PROGRAMA DE PRÁCTICAS

1. Toma de impresiones para modelos de estudio de la boca de cada alumno. Se estudiará el tipo de oclusión y el espacio oseodentario en cada caso

2. Indices de placa y gingivitis de cada alumno al inicio del curso y al finalizar el mismo. Indices CAOD y CAOS.

3. Dieta y caries. Análisis de la dieta. Registro de un diario dietético. Análisis de grupos alimenticios. La rueda de los alimentos

4. Prácticas de sutura sobre modelos orgánicos e inorgánicos 5. Asistencia a cirugía bucal bajo anestesia local y regional

MATERIAL NECESARIO Práctica nº 1:

alginato cubetas escayola taza y espátula de alginato Compás de puntas y regla

Práctica nº 2:

Colorante para control de placa Cepillo de dientes Pasta dentífrica

Práctica nº 3:

Diario dietético Práctica nº 4:

Aguja, jeringa, anestesia, bisturí, pinzas con dientes, porta, tijeras, sutura Material orgánico Material inorgánico

SESIÓN PRÁCTICA 1 OBJETIVOS: Los alumnos deberán demostrar, a través de test respectivos, que saben:

1. Explicar la clasificación de Angle 2. Describir los distintos tipos de malposiciones individuales de los dientes. 3. Describir el método de medir el espacio maxilar habitable y el material dentario,

utilizando los modelos y a tablas de Moyers 4. Comparar las dos mediciones anteriores y definir la discrepancia existente y su

significación clínica. CONTENIDO PRACTICO Sobre los modelos confeccionados de cada alumno:

1. Establecer la clasificación de Angle del caso 2. Nombrar y describir las malposiciones dentarias existentes 3. Medir el espacio habitable 4. Medir el material dentario, usando los modelos y tablas de Moyers 5. Calcular la discrepancia oseo-dentaria.

MATERIAL. • Modelos de estudio del alumno • Calibre o compás de puntas • Regla de base plana • Goma de borrar • Lápiz. • Historia clínica del alumno

MODELOS DE ESTUDIO Los modelos de estudio nos permiten ver las anomalías dentarias aisladas, de las arcadas y las alteraciones de ambas arcadas de oclusión. Nos ayudan a conocer la etiología del proceso a tratar y así poder efectuar un tratamiento etiológico. LA CUBETA Y EL MATERIAL DE IMPRESIÓN Una vez elegida la cubeta que parezca más idónea, ésta debe ser probada antes de iniciarse cualquier operación de adaptación. Habremos de observar si cumple las condiciones exigidas por una buena impresión:

1. Debe sobrepasar en un centímetro al último molar 2. Entre los dientes y la cubeta debe haber al menos 0.5 cm. 3. Bordes vestibulares y linguales hasta el fondo de los vestíbulos correspondientes

De todos los materiales de impresión existentes, el más práctico para nuestra finalidad es el alginato, especialmente si es de endurecimiento rápido. Normalmente, si nos ajustamos a las instrucciones que cada marca indica, obtendremos una mezcla de características constantes, lo cual es de suma importancia para poder sistematizar el procedimiento y obtener unos resultados idóneos. Por el contrario, si variamos la temperatura del agua, o la proporción de ésta en cada operación, el resultado será una mezcla de características variables con cada paciente, lo que influirá decisivamente en un resultado mediocre. Así pues, solo podemos añadir como resumen, que no olvidemos seguir escrupulosamente en cada caso las instrucciones de cada fabricante utilizando siempre los recipientes graduados que cada marca adjunta, con el material. TOMA DE IMPRESIONES a) Operaciones previas. Antes de introducir la cubeta en la boca deberemos asegurarnos de la

escrupulosa limpieza de la zona. Si en la boca existe gran cantidad de placa dental o restos alimenticios, no podremos obtener una buena impresión. Por lo tanto, aconsejamos limpiar previamente los dientes y hacer enjuagues con soluciones de baja tensión superficial para evitar burbujas de aire en la medida.

b) Llenado de la cubeta. Debe hacerse cuidadosamente, procurando que no existan burbujas

de aire. El material de impresión cubrirá toda la superficie de la cubeta teniendo más grosor en la zona correspondiente al vestíbulo y de las rugosidades palatinas en la superior. Evitaremos asimismo exceso de material en la zona posterior.

c) Conformado del material de impresión. Una vez situado el material dentro de la cubeta

con la espátula, procederemos a su conformación y alisado con el dedo mojado en agua. Aprovecharemos para marcar una depresión en las zonas de los dientes y asimismo colocaremos material de impresión con el dedo en aquellas zonas de la boca en que por su profundidad o angostamiento, sospechemos no van a salir correctamente en la impresión. Las zonas que más frecuentemente precisan de esa operación son:

