Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı
description
Transcript of Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı
GASTROİNTESTİNAL ENDOSKOPİDE KANAMA RİSKİ
ENDOSKOPİ ÖNCESİNDE VE SONRASINDA ANTİTROMBOTİK İLAÇLARIN KULLANIMI
Prof.Dr. Ahmet Dobrucalı
• Gastrointestinal endoskopide kanama riski
• Antitrombotik tedavi altındaki hastada endoskopik girişim
• Yüksek tromboemboli riski olan durumlar
• Endoskopi sonrasında antitrombotik tedavi
• Kanamalı hastada antitrombotik tedavi nötralizasyonu
Gastrointestinal endoskopide kanama riski
Endoskopik işlem Kanama riski
Diagnostik endoskopi (Biyopsi + / -) %1
Gastroskopi % 0,01-0,13
Çift balon enteroskopi % 0,1
Kolonoskopi % 0-0,02
Biliyer / pankreatik stent yerleştirme (Sfinkterotomisiz) % 0,26
Endosonografi (FNA yapılmadan) -
Kapsül endoskopi -
Düşük kanama riski (<%1)
Alberca PF.Rev Esp Enferm Dig,2010 Kwok A.Am J Gastroenterol 2009
Entoroskopi yapılan vakaların yarıdan fazlasında terapötik işleme gereksinim duyulur. Kanama alanına tekrar ulaşım zaman alıcı ve güç olabileceğinden enteroskopi yapılacak vakalarda işlem öncesinde mevcut koagülasyon defektinin giderilmesi tavsiye edilir.
Endoskopik işlem Kanama riski
Akalazya balon dilatasyonu %1,7
Özofagial stenting %0,5-3,2
PEG %2,5
Endosonografi + FNA %1,3-6
Laser ablasyon / koagülasyon %1,1
Varis skleroterapisi %4-25,4
Varis band ligasyonu %2,4-5,7
Termal ablasyon ve koagülasyon %5
Endoskopik işlemlerde kanama riski
Yüksek kanama riski (>%1)
Kwok A.Am J Gastroenterol 2009
Endoskopik işlem Kanama riski
Polipektomi
- Gastrik %7,2
- Duodenum / Ampulla
1-3cm %4,5
>3cm %10,3
- Kolon 0,7-3,3
Endoskopik mukozal rezeksiyon %22
Biliyer sfinkterotomi %2,5-5
Endoskopik işlemlerde kanama riski
Yüksek kanama riski (>%1)
Kwok A.Am J Gastroenterol 2009
- Özellikle >2cm ve saplı poliplerde, yaşlı hastalarda ve hemodiyaliz hastalarında kanama riski yüksek.
- Koagülasyon defekti olan hastalarda polipektomi sırasındaki kanamanın önlenmesinde adrenalin enjeksiyonu ve/ veya endoloop veya klip uygulaması tavsiye edilmelidir.
Sieg A.Gastrointest Endosc 2001
Test Endoskopik girişim için gerekli sınır
Trombosit sayısı;
Düşük riskli işlemlerde Yüksek riski işlemlerde
> 20.000> 50.000
Protrombin aktivitesi;
Hepatopati ve oral antikoagülan kullanımı (+++)Heparin sodyum (+)
>%50, INR < 1,5
APTT;
Heparin sodium kullanımı (+++)Oral antikoagülan kullanımı (+)
Normal değer
Endoskopik işlem öncesi koagülasyon testlerinin değerlendirilmesi
TromboemboliKanama
Atrial fibrilasyonProstetik kapak
Koroner kalp hastalığıDerin ven trombozu
Pulmoner emboli
Antikoagülasyon
Terapötik endoskopi
Antirombotik tedavi altında olan hastada risk belirleme
Diagnostik endoskopi• Endoskopi gereksinimi; Acil ? Elektif ?• Endoskopik işlemde beklenen kanama riski nedir ?• Kanama antitrombotik ajana mı bağlı ?• Bu hastada antitrombotik tedavi altında yapılan endoskopik girişimde
kanama riski nedir?• Antitrombotik tedavi kesildiğinde tromboemboli riski nedir ?• Endoskopi sonrasında antitrombotik tedaviye nezaman başlanmalı ?
