Implicancias clínicas de las dietas no tradicionales

Prof. Verónica Cornejo E. Directora, INTA, Universidad de Chile

Errores innatos del metabolismo

DNASíntesis de

Proteína

ESTRUCTURAL

TRANSPORTE

ENZIMA

AminoácidosCHO

Lípidos

Manipulación FENOTIPO según alteración vía metabólica

A

B

Manipular sustrato

Suplementarproducto

suplementar cofactor

Bloquear vía metabólicao

Terapia remplazo enzimático

HIPERFENILALANINEMIAS

Herencia autosómica recesiva

Gen ubicado en cromosoma 12q23.1 (780 mutaciones)

Déficit de la enzima Fenilalanina Hidroxilasa o su cofactor.

Tratamiento para toda la vida

Incidencia Chile: 1: 18.816 (PKU) 1: 10.118 (HFA)

INTRODUCCIÓN

Cornejo V, et als. J Inherit Metab Dis. 2010, 33, 3:S301-6.

Fenotipo clínico PKU sin tratamiento

Fenilalanina TirosinaMelania

Epinefrina

Tiroxina

Ac. Fenilpirúvico

Retardo mental

olor: 86%

eczema 34%

Rev Ch Ped,1988

Epi generalizada: 30%

alt conducta: 68%

Pelo, ojos claros

piel blanca

Fenilalanina hidroxilasa

FA/TIR 3 dg HFA

Hipótesis en patogénesis de disfunción cognitiva en PKU

• FA• Aminoácidos neutros (AAN)• Síntesis neurotransmisores• Síntesis proteica

PKU clásica de diagnóstico tardío e irregular control metabólico (8 años de edad)

RMN con trastorno de la mielina periventricular.

Tesis PKUV. Cornejo

INTA, U. Chile

1976 - 1984 - 1988 - 1992 - 2015

ProgramaPiloto

PesquisaAmpliada+ 26 enf.

Programa piloto PKU-HC

Dra. ColomboDra. Raimann

Prof .V. CornejoDr. C. BecerraDr. J. GonzálezDr. J. Brantes

Historia de la PKU en Chile

FamiliaPKU

Ingresoseguimiento

PKUConfirmación Diagnóstica

INTA, Universidad de

Chile

Programa Nacional de Pesquisa Neonatal MINSAL, Chile

Coordinación de Seguimiento niño con PKU

PositivoFA

> 2.1 mg/dl

PKU

Evaluaciones•Médica•Nutricional

•Neurológica•Psicología•Bioquímica

H F A

Tratamiento nutricional

PREVENCIÓN RETARDO MENTAL

BUEN CONTROL METABÓLICO

ADHERENCIA A TRATAMIENTO

E D U C A C I Ó N

11%

50%

8%

Distribución geográfica de niños PKU Chile

Incidencia RNPKU: 1: 18.916 HFA : 1:10.198

Edad de dg:19.6±8.4 días

FA de dg:17.8±10 mg/dl

Tirosina dg:1.3± 0.8 mg/dl

Cornejo V, JIMD. 2010; 33 (Suppl 3):S301-6

Adherencia al tratamiento nutricional

• Se ha demostrado que por cada 100 umol/l que aumenta el valor de FA, disminuye el CI en 1.3 a 4.1 puntos en PKU tratados precozmente.

• Estudios de meta análisis concluyeron que valores bajo 10 mg/dl (600 umol/l), se correlacionan con un mejor CI. (déficit de atención, memoria).

• La adherencia disminuye con la edad, aumentando el riesgo.

