Programa IDOSO BEM CUIDADO -...
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ProgramaIDOSO BEM CUIDADO
Proposta do HCor para a Agência Nacional de Saúde Suplementar
Setembro 2016
Bernardete Weber Superintendente Qualidade e Resp.Social
Hospital HCor Hospital HCor
Consultórios e ambulatórios
HCor Diagnóstico
Hospital Dia/ Reabilitação
HCor Onco
Somos um complexo de saúde
Por que o HCor?
Hoje é um dos principaiscentros de referência emtratamento clínico e cirúrgico de doenças cardiovascularesda América Latina
Estrutura de pesquisa conduz estudos clínicos multicêntricos internacionais; 55 publicações indexadas no último biênio
Acreditação e certificações internacionais (JCI)entre outras
O HCor nasceu para fazer assistência Associação do Sanatório Sírio formou-se em 1918 para ajudar crianças órfãs da I Guerra Mundial, e posterior implementou hospital para TB
Ampliou a atuação em Cardiologia para as áreas de Oncologia, Ortopedia e Neurocirurgia
Procedimentos e dispositivos inovadores; mais de 20.000 laudos por mês de telemedicina
Referência em projetos de apoio ao desenvolvimento institucional do SUS
Há 40 anos por idealização Dr. Jatene migrou para hospital Cardiologia- HCor
Atendimento clínico e cirurgico
Serviços multiprofissionais
Especialistas
Nutrição
Psicologia
Fisioterapia
Terapia Ocupacional Serviço social
Grupo Cuidados Paliativos
Grupo gerenciamento de crônicos e longa permanência
Reabilitação
Programas de cuidados clínicos(multidisciplinar)
Insuficiência Cardíaca
Infarto Agudo do Miocárdio
Filantropia (projetos PROADI-SUS)• Linha de cuidado (Idoso)
• Programa alimentar cardioprotetor• Cessação do tabagismo•linha de cuidado da cardiopatia congênita
Estamos habilitados
Substituição de articulações (ATQ e ATJ)
40 anos de experiência
Gestão efetiva de projetos e entregas de Responsabilidade Social 32 projetos junto ao Ministério da Saúde (PROADI, PRONAS) 4.000 profissionais e multiplicadores capacitados 5.000 pacientes atendidos na cardiologia pediatrica 15.000 Atendimentos realizados a pacientes de todo o Brasil Capacitação da atenção básica no cuidado e uso da caderneta do Idoso.
Dados 2015
Atuação da Responsabilidade Social
Projeto Idoso bem Cuidado-HCor
Programa de cuidado clínico do idoso
Ênfase no Cuidado Integrado:
• Ações de educação
• Promoção a saúde
• Prevenção de doenças evitáveis
• Cuidado precoce e reabilitação de agravos
Contempla os pilares para a transição do cuidado
(1) Informação em saúde compartilhada com o usuário
(2) Gestão e centralização da organização do cuidado
(3) Uso de medidas e critérios de avaliação da funcionalidade
(4) Mecanismos de referência e contrarreferência
(5) Fidelização do usuário; adesão à proposta de cuidado
(6) Cuidado multiprofissional capacitado
Contempla os pilares propostos para a estruturação de um programa do cuidado do idoso
Premissas do projeto HCor* (1/2)
Fonte: http://www.ans.gov.br/images/stories/Materiais_para_pesquisa/Materiais_por_assunto/web_final_livro_idosos.pdf (págs. 17 e 45)
Integralidade
SustentabilidadeQualidade no
cuidado
Contempla o modelo hierárquico composto por 4 níveis hierarquizados de cuidado, com foco prioritario nos três primeiros
Aderente aos objetivos do modelo de cuidado proposto ANS1. A identificação do risco precocemente
2. Oferecer uma atenção integrada para reduzir o impacto das
doenças crônicas na funcionalidade
3. O monitoramento da saúde e não da doença, mitigando as
fragilidades e sustentando a autonomia ao longo da vida
Premissas do projeto HCor* (2/2)
Nível 1 - AcolhimentoNível 2 – Centro atenção a saúde do idosoNível 3 – Centro de reabilitação e habilitação multidisciplinarNível 4 - Emergência e Internação de Casos Agudos, Hospital Dia
Objetivos do Projeto HCor
• Oferecer um cuidado integrado ao idoso, por meio de uma abordagem multidisciplinar especializada e coordenada, promovendo o bem estar, a melhoria e a manutenção da capacidade funcional.– Estimular a aplicação da excelência no cuidado ao idoso no aspecto farmacológico e não
farmacológico baseado em diretrizes bem definidas;
– Monitorar o cuidado e condições de saúde, estimulando o autocuidado, favorecendo a reabilitação precoce e atuando na prevenção de desfechos adversos de saúde;
– Melhorar a comunicação e coordenação dos serviços entre os pacientes, profissionais de saúde, instituição e outros serviços parceiros;
– Promover a educação em saúde para profissionais, idosos e familiares/cuidadores;
• Gerar uma base de dados que produza informações úteis na avaliação e monitoramento da qualidade
• Avaliar formas de custeio e identificar um novo modelo de remuneração.