Atrial fibrilasyon- Daha önce inme / geçici iskemik atak hikayesi- CHAD2 > 3- Valvüler kalp hastalığı
Prostetik valf
- Prostetik kapaklı hastada antiagregan / antikoagülan tedavinin 3 ay dan önce kesilmesi - Mekanik mitral kapak- Daha önce tromboemboli geçirmiş mekanik kapak
Koroner kalp hastalığı ve stent
- 4 - 6 haftadan daha kısa süre önce akut koroner iskemi - Antiagregan tedavinin, Drug-eluting stentlli hastalarda <1 yıl dan Saf metal stentli hastalarda <1 ay dan önce kesilmesi
Derin ven trombozu / Pulmoner emboli
- Antikoagülan tedavinin 3 ay dan önce kesilmesi- Tekrarlayan DVT / PE-Şiddetli hiperkoagülabilite (Malignite, PNH, myeloproliferatif hastalıklar vb.)
Yüksek tromboemboli riski ile birlikte olan durumlar
Atrial fibrilasyon
Prostetik kapak
Koroner kalp hastalığı
Derin ven trombozu /
Pulmoner emboli
Klinik parametre Puan
Konjestif kalp yetersizliği 1
Hipertansiyon 1
Yaş (>75) 1
Diabetes mellitus 1
Daha önce iskemik atak öyküsü 2
AF da tromboemboli riskinin belirlenmesinde CHADS2 skorlaması
CHADS2; C: Congestive Heart Failure H: Hypertension A: Age D: Diabetes mellitus S: History of stroke or transient ischemik attack
CHADS2 Antitrombotik tedavi almayan hastada atak sıklığı ( /100 hasta)
%95 CI
0 1.9 1,2-3,0
1 2,8 2,0-3,8
2 4,5 3,1-5,1
3 5,9 4,6-7,3
4 8,5 6,3-11,1
5 12,5 8,2-17,5
6 18,2 10,5-27,4
CHADS2 skoruna göre tromboemboli riski
Warfarin
‘Vitamin K epoksit redüktaz’ enzimi inhibisyonuyla koagülasyon faktörlerinin (II,VII,IX) karboksilasyonu için gerekli olan indirgenmiş K vitamini düzeyini azaltarak antikoagülan etki gösterir. Büyük bir kısmı böbreklerle atılır. Yarılanma ömrü 40 saat civarındadır. Optimal terapötik etki 5-7. günde başlar. Etkisi PTA / INR ile takip edilir.
Warfarin kullanımı polipektomiye bağlı kanamada bağımsız risk faktörüdür ( OR:13,37)
- Warfarin + kanama olan gurupta INR; 1,41 (1,09-1,86) - Warfarin + kanama olmayan gurupta INR; 1,38 (1,08-1,84)
Warfarin alan ve <1cm polipi olan hastalarda polip köküne adrenalin enjeksiyonu ve klip / endoloop kullanılmasıyla polipektomi yapılabilleceğini bildiren yayınlar mevcuttur (?) .