Mol Genet Metab, 2007, 92: 63-70

Adherencia a dieta en PKU en USA

0-4 años 5-9 años 10-14 años 15-19 años0

10

20

30

40

50

60

70

80

% % no adherencia

Lancet, 2002;350:55-57

1 de cada 3 PKU está en control metabólico La adherencia disminuye con la edad y es grave en la adolescencia

76 %

45%

24%25%

Nivel de FA según sexo y edad en PKU chilenos

♀

♂

Nivel FA(mg/dl)

8.0 mg/dl

8.0 mg/dl

Cornejo V. et als. .Arch Latin Nutr 2005;55(4):332-335 

Peredo P.,et als. Rev Chil Nutr, 2010, 37(1):111-117

Fenilquetonuria materna

SIN

DIETA

CON

DIETA

= FA > 6 mg/dl,

con daño al feto

= FA < 6 mg/dl,

sin daño al feto

- Microcefalia

- Cardiopatía

Congénita

- Retardo mental

Enfermedad de la orina olor a Jarabe Arce (MSUD)

Defecto enzimático: deshidrogenasa de quetoácidos y aa ramificados.

Incidencia: 1: 185.000 RN vivos. Incidencia población Menonita 1:176

Clínica: 7 día de vida compromiso de conciencia, coma, la muerte.

Diagnóstico neonatal: permite hacer intervención nutricional precoz.

LEUCINA ISOLEUCINA VALINA

ác. alfa ác.alfa-ceto-3- ác. alfa cetoisocaproico metilvalérico cetoisovalérico

Acetil CoA Acetil CoA Propionil CoA

succinil CoA

Complejo enzimático deshidrogenasa de los cetoácidos de cadena ramificada

Metabolismo de los aminoácidos ramificados

Mecanismos que inducirían el daño cerebral

Compromiso energético a nivel celular

Depleción de precursores de neurotransmisores

Disminución de AA neutros alterando síntesis proteica a nivel del cerebro

Disregulación Osmótica

Stress Oxidativo

Mecanismos de daño generado por -Ceto isocaproico (KIC) en eoja (msud)

Terapia nutricional intensiva en MSUD

Suspensión proteína orales y enterales Nutrición parenteral: 120 – 140

cal/kg/día (lípidos 40%- 50% del total de cals).

Isol y Val: 80-120 mg/kg/día Glutamina y alanina: 250 mg/kg/d

Objetivo de la terapia Disminuir leucina a < 750 umol/l en 24

hrs. Mantener Val e Iso > 400-600 umol/l ganancia peso 60 gr/día evitar hiponatremia

Tratamiento nutricional crónico en MSUD

Dieta restringida en LEUCINA. (prohibidos alimentos de origen animal).

Fórmula sin VIL . Mantener leucina en sangre < 200 umol/l.

Suplementar con L-Isoleucina y L-Valina (valores sangre en 400 y 600 umol/l)

Introducir leucina dietaria (leche materna o fórmulas infantiles).

Sólidos: Frutas, verduras y cereales (cálculo de ingesta de LEUCINA)

Mecanismos de daño cerebral generado por la LEUCINA y efecto de competencia de la norleucina

Distonia/Ataxia Detención del crecimiento

Ac. Metilmalónica Herencia : AR

Def.: Metilmalonil CoA mutasa (MUT (o), MUT (-))

Gen AMM: Cr 6p21.2-p12 (+ 80 mut) pGlu11stop (Japón), pAsn219Tir (caucásicos)

Def. coenzima Adenosil Cobalamina

• cblA: cr 4q31

• cblB: cr 12q24

Incidencia = 1 : 115.000 a 169.000 RN

Metabolismo del metilmalonatoIsoleucinaMetioninaTreoninaValinaAc. grasos cadena imparProducción intestinal

Propionil CoA Metilmalonil CoA Succinil CoA

Metilmalonil CoA Mutasa, dependiente de Adenosilcobalamina (B12)

CblA reductasa

CblB adenosil transferasa

Ado Cbl

ác. Metilmalónico

VegetarianosSe define por no consumir alimentos de origen

animal, lo que significa que se excluyen de la dieta las carnes (general), pescado.

Ovo-lacto-vegetarianismo: incluye huevos-leche y queso. Veganismo: excluye todo de origen animal alimentos, no

consumen productos lácteos o huevos. Dietas macrobióticas: cereales, legumbres y verduras. A

veces incluyen algunos productos animales. Rastafaris: dietas veganas muy restrictivas.. Frugívoro o Fruitarianos: frutas y frutos secos.

