PROFA. HALENE MATURANA PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES...
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PROFA. HALENE MATURANA
PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS
PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES
MELLITUS
O Plano é uma estratégia que visa aumentar a prevenção, diagnóstico, tratamento e controle da hipertensão arterial e do diabetes mellitus através da reorganização da Rede Básica dos Serviços de Saúde/SUS dando-lhes resolutividade e qualidade no atendimento.
Objetivo:Reduzir o número de internações, a procura por
pronto atendimento e os gastos com tratamento de complicações, aposentadorias precoces e a mortalidade cardiovascular com a conseqüente melhoria da qualidade de vida da população.
AÇÕES
• Capacitação de multiplicadores para a atualização, em Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus, dos profissionais que atuam na rede básica do SUS.
• Campanhas de Detecção de Casos Suspeitos de HA, DM, visando o diagnóstico precoce e intenso incentivo à adoção de Hábitos Saudáveis de Vida.
• Confirmação diagnóstica dos casos suspeitos e início da terapêutica (Portaria Conjunta de 05/3/2002, instituindo o Programa Nacional de Assistência Farmacêutica para Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus).
• Cadastramento e vinculação, às Unidades Básicas de Saúde, dos portadores de HA e DM para o tratamento e acompanhamento. (Portaria nº 371/GM de 04/03/2002 instituindo o Cadastro Nacional de Portadores de Hipertensão e Diabetes).
ConceituaçãoHipertensão Arterial
“É uma doença crônica, não transmissível, de natureza multifatorial, assintomática (na grande
maioria dos casos) que compromete fundamentalmente o equilíbrio dos mecanismos
vasodilatadores e vasoconstritores, levando a um aumento da tensão sanguínea nos vasos, capaz de comprometer a irrigação tecidual e provocar
danos aos órgãos por eles irrigados.”
“A hipertensão arterial é, portanto, definida como uma pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 mmHg e uma pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 mmHg, em indivíduos que não estão fazendo uso de medicação anti-hipertensiva”.
Assim, o limite escolhido para definir HA é o de igual ou maior de 140/90 mmHg, quando encontrado em pelo menos duas aferições, realizadas em momentos diferentes.
Objetivos da avaliação do hipertenso
Confirmar a elevação da PA;
Identificar as causas da pressão sangüínea elevada;
Avaliar a presença ou ausência de danos aos órgãos-alvo e DCV, extensão da doença e resposta ao tratamento;
Identificar outros fatores de risco ou distúrbios que possam orientar o tratamento.
Observações para a Verificação da Pressão Arterial
Verificar se o equipamento está em boas condições de usoExplicar o procedimento de verificação da pressão ao pacienteDeixar o paciente descansar de 05 a 10’ Certificar-se de que ele:
não está com a bexiga cheianão praticou exercícios físicosnão ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos ou fumou até 30’ antes da medida
Hipertensão Arterial - HAHipertensão Arterial - HA
Classificação Diagnóstica: adultos (maiores de 18 anos)
(PAD mmHg)
(PAS mm Hg)
Classificação
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
< 80< 8585 – 8990 – 99100 – 109110< 90
< 120< 130130 – 139140 – 159160 – 179180 140
ÓtimoNormal LimítrofeHipertensão Leve (estágio 1)Hipertensão Moderada (estágio 2)
Hipertensão Grave (estágio 3)Hipertensão Sistólica Isolada
HA - Avaliação Laboratorial
1. Exame de urina: bioquímica e sedimento2. Creatinina3. Potássio4. Glicemia
Básica5. Colesterol total, HDL e Triglicérides6. Hematológico7. ECG de repouso
Complementar - Cardiovascular - Cardiovascular