Antikoagülan tedavi alan hastalarda endoskopik girişimde kanama riski
Hui AJ.Gastrointest Endosc 2004, Kim HS.Am J Gastroenterol 2006,Shawney MS.Endoscopy 2008, Friedland S. Gastrointest Endosc 2006.*
Endoskopik işlem riski Yüksek trombotik risk Düşük trombotik risk
Yüksek
İşlemden 3-5 gün önce warfarini kesAntikoagülan tedaviyi LMWH ile sürdür (Bridging therapy)
İşlemden 3-5 gün önce warfarini kes
Düşük
Warfarin dozunu değiştirmeye gerek yok. INR terapötik seviye üzerindeyse işlemi ertele
Warfarin kullanan hastalarda ASGE kılavuzu;
Eisen GM.Gastrointestinal Endosc 2002* Zuckerman MJ. Gastrointest Endosc 2005, Covacs MJ, Circulation 2004,
Doketis JD. Ae-rch Intern Med 2004
-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 / Günler
Warfarini kes
LMWHLMWH LMWH LMWHLMWH LMWHXLMWH
Test
Endoskopi
INR >1,5 ise K
vit ver
Warfarin kullanmakta olan ve kolonoskopi planlanan hastaya yaklaşım
• Düşük tromboembolik riski olan hastalarda (valvüler patoloji bulunmayan atrial fibrilasyon vb.) veya polipektomi olasılığı yüksek (>%60) olan hastalarda warfarin 5 gün önceden kesilmelidir.
• Tarama amacıyla 50 yaş civarında yapılan kolonoskopide, polip bulunma olasılığı %25 civarında olduğundan warfarine doz azaltılarak devam edilmesi tavsiye edilebilir (INR<1,5).
• Polipektomi olasılığı belirgin ölçüde düşük (< %1) olduğunda warfarin dozunun değiştirilmesi gerekmez.
Aspirin (ASA) ve NSAEİ
Trombositlerdeki siklooksijenaz enzimini irreversibl olarak inhibe ederek trombosit agregasyonunu engeller. Trombosit ömrü tamamlanıncaya kadar etkisi sürer (7-10gün) . Antiagregan etki İlacın kesilmesinden 5-7 gün sonra ortadan kalkar.
ASA veya NSAEİ kullanımı polipektomi sonrası kanama riskinde anlamlı bir artış oluşturmaz *; n=20.636, kanama sıklığı %40 (ASA veya NSAEİ) vs. %33 (Kontrol) (OR: 1,41 %95CI)
ASA sfinkterotomi sonrası kanamayı artırır (%9,7 vs. %3,9) ?**
Antiagregan kullanan hastalarda endoskopik girişimlerde kanama riski
Yousfi M. Am J Gastroenterol 2004)*. Hui CK.Aliment Pharmacol Ther 2002**, Hussain N.Aliment Pharmacol Ther 2007***
ASA (+) ASA (-) p
Erken kanama %9,7 %3,9 <0,001
Geç kanama %6,5 %2,7 0,04
Antiagregan tedavi alan hastalarda sfinkterotomi
- Acil gereksinim sözkonusu değilse ERCP antiagregan ajan kesildikten en az 5-7 gün sonraya ertelenmelidir.
-Acil ERCP ve koledok drenajı gereksinimi olan vakalarda sfinkterotomi yerine balon sfinkteroplasti ve/veya sfinkterotomisiz geçici stentle yetinilmelidir.
- Kolanjitli, koagülopatili ve hemodiyalize giren hastalarda kanama riski yüksektir.
Nelson DB.J Clin Gastroenterol 1994Hui CK. Aliment Pharmacol Ther,2002
Thienopyridine türevleri
Clopidogrel, Prasugrel ve Ticlopidine, adenozin difosfat reseptörlerini bloke ederek trombosit agregasyonunu irreversibl olarak inhibe eder.