• Vestíbulo bucal de la zona incisiva superior • Tuberosidad del maxilar superior • Zona posterior a los últimos molares • Bóveda palatina en paladares ojivales

d) Introducción de la cubeta. • Superior.- Se introduce totalmente en la boca y se acerca primero su parte posterior

a los dientes con el fin de que el material no se vaya hacia atrás, sino que refluya hacia la zona incisiva. Se presiona entonces en la zona anterior separando el labio superior para vigilar que el vestíbulo quede completamente relleno a este nivel y no se formen burbujas de aire. Por último, se hace presión en la zona oclusal de la cubeta a ambos lados separando la mejilla para asegurar el relleno lateral.

• Inferior.- Hemos de poner especial atención a la posición de la lengua con el fin de evitar que se introduzca debajo de la cubeta. Para ello, podemos indicar al paciente que la eleve hacia arriba o si no la puede controlar, ayudarnos con un espejo para retirarla. Muchos profesionales prefieren no mencionar al paciente su lengua porque estiman que si esto se hace, entonces el paciente se las arregla para colocarla en la peor posición posible. Se introduce, al igual que en la superior, primeramente la zona posterior presionando paulatinamente hacia adelante, de forma que lo último que se rellena es el vestíbulo incisal; deberemos estar separando el labio inferior en este momento y colocándole después sobre la pasta, ejercer un ligero masaje hacia apical al igual que en la superior. Con ello favoreceremos el relleno de esta zona hasta el mismo pliegue gingivo labial.

Una vez que la cubeta y material de impresión se encuentra en posición correcta, debe ser sostenido en ella suave, pero firmemente, hasta que haya endurecido correctamente. e) Retirado de la impresión.- La impresión debe retirarse rápidamente de la boca para evitar

deformaciones del material. Para ello debe presionarse hacia oclusal en las zonas laterales a nivel del fondo del vestíbulo de manera firme. Previamente conviene cortar los excesos en las zonas posterior

f) Debemos huir del lavado con chorro de agua, el cual sólo usaremos en casos muy

especiales. El mejor modo de limpieza es con un algodón húmedo. g) Observaciones especiales.- En caso de aparecer náuseas podemos colocar un anestésico en

la zona del paladar blando y al tiempo asegurarnos que la cubeta no es demasiado larga. Otro procedimiento útil es distraer la atención del paciente ordenándole movimientos respiratorios de frecuencia variable en forma continua. También resulta útil colocar al paciente en decúbito supino con la cabeza en hiperextensión. En esta posición, el velo del paladar se separa en dirección craneal y las náuseas son mas raras Si el paciente no ha sido preparado psicológicamente para la impresión, puede sentir sensación de ahogo, sobre todo al tomar la impresión superior; en este momento, corremos el riesgo que se saque la cubeta de la boca de un manotazo con lo cual el peligro de obstrucción de las vías respiratorias por el alginato aumenta.

DIAGNOSTICO SOBRE MODELOS. CLASIFICACION Objetivos de la clasificación. Los objetivos pueden resumirse en: 1. Agrupar el incontable número de maloclusiones en pocos grupos, cada uno de los cuales

esté integrado por aquellos casos que’ presenten factores fundamentalmente comunes. 2. Simplificar los problemas de tratamiento agrupando los casos que requieran el mismo plan

fundamental de movimientos, para restablecer la oclusión normal. 3. Ayudar a la instauración del plan de tratamiento. 4. Facilitar el conocimiento de la etiología, pronóstico, contención y prevención de la

maloclusión. ¿Por qué vamos a utilizar la clasificación de Angle? El Dr. Edward H. Angle presentó por primera vez su clasificación en la Revista Dental “Cosmos”, páginas 240-268 del año 1899 y, a pesar de haber sido duramente criticada desde entonces y de existir y de existir otras clasificaciones más completas (Lister, Simón, Carrea, etc.), ha permanecido dentro de la Ortodoncia como la más sencilla y útil bajo el punto de vista práctico y, más aún, es tal vez la única que todos los especialistas del mundo conocen, lo cual facilita sin lugar a dudas el intercambio científico entre los pueblos. Principios básicos en que se apoya la clasificación de Angle 1. El cuerpo mandibular junto con su arcada dental, debe ocupar una posición anteroposterior

fija con respecto al cráneo. 2. La arcada superior, por estar implantada en el maxilar superior, el cual se encuentra a su

vez fijado al cráneo, representa una referencia bastante segura, por lo tanto, puede tomarse el primer molar permanente de la misma como referencia que no cambia.