1. Monitorização ambulatorial da PA (MAPA)2. Ecocardiograma3. Radiografia de tórax4. Teste de esforço (paciente com risco coronariano)
Complementar - Bioquímica1. HDL-C (sempre que o colesterol total e a glicemia estiverem
elevados)2. Triglicérides3. Ácido úrico4. Proteinúria de 24 horas5. Hematócrito e hemoglobina6. Cálcio7. TSH
Objetivos do tratamento da HA
METAReduzir os níveis de pressão arterial (< 140/90 mmHg)
respeitando-se: - Características individuais- Co-morbidades - Qualidade de vida dos pacientes
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
Componentes de estratificação do risco cardiovascular em pacientes com HA
Fatores de Risco Doenças cardíacas
Hipertrofia VE Angina / IM prévio Revascularização coronária
prévia Insuficiência cardíaca
Episódio isquêmico ou AVCNefropatiaDoença vascular arterial periféricaRetinopatia hipertensiva
FumoDislipidemiaDiabetes MellitusIdade acima de 60 anosSexo masculino e mulheres após a menopausaHistória familiar de DCV: mulheres < 65 anos ou homens < 55 anos
Lesões de órgãos-alvo
VI Joint National Committee - 1997.Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
Tratamento não medicamentoso da HA
Redução do peso corpóreoRedução da ingestão de sódioMaior ingestão de alimentos ricos em K+
Redução do consumo de bebidas alcoólicas
Exercícios físicos regulares
Modificações do Estilo de VidaI - Medidas com maior eficácia
II - Medidas associadasAbandono do tabagismoControle das dislipidemiasControle do diabetes mellitusEvitar drogas potencialmente hipertensoras
Sobrepeso e Obesidade
18,5 – 24,9Normal
>35Obesidade mórbida
30,0 – 34,9Obesidade
25,0 – 29,9
Sobrepeso
IMC=peso/altura2 : Kg/m2 *
* OMS
Prevalência HA : %
IMC : Kg/m2
35,330,0–34,9
23,925,0–29,9
17,518,5–24,9 (normal)
Sobrepeso, Obesidade e Hipertensão Arterial
Exercício físico e HA
Estudos epidemiológicos têm demonstrado relação inversa entre PA e atividade física habitual ou nível de condicionamento físico.
MECANISMOS HIPOTENSORES DO EXERCÍCIO FÍSICODiminuição da atividade nervosa simpática
Aumento da excreção urinária de sódio
Diminuição da atividade da renina plasmática
Aumento da secreção de prostaglandina E
Diminuição da insulina plasmática
Diminuição da atividade nervosa simpática
Aumento da excreção urinária de sódio
Diminuição da atividade da renina plasmática
Aumento da secreção de prostaglandina E
Diminuição da insulina plasmática
BENEFÍCIOSDA ATIVIDADE
FÍSICA
MelhoraPerfil
Lipídico
DiminuiPA
DiminuiResistênciaà Insulina
MelhoraForça
Muscular AumentaDensidade
Óssea
MelhoraResistência
Física
MelhoraMobilidadeArticular
Controla oPeso Corporal
AGITA São Paulo
Modificação no Estilo de Vida
Reduzir o peso se obesidade presente;Limitar a ingestão de álcool a 30 ml de etanol/dia para o homem (que corresponde a 720 ml de cerveja ou 300 ml de vinho ou 60 ml de whisky) e 15 ml de etanol para mulheres e indivíduos de baixo peso; Estimular atividade física;Reduzir ingestão salina abaixo de 100 mEq/dia (6 g de sal);Manter ingestão de potássio, Ca e Mg;Abolir o fumo;Diminuir ingestão de colesterol e gorduras saturadas.
Tratamento medicamentoso da HA
Princípios Gerais do MedicamentoSer eficaz por via oral;Ser bem tolerado;Se possível tomada única diariamente;Iniciar com menores doses efetivas e aumentá-las gradativamente e/ou associar outra classe farmacológica; Quanto maior a dose, maiores as probabilidades de efeitos indesejáveis;Mínimo de 4 semanas para o aumento da dose e/ou a associação de medicamento de outra classe, salvo em situações especiais;Esclarecer o paciente sobre a doença, efeitos colaterais dos medicamentos, planificação e objetivos terapêuticos;Considerar custo e condições socio-econômicas.