Projeto HCor nos níveis 1 a 3
Nível 1 – Acolhimento; Nível 2 - Centro Sócio Sanitário, Ambulatório Clínico e Centro Dia; Nível 3 - Ambulatório Geriátrico, Atenção Domiciliar e Reabilitação
Níveis Estrutura necessária Principais atividades Projetos, Produtos e serviços HCor
Nível 1 Local de acolhimento presencial (ambulatórios, consultórios, hospitalização e urgência)
Treinamento dos profissionaisEntendimento do paciente e suas necessidadesAvaliação do risco e adesão ao programa(funcionalidades/intervenções de saúde, em quatro níveis)
Serviço socialCaderneta do IdosoProgramas de cuidados clínicosTelessaúde (em desenvolvimento)Capacitação de profissionais
GerontolineSistema de informação para registro do acompanhamento
Hot line para dúvidas e resolução de problemasRegistro de dados
Centro de Follow UpProjetos de comunicação e engajamento junto à startups (inovação)Telessaúde (em desenvolvimento) e inovação
Nível 2 Centro de atenção ao Idoso-Ambulatório de saúde com profissionais capacitados para idosos com baixo risco
Prevenção da perda ou recuperação de funcionalidades
Ações de promoção da saúde e integração das ações de cuidadoApresentação do gerente de acompanhamento
Centro de Reabilitação e habilitaçoCaderneta do idosoPrograma DICA BRProjetos de comunicação e engajamento junto à startups (inovação)Cursos de capacitaçãoServiços de Telessaúde e Inovação
Nível 3 Centro de atenção ao Idoso-Ambulatóriogeriátrico foco de recuperação
Ambulatório GeriátricoAtenção domiciliarReabilitaçãoAções de educaçãoAções de prevenção
Intervenções ambulatoriais com foco em reabilitação Prevenção de agravosCapacitação (pacientes, familiares e cuidadores)
Novos serviços de telessaúde para orientação e monitoramento à distância (telepsicologia, telereabilitação, hotline para dúvidas)
Projeto HCor nos níveis 4 e 5
Níveis Estrutura necessária Principais atividades Projetos, Produtos e serviços (status)
Nível 4 Ambulatórios de especialidades e multiprofissional, Homecare
Serviço socialCaderneta do IdosoProgramas de cuidados clínicosTelessaúde (em desenvolvimento)Capacitação de profissionais
Nível 5 Hospitalização Centro de Follow UpTelessaúde (em desenvolvimento) e inovação
Atividades, locais e profissionais
ATIVIDADE LOCAL PROFISSIONAIS ENVOLVIDOS
Ações educativas Centro de Atenção
ao Idoso HCor
Profissionais de saúde
Atividades socioculturais, manejo
e estímulo cognitivo e estimulo
para atividades físicas
Centro de Atenção
ao Idoso HCor
Profissionais de saúde
Serviços ambulatoriais Centro de Atenção
ao Idoso HCor
Enfermagem, fonoaudiologia, fisioterapia,
psicologia, nutrição, farmácia, serviço social e
gerontologia, serviço Social
Reabilitação e Habilitação HCor Fisioterapeuta, Enfermeiro, educador físico,
fonoaudiólogo, psicólogo, nutricionista
Capacitação de cuidador HCor Equipe do Instituto de Educação
gerontólogo
Programa de Cuidados Paliativos HCor Equipe de cuidados paliativos
Instituições de Longa
Permanência para Idosos
Serviços parceiros,
quando possível
Serviços
Seguimento telefônico HCor Enfermeiro ou gerontólogo
Visita domiciliar HCor Enfermeiro ou gerontólogo
• Permite priorização de atendimentos presenciais e uso da estrutura física para os casos de maior complexidade
• Melhora da adesão ao tratamento/medicação
• Fortalece o vínculo com o paciente
• Contribui com a atuação dos profissionais na medicina preventiva
• Diminuição de deslocamentos para consultas
• Diminuição dos tempos de espera para atendimento
• Há tecnologias de uso simples de apoio ao autocuidado e para recebimento de orientação à distância
• Sentimento de se sentir cuidado mesmo quando não está no hospital
