PROFILAKSA TROMBOEMBOLIJSKIH KOMPLIKACIJA U ORTOPEDSKOJ HIRURGIJI-NAŠA ISKUSTVA

Milan Švraka,Rajko Dodik,Milijan Kalušević

Opšta bolnica Gradiška

SAŽETAK

Flebotromboza,tromboflebitis i njihova komplikacija plućna embolija relativno su česte pojave u traumama koštano-zglobnog sistema.Ovo ujedno mogu biti i najozbiljnija stanja,koja ugrožavaju život.Rad je obuhvatio period od zadnje tri godine tokom kog je operisano 212 pacijenata,186 u OET anesteziji ,22 u spinalnoj i 4 u epiduralnoj i lokalnoj anesteziji.Kod svih pacijenata je provođena tromboembolijska profilaksa sa reviparinom(niskomolekularni heparin).I pored provedene profilakse postoperativno su evidentirana 2 letalna ishoda zbog embolije,kod dva pacijenta prolazne krize svijesti,te u dva pacijenta se razvila flebotromboza koja je produžavala imiobilizaciju pacijenata.Rad razmatra provođenje profilaktičkih mjera i eventualne razloge nastanka komplikacija.

UVOD

Traume koštano zglobnog sistema komplikovane tromboembolijama direktno ugrožavaju život pacijenta.Vrijeme ispoljavanja ovakvih komplikacija je najčešće 8.-21.dan od povrede odnosno operacije.Kao dodatni predisponirajući faktori u razvijanju tromboembolijskih komplikacija uzimaju se:

1. dob veća od 40 god2. debljina3. imobilizacija(mirovanje) u krevetu duže od 4 dana4. duboka venska tromboza ili plućna embolija u anam,nezi5. korištenje visokih doza estrogena6. trombofilija(nedostatak ATIII,proteina C,proteina S,lupus antikoagulans,rezistencija na aktivirani

protein C)7. vrsta i lokalizacija povrede(najozbiljnije su povrede zdjelice,kuka,noge)8. prisustvo šoka,dehidratacija...

Medikamentna profilaksa tromboembolijskih komplikacija sastoji se u borbi protiv adhezije i agregacije trombocita i protiv mehanizama koagulacije krvi.Lijekovi koji su jako dobri u smislu profilakse su niskomolekularni heparini,koji djeluju na upravo navedene mehanizme,a istovremeno ne pojačavajući krvarenja.Uz njih kao antiagregaciona sredstva značajnu primjenu je našla acetilsalicilna kiselina(Andol) u dozi od 100 mg dnevno, te rastvori dextrana.1

MATERIJAL I METODE

U zadnje tri godine u Opštoj bolnici Gradiška na odjeljenju za ortopediju i traumatologiju operisano je 212 pacijenata.Od tog broja 186 u opštoj endotrahealnoj anesteziji,22 u spinalnoj anesteziji i 4 u ostalim oblicima anestezije( lokal i Prof .dr Milijan P.Kalušević Katedra za Patofiziologiju Med.fakultet B.Luka

1

1

epidural).Svim pacijentima odmah po prijemu na odjeljenje je uključivana tromboprofilaksa sa niskomolekularnim heparinom (reviparin-Clivarin)u dozi od 2x 1750anti- Xa IU tj. 2x0,25 ml kod povreda donjih extremiteta i karlice,obzirom da nam nisu bile dostupne sirete sa 0,6 ml,i jedan put dnevno kod povreda druge lokalizacije.Pacijentima je preoperativno ,ali i postoperativno ordinirana antiagregaciona terapija sa Andol 100(acetilsalicilna kiselina) tamo gdje nije bio kontraindiciran,te jednokratne infuzije Dextrana(Soludex 70,Pliva) u količini od 500 ml.Niskomolekularni heparini su davani i 2 sata pred operativni zahvat.

Tabela br.l Prikaz operativnih zahvata u zadnje 3 god.

POVREDA 2003.g. 2004.g. 2005.g. UKUPNO Muški pacijenti

Ženski pacijenti

Stopalo 7 4 6 17 6 11 Skočni zgl. 7 7 19 33 17 16Potkoljenica 5 10 7 22 20 2Koljeno 5 5 10 20 11 9Natkoljenica 6 7 5 18 14 4Kuk 13 26 19 58 19 39Karlica - - 1 1 - 1Šaka 3 6 5 14 6 8Podlaktica 5 4 9 18 14 4Lakat - 3 5 8 3 5Nadlaktica 1 2 - 3 3 -UKUPNO 52 74 86 212 113 99

Slika 1. Grafički prikaz operativnih zahvata u zadnje 3.godine

2

REZULTATI RADA

I pored poduzetih navedenih mjera u protekle tri godine imali smo komplikacije u smislu plućne embolije koje su u dva navrata rezultirale sa letalnim ishodom,u dva slučaja ultrazvučno verifikovana flebotromboza te u dva navrata krize svijesti.Ukupan broj komlikacija je 6/212 pacijenata odnosno 2,83%,a pojedinačno komplikacije su bile zastupljene sa 0,94%.

