PROGRAMMA CORSO RIABILITAZIONE RESPIRATORIA 1
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PROGRAMMA CORSO RIABILITAZIONE RESPIRATORIA 1
• Le principali malattie che richiedono la RR– La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) in fase
stabile e in riacutizzazione– Le bronchiectasie e le malattie neuromuscolari– Le condizioni pre- e post-operatorie
• Le principali tecniche di riabilitazione respiratoria– La disostruzione bronchiale– La mobilizzazione precoce– La coordinazione respiratoria– Il rinforzo selettivo dei muscoli respiratori– Il riallenamento fisico generale (Dr.sa Vagaggini)
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CONDIZIONI E MALATTIE POLMONARI CHE POSSONO RICHIEDERE INTERVENTI DI RIABILITAZIONE RESPIRATORIA
• acute• riacutizzazioni di BPCO
• in corsia, in terapia semintensiva o in UTIR• in fase peri- e post-operatoria
• chirurgia toracica, cardiochirurgia, addome superiore• altre cause di insufficienza respiratoria acuta
• polmoniti, ARDS, etc
• croniche o stabili• BPCO (bronchite cronica, enfisema, asma cronico)• sindromi ipersecretive (bronchiectasie, fibrosi cistica, etc)• malattie neuromuscolari• interstiziopatie
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Le malattie respiratorie sono tra le cause piùfrequenti di mortalità
Murray, Lancet 1997
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Le malattie respiratorie croniche sono ai primi posti tra le cause di mortalità, specialmente nei
paesi sviluppati
Lopez, Lancet 2006
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DEFINIZIONE DI BRONCOPNEUMOPATIA CRONICAOSTRUTTIVA (BPCO)
• malattia prevenibile e curabile caratterizzata dalimitazione al flusso aereo non completamente reversibile
• limitazione al flusso aereo di solito progressiva eassociata ad una abnorme risposta infiammatoria delpolmone a particelle o gas nocivi, causata primariamentedal fumo di sigaretta
• con importanti conseguenze sistemiche
Celli et al, ATS/ERS position paper, ERJ 2004
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BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA (BPCO)
• malattia caratterizzata da ostruzione delle vie aeree chesi modifica poco nel tempo, e che è lentamente progressiva
• dovuta a varia combinazione di asma bronchiale, bronchitecronica ed enfisema polmonare
• dovuta a fumo o altri agenti irritanti respiratori
• nel 2020: 3a causa di mortalità e 5a causa di morbilità
• caratterizzata patologicamente da• infiammazione delle grandi e piccole vie aeree
• fibrosi ostruzione delle vie aeree• distruzione del parenchima polmonare
• enfisema insufflazione• conseguenze fisiopatologiche
• alterazioni della meccanica respiratoria• alterazione degli scambi gassosi
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BPCO: storia naturale dell’ostruzione bronchiale
Fumatore regolare esuscettibile agli effetti del fumo
Non fumatore o nonsuscettibile agli effetti del fumo
Stop a 45 anni
Stop a 65 anniMorte
Invalidità
Età (anni)
VEM
S (%
dei
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ori a
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àdi
25
anni
)
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65
41 2 3
BRONCHITE CRONICA ENFISEMA
ASMA
OSTRUZIONE DELLEVIE RESPIRATORIE
7
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VARIAZIONE PERCENTUALEVARIAZIONE PERCENTUALEDELLE MORTI PER ETADELLE MORTI PER ETA’’ IN U.S.A.IN U.S.A.