Clopidogrel 300-600mg lık yükleme dozunda verildikten sonra 75mg/gün idame dozuna geçilir. Etkisi 48 sat sonra ortaya çıkmaya başlar ve optimal etki 7. günde oluşur. İlaç kesildikten sonra etkisi 7-10 gün kadar sürer. (Prasugrel daha etkili ancak clopidogrele göre major kanama riski %32 oranında yüksek )
ASA in aksine gastrointestinal mukozada hasar oluşturmaz. Clopidogrel tek başına kullanıldığında Gİ kanama riski ASA den düşüktür (%2,0 vs. %2,7). Clopidogrel +ASA kombinasyonu kanama riskini artırır;
- GİS kanama sıklığı: %0,6 (Clopidogrel) vs %1,4 (Clopidogrel + ASA) - Major kanama sıkılığı: %0,29 (Clopidogrel) vs %1,12 (Clopidogrel + ASA)
Antiagregan kullanan hastalarda endoskopik girişimlerde kanama riski
Wiviott sD.N Eng J Med 2007, Fork FT.Scand J Gastroenterol 2000, CAPRIE. Lancet 1996, Diener HC. Lancet 2004.
Omeprazol, clopidogrelin aktif metabolitlerinin oluşmasında rol oynayan
CYP2C19 enzimini baskıladığından antiagregan etkiyi azaltır. Pantoprazol ve esomeprazol de bu etkileşim görülmez.
Kanama riskini belirle
Yüksek kanama riski (> %1)
Düşük risk Yüksek risk
Düşük kanama riski (< %1)
Tromboemboli riskini belirle
Antiagregan tedaviyi kesmeye gerek yok
Tedaviyi bireyselleştir. Endoskopi öncesi ve sonrasında
aspirin yerine clopidogrel verilebilir veya LMWH e
geçilebilir.
Antiagregan tedaviyi kes
Antiagregan ilaç kullanan hastalarda ASGE kılavuzu;
Antiagregan ajanlarda ve NSAEİ larda etki süresi
Antiagregan ajanlarda ilaç kesimi sonrasında etkinlik süresi
10 gün Ticlopidine (Ticlid)
7 gün Clopidogrel (Plavix vb.)Acetylsalisilic acid (Coraspin vb.)
1 gün DipyridamoleTirofiban
NSAEİ larda antiagregan aktivite
Belirgin (7 gün)Aspirin, piroxicam, tenoxicam, indomethacin, ketorolak, flurbiprofen
Hafif (12 saat)Meloxicam, sulindac, nabumetone, diflunisal, paracetamol, dipyrone
Yok Selektif COX2 inhibitörleri
Doketis JD.Ae-rch Intern Med 2004, Eisen GM, Gastrointestinal Endıosc 2002, Zuckerman MJ.Gastrointest Endosc, 2005
İlaç İlacı kesme zamanı Tavsiye güvenilirliği Öneri
Warfarin 3-5 gün 1Bİşlem öncesinde INR kontrolü yapK vitamini gerekebilirLMWH e geçilebilir
Heparin 4-6 saat 1C
LMWH
İşlemden 12-24 saat önce Son enjeksiyon;Günde 1 doz alan hastada yarım doz uygulanırGünde 2 doz olan hastada akşam dozu yapılmaz
1C Doz azaltımı (%50)
ASA / NSAEİ İşlemden 7-10 gün önce 2C
Clopidogrel İşlemden 7-10 gün önce 1C
Endoskopik işlem öncesinde antitrombotik ajanların kesilme süreleri
İlaç İlaca başlama zamanı Tavsiye güvenilirliği Öneri !!
Warfarin İşlem gecesi 1CSfinkterotomi, mide ve duodenum polipleri ve geniş kolon poliplerinin alınması ve EMR da 72 saat sonra
Heparin İşlemden 2-6 saat sonra ?