3. Si los primeros molares cambian de sitio tenemos suficientes signos para detectarlo. Clases de Angle Clase I.- Es aquella maloclusión en la que la cúspide mesiovestibular del seis superior se encuentra en la misma línea que el surco mesio-vesuíbu!ar del seis inferior cuando las arcadas están en posición de máxima intercuspidación. Según Angle, en estos casos la relación de la mandíbula con respecto al cráneo es la correcta

CLASE II Div. 1ª CLASE II Div. 2ª Clase II.- El surco mesiovestibulardel primer molar inferior se encuentra distal a la cúspide mesiovestibular del superior. De aquí el nombre distooclusión. En este tipo de maloclusión, la mandíbula se encontraría en relación distal con respecto a todo el conjunto maxilo-.craneal-facial. La Clase II de Angle presenta dos divisiones o grupos muy bien definidos:

a) Clase II División 1ª. Existe una disto oclusión a nivel molar, pero los incisivos superiores se encuentran dirigidos hacia vestibular, es decir, en vestibuloversjón. Este tipo de casos suele presentar respiración bucal e historia de adenoides extirpadas o no. Asimismo suele existir una interposición labial inferior por detrás de los incisivos superiores.

b) Clase II, División 2ª. Presentan, asimismo, una relación molar de Clase II, pero los incisivos superiores, o se encuentran rectos, o se dirigen hacia lingual. Suele existir gran tono muscular labial, con cara ancha y respiración nasal en estos casos

Clase III.- Aquí la relación sería contraria a la anterior, es decir, el surco mesiovestibular del seis inferior se encontraría por delante de la cúspide mesiobucal del seis superior. En consecuencia, la mandíbula se situaría mesialmente con respecto al cráneo, por 1o que se la denomina también Mesiooclusión.

Subdivisiones.- En algunos casos puede observarse que mientras en un lado existe una Clase I, en el otro aparece una relación molar de CIase II. Angle clasificaba estos casos atendiendo a la anomalía, es decir, a la Clase II y poniendo al final la palabra subdivisión, que quiere decir unilateral. Esto es aplicado a ambas divisiones 1ª y 2ª. En resumen: Las Clases II pueden ser: División 1ª División 1ª subdivisión División 2ª División 2ª subdivisión

FORMA DE EFECTUAR LA CLASIFICACIÓN EN LA PRÁCTICA 1. Marcar con un lápiz muy fino en eje de la cúspide mesiobucal del primer molar superior

derecho e izquierdo 2. Marcar igualmente el surco mesiobucal del molar inferior derecho e izquierdo 3. Colocar los modelos en oclusión .

• Si la raya inferior coincide con la inferior coincide con la superior, es una Clase I • Si la raya inferior está por detrás de la superior, es una Clase II • Si la raya inferior está por delante de la superior, es una Clase III

4. Márquese el resultado en la casilla correspondiente. 5. Estúdiense ahora las Clases II y III si es unilateral o bilateral, márquese la casilla

correspondiente (subdivisión) ESTUDIO DE LAS MALPOSICIONES INDIVIDUALES DE LOS DIENTES. Un diente cualquiera puede estar desplazado de la arcada en todas las direcciones del espacio que en Ortodoncia se denominan con los prefijos:

1. Hacia vestíbular Vestíbulo 2. Hacia lingual Linguo 3. Hacia mesial Mesio 4. Hacia distal Disto 5. Hacia apical Intra 6. Hacia oclusal Extra 7. Rotación

A estos prefijos hemos de añadir el sufijo del tipo de movimiento efectuado y este puede ser:

A. Versión. El diente se mueve inclinándose. Así pues, su inclinación con respecto al hueso es diferente a la que tendría si estuviera en su lugar correcto

B. Gresión. El diente se mueve en masa, por lo que en la malposición presenta la misma inclinación que si se encontrara correctamente.

Así, por ejemplo, sí un incisivo ocupa una posición más anterior de la normal acompañada de más inclinación diremos que se encuentra en vestíbulo versión.