Tratamento medicamentoso da HA
Classes dos Anti-Hipertensivos:1. Diuréticos (HCT)2. Inibidores simpáticos (alfametildopa) - gestante3. Betabloqueadores (propanolol)4. Vasodilatadores diretos (minoxidil) – HA grave5. IECA (captopril)
Recomenda-se iniciar com diurético, na dose de 12,5mg ao dia, pela manhã. Caso não alcance o controle efetivo, sugere-se aumentar a dose para 25mg/dia, pela manhã. Não havendo controle só com diurético, iniciar propanolol 40 mg, duas vezes por dia. Como terceira escolha, captopril 25mg, 2 ou 3/dia.
Tratamento medicamentoso da HA
ConceituaçãoDIABETES MELLITUS
O DM é uma síndrome de etiologia múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade de a insulina exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crônica com distúrbios do metabolismo dos carboidratos, lipídeos e proteínas. As conseqüências do DM, a longo prazo, incluem disfunção e falência de vários órgãos, especialmente rins, olhos, nervos, coração e vasos sangüíneos.
DIABETES MELLITUS
DEFICIÊNCIA TOTAL OU PARCIAL DE
INSULINA
RESISTÊNCIA A AÇÃO DA INSULINA
HIPERGLICEMIA CRÔNICA
TIPOS DE DIABETES
DIABETES TIPO I
DIABETES TIPO II
DIABETES GESTACIONAL
OUTROS TIPOS ESPECÍFICOS
Diabetes tipo 1: O pâncreas produz pouca ou nenhuma
insulina. A instalação da doença ocorre mais comumente na infância e adolescência e é insulino-dependente, isto é, exige a aplicação de injeções diárias de insulina. Diabetes tipo 2:As células são resistentes à ação da insulina. A doença, que pode não ser insulino-dependente, em geral acomete as pessoas depois dos 40 anos de idade.
Diabetes gestacional: Ocorre durante a gravidez e, na maior parte
dos casos, é provocado pelo aumento excessivo de peso da mãe.
Diabetes associados a outras doenças como as pancreatites alcoólicas, uso de certos medicamentos etc.
SINAIS E SINTOMAS
Poliúria Polidipsia Polifagia Emagrecimento exagerado Fraqueza/letargia Prurido vulvar Diminuição brusca da acuidade
visual Hiperglicemia ou glicosúria em
exames de rotina.
TRATAMENTO
Educação
Modificações dos hábitos de vida
Medicamentos
RASTREAMENTO
Sinais e sintomas Condições de risco do DM tipo 2É utilizado o teste de glicemia capilar para
detectar possível portadores de diabetes, sendo necessário para confirmação do diagnóstico um exame laboratorial de glicemia plasmática.
OBS: O rastreamento de diabetes gestacional independe de fatores de risco.
COMPLICAÇÕES DO DIABETES
AGUDAS: - Hipoglicemia - Cetoacidose:
- Coma hiperosmolar
CRÔNICAS: - Retinopatia - Nefropatia
- Neuropatia diabética
NEUROPATIA DIABÉTICA
Fatores de risco:-Calos-Uso de calçados
inadequados-Antecedente de úlcera
nos pés-Educação terapêutica
deficiente-Tabagismo-Lesões não-ulcerativas-Baixa acuidade visual-Nefropatia diabética
Tratamento medicamentoso da DM tipo II
Tratamento medicamentoso da DM tipo II
Antidiabéticos orais: sulfoniluréias e biguanidas.
Tratamento medicamentoso da DM tipo II
Indicações:
DM tipo 2 obeso: com hiperglicemia não-controlada com dieta e exercício.
DM tipo 2, associado Às sulfaniuréias, quando há falha secundária a esses fármacos.