Tabela br.2. Prikaz komplikacija u zadnje tri godine

Inicijali i pol

G.rođ. Povreda Operacija Komplikacija Vrsta komplikacije

Ishod

B.A. ž 1933. kuka III dan X p.op.dan Pluć.embol. LetalniĐ.Đ. m 1952. koljeno V dan XXI p.op.dan Pluć.embol. LetalniB.S. ž 1929. femur III dan XXX p.o.dan Flebotromboza DobarK.G. m 1983. femur odmah V p.op.dan Flebotromboza DobarB.G. m 1970. potkoljen. planirana VII p.op.dan Kriza svijesti DobarŠ.P. m 1962. skoč.zgl. III dan VII p.op. dan Kriza svijesti Dobar

Slika br.2 Grafički prikaz procentualne zastupljenosti komplikacija

Pluć.embol.

Flebotromboza

Kriza svijesti

Letalni ishod je u oba slučaja bio posljedica plućne embolije i nastao je prilikom ustajanja pacijenta.Pacijenti koji su umrli bili su u rizičnoj grupi što se tiče godina,,ali i po lokalizaciji povrede(kuk i fraktura kondila tibije)Flebotromboza je verifikovana Doppler-om krvnih sudova kod druga dva pacijenta i bitno se razlikovala po terminu nastajanja,a i dobna razlika je bila značajna,no na poduzete terapijske mjere stanje se u oba slučaja stabilizovalo.Krize svijesti u preostala dva slučaja ostale su neobjašnjene.Javile su se u

3

relativno ranoj postoperativnoj dobi i nisu izazvale ozbiljnije posljedice po pacijente.Za pretpostaviti je da se radilo o mikroembolizacijama,koje nisu ničim potvrđene.

DISKUSIJA

U arterijskoj cirkulaciji u kojoj je brzina krvotoka velika poslije povrede zida krvnog suda dolazi do pojačane stimulacije receptora na trombocitnoj membrani,te faktora koagulacije,pa se kao rezultat toga formira tromb,bogat trombocitima,siromašni fibrinom i elektrolitima.Iz zida oštećenog krvnog suda osobađa se tkivni faktor koji se veže za VII faktor s kojim pravi kompleks koji aktivira F X koagulacije(X-Xa),koji učestvuje u proesu pretvorbe protrombina u trombin(F X,Xa,Va,fosfolipid,kalcijum)koji ima glavnu ulogu kako u arterijskoj,tako i u venskoj trombogenezi.Trombin pomaže pretvorbu fibrinogena u fibrin,koji veže nataložene trombocite-učvršćujući na taj način tromb.2

Hipoksija koja nastaje usljed usporene cirkulacije pri imobilizaciji bolesnika aktiviše činioce koagulacije,a zbog usporene cirkulacije ovi aktivisani činioci se usporeno odnose i nedovoljno razblažuju,te se na taj način formira tromb zbog staze tzv.crveni tromb.Trombi u donjim extremitetima mogu dostići dužine i do pola metra,pa veliki embolusi mogu da začepe jedan ili oba ogranka plućne arterije.Ovako veliki embolusi izazivaju brzu smrt,trenutno ,u toku 4-5 min ili nekoliko sati..Embolusi srednje veličine zatvaraju manje ogranke plućne arterije kojom prilikom nastaju hemoragični infarkti pluća,sa suvim pleuritisom,koji se na rendgen snimku manifestuju kao trokutasto zasjenjenje(Hamptonov znak).Dosta često se plućna embolizacija previdi,a pneumonična žarišta,sukrvičast ispljuvak,i kontrolni rtg snimci obično razjasne dijagnozu.Sitni embolusi su sami po sebi bezopasni,ali su opominjući znak,jer ako se anamnestički podatak o iznenadnon probadanju u grudnom košu,naročito pri udisaju, pripišu interkostalnoj neuralgiji ili pleuritisu,sledeći napad može biti fatalan.Američka studija(NEJM)o primjeni niskomoleklarnog heparina(reviparina) u prevenciji duboke venske tromboze poslije imobilizacije zbog ozljede noge iz septembra 2002.g.(Lassen i sar.)izvedena je na 440 pacijenata u toku 5 nedjelja od povrede donjeg extremiteta,i dala je sljedeće rezultate.Bez komplikacija je prošlo 371 pacijet,duboka venska tromboza je dijagnostikovana u 17 od 183 pacijenta koji su bili pod terapijom sa reviparinom(9%) i 35 od 188 pacijenata u placebo grupi(19%).Većina tromboza bila je distalno 14 u reviparinskoj grupi,25 u placebo grupi.Zabilježena su 2 (0,45%)slučaja plućne embolije,ali u pacijenata u placebo grupi sa proksimalnom dubokom venskom trombozom.Nije bilo razlika u krvarenju u ove dvije grupe niti drugim efektima.

