Prof.dr. halit hami oz 12-hastane otomasyonu-radyoloji̇ modülü
Prof.dr. halit hami oz 06-sağlık kurumlarında bilgi sistemi-veri̇ toplamanin temel kurallari
-
Upload
prof-dr-halit-hami-oez -
Category
Education
-
view
38 -
download
6
Transcript of Prof.dr. halit hami oz 06-sağlık kurumlarında bilgi sistemi-veri̇ toplamanin temel kurallari
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas Üniversitesi
1
SAĞLIK KURUMLARINDA BİLGİ SİSTEMLERİ
VERİ TOPLAMANIN TEMEL KURALLARI
Prof.Dr. Halit Hami ÖZKafkas Üniversitesi
Mühendislik Mimarlık FakültesiBilgisayar Mühendisliği Bölüm Başkanı
Bilgisayar Yazılımı Anabilim Dalı Kars, Türkiye
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas Üniversitesi
2
Bilgi: Üniversitelerimizde Sağlık Meslek Yüksek Okullarında verilen
SAĞLIK KURUMLARINDA BİLGİ SİSTEMLERİ
Derslerinde yardımcı öğrenim materyali olarak hazırlanan bu sunum AÇIKÖĞRETİM FAKÜLTESİ YAYINI NO: 1819 dokümenından yararlanılarak
Ve
6 slayt bir sayfada olmak üzere print edilerek aynı zamanda ders notu olarak da kullanılabileceği göz önüne alınarak toplamda 18 sunum olarak hazırlanmıştır.
Diğer sunumlarla ilgili bilgiler bu sunumun sonunda verilmiştir.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas Üniversitesi
3
VERİ TOPLAMANIN TEMEL KURALLARI Veri standartlarına uygun olması gereklidir:
Verilerin kullanımıyla ve paylaşımıyla ilgili birçok ulusal ve uluslararası standart geliştirilmiştir.
Özellikle elektronik ortamlarda veri toplanırken bu standartlara uyulması gereklidir.
Dokümantasyon sorumluluğun belirlenmesi gereklidir:
Temel ilke olarak hastanın tanı ve tedavi sürecinde yer alan tüm sağlık çalışanları hastaya ait kayıt tutmakla sorumludur.
Sağlık kuruluşunun, tıbbi kayıt tutma sorumluluğuyla ilgili bir düzenleme yapması ve bir genelgeyle tüm çalışanlara duyurulması gereklidir.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas Üniversitesi
4
VERİ TOPLAMANIN TEMEL KURALLARI
Verilerin yasal düzenlemelerin gerektirdiği içerik ve detayda olması gereklidir.
Kayıt tutmayla ilgili yasal zorunluluklar ve gereksinimler, veri toplama aşamasında göz önüne alınması gereklidir.
Sağlık kuruluşları, yasal olarak kendisinden istenen tüm verileri gerekli gizlilik, güvenlik ve mahremiyet kurallarına uygun olarak başta Sağlık Bakanlığı olmak üzere ilgili kurumlara göndermekle yükümlüdür
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas Üniversitesi
5
VERİ KALİTESİNİ SAĞLAMA
Sağlık kayıtlarından elde edilen verilerin kullanılabilmesi için kaliteli olması gereklidir.
Veri kalitesini belirlemede, Amerikan Sağlık Bilgi Yönetimi Derneği (AHIMA) tarafından belirlenen “veri kalitesi modeli” ve Tıbbi kayıt Enstitüsü (MRI) tarafından belirlenen standartlar bulunmaktadır.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas Üniversitesi
6
VERİ KALİTESİNİ SAĞLAMA Tıbbi Kayıt Enstitüsü standartları şunlardır: � Hastanın tek tanımlayıcı numarası, tıbbi kayıt
sisteminde yer alan tüm kayıtlarda bulunmalıdır. � Kayıtlar; güncel, tam ve tutarlı olmalıdır � Kayıt sistemi, verilerin paylaşımına izin vermelidir. � Veriler, hastanın ihtiyaç duyduğu yerde ve
zamanda erişilebilir olmalıdır. � Kayıtların güvenliği ve mahremiyeti sağlanmalı,
yasal sorumluluklar belirlenmelidir.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas Üniversitesi
7
VERİ KALİTESİNİ SAĞLAMA AHIMA tarafından geliştirilen “Veri Kalitesi Modeli” ne göre
verilerin kalitesini belirleyen özellikler şunlardır:
Doğruluk, güvenilirlik, tamlık, zamanlılık, erişilebilirlik, okunabilirlik, erişilebilirlik, kapsamlılık, tutarlılık, detaylılık.