• Foco no uso da estrutura na alta complexidade
• Melhora o vínculo do paciente com a instituição
• Possibilita o acompanhamento de pacientes distantes
• Contribui com a melhora dos índices de deshospitalização
• Promove a discussão da relação com o paciente e oportunidade de inovar
PACIENTE PROFISSIONAIS INSTITUIÇÃO
Telessaúde no modelo de cuidado
Orientação sobre a saúde à distância, educação e engajamento do paciente
Consulta presencial de avaliação inicial no acolhimento com um coach de saúde para adesão ao Programa
Orientação ao idoso por telemedicina
Paciente acessa a plataforma para receber orientação à distância (plataforma de comunicação e informação)
Paciente recebe orientações pela plataforma conforme necessidade:• nutrição• adesão medicamentosa• saúde mental• atividade física• terapeuta ocupacional• assistente social
No acompanhamento o paciente é avaliado da sua condição de saúde e do atendimento (satisfação)
Equipe do Programa se reúne periodicamente para discussão dos casos, avaliação de novas intervenções frente às necessidades do paciente e feedback de satisfação
Emergência (1/3)
Redistribuição das demandas por meio de:
1. Organização do fluxo na recepção para atendimento priorizado do paciente idoso na Emergência;
2. Adoção do modelo de intervenção, fundamentado na organização do serviço em três ambientes (entrada, dentro e saída), baseado na classificação de risco (clínico e cirúrgico);
3. Agilização no atendimento do Idoso na Recepção e na Sala de Triagem de Enfermagem (Acolhimento Preferencial);
4. Adequar os tempos para o grau de fragilidade;
4. Estratificação de Risco realizada na admissão com foco no atendimento preferencial ao Idoso frágil (idade, patologia prevalente e presença ou não de alteração clínica), para identificação de indivíduos que mais irão se beneficiar da atenção geriátrica;
5. Pacote de negociação diferenciada para o atendimento do idoso. Criação de incentivos financeiros;
6. Emergência estendida com profissionais com atuação na atenção geriátrica;
7. Ambiente físico revisto para evitar efeitos secundários (desorientação espaço-temporal;
8. Uso da emergência como ponto focal no projeto de redesenho de modelo, pois devido à grande procura ela pode servir de local onde se faça o direcionamento ativo para o encaminhamento correto desse paciente dentro do modelo proposto.
Emergência (2/3)
Centro de Atenção ao Idoso
• Follow-up telefônico
• Visita domiciliar
•Nível 1: seguimento telefônico mensal e reavaliação semestral pelo gestor de caso.
•Nível 2: seguimento telefônico sete e quinze dias após a entrada no Programa eapós, mensalmente. A reavaliação pelo gestor de caso terá periodicidade de trêsmeses.
•Nível 3: seguimento telefônico quinzenal nos primeiros três meses; após sexto mês,bimestral. A reavaliação pelo gestor de caso terá periodicidade de bimestralalternando com o seguimento telefônico.
•Nível 4 e 5: seguimento telefônico semanal e visitas domiciliares bimestrais,realizadas por uma enfermeira ou um gerontólogo. A reavaliação pelo gestor de casoterá periodicidade bimestral, alternando com as visitas domiciliares.
Equipe multiprofissional
• Coordenador do Programa (médico)
• Coordenador do Centro de Atenção ao Idoso (gerontólogo)
• Gestor de caso (enfermeiro)
Disciplinas:
Enfermagem
Fonoaudiologia
Fisioterapia
Psicologia
Nutrição
Farmácia
Serviço social
Gerontologia
Geriatra para discussão de segunda opinião
• Emergência
• Internação hospitalar
• Apoio diagnóstico
• Reabilitação
• Setor de Telessaúde (em desenvolvimento) e de Inovação
• Serviços de educação e capacitação
Estrutura disponível
A desenvolver:Centro de Atenção ao Idoso (a desenvolver)