U našim iskustvima odmah po prijemu smo počinjali sa profilaktičkim davanjem reviparina u dozi od dva puta dnevno 1750 anti Xa IU(Clivarin,Abbot),tj 0,25ml s.c.kod povreda donjih extremiteta i karlice,te jedan put dnevno kod povreda druge lokalizacije.Reviparin je ordiniran i postoperativno tokom tri nedjelje,koliko su bolnički pacijenti praćeni.,a komplikacije su se dešavale uglavnom tokom hospitalizacije.U profilaktičku terapiju je uključivan i Andol 100,tamo gdje nije bio kontraindiciran ,te preoperativno i tamo gdje smo imali politraumatizovane pacijente nekoliko dana postoperativno do mobilizacije rastvori dextrana u količini od 0,5 L/dan. Procenat

2

4

komplikacija sa uklapa u opisane svjetske studije.Možda bi procenat bio i manji ako bi uzeli u obzir da nismo koristili reviparin u dozi od 4200 anti-Xa IU u prilog čega govori i studija po kojoj subkutano dat reviparin 4200 anti Xa IU,unutar 10-12 sati preoperativno u potpunosti prevenira razvoj postoperativne DVT,u poređenju sa 17 i 25 % pacijenata sa DVT,koji su primali niže doze reviparina ,od 2800 i 3500 anti-Xa IU.

ZAKLJUČAK

Venska tromboza i plućna embolija kao komplikacije se javljaju u visokom procentu naročito na hirurgiji,traumatologiji,ortopediji,ginekologiji,intenzivnoj jedinici i kod težih septičkih stanja.Brojne studije upućuju da je ugroženost od ovih komplikacija najveća u srednjem i starijem dobu,a Borgstrom konstatuje da je signifikantno veća kod bolesnika iznad 45 god.(3,3-3,8%),potom i kod gojaznih osoba,kod kojih se javlja dva puta češće nego kod osoba normalne težine(5,2%:10,4%).Imobilizacija i zadržavanje u krevetu takođe su faktori rizika.Elektivne operacije u ortopediji,naročito u predjelu kuka,trauma zdjeličnih kostiju,vrata butne kosti i dugih kostiju nogu predstavljaju visok stepen rizika od pojave VTE.Kod dosta pacijenata postoje multipli riziko faktori.Budući da operativna intervencija predstavlja veliki riziko faktor za VTE,a Kakkar je našao da oko 50% DVT nastaje za vrijeme operacije sa kliničkim manifestacijama III-IV post operativni dan,a PE početkom druge nedjelje,optimalno vrijeme početka prevencije VTE je preoperativno,najmanje 2 sata prije intervencije.Niskomolekularni heparini su gotovo idealno sredstvo za profilaksu VTE sa selektivno maksimalnim antitrombotskim efektom,a minimalnim hemoragičnim potencijalom.Brojne komparativne studije su pokazale prednost niskomolekularnih heparina nad niskim dozama nefrakcioniranog heparina.Optimalna dužina zaštite nije utvrđena,individualna je i principijelno je treba provoditi dok traje rizično vrijeme ili do mobilizacije bolesnika,a najmanje 7-10 dana,ali praksa,pa i u našim primjerima ,je pokazala da se DVT može javiti i nekoliko nedjelja po izlasku iz bolnice kod bolesnika sa visokim rizikom.Kod tih bolesnika prevenciju treba produžiti i nakon izlaska iz bolnice,oko 3 mjeseca.

LITERATURA

1.DragoljubM.Banović:TRAUMATOLOGIJA koštano-zglobnog sistema Zavod za udžbenike i nast.sredatva,Beograd 1998.;113-1222.Michael R.Lassen,Lars Borris,Roumrn Nakov.Use of the Low-Molecular-Weight Heparin Reviparin to Prevent Deep-Vein Thrombosis after Leg Injury Requiring Immobilization,NEJM,vol.347:726-730 ;Sept.2002.3.F.Šišić .Prevention of Venous ThromboembolismMedicinski žurnal 1999;5(2):171-1784.Planes A,VochelleN,Chevret S,et al.Dose -finding studies of reviparin in elektive hip surgery.Semin Thromb Hemost 1993;Suppl 1:44-485.Gallus As.Thrombotic therapy for venous thrombosis and pulmonary embolism.Baillieres Clin Haematol 1998 Sep; 11:663-736.Verstaete M.Faktors of Risik of DVT and PEBMJ 1997;314:123-125

5