Paediatr Child Health. 2010; 15(5): 303–308.

Beneficios

• Tienen un menor IMC y menor mortalidad por cardiopatía isquémica ( Colesterol Total y LDL).

• Bajo riesgo Cáncer: Alto consumo de vegetales no refinados, granos enteros, legumbres, frutos secos, frutas y verduras.

• Este mismo efecto se puede obtener mediante una dieta omnívora saludable: limitar el consumo de carne, mayor consumo de vegetales frescos.

• Estudios en niños vegetarianos los resultados de lípidos séricos y colesterol son contradictorios y limitados.

Van Winckel M, et als. Eur J Pediatr. 2011,170(12):1489-94.

Vitamina B12 en vegetarianos

Se asumía que sólo los vegetarianos estrictos (veganos) hacían deficiencia de B12.

Meta análisis que incluyó más de 50 trabajos científicos con distintas dieta vegetarianas.

Detectaron que todos los vegetarianos. independiente del tipo de dieta, características demográficas, lugar de residencia, edad, presentaban deficiencia de B12

Nutrition Reviews, 2013; 71:110–117

Síntomas clínicos y pobre crecimiento en niños con deficiencia de B12 debido a

que la madre tenía anemia perniciosa o era vegetariana

Síntomas clínicos Anemia perniciosa (n 18) (%)

Vegetarianas (n 30) (%)

Anemia megaloblastica 100 100Rechazo alimentario 83 53

hipotonía 61 63Retraso del desarrollo PSM 56 60

letargia 50 63Alt EEG 50 33

Convulsiones 33 23Incapaz de sentarse solo 33 43

vómitos 22 33irritabilidad 20 28

No sonríe 11 23Peso < p10 78 53Talla < p10 56 30CC < p10 56 33

atrofia cerebral 28 37

Nutrition Reviews,2008 66(5):250–255

Ac Metilmalónica Deficiencia de B12 ( mama

vegetarianas)

ácidometilmalónico

mitocondria

carbamilfosfato

NH3

HCO3

ATP

N-ace

til-g

luta

mat

o sint

etas

a

Piruvato oxaloacetato malato

Malato

glucosa

Piruvato carboxilasa

glicina

CO2+NH3

Transportador

malato

HIPERAMONEMIA

HIPO-HIPERGLICEMIA

HIPERGLICINEMIA

1 mg im

5-20 mg oral

Alergia alimentaria Se definen como una reacción

adversa del sistema inmune. Ocasionada por contacto con

alimento puro, semi procesado o procesado

Incluye: bebidas, aditivos alimentarios y suplementos, siendo la proteína la porción alergénica.

Alergia PLV

• 70% - a caseína y -b caseína

100% reaccionan a - acaseína y un 91,7% a kappa-

caseína

• -b lactoglobulina• a-Lactoalbúmina• Albúmina suero bovino

Proteínas de leche de vaca

Suero20%

Caseína 80%

Riesgos nutricionales en la niño con APLV

Déficit de energía, proteínas AVBDéficit de vitamina D: raquitismo: (8.5 ug/d en menores de 6

meses y 7.0 ug/d en > 6 ms a 3 años) Déficit de calcio: convulsión secundaria, mayor riesgos de

fracturas: 250-500 mg/día Déficit séricos de hierro (20 mg/día) y zinc (15-20 mg/día) Crecimiento alterado por dermatitis atópica Alteración en parámetros P/E, T/E al comparar con referencia. Déficit de Omega 3: 150 mg DHA (RDI)

Steinman HS Afri J Clin Nutr 2010;23(1);S37-S41Madeiros et alJ Pediatr (Rio J). 2004;80(5);363-70Agostoni et al Pediatrics 2000;106(5);e73

Goulding et al J Am Diet Assoc 2004;104(2);250-3Fiocchi et al. Pediatr Allergy Immunol 2010;21;1-125

Presentación clínica en 159 niños con sospecha de APLV (< 24 ms)