00
0.50.5
1.51.5
1.01.0
2.02.0
2.52.5
3.03.0
1965 1965 -- 19981998 1965 1965 -- 19981998 1965 1965 -- 19981998 1965 1965 -- 19981998 1965 1965 -- 19981998
--59%59% --64%64% --35%35% +163%+163% --7%7%
CoronaroCoronaro--patiepatie
InfartoInfarto AltreAltreMalattieMalattie
CVCV
BPCOBPCO Tutte leTutte lealtre causealtre cause
Proporzione della frequenza del 1965Proporzione della frequenza del 1965
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BPCO: EpidemiologiaI dati in Italia
• Nella popolazione generale l’associazione di bronchite cronica, enfisema ed insufficienza respiratoria si colloca al 4° posto tra le malattie croniche più frequenti e colpisce 4.6 soggetti su 100(5.6 uomini e 3.7 donne su 100)
• Nei soggetti di età > 65 anni il tasso di prevalenza è triplicato: la malattia colpisce 16.2 soggetti su 100 (22.9 uomini e 11.4 donne su 100)
• La BPCO causa il 50-55% delle morti per malattie dell’apparato respiratorio
• La mortalità è in continuo aumentoISTAT 2000
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Impatto economico delle riacutizzazioni della BPCO
0200400600800
1.0001.2001.400
10.00012.00014.000
<40%
Gravità
Ospedalizzazione
Farmaci
Visite
Trasporto
40-59% 60-79% 80%FEV1
Cos
tom
edio
per 2
0 se
ttim
ane
(SEK
, 199
9)
Andersson F et al, 2002
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BPCO: COMPONENTI DELLA MALATTIA
• ostruzione bronchiale• dovuta a diversi fattori• conseguenze: dispnea, maggior lavoro MR
• insufflazione polmonare• statica e dinamica• conseguenze: sfavorevole rapporto Lunghezza/Tensione deimuscoli respiratori
• ipersecrezione bronchiale• ingombro bronchiale• conseguenze:ostruzione, atelectasie, infezioni, etc
• limitazione nella vita quotidiana• decondizionamento• conseguenze sistemiche
• muscoli scheletrici• apparato cardiovascolare
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MECCANISMI DI OSTRUZIONE BRONCHIALE
• infiammazione bronchiale• ipersecrezione, edema e fibrosi parietale
• bronchite cronica• contrazione della muscolatura liscia bronchiale
• asma bronchiale• collasso bronchiale per fattori meccanici
• perdita del supporto elastico peribronchiale• aumento della pressione intrapleurica
• enfisema polmonare
• compartecipazione di differenti meccanismi
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OSTRUZIONE BRONCHIALE NELLA BPCO
• dovuta a varia combinazione di• ispessimento della parete bronchiale
• infiltrazione cellulare, edema, fibrosi, ipersecrezione• contrazione della muscolatura liscia bronchiale• collasso bronchiale
• perdita di supporto elastico• aumento della pressione intrapleurica
• poco reversibile• acutamente (con broncodilatatori) o nel tempo
• misurabile con le comuni indagini spirometriche• VEMS/CV (indice di Tiffeneau), VEMS (% pred)
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Conseguenze meccaniche dell’ostruzione bronchiale
• aumento delle resistenze delle vie aeree• aumento del lavoro dei muscoli respiratori• nei casi estremi “fatica” dei muscoli inspiratori
• rallentato svuotamento polmonare• aumento della pressione alveolare di fine-espirazione (PEEPi)• maggior lavoro dei muscoli inspiratori
• limitazione all’incremento di flusso durante lo sforzo• flussi inspiratori ed espiratori limitati• insufflazione dinamica
• maggior lavoro muscolare maggior dispnea
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INSUFFLAZIONE POLMONARE
• dovuta a fattori anatomici e funzionali• enfisema centrolobulare e panlobulare• perdita di ritorno elastico intrappolamento aereo
• evidenziabile con le indagini spirometriche• incremento dei volumi statici (VR, CFR, CPT)• aumento del volume di gas intratoracico (pletismografia)
• nei casi più avanzati aspetto obiettivo tipico (“pink puffer”)
• aumenta nello sforzo o per aumento dell’ostruzione• “insufflazione dinamica”
• responsabile di:• maggior lavoro muscolare e alterata meccanica respiratoria
maggior dispnea
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CONSEGUENZE DELL’OSTRUZIONE BRONCHIALEE DELL’INSUFFLAZIONE POLMONARE
• ostruzione bronchiale• alterazione del rapporto ventilazione/perfusione• ipossiemia vs ipossiemia + ipercapnia
• insufflazione polmonare• alterata distribuzione della ventilazione• riduzione della superfice di scambio (DLCO ridotto)
• maggior lavoro muscolare• aumento della ventilazione alveolare dispnea• ipoventilazione alveolare ipercapnia
• limitazione dell’attività fisica• ipotrofia muscoli degli arti dispnea
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CONSEGUENZE “SISTEMICHE” DELLA BPCO
• ipotrofia dei muscoli scheletrici degli arti• malnutrizione, decondizionamento fisico
• ipotrofia muscolare• ipossiemia cronica
• alterazioni metaboliche muscolari• precoce comparsa di acidosi lattica da sforzo