Y si un premolar se ha movido hacia atrás, pero su inclinación es correcta, diremos que está en distogresión. Un diente puede girar sobre su eje natural o sobre un eje situado en el punto de contacto mesial o en el distal. En el primer caso habremos de nombrar el movimiento efectuado por los márgenes mesial y distal: mesio-vetibulo-rotación, mesio-linguo-rotación, disto-vestíbulo-rotación, disto-linguo-rotación Ejemplo: El incisivo central superior derecho ha rotado de forma que su zona mesial se ha dirigido hacia vestibular. Se tratará de una mesio-vestíbulo-rotación. Si ha girado sobre su eje central se denominará rotación a secas

ESTUDIO DE LA DISCREPANCIA OBJETIVOS El objetivo de esta práctica es averiguar si nos falta o nos sobra espacio en una arcada dentaria MATERIAL • Calibre pequeño de puntas afiladas, compás de puntas o bigotera • Lápiz negro afilado • Regla transparente milimetrada • Alambre de latón MEDICION DEL MATERIAL DENTARIO Las dos situaciones más corrientes que nos podernos encontrar son: 1. Todos los dientes permanentes mesiales a los seises han erupcionado. 2. Solamente han erupcionado los incisivos. En el primer caso, el tamaño de los dientes se averigua parcialmente sumando la dimensión mesiodistal de todos ellos. Si un diente aparece en malposición, mediremos siempre la distancia entre los puntos de contacto mesial y distal o, lo que es lo mismo, la recta que uniría los dos puntos más salientes de su cara mesial y distal. La cifra obtenida de la suma de todas las medidas de los dientes mesiales a los seises, es decir, premolares, caninos e incisivos es lo que se denomina material dentario. En el segundo caso podemos proceder de dos maneras:

a) MEDICION POR RADIOGRAFIAS. Se toman radiografías a los dientes que aún faltan por erupcionar y se procede de la forma siguiente:

TM= Tamaño de un diente erupcionado en el modelo. T R = Tamaño del diente anterior en la radiografía. Tr= Tamaño del diente problema en radiografía. X = Tamaño q ue va a tener cuando erupcione.

TR = TM X= TM x tr tr X TR

De esta forma vamos averiguando el tamaño que van a tener los dientes en el momento de su erupción. La suma de las anchuras mesiodistales de todos los dientes erupcionados o no, nos dará una cifra expresada en milímetros que se denomina material dentario.

b) MEDICIÓN POR TABLAS. Moyers, en 1958, construyó unas tablas en guie basándose en la suma de los tamaños mesiodistales de los incisivos inferiores, se puede apreciar el tamaño aproximado de la suma de las medidas mesiodistalcs del canino, primero y segundo premolar. Para usar las tablas, solamente tenemos que medir los cuatro incisivos inferiores y sumarlos. Con la cifra obtenida, vamos a las tablas y buscamos en la línea superior el número que nos ha dado la medición.

En la columna de la izquierda buscamos el 75 por ciento y seguimos la línea hasta que se encuentren en la vertical de la cifra anterior. El número que se encuentra en la intersección de ambas líneas, vertical y horizontal corresponde a la suma mesiodistal del canino y ambos bicúspides en los dos lados derecho e izquierdo

A continuación, anote el máximo diámetro mesiodistal de la pieza indicada:

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

DESCRIPCIÓN DE LA MALPOSICIÓN DIENTE Describir malposiciones individuales

11 12 13 14 15 21 22 23 24 25 31 32 33 34 35 41 42 43 44 45

MEDICIÓN DEL ESPACIO HABITABLE Se denomina espacio habitable a aquel del que dispone un maxilar en su zona alveolar para ubicar los dientes Forma de medirlo: Medición por sectores.- Con un compás de puntas o calibre fino se mide la distancia entre la cara mesial del 6 y la distal del 2 en ambos lados de la arcada, la distancia obtenida se traslada con el instrumento de medida a una regla milimetrada. Para medir el sector anterior se hace en dos tiempos midiendo independientemente el lado derecho y el izquierdo, es decir, desde distal del lateral hasta el punto de contacto entre los incisivos centrales en el caso de que estén juntos o hasta la cara mesial de uno de ellos si están separados. De igual modo se procede en el otro lado cuidando de tomar corno punto de partida el mismo en que terminó la medición anterior en los incisivos. Así obtenemos cuatro mediciones, dos laterales y dos anteriores, que sumadas nos dan un total que corresponde al espacio habitable. ESPACIO HABITABLE = A + B + C + D expresado en milímetros.

DISCREPANCIA Se denomina discrepancia a la diferencia entre los espacios habitables y el material dentario. La discrepancia puede ser positiva o negativa. En el primer caso tenemos sitio de sobra para colocar los dientes y en el segundo nos faltará sitio. ANALISIS DE LOS MODELOS DISCREPANCIA

13+14+15 11+12+21+22 23+24+25

ESPACIO SUP. DIENTE DIFERENCIA Discrep. Sup. mm

33+34+35 31+32+41+42 43+44+45 ESPACIO INF. DIENTE DIFERENCIA Discrep. Inf. mm ALTERACIONES DE LA OCLUSIÓN 1. Clase de Angle 2. Clase canina 3. Resalte en mm 4. Sobremordida 5. Mordidas cruzadas

PRÁCTICA 3 INSTRUCCIONES PARA REGISTRO EL DIARIO DIETETICO

1. Por favor, registre cada alimento, tanto sólido como liquido durante 7 días consecutivos, incluyendo un día de fiesta o un domingo. Anote los alimentos consumidos durante las comidas, entre éstas, mientras mira TV, en el cine, etc. También registre dulces, chiclets, caramelos, etc.