Manifestaciones Clínicas

n %

Gastrintestinal 141 88,7

• vómitos 85 53.5

• cólicos 54 34

• Diarrea s/sangre 30 18.9

Sistémico 39 24,5

Cutáneos 29 18.2

Respiratorios 31 19.5

BMC Pediatric, 2010,10:25

Evaluación estado nutricional en 159 niños con sospecha APLV(z

score P/E y T/E)

referencia referencia

Peso/Edad

Talla/Edad

BMC Pediatric, 2010,10:25

Bajo 2 DS<6 m =16%6-12m =10%12-24 = 20%

Bajo 2 DS<6 m =27.8%6-12m =23.5%12-24 = 13.8%

-0.7 -0.8

Evaluación del estado nutricional en 159 niños con

APLV. (z score: P/T)

BMC Pediatric, 2010,10:25

------------

referencia

Peso/Talla

Bajo 2 DS<6 m = 13.9%6-12m = 7.8%12-24 = 13.8%

fórmulas extensamente hidrolizadas

Nombre comercial

Energía(kcal/100g)

Prot(g/dl)

ProporCaseína/

suero

Grasa(g/dl

CHO(g/dl)

Althera 480 2.7 0/100 3.6 7.7 md

Pepti junior 507 2.30/100

4.2 7.7 md

Nutramigen 496 2.1 100/0 3.7 8.2 md

Pregestimil 500 1.8100/0

3.7 (TCM 45%)

6.8 md

Pregomin 499 2.0 Soyacolageno

3.6 8.5 md

Tipo de proteína Nombre Marca Origen

proteínaLacto

saSoya

Dilución estándar #

(%)Mezcla de AA

Elecare * Abbott Aminoácidos libres

No Aceite 15

Elecare junior

Abbott Aminoácidos libres

No Aceite 20

Neocate LCP *

Milupa/Nutricia/Danone

Aminoácidos libres

No No 13,8

Neocate Infant

Milupa/Nutricia/Danone

Aminoácidos libres

No Aceite 16

Neocate Junior

Milupa/Nutricia/Danone

Aminoácidos libres

No No 20,9

Neocate Advance *

Milupa/Nutricia/Danone

Aminoácidos libres

No No 25

Nutramigen AA

Milupa/Nutricia/Danone

Aminoácidos libres

No Aceite 13,8

Sineall * Humana Aminoácidos libres

No No 12,9

Mezclas de aminoácidos

Uso de otras leche no de vaca o sucedáneos

• Leche de otros mamíferos: (cabra, oveja, yegua, burra).

• Existe homología entre el alérgeno de leche cabra con leche de vaca por tanto no se utilizan en APLV

• Leche de cabra se ha reportado alergia. Europa recomienda su uso sobre los 12 meses.

• Sucedáneos: leche de arroz, almendras, etc. Son una alternativa pero son deficientes en minerales y vitaminas. Su uso requiere de una evaluación nutricional constante

Cantidades de vitamina D producidas por la exposición de cara, manos y

brazos al sol , durante 5 minutos con cielo despejado y sin protector solar

Chile esta ubicado al extremo sur del mundo (latitud sur de 17º al 53º),

CHILE

Vitamina D en lactantes

• Suplementar: lactancia materna 0 leche purita fortificada: 400 UI/d el primer año y luego 600 UI/d. • Fórmula fortificada con vitamina D : > 500

ml/día podrían no requerir suplementación.• En caso de no ser posible el uso diario, se

recomiendan 2 dosis de 100.000 UI durante el primer año de vida (al mes y 6 meses).

Conclusiones Para lograr éxito en el tratamiento, es necesario

conocer la patología Ajustar los excesos y deficiencias a las

necesidades individuales del niño. Realizar seguimiento a largo plazo por equipo

multidisciplinario: Pediatra, Nutricionista Neurólogo, Gastroenterologo, Psicólogo, Asistente Social.

La educación nutricional a los padres, y el niño debe ser clara, constante.

http://www.sleimpn-2015.cl/index.html