Tratamento medicamentoso da DM tipo II e I
ESTRATÉGIAS DO PROGRAMA
PREVENÇÃO
PRIMÁRIA SECUNDÁRIA TERCIÁRIA -ALIMENTAÇÃO -EXERCÍCIO FÍSICO
-REMISSÃO DO DM-EVITAR COMPLICAÇÕES-PROGRESSÃO DO QUADRO CLÍNICO
-EVITAR ÓBITOS-RETARDAR/PREVENIR COMPLICAÇÕES AGUDAS E CRÔNICAS
ESTRUTURAÇÃO DO ATENDIMENTOAO HIPERTENSO E/OU DIABÉTICO
A equipe idealAbordagem Multiprofissional
MédicosEnfermeirosAuxiliares de enfermagemAssistentes sociaisNutricionistasProfissionais da Atividade
Física
PsicólogosFarmacêuticosOdontólogosAgentes administrativosAgentes comunitários
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
Ações comuns à equipe:Atividades educativas individuais e/ou em grupos
Capacitação de profissionais
Encaminhamentos
Ações assistenciais
Participação em projetos de pesquisa
Ações específicas individuais:Atribuições e competências próprias de cada profissional
Atividades comuns
Uniformidade de linguagem
Uniformidade de conduta Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
Fluxograma de atendimento na rede pública
Nível Primário – Atendimento Básico
Objetivos
Detectar precocemente DM e/ou HA
Acompanhar os hipertensos nos estágios I e II e os diabéticos tipo 2 controláveis com dieta + hipoglicemiantes orais e sem complicações
Acompanhar população de risco
Agendamento de consultas e avaliaçãoTodos os pacientes - avaliação anual
para detectar complicações crônicas das doenças. Esta avaliação constará de:
Exame de fundo de olho
Dosagem de colesterol total + frações e triglicerídeos
ECG
Provas de função renal (uréia e creatinina, depuração de creatinina endógena, sempre que disponível)
Agendamento de consultas e avaliação
Nos diabéticos
Dosagem de microalbuminúria/ 24 horas; proteinúria quantitativa se necessário;
ECG (todos os pacientes acima de 40 anos ou mais jovens, se apresentarem sintomas cardiovasculares) ou teste de esforço;
A hemoglobina glicada deve ser realizada a cada 3 meses.
Diabetes tipo 1- avaliação a partir do quinto ano da doença. Diabetes tipo 2 - desde a ocasião do diagnóstico.
Agendamento de consultas e avaliação
Pacientes Hipertensos: Retornos mensais até controle pressórico adequado. Uma vez com a PA controlada, os retornos serão trimestrais.
Pacientes DM2:
- em uso de dieta e atividade física: retornos semestrais
- dieta, atividade física e drogas (hipoglicemiantes orais ou insulina): compensados, retornos trimestrais; se descompensados, quinzenais ou semanais
Critérios de encaminhamentos para referência e contra-referência
Com a finalidade de garantir a atenção integral ao portador de DM e/ou HA, faz-se necessária uma normatização para acompanhamento, mesmo na Unidade Básica de Saúde.
Em algumas situações, haverá necessidade de uma consulta especializada em Unidades de Referência Secundária ou Terciária, devendo-se, nesses casos, ser estabelecida uma rede de referência e contra-referência.
Critérios de encaminhamentos para Unidades de Referência
Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC)
Insuficiência Renal Crônica (IRC)
Suspeita de HA e Diabetes secundários
HA resistente, grave ou acelerada
HA e DM em gestantes
HA em crianças e adolescentes
Edema agudo de pulmão prévio
Complicações oculares
Lesões vasculares das extremidades, incluindo o pé diabético
AVE prévio com déficit sensitivo e/ou motor
Infarto Agudo do Miocárdio prévio
Diabéticos de difícil controle
Diabéticos, para rastreamento de complicações crônicas (se isso não for possível na Unidade Básica)