Aşağıda bu özellikler açıklanmıştır.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas Üniversitesi
8
Doğruluk Verilerin kullanılabilir olması için doğru ve geçerli olması son
derece önemlidir. Verinin doğru olmasına örnek olarak; � Kullanıcıların eğitimlerin yapılmış olması, � Veriyi toplayanlar arasında zamanında ve iyi bir
iletişimin sağlanması, � Verinin neden toplandığının bilinmesi, � Verinin standart hale getirilmesi ve tanımlanmış olması, � Kaynağının belirlenmesi, � Objektif olunması ve yanlılıktan uzak olunması gerekir.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas Üniversitesi
9
Güvenilirlik Hastaya ait veriler; verilerin toplanması, işlenmesi, saklanması
ve kullanılması aşamalarının her birinde aynı sonuçları vermelidir.
Kayıtların güvenilir olmasına örnek olarak; � Hastanın kayıtlarının tümünde kaydedilen tanılar aynı
olmalı, � Hastaya yapılan cerrahi işlemler hasta kayıtlarının
tümünde ameliyat raporunda belirtildiği şekilde olmalı, � Hastanın demografik verileri, tıbbi kayıtların tümünde
veya sağlık kayıtlarının her bir sayfasında aynı olmalı, � Hastanın tek tanımlayıcı numarası tüm kayıtlarda
bulunmalı ve aynı olmalıdır.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas Üniversitesi
10
Tamlık Gerekli tüm veriler güncel, tam ve uygun şekilde tıbbi kayıtlarda
bulunmalıdır. Kayıtların tam olmasına örnek olarak; � Hastayı tanımlayıcı tüm veriler tıbbi kayıtlarda gerekli detayda ve
uygun şekilde olmalı, � Yatan hastalarda tıbbi kayıtlar hastanın ana tanısını varsa diğer
tanıları, uygulanan cerrahi girişimleri tam ve doğru bir şekilde kaydedilmeli ve hekim tarafından imzalanmalı,
� Hastanın sağlık kuruluşuna kabulünden başlayarak taburcu olduğu
ana kadar tüm kayıtları tam olmalı, verilerin tümü kaydedilmeli ve imzalanmalı,
� Hemşirelik notları, bakım planları, progres notları, kan basıncı, vücut
ısısı ve diğer tüm vital bulguların tümü kaydedilmeli ve imzalanmalı, � Bütün tıbbi kayıtlar, formlarda işlemin yapıldığı tarih yazılmalı ve
imzalanmalıdır.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas Üniversitesi
11
Okunabilirlik Elle yazılan, transkript edilen ya da çıktısı alınan tüm
kayıtlardaki veriler okunabilir olmalıdır. Kayıtların okunabilir olmasına örnek olarak;
� Elle yazılan demografik veriler açıkça ve okunabilir
şekilde yazılmalı, � Elle yazılan tıbbi notlar açık, kısa, okunabilir ve
anlaşılabilir olmalı, � Elektronik ya da kağıt bütün tıbbi kayıtlarda çözülemez,
anlaşılamaz kodlar veya semboller kullanılmamalı, � Şayet kısaltmalar kullanılacaksa, bütün sağlık
profesyonelleri tarafından anlaşılan, standart hale getirilmiş kısaltmalar kullanılmalıdır.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas Üniversitesi
12
Zamanlılık Hastaya ait veriler, özellikle klinik veriler, olay meydana geldiğinde,
tedavi uygulandığında, sonuç alındığında hemen kayıt altına alınmalıdır. Kayıt altına alma işleminin gecikmesi verinin kaybolmasına, hatalı kaydedilmesine neden olabilmektedir. Kayıtların zamanlılığına örnek olarak;
� Hastayı tanımlayıcı veriler hasta sağlık kuruluşuna ilk geldiğinde