• contributo alla dispnea circolo vizioso
• ansia e depressione
• cattiva qualità di vita
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Classificazione di gravitàdella BPCO secondo le GOLD
•Stadio Entità della BPCO Caratteristiche clinico-funzionali
•0 A rischio Reperto spirometrico normale• Sintomi cronici (tosse, espettorato)
•1 Lieve FEV1/FVC < 70%• FEV1 ≥ 80% del predetto• Presenza o meno di sintomi cronici (tosse,espettorato)
•2 Moderata FEV1/FVC < 70%• 50% ≤ FEV1 < 80% del predetto • Presenza o meno di sintomi cronici (tosse, espettorato)•3 Grave FEV1/FVC < 70%• 30% ≤ FEV1 < 50% del predetto • Presenza o meno di sintomi cronici (tosse, espettorato)
•4 Molto grave FEV1/FVC < 70%• FEV1 < 30% del predetto oppure• FEV1 < 50% del predetto in presenza • di insufficienza respiratoria cronica
GOLD, 2003
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Fattori che influenzano lo stato di salute
BPCO Dispnea Limitazioneall'esercizio
Alterazionidell'umore
Tosse
Riacutizzazioni
Fatica
Limitazione al flussoIperinflazioneAlterazioni Va/Q
Alterazionedello statodi salute
Perdita di massamuscolare
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Il St. George’s Respiratory Questionnaire• Il SGRQ è il questionario più diffusoe utilizzato nella BPCO
• • E’ diviso in tre sezioni (Sintomi, Attività e Impatto)
• • A ogni sezione è attribuito un punteggio, da cuiè possibile ottenere un punteggio totale, che variada 0 (miglior livello di salute) a 100 (peggior livellodi salute)
• • Una variazione del punteggio nel tempo pario superiore a 4 punti è considerata clinicamentesignificativa
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CARATTERIZZAZIONE DEL PAZIENTE CON BPCO
• forme iniziali (FEV1 > 50%)
• scarsi sintomi: tosse ed espettorato cronico (del fumatore), dispnea lentamente progressiva (adattamento), scarseriacutizzazioni (“bronchiti”)
• talora solo fattori di rischio• ricerca attiva spirometria in soggetti a rischio
• reperti obiettivi abnormi solo in corso di riacutizzazione
• intervento precoce arresto del declino (?)• cessazione del fumo• trattamento delle riacutizzazioni
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CARATTERIZZAZIONE DEL PAZIENTE CON BPCO
• forme più avanzate (FEV1 <50%)• sintomi cronici, spesso invalidanti (dispnea da sforzo)• frequenti e gravi riacutizzazioni• limitazione della qualità della vita
• reperti obiettivi• segni di ostruzione bronchiale• segni di insufficienza respiratoria cronica
• intervento farmacologico in stabilità e in riacutizzazione• intervento riabiltativo
• obiettivi: miglioramento sintomi, della qualità della vita,e della tolleranza allo sforzo, riduzione delle riacutizzazioni
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ETEROGENEITA’ DELLA BPCO : asma cronico vs BPCO tipica
• asma cronico• lunga storia di asma• assente o scarsa abitudine al fumo• reversibilità e/o ampia variabilità dell’ostruzione• insufflazione ma non deficit di diffusione
• BPCO tipica• importante storia di abitudine al fumo• ostruzione bronchiale non reversibile e poco variabile• insufflazione e alterazione della diffusione
• forme intermedie
• importanti conseguenze prognostiche e terapeutiche
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Burrows et al, NEJM 1987
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ETEROGENEITA’ DELLA BPCO : bronchite cronica vs enfisema
• bronchite cronica• ostruzione bronchiale prevalente, da:
• infiammazione bronchiale, ipersecrezione• scarsa o assente insufflazione polmonare• marcata alterazione del rapporto V/Q maggiore ipossiemia• “ipoventilazione” permissiva, obesità
• minor dispnea, maggior ipercapnia
• enfisema polmonare• insufflazione polmonare prevalente• ostruzione bronchiale prevalentemente da cause estrinseche• minor alterazione del rapporto V/Q minor ipossiemia• “drive” ventilatorio conservato, alterazioni meccaniche
marcata dispnea, magrezza, ipotrofia muscolare
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COMPLICANZE DELLA BPCO
• insufficienza respiratoria cronica• cuore polmonare cronico, ipertensione polmonare• scompenso cardiaco• ipoventilazione alveolare
• riacutizzazioni frequenti e gravi• mortalità elevata
• comorbilità cardiaca, vascolare e metabolica
• neoplasie polmonari (?)
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Obiettivi del trattamento della BPCO
• Prevenire la progressione della malattia• Ridurre i sintomi• Migliorare la tolleranza allo sforzo• Migliorare lo stato di salute• Prevenire e trattare le complicanze• Prevenire e trattare le riacutizzazioni• Ridurre la mortalità• Prevenire/minimizzare gli effetti collaterali dei farmaci
Adattato dal GOLD Workshop Report 2001