2. Anote las cantidades de azúcar o productos con azúcar que añade a la leche, o crema

adicionada a cereales, bebidas u otros elementos.

3. Anote los alimentos en el orden que fueron ingeridos y no olvide el menor detalle: las informaciones sobre extras son muy importantes para nosotros.

4. Indique el tamaño y tipo de cada alimento. Por ejemplo:

1 cuchara sopera jalea, mantequilla, almíbar, azúcar, miel, leche condensada,

mermelada, etc 1 vaso leche, jugo de frutas, refrescos (Coca-cola, Fanta, etc.) cerveza, etc. 1 taza espinacas, palomitas, judías, lentejas, garbanzos, etc 1/2 taza gelatina, piña, macedonia de frutas, almendras, nueces, etc 1 rebanada pan blanco, tostadas, etc. 1 porción patatas fritas o cocidas, trigretones, donuts, phoskitos, chocolate,

caramelos, etc. 1 porción gallina cocida, chorizo, mermelada. 1 unidad pechuga de gallina (frita) , salchicha, etc. 1 porción jamón, carne asada, pastel de carne, carne frita, etc. Una porción de carne de este tamaño o de este espesor

RUEDA DE LOS ALIMENTOS La rueda de los alimentos permite una fácil visualización por parte del paciente de los grupos fundamentales de alimentos: A. Alimentos PLASTICOS (ricos en proteínas)

Grupo 1. — Leche, queso. yoghourt, helados. Grupo 2. — Carnes, pescados. huevos.

B. Alimentos REGULADORES (vitaminas y oligoelementos)

Grupo 3. — Verduras y horta1izas. Grupo 4. — Frutas.

C. Alimentos ENERGETICOS (grasas e hidratos de carbono) Grupo 5. — Pastas, pan. azúcar, arroz.

Grupo 6. — Aceites, tocino, mantequilla. D. Alimentos que tienen ‘UN POCO DE TODO” Grupo 7. — Patatas, legumbres, frutos secos. Una dieta equilibrada se obtiene seleccionando para la alimentación diaria uno o dos alimentos de cada sector de la rueda.

ANALISIS DE GRUPOS ALIMENTICIOS GRUPO DE LECHE Vasos de leche o equivalentes o aproximados: 1 rebanada de queso,

1/3 de taza de helado, 1/3 de taza de requesón Día Desayuno Almuerzo Cena Entre comidas Total 1

2

3

4

5

6

Total Media diaria o promedio GRUPO DE CARNE Porciones de carne o equivalentes: huevos, queso, embutidos Día Desayuno Almuerzo Cena Entre comidas Total 1

2

3

4

5

6

Total Media diaria GRUPO VEGETALES Y FRUTAS El tamaño de las porciones depende del tamaño del producto. En

general, una porción es el equivalente entre 1/2 a 1 taza de verdura o fruta Día Desayuno Almuerzo Cena Entre comidas Total 1

2

3

4

5

6

Total Media diaria

PANES Y CEREALES Porciones medias, 1 rebanada de pan o un bizcocho, bollos o 1/2 taza de cereal cocido o 3/4 caza de cereal seco. Pastas, fideos

Día Desayuno Almuerzo Cena Entre comidas Total 1

2

3

4

5

6

Total Media diaria ALIMENTOS NO ESENCIALES Describa cada tipo por separado Día Desayuno Almuerzo Cena Entre comidas Total 1

2

3

4

5

6

Total Evaluación Alimentos no incluidos en el grupo los cuatro básicos, como tortas, galletas, bebidas (con ó sin azúcar), bebidas alcohólicas, etc. Día Desayuno Almuerzo Cena Entre comidas Total 1