kayıt altına alınmalı ve hastaya hizmet verilen tüm birimlerde erişilebilir olmalı,
� Hasta sağlık kuruluşuna geldiğinde hastanın tıbbi geçmişi ve o
anki hastalığıyla ilgili tıbbi öyküsü, fiziksel muayene bulguları ve sonuçları detaylı bir şekilde kayıt altına alınmalı,
� Hasta taburcu olduğunda, tıbbi kayıtları önceden belirlenen
zaman içerisinde hızla tamamlanmalı, kodlanmalı ve indekslenmeli, � İstatistik raporları zamanında hazırlanmalı, kontrol edilmeli ve
doğrulanmalıdır.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas Üniversitesi
13
Erişilebilirlik Kayıtların erişilebilir olması son derece önemlidir. Hastaya ait
veriler, hastanın tanı ve tedavi sürecinde ve diğer idari işlemleri sırasında ihtiyaç duyulduğu anda erişilebilir olmalıdır. Kayıtların erişilebilirliğine örnek olarak;
� Hastaya ait sağlık kayıtları ne zaman ve nerede ihtiyaç
duyulursa erişilebilir olmalı, � Hastaya ait sağlık kayıtlarının özetleri nerede ve ne zaman
ihtiyaç duyulursa erişilebilir olmalı, � Elektronik hasta kayıtlarında, hastaya ait klinik veriler
nerede ve ne zaman ihtiyaç duyulursa erişilebilir olmalı, � İstatistik raporları, hastaya ait değerlendirme toplantıları,
komitelerin toplantıları ve yasal gereksinimler için nerede ve ne zaman ihtiyaç duyulursa erişilebilir olmalıdır.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas Üniversitesi
14
KapsamlılıkKayıtların kapsamlılığı, gerekli bütün veri
elemanlarının ve verinin tümünün tanımlanan kapsama göre toplanması ile ölçülür.
Kayıtların bütün veri elemanlarını belirlenen kapsama göre içermesi gerekir.
Veri elamanlarının ve veri setine ait elemanların tam olarak tanımlanması veri toplamada kapsamlılığı tanımlamaktadır.
Geliştirilen minimum veri setleri, veri elemanlarını ve tanımlamaları sağlamaktadır.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas Üniversitesi
15
TutarlılıkVerinin güvenilir olması ve tüm
uygulamalarda aynı sonucu vermesi gerekir.
Verinin toplanması, tanımlanması, standardizasyonu, bütünleştirilmesi veya ara yüzlerin düzenlenmesinde tutarlılık sağlanmalıdır.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas Üniversitesi
16
DetaylılıkVerinin detaylı olması, istenen seviyede alt
bilgileri içermesi demektir.
Örneğin, yenidoğan bir bebekte yenidoğan ağırlığının belirlenmesi önemlidir.
Doğum tarihinin kaydedilmesinde gün/ay/yıl olarak kaydedilmesi gereklidir.
Hangi veri ne kadar detayda kaydedilecek önceden belirlenmesi gereklidir.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas Üniversitesi
17
VERİ KALİTESİNİ SAĞLAMA YÖNTEMLERİ
Veri kalitesinin iyileştirilmesi için kullanılan başlıca yöntemler;
tıbbi kayıtların niteliksel ve niceliksel analizi,
tıbbi kayıt komitesinin yaptığı iyileştirme çalışmaları ve
akreditasyon kuruluşlarının geliştirdiği standartlardan oluşmaktadır.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas Üniversitesi
18
Niteliksel Analiz Niteliksek analiz, tıbbi kayıtların içeriğine yönelik olarak yapılan
analizdir. Bu analizin temel amacı, hasta bakım ve tedavi hizmetinin kalitesini yükseltmektir.