LMWH İşlemden 24 saat sonra 1C Yüksek riskli işlemlerde 48-72 saat sonra ve düşük dozda
ASA / NSAEİ İşlemden sonraki gün 2C Yüksek riskli işlemlerde 24-48 saat sonra
Clopidogrel İşlemden sonraki gün 2C Yüksek riskli işlemlerde 24-48 saat sonra
Endoskopi sonrasında antitrombotik tedaviye tekrar başlanması
Kwok A.Am J Gastroenterol 2009
Antiagregan tedavi alan hastada endoskopik patoloji
Ertelenemeyen GİS patolojisi Ertelenebilir GİS patolojisi
Antiagregan tedavi altında endoskopi yap
Koroner stent
Antiagregan tedavi endikasyonu
Primer prevansiyon
Drug-eluting
Sekonder prevansiyon
No drug-eluting
Antiagregan ajanı kes ve endoskopiyi yap, işlemden
2 hafta sonra tedaviye tekrar
başla
Antiagregan ajan kesildikten sonra endoskopi
Antiagregan ajanı kes ve endoskopiyi yap, işlemden
1 hafta sonra tedaviye tekrar
başla
Antiagregan ajan kesilinceye kadar endoskopiyi ertele
Endoskopiyi antiagregan ajan
kesilinceye kadar 1-3 ay ertele
Endoskopiyi antiagregan ajan
kesilinceye kadar 12-18 ay ertele
Alberca FP.Rev Esp Enferm Dig 2010
LMWH e geçilebilir
Antikoagülan tedavi alan hastada endoskopik patoloji
Yüksek kanama riskli endoskopik girişim Düşük kanama riskli endoskopik girişim
Düşük trombotik risk Yüksek trombotik risk
Alberca FP.Rev Esp Enferm Dig 2010
Ertelenemeyen GİS patoloji Ertelenebilir GİS patoloji Endoskopiyi yap
Endoskopiyi yap
Endoskopiyi yap
Endoskopiyi ertele
Endoskopiyi yap
INR <1,4K vitaminiTDP vb.
Antikoagülan tedaviyi 5 gün kes
INR < 1,4 INR > 1,4
Antikoagülan tedaviyi 5 gün kes
LMWH e geç
Yeni oral antikoagülanlar
Woodhouse C.Frontline Gastroenterology 2013;4:213
İlaç Etki mekanizması
t ½ (saat)
Günlük doz Atılım yolu Test
Dabigatran
Bağlı ve serbest trombini n direkt inhibisyonu
14 - 17 2 x 110mg2 x 150mg
Prodrug dabigatran etexilate karaciğerde aktif madde olan dabigatrana dönüştürülür. CyP450 ile etkileşmez.İlaç böbrek yoluyla atılır
- APTT- TT-Ecarin time
RivaroxabanFaktör Xa nın direkt inhibisyonu
4 - 9 1 x 20mg Karaciğer ve böbrek
- PT- Modifiye anti-Xa assay
Apixaban Vaktör X un direkt inhibisyonu
10- 14 2 x 2,5mg2 x 5mg Böbrek ve karaciğer - PT ?
Antidot: Yok
Endoskopik girişim öncesinde Dabigatran ve Rivaroxaban ın kesilme önerileri
Düşük kanama riskli endoskopik girişim Yüksek kanama riskli endoskopik girişim
İşlemden 24 saat
önce ilacı kes
eGFR >50 eGFR >30 <50 eGFR <30 * eGFR >50 eGFR >30 <50 eGFR <30 *
İşlemden 48 saat
önce ilacı kes
İşlemden 72 saat
önce ilacı kes
İşlemden 24 – 48 saat önce ilacı kes
İşlemden 4 gün
önce ilacı kes
İşlemden 5 gün
önce ilacı kes
Woodhouse C.Frontline Gastroenterology 2013;4:213
Endoskopi Endoskopi Endoskopi Endoskopi ** Endoskopi ** Endoskopi **
İşlemden 6-8 saat sonra tedaviye başlaDabigatranda ilk gün tek dozla
Rivaroxaban rutin dozla
İşlemden 48 saat sonra tedaviye *** normal dozla başla
* İşlem sonrasında tedaviye başlama, alternatif antikoagülen tedavileri düşün** Kanama konusunda teredddüt varlığında işlem öncesinde hemostaz parametrelerini kontrol et*** Yüksek tromboz riski olan hastalarda LMW heparinle bridging düşün
Dabigatran ve Rivaroxaban kullanan hastada kanama
İlacı kes Son doz 2 ssat içinde alınmışsa aktif kömür düşün, bir hematologla konsülte et
Vital bulguları ve Htc / Hb izleAcil terapötik endoskopi planla
Tranexamic acid
İzle
Eritrosit süsp.