2

3

4

5

6

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE EDAD

SUMARIO DE LAS EXPOSICIONES A LOS CARBOHIDRATOS FERMENTABLES

Tipo de alimento L M X J V S D Número total de

exposiciones Durante las

comidas

AZUCAR EN SOLUCION

Entre las comidas

Antes de dormir

ALIMENTOS

Durante las comidas

SOLIDOS CONTENIENDO

Entre las comidas

AZUCAR RETENTIVO

Antes de dormir

Tiempo de exposición a los ácidos (total de exposiciones x 20 minutos): Específicamente ¿qué alimentos y tiempo de ingestión son problemas? 1. 2. 3. 4. 5. Sustitutos sugeridos 1. 2. 3. 4. 5. Primer objetivo: Objetivos siguientes: Comentarios:

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE RECOMENDACION DIETETICA

El estudio de tu dieta demuestra que consumes un exceso de los siguientes alimentos

productores de caries:

Para conseguir una buena salud bucal es necesario que cambies dichos alimentos por otros más

sanos. Durante nuestras conversaciones hemos concertado que tratarás de comer o beber los siguientes

alimentos, en vez de los productores de caries:

MADRE: Tenga en casa una cantidad suficiente de los alimentos no productores de caries

enumerados arriba.

Firma:

PRACTICAS DE CIRUGÍA La mayoría de los actos quirúrgicos van a tener como consecuencia la realización de

una solución de continuidad en los tejidos superficiales e incluso en planos más profundos, como vía para realizar la intervención. Ésta no puede darse por concluida hasta que no se haya realizado una aproximación de los tejidos blandos separados mediante el instrumental de corte, y esta unión es la que se va a conseguir mediante la sutura. De esta manera, se asegura la cicatrización por primera intención de la herida y una correcta hemostasia.

El objetivo de la práctica consiste en que el alumno conozca el instrumental y el material necesario para realizar una sutura y practique hasta familiarizarse con él. Para conseguirlo se preparará un modelo de trabajo donde poder realizar múltiples incisiones con sus correspondientes suturas. El profesor explicará primero la forma de realizar los puntos sueltos y las suturas continuas, mostrándolo sobre el modelo, para que pos-teriormente los alumnos ejerciten los distintos tipos de puntos y suturas. PREPARACIÓN DEL MODELO DE TRABAJO

Por razones de índole ética es preciso que una vez tengamos los suficientes conocimientos teóricos sobre la sutura ésta sea puesta en práctica sobre una sustancia inanimada o muerta, antes de extrapolar al paciente nuestras habilidades.

Para realizar las prácticas de sutura utilizaremos dos tipos de modelos: Modelo inorgánico

• Se puede obtener una primera aproximación teórica y un aprendizaje de las técnicas básicas sobre una esponja compacta, a la que circunferencialmente colocaremos a tensión tiras de esparadrapo de tela ancho. Sobre este objeto realizaremos con el bisturí varias incisiones lineales e incisiones anguladas que serán suturadas utilizando las diferentes técnicas.

• Igualmente puede colocarse un guante de látex a tensión (la zona correspondiente a la palma de la mano) sobre la zona abierta de un vaso de plástico o mejor de cristal. Una vez tenso se hace un corte sobre el látex que podrá ser suturado.

Modelo orgánico

La mayor aproximación a la realidad de lo que es el medio oral la vamos a obtener con un modelo animal, al cual se pasará cuando exista la suficiente destreza en el manejo del instrumental y realización del anudado.

Como modelos orgánicos utilizaremos las salchichas y la lengua de vaca, cerdo o ternera, materiales que remedan con gran aproximación la textura de los tegumentos intraorales, siendo muy económicos y pudiéndose obtener sin problemas en cualquier carnicería.

Cualquiera de los modelos se inmovilizará adecuadamente, de forma que las dos manos del operador se encuentren libres. Para ello, lo colocaremos sobre una superficie plana como, por ejemplo, una lámina de corcho. Previamente se habrá pasado una aguja de sutura por varios puntos del borde, dejando los cabos del hilo en cada punto lo suficientemente largos para enrollarlos en una chincheta. Finalmente se clavarán las chinchetas firmemente en el corcho como si fueran los vientos de una tienda de campaña, con lo que se conseguirá que no se mueva mientras realizamos las intervenciones.

SIMULACIÓN SOBRE EL MODELO DE TRABAJO

Sobre los diferentes modelos de trabajo, el profesor primero y los alumnos posteriormente, realizarán incisiones que serán suturadas mediante las distintas técnicas, una vez descrito previamente el instrumental necesario. El instrumental, el material y las técnicas que se describirán y practicarán son las siguientes. Material e instrumental

Para realizar una sutura precisaremos: Material de sutura

El utilizado en Cirugía Bucal viene empaquetado en unidades estériles, en las que existe un hilo solidario a una aguja. La aguja empleada es curva, de sección triangular y aristas cortantes (aguja atraumática), estando ¡a base del triángulo orientada hacia la concavidad de la curva (aguja triangular cortante de inversión). Los tamaños y tipos se encuentran estandarizados, de forma que hemos de conocer que utilizaremos agujas TB 10 o TB 15.