Bu analizde; � Tıbbi kayıtların tutarlı ve doğru olup olmadığı, � Hastaneye yatışın uygun olup olmadığı, � Form ve kayıtların tam olup olmadığı,
� Kararların bulgular tarafından desteklenip desteklenmediği, � Kayıtların tam ve zamanında tutulup tutulmadığı incelenir.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas Üniversitesi
19
Niteliksel analiz aşağıdaki işlemlerden oluşur: � Başvuru formu, fiziksel muayene, ameliyat ve
patoloji raporları, bakım planları ve çıkış özetinde bulunan tanıyla ilgili gözle görülür/anlaşılır belge tutarsızlıkları gözden geçirilir.
� Bir hasta için farklı sağlık çalışanları tarafından
tutulan kayıtların tutarlı olup olmadığı analiz edilmelidir. � Hastaya uygulanan ilaç tedavileriyle, istemlerin,
eczane kayıtlarının tutarlı olup olmadığı karşılaştırılmalıdır.
� Farklı zaman aralıklarında tutulan kayıtların hastanın
genel sağlık durumunu yansıtıp yansıtmadığına karar vermek için yatan hasta kayıtları gözden geçirilmelidir.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas Üniversitesi
20
Niteliksel analiz aşağıdaki işlemlerden oluşur: Hasta kayıtlarının hastaya ilişkin semptomları, tanıları,
testleri, tedavileri, tedavi nedenlerini, tedavinin sonuçlarını, hastaya verilen eğitimleri, taburcu aşamasında durumunu ve takip planlarını içerip içermediği kontrol edilmelidir.
� Hasta ya da hastanın ailesiyle, birkaç gün ya da belli
bir zaman sonra görüşülmelidir. Hastanın demografik bilgileri, tıbbi öyküsünün doğruluğu gözden geçirilmelidir.
� Hastaya uyması gereken talimatlar tekrarlanmalı ve
kayıtlarda olan talimatlarla aynı olup olmadığı karşılaştırılmalıdır.
� Kişisel imkânlarla diğer belirlenen belgeler gözden
geçirilmelidir.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas Üniversitesi
21
Niceliksel AnalizTıbbi kayıtların niceliksel analizi,
bilgilerin doğru ve standartlara uygun olarak kaydedilip kaydedilmediğini kontrol etmek amacıyla yapılan analizdir.
Genellikle hasta dosyaları arşivinin eksik dosyalar bölümünde yapılır
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas Üniversitesi
22
Niceliksel analiz aşağıdaki işlemlerden oluşur: Hasta tanımlayıcı numarası kağıda dayalı her bir formun ön
ve arka kısmında yer aldığı ve doğru olduğu kontrol edilmelidir.
Tüm gerekli izinler ya da onaylar; özel tıbbi girişimler, �
fotoğraflar, deneysel tedaviler, ve otopsi de dahil olmak üzere tüm işlemler için alınan onaylar hasta veya yasal temsilcisi tarafından imzalı ya da onaylanmış olmalıdır.
Hastanın hastaneye geldiği andaki varsa tanıları, taburcu �
olduğu andaki ana tanısı, ek tanıları ve uygulanan işlemler ilgili formlarda, uygun yerlerde yazılmalıdır. Bu bilgiler doktor ya da yetkili klinisyen tarafından tamamlanmış ve onaylanmış olmalıdır.
Çıkış özeti, zamanında ve istenen formatta yazılmalı ve �
onaylanmalıdır.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas Üniversitesi
23
Niceliksel analiz aşağıdaki işlemlerden oluşur: Hastanın öyküsü ve fiziksel muayene bulguları, onaylanmış
ve uygun düzenlemelerin gerektirdiği süre içerisinde dokümante edilmelidir.
