinformation

Outil informatiqueOutil informatiqueSystSystèème dme d’’information information ggéérontoronto--ggéériatrique (SIGG)riatrique (SIGG)

Communications cliniquesCommunications cliniques•• horizontale : entre les intervenantshorizontale : entre les intervenants

•• verticale : entre les niveaux (ex. domicile, verticale : entre les niveaux (ex. domicile, institutions)institutions)

Suivi de gestionSuivi de gestion

Information descriptive (tableau de bord)Information descriptive (tableau de bord)

ExpExpéérimentation de PRISMArimentation de PRISMA

ÉÉtudetude--pilote: Boispilote: Bois--Francs 1997Francs 1997--20022002Implantation Estrie 2000Implantation Estrie 2000--……....

•• 3 r3 réégions: 1 urbaine, 2 ruralesgions: 1 urbaine, 2 rurales•• DegrDegréé de mise en de mise en œœuvreuvre•• Processus: dirigeants, gestionnaires, professionnels, Processus: dirigeants, gestionnaires, professionnels,

clients, famillesclients, famillesÉÉtude dtude d’’impact quasiimpact quasi--expexpéérimentalerimentale

•• 1500 sujets >75ans 1500 sujets >75ans àà risque X 4 ansrisque X 4 ansPRISMAPRISMA--France France

Symposium: mardi 3 octobre 14:15 salle 202Symposium: mardi 3 octobre 14:15 salle 202