En cuanto al hilo de sutura, podemos decir que en Cirugía Bucal podemos utilizar distintos tipos, que pueden clasificarse en: A) REABSORBIBLES

• NATURALES: Catgut simple o crómico. • SINTÉTICOS:

— Acido poliglicólico (Dexon). — Poliglactín 910 (Vicryl).

B) NO REABSORBIBLES

• NATURALES: Seda. • SINTÉTICOS: Nylon. Habitualmente en Cirugía Bucal emplearemos la seda trenzada de 2/0 o 3/0, que

presenta una excelente relación calidad-precio. Las suturas reabsorbibles son de uso restringido a pacientes en los que la retirada del material pueda plantear problemas (deficientes mentales, imposibilidad de segunda visita...), ya que los tiempos de reabsorción están por encima det disconfort que produce el dejarlos en boca, al retener gran cantidad de placa. Dentro de los reabsorbibles preferimos el ácido poliglicólico o el poliglactin 910 sobre el catgut, ya que éste posee unas malas propiedades mecánicas y mayor dificultad de manejo, amén de un comportamiento en boca más molesto para el paciente.

A su vez los hilos se surten en diámetros estandarizados, de los cuales los más empleados en nuestra disciplina son los grosores de 2/0 y 3/0 (el 3/0 es más fino que el 2/0) (Figura 1). Instrumental

Por un lado utilizaremos el portaagujas, que es una pinza de forcipresión con una parte activa con estrías para sujetar la aguja y una parte pasiva con un cierre en cremallera para abrir o cerrar la pinza. Completan el instrumental unas pinzas de trabajo para sujetar el tejido que queremos atravesar con la aguja y coger ésta posteriormente para ayudar a pasar el hilo y unas tijeras para cortar el hilo. Principios generales de la sutura

Lo más habitual en la cavidad oral es que nuestras técnicas quirúrgicas bucales precisen de la realización de suturas en un solo plano, que corresponde al mucoperiostio. Sin embargo existirán ocasiones, fundamentalmente en la lengua, en las que sea preciso realizar una aproximación de los tejidos en dos planos: un plano profundo muscular y un plano superficial mucoso. Si una herida profunda con implicación de más de un plano anatómico no se sutura con estas consideraciones tendrá como consecuencia la creación de espacios muertos profundos en los que se producirán hematomas.

Es importante tener en cuenta la fragilidad de la mucosa, que hace que ésta se desgarre ante manipulaciones que en otros tejidos no causarían daño. Esta fragilidad implica que ¡a entrada y salida de la aguja ha de situarse lo suficientemente alejada de la herida, de forma que al anudar el hilo no rompa la mucosa.

Como principios generales para la realización de la sutura destacamos: • Una posición confortable por parte del cirujano.

• La mano debe adaptarse a la forma de la aguja, es decir, será la muñeca la que

realice el movimiento. • Se debe conseguir contacto borde a borde entre los labios de la herida, abarcando

suficiente espesor y anchura en cada labio para evitar desgarros. • Evitar la creación de espacios muertos en heridas profundas, suturando a doble

plano cuando sea necesario. • El punto lo colocaremos siempre desde el colgajo (parte móvil) hacia la mucosa

fija. Tipos y técnica de las suturas

En principio vamos a distinguir dos tipos de sutura, la continua y la discontinua, que serán las comentadas y ejecutadas durante la práctica preclínica. Suturas discontinuas

Son aquellas en las que los diferentes puntos son independientes el uno del otro, quedando la herida cerrada por diferentes “unidades de cierre”. Existe gran variedad de puntos individuales, entre los que describimos los más frecuentes.

a) Punto simple: Con la aguja adecuadamente colocada en el porta y sujetando el borde de la herida con las pinzas, pasamos la aguja a través de uno de los bordes de fuera a dentro. Volvemos a tomar la aguja con el porta y atravesamos el segundo borde desde dentro hacia fuera, abarcando el mismo grosor en ambos bordes y pasando la mayor parte del hilo. El extremo largo que lleva la aguja es sujetado con la mano izquierda, y con el porta cogido con la derecha y cerrado se le dan dos vueltas al hilo sobre la punta del portaagujas. A continuación se abre el porta y se hace presa sobre la punta del extremo corto y se estiran ambos extremos hasta ajustar el nudo a los tejidos. De esta manera se ha trazado el nudo, que conforme se apriete se orientará hacia uno de los bordes de la herida. Seguidamente se repite la misma operación dando una sola vuelta sobre el porta en el mismo sentido que la primera vez y se aprieta, para, por últi-mo, realizar la operación una vez más, pero dando una vuelta en sentido contrario, lo cual es importante para que el nudo no se deshaga. Finalmente se aprieta y ya tenemos dado un punto simple.