Konsültasyon raporları, konsültasyon istendiğinde �
hazırlanmalı ve onaylanmalıdır. Doktorlar tarafından istenen bütün tanısal testler ve �
sonuçları içeren raporlar zamanında hazırlanmalıdır. Bu testler ve raporlar, doktor istemleri ve faturalarla karşılaştırılarak sağlık kayıtlarında yer alması sağlanmalıdır.
İlk değerlendirmedeki gözlem notu, taburcu edildiğindeki
gözlem notu ve hastanın bakımıyla ilgili diğer gözlem notları hastanın bakım süreci boyunca hekim ya da klinisyenler tarafından dokümante edilmelidir.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas Üniversitesi
24
Niceliksel analiz aşağıdaki işlemlerden oluşur: Hekim tarafından yapılan tüm istemler imzalanmalı ve
onaylanmalıdır. Hastanın giriş anındaki ve tüm istemleri, kayıtlarında yer almalıdır.
Hastaya ait tüm konsültasyon istemleri, tanısal testler ve işlemler için alınan raporlar oluşturulduğu anda kayıtlarda yer alması sağlanmalıdır.
Ameliyatlar, işlemler ya da tedaviye ilişkin raporlar yapılan �
tüm işlemleri kapsayacak şekilde düzenlenmeli ve kaydedilmelidir.
Patoloji raporu, vücuttan doku alındığında hemen �
oluşturulmalı ve kaydedilmelidir. Preoperatif, operatif ve postoperatif anestezi raporları �
zamanında oluşturulmalı ve kaydedilmelidir.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas Üniversitesi
25
Niceliksel analiz aşağıdaki işlemlerden oluşur:
Hemşirelik ya da yardımcı sağlık personelinin raporları ve notları zamanında oluşturulmalı ve kaydedilmelidir.
Hastanın tedavisiyle ilgili doğum, yenidoğan �
akıl sağlığı ya da rehabilitasyon birimleri gibi özel birimlerin raporları zamanında hazırlanmalı ve kaydedilmelidir.
Hastaya ait otopsi ön raporu ve otopsi kesin �
raporları zamanında oluşturulmalı ve onaylanmalıdır.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas Üniversitesi
26
Akreditasyon Birleşik Komisyonu (JCI) Standartları Bilgisayarlar ne kadar gelişmiş ve kullanımı
yaygınlaşmış olsa da, iyi bir bilgi yönetiminin temel prensibi; ister kağıt, ister elektronik ortamda olsun her türlü yönteme uyarlanabilir yapılar oluşturmaktır.
Bu standartlar oluşturulurken bu kural temel alınmıştır.
Veri kalitesini sağlamada JCI tarafından belirlenen standartlar, sağlık kuruluşlarına referans oluşturmaktadır.
JCI tarafından belirlenen standartlar “Bilgi Yönetimi” başlığı altında sıralanmıştır.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas Üniversitesi
27
(JCI) Standartları Bilginin gizliliği ve mahremiyeti sağlanmalıdır. Bu amaçla,
özellikle hassas veri ve bilgilerde dikkatli olmak üzere, veri paylaşımıyla ilgili kurumsal politikalar belirlemelidir.
Kim, hangi veriye ne kadar erişebilecektir? Örneğin, hasta kayıtlarına ve araştırma verilerine kim ne
kadar erişebilecektir? belirlenmesi gerekir. Sağlık kuruluşunun kayıtların, verilerin ve bilgilerin �
saklanma sürelerine dair politikaları olmalıdır. Hasta kayıtları; diğer veri ve bilgiler, yasal mevzuata uygunluk, hastaların ihtiyaçları, yönetimin istekleri, araştırma ve eğitim gereksinimleri de düşünülerek ne kadar
süre saklanacak belirlenmelidir.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas Üniversitesi
28
(JCI) Standartları Sağlık kuruluşunda standart tanı kodları, prosedür kodları, kısaltmalar,
semboller ve tanımlamalar kullanılmalıdır.