Kristaloid + / - Kolloid
Stabil Unstabil
Endoskopik hemostaz
Protrombin faktör konsantresi (PCC) / Faktör VIIa, dabigatran için hemodiyaliz)
Antikoagülan tedavi altında GİS kanaması olan hastada nötralizasyon
İlaç Antidot
Warfarin K vitamini, TDP, protorombin kompleks konsantreleri, aktive FVII
Aspirin / NSAEİ Trombosit infüzyonu, DDAVP
Clopidogrel Trombosit infüzyonu, DDAVP
Heparin / LMVH Protamin sülfat
Dabigatran / Rivaroxaban Tranexamic acid ?, PCC ?
Glycoprotein IIa/IIIb Trombosit infüzyonu, DDAVP
(DDAVP; Desmopresin, LMWH; Low molecular weight heparin, NSAEİ; Nonsteroidal anti inflamatuvar ilaç)
Test Tedavi
K vitamini (Phytomenadione): 10mg (1 amp.) 100ml %0,9 NaCl ve %5 Dextrose içinde sulandırılarak 10ml/10 dk hızında (1mg/10 dk) iv. verilir. Kalan 90ml solüsyon 30 dk da iv. perfüze edilir. İlacın etkisi 8 saat sonra ortaya çıkmaya başlar. Anaflaktik reaksiyonlar oluşturabilir.
Uzamış INR
Taze Donmuş Plazma (TDP): 10- 30ml/kg dozunda 6 saatte verilir. Faktör yarılanma ömrü 5-8 saat olduğundan bu süre sonrasında yarı dozda tekrarlanabilir. Tam kan gibi enfeksiyon ve transfüzyon reaksiyonları görülebilir. Kan gurubu uyumu aranmalıdır.
Faktör IX ile kombine edilmiş protrombin kompleks konsantresi:(Prothromplex Immuno TIM 4600) (F II,VII,IX)500ml plazmaya eşdeğer faktör içerir.Doz= (Gereken PTA – Mevcut PTA) x Kg x 0,6
Aktive rekombinan faktör VII:80micg/kg yavaş iv. verilir, (2ml ampul = 1,2mg). Etkisi 10-30dk içinde başlar.Etki süresi 12 saate kadar uzayabilir, protrombin kompleksi ile kombine edilmemelidir. Trombosit fonksiyonunda da bir miktar düzelme sağlayabilir.
Kanama varlığında koagülasyon defektinin düzeltilmesi (1)
Test Tedavi
Trombositopeni
• Bir ünite trombosit süspansiyonu trombosit sayısını 5000-10.000/mm3 artırır.• Trombosit süspansiyonu 1U/10kg dozunda verilmelidir.• Refrakter vakalarda aktive rekombinant faktör VII (rFVIIa) önerilir. (Nonoseven, 90-150micg/kg / 2 saatte bir iv.).
Uzamış APTT
• Heparin sodyum kullanan hastalarda ilacın kesilmesinden 4-6 saat sonra normal değerine döner. Acil durumlarda protamin sülfat (PS) 1mg /100 Ü heparine karşılık gelecek şekilde, 100ml 0,9% NaCl içinde sulandırılarak yavaş iv. verilir. Antikoagülan etki yaratabileceğinden 100mg (2 ampul) dan fazlası verilmemelidir. Histamin deşarjı nedeniyle hipotansiyon, bronkospazm ve anaflaktoid reaksiyonlar yol açabilir.
• PS LMWH i kısmen nötralize eder.
Kanama varlığında koagülasyon defektinin düzeltilmesi (2)