Al finalizar se cortan los dos cabos, dejando la suficiente longitud como para

maniobrar con comodidad a la hora de retirar el material de sutura una vez cicatrizada la herida

b) Punto de colchonero: Se trata de un punto con un doble recorrido, de ida y vuelta, en distinto plano transversal pero en el mismo plano horizontal. Para realizarlo se procede como si fuésemos a dar un punto simple, pasando la aguja por los dos bordes de la herida, y en vez de anudar volvemos a pasar la aguja de la misma manera, pero en sentido inverso, a unos 3-5 mm. más arriba o abajo del anterior, de manera que ambos extremos del hilo quedan en el mismo borde de la herida, donde se realizará el nudo con las mismas consideraciones descritas anteriormente para el punto simple.

Es un punto de utilidad cuando queramos disminuir la tensión entre los bordes de la herida, situación habitual en la sutura del alvéolo después de la exodoncia. Los puntos que rodean al cuello del diente para la sutura del colgajo palatino o vestibular son al fin y al cabo puntos de colchonero.

c) Punto de Blair Donati o colchonero vertical: También es un punto de ida y vuelta, pero la vuelta en vez de situarse en el mismo plano horizontal se realiza en el mismo plano transversal, es decir, en la ida la aguja pasa a un nivel más profundo y en la vuelta a un nivel más superficial. Los cabos del hilo quedan igualmente en el mismo borde de la herida, donde se anudarán convenientemente. La principal ventaja de este punto es la abolición de espacios muertos que produce.

Suturas continuas

En estos tipos de sutura el hilo no pierde continuidad a lo largo de toda la herida, por lo cual existe sólo una “unidad de cierre”. La principal ventaja que conlleva esta técnica es la de aminorar tiempo quirúrgico en caso de grandes heridas, mientras que su inconveniente fundamental es que tiende a perder tensión, por lo cual las dehiscencias son habituales. De otro lado, si en el postoperatorio existiese alguna colección hemática o purulenta en profundidad que hiciese necesario realizar una abertura hacia el exterior (drenaje) al cortar el hilo de sutura se perdería el efecto de cierre a todo lo largo de la herida.

Se distinguen dos variantes:

a) Sutura continua simple: Comienza en uno de los extremos de la herida, realizando un punto simple a ese nivel, el cual se traza y anuda. Sin cortar el hilo se procede a irlo pasando a distancia conveniente, lográndose la aproximación de los bordes al tirar del extremo del hilo una vez pasado en las sucesivas veces. Cuando hemos alcanzado el otro extremo de la herida, en este último punto no pasamos totalmente el hilo, sino que dejamos una boca que hará las veces de cabo corto, anudando los cabos según la técnica habitual.

Los puntos podemos darlos perpendiculares a la incisión u oblicuos, si bien siempre deben ser paralelos entre sí.

b) Sutura continua en ojal, anudada o en manta: Comenzamos del mismo modo que la anterior, con un punto simple, y seguidamente se introduce la aguja por los dos bordes de la incisión, de manera que cuando se saca por el segundo borde se pasa la

aguja por detrás del hilo que entraba por el primer borde, tensándolo e iniciando de nuevo la maniobra a unos 5 mm. del punto anterior. Se finaliza como se comentó en la sutura continua simple, obteniéndose con este tipo de sutura una mejor aproximación de los bordes de la herida.

Realización de suturas sobre el modelo de trabajo Una vez familiarizado con el material y el instrumental preciso para suturar, así

como con las técnicas y los tipos de suturas más utilizados en Cirugía Bucal, el profesor mostrará sobre los distintos modelos de trabajo todo lo explicado, realizando diversas incisiones, que suturará posteriormente con las distintas técnicas descritas. Seguidamente los alumnos realizarán diversas suturas bajo la supervisión del profesor, primero sobre el modelo inorgánico y, una vez cogida cierta práctica, sobre el modelo animal.

Es importante seguir paso a paso la técnica de sutura y utilizar el instrumental adecuado en cada momento, sin querer acelerar el punto saltando pasos y adquiriendo hábitos erróneos que se perpetuarán en el futuro.

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE

INDICE DE GINGIVITIS Y PLACA

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PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRE

INDICE CAOD Y CAOS

INDICE CAOD...............

INDICE CAOS....................