Standart bir terminoloji geliştirmek kurum içinde ve diğer kurumlarla karşılaştırmaları kolaylaştırır.
Veri bütünlüğünü sağlar ve analizi destekler. Sağlık kayıtlar ve bilgiler; kayıp, hasar görme, çalınma ve yetkisiz kişilerce kullanmaya karşı
koruma altına alınmalıdır.
Örneğin, aktif hasta kayıtları sadece yetkili personelin girebildiği yerlerde tutulmalı ve kayıtlar sıcaklık, su, yangın ve diğer zararların oluşamayacağı yerlerde saklanmalıdır.
Kurum ,aynı zamanda elektronik olarak saklanan bilginin yetkisiz biçimde erişilebilme riskini dikkate almalı ve bunu engellemek için önlemler almalıdır.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas Üniversitesi
29
(JCI) Standartları Sağlık kuruluşu, tedavi ettiği her hasta için klinik kayıtların
tutulmasını sağlamalıdır.
Her kayıtta, hastaya ait özel bir kayıt numarası veya tanımlayıcı bir numara olmalıdır.
Tek tanımlayıcı numara, kurumun hasta kayıtlarına kolaylıkla ulaşılmasını ve hastanın daha önceki tanı ve tedavilerinin bir bütün olarak görülmesini sağlar.
Klinik kayıtlar;� hastayı tanımlamak, tanıyı desteklemek, tedaviyi doğrulamak, tedavinin gidişatını ve sonuçlarını belgelemek, diğer bakım verenlerle ilişkili olarak bakımın devamlılığını
desteklemek için gerekli ve yeterli bilgileri kapsamalıdır.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas Üniversitesi
30
(JCI) Standartları Acil servise başvuran her hastanın kayıtlarında, geliş
zamanı, tedavi bittiğindeki sonuçlar, hastanın taburculuk anındaki durumu ve bakımın takibiyle ilgili talimatlar olmalıdır.
Sağlık kuruluşu, hasta girişi yapmaya yetkili kişileri �
tanımlamalı ve kayıt kapsamı ile formatını belirlemelidir.
Her hasta için tutulan klinik kaydı, kimin giriş yaptığı ve ne zaman giriş yapıldığı tanımlanmalıdır.
Bilgiye kimin erişim yetkisinin olduğu, kullanıcının bilgiyi gizli tutma yükümlülüğü ve gizlilik ve güvenlik ihlal edildiği zaman uygulanacak prosedürler belirlenmelidir.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas Üniversitesi
31
(JCI) StandartlarıPerformans iyileştirme çalışmalarının bir parçası
olarak, kurum, düzenli bir şekilde hasta kayıtlarının içeriğini ve niceliksel analizlerini değerlendirmelidir.
Veri ve bilgi toplama süreçleri, hasta bakımını, �
kurumun yönetimini ve kalite yönetim programını desteklemelidir.
Sağlık kuruluşu, klinisyenlerin ve yöneticilerin ve �
kurum dışından veri talep eden kuruluşların ihtiyaçlarını karşılamak için, hangi verilerin ve bilgilerin düzenli olarak kaydedileceğini ve nasıl saklanacağını belirlemelidir.
Prof.Dr.Halit HAmi ÖZ Kafkas Üniversitesi
32
(JCI) Standartları Sağlık Kuruluşu, güncel kaynaklarından aldığı
bilgilerle hasta bakımına, araştırmalara, eğitimlere ve yönetime destek sağlamalıdır.
Sağlık kuruluşu, kurumda, dış veri tabanı kullanan �
veya ona katkıda bulunan bir sürece sahip olmalıdır.
Kurum dışı veri tabanlarını kullanmak suretiyle kendi performansını bölgesel, ulusal ve uluslararası olarak benzer kurumlarla kıyaslama yapma şansına sahip olmalıdır.
Kurum dışı veri paylaşımı durumunda, veri ve bilginin güvenliği ile mahremiyeti sağlanmalıdır.