Prof. M. Jadoul Cliniques Universitaires St. Luc Université Catholique de Louvain 1200 Bruxelles
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Prof. M. JadoulProf. M. Jadoul
Cliniques Universitaires St. LucCliniques Universitaires St. Luc
Université Catholique de LouvainUniversité Catholique de Louvain
1200 Bruxelles1200 Bruxelles
Médicaments etMédicaments et
Insuffisance Rénale ChroniqueInsuffisance Rénale Chronique
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PlanPlan
1.1. Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.))
2.2. Médicaments à incriminer?Médicaments à incriminer?
3. 3. I.R.I.R.C.C. : médicaments à proscrire ? : médicaments à proscrire ?
44.. I.R.I.R.C.C. : médicaments à adapter ? : médicaments à adapter ?
5. I.R.C.: médicaments à prescrire?5. I.R.C.: médicaments à prescrire?
6. Quelques précautions6. Quelques précautions
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PlanPlan
1.1. Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.))
2.2. Médicaments à incriminer?Médicaments à incriminer?
3. 3. I.R.I.R.C.C. : médicaments à proscrire ? : médicaments à proscrire ?
44.. I.R.I.R.C.C. : médicaments à adapter ? : médicaments à adapter ?
5. I.R.C.: médicaments à prescrire?5. I.R.C.: médicaments à prescrire?
• Quelques précautionsQuelques précautions
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1. Insuffisance rénale chronique (IRC) ?
• Chronique– anamnèse (nycturie, prurit, …)– taille des reins (AUS, écho)– Biologies, examens d ’urines antérieurs (préop,
autres labos, …)• Aiguë ou subaiguë si débit urinaire = 0si débit urinaire = 0
Cl. créat. = 0 même si créat. = 2.5 mg / dlCl. créat. = 0 même si créat. = 2.5 mg / dl
si doute : contrôle biologique précoce (+ examen d ’urines !)
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2. Sévérité de l ’IRC ?2. Sévérité de l ’IRC ?
• Clearance ?Clearance ?
•• U x VU x V
PP
•• Formule de Cockroft - GaultFormule de Cockroft - Gault
140 - âge (années) x Poids (kg)140 - âge (années) x Poids (kg)
72 x créat. plasm. (mg / dl)72 x créat. plasm. (mg / dl)
• Ex : Ex : créatinine plasm. : 2 mg/dl créatinine plasm. : 2 mg/dl – femme : femme : 80 ans - 60 kg - clearance 80 ans - 60 kg - clearance : 21 ml/min -: 21 ml/min -– homme : homme : 25 ans - 90 kg - 25 ans - 90 kg - clearance : 72 ml/minclearance : 72 ml/min
x 0.85 (F)x 0.85 (F)
(récolte de 24 h …)(récolte de 24 h …)
Poids sec !Poids sec !(sans(sansoedèmesoedèmes))
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PlanPlan
1.1. Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.))
2.2. Médicaments à incriminer?Médicaments à incriminer?
3. 3. I.R.I.R.C.C. : médicaments à proscrire ? : médicaments à proscrire ?
44.. I.R.I.R.C.C. : médicaments à adapter ? : médicaments à adapter ?
5. I.R.C.: médicaments à prescrire?5. I.R.C.: médicaments à prescrire?
• Quelques précautionsQuelques précautions
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1.1. Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.))
2.2. Médicaments à incriminer?Médicaments à incriminer?
3. 3. I.R.I.R.C.C. : médicaments à proscrire ? : médicaments à proscrire ?
44.. I.R.I.R.C.C. : médicaments à adapter ? : médicaments à adapter ?
5.5. I.R.C.: médicaments à prescrire?I.R.C.: médicaments à prescrire?
6.6. Quelques précautionsQuelques précautions
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Number of admissionsNumber of admissions yearyear 1 - 51 - 5 p valuep value
to hospitalto hospital 19941994 19951995 19961996 19971997 (Mantel -(Mantel -
Haenszel Haenszel
xx22))
HyperkalaemiaHyperkalaemia
Taking spironolactoneTaking spironolactone
for card. reasonfor card. reason 2 2 4 4 15 15 2 2 0.010.01
for cirrhosisfor cirrhosis 2 2 2 2 7 7 2 2 0.180.18
No spironolactoneNo spironolactone 14 14 22 22 26 26 7 7 0.580.58
HypercalcaemiaHypercalcaemia 39 39 41 41 51 51 24 24 0.340.34
All admissionsAll admissions 2559425594 2578125781 2706927069 1343613436
Spironolactone : risque d ’hyperkaliémie !Spironolactone : risque d ’hyperkaliémie !
Georges B, Beguin C, Jadoul M. Lancet 2000 ; 355 : 1369-1370Georges B, Beguin C, Jadoul M. Lancet 2000 ; 355 : 1369-1370
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Hyperkaliémie sous spironolactone Hyperkaliémie sous spironolactone pour indication cardio (n = 17 en 1996-97)pour indication cardio (n = 17 en 1996-97)
• K médian : 8 mmol / l !K médian : 8 mmol / l !
• Hémodialyse en urgenceHémodialyse en urgence n = 4n = 4
• DécèsDécès n = 1n = 1
Facteurs de risque ?Facteurs de risque ?
• CréatinineCréatinine > 2 mg / dl> 2 mg / dl n = 15n = 15
• Dose Spiron.Dose Spiron. ≥ 100 mg≥ 100 mg n = 14n = 14
• IECIEC n = 15n = 15
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Pitt, B. et al. N Engl J Med 1999;341:709-717
Kaplan-Meier Analysis of the Probability of Survival among Patients in the Placebo Group and Patients in the
Spironolactone Group
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Juurlink, D. N. et al. N Engl J Med 2004;351:543-551
Rate of Prescriptions for Spironolactone among Patients Recently Hospitalized for Heart Failure
Who Were Receiving ACE Inhibitors
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Juurlink, D. N. et al. N Engl J Med 2004;351:543-551
Rate of Hospital Admission for Hyperkalemia among Patients Recently Hospitalized for Heart Failure Who
Were Receiving ACE Inhibitors
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IR : médicaments à proscrire
• SpironolactoneSpironolactone : CI si clearance < 40ml/min : CI si clearance < 40ml/min
jamais sans furosémidejamais sans furosémide
suivi régulier kaliémie suivi régulier kaliémie
• AINS (même les COX-2 sélectifs)AINS (même les COX-2 sélectifs)
• Biguanides Biguanides (acidose lactique)(acidose lactique)
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PlanPlan
1.1. Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.))
2.2. Médicaments à incriminer?Médicaments à incriminer?
3. 3. I.R.I.R.C.C. : médicaments à proscrire ? : médicaments à proscrire ?
44.. I.R.I.R.C.C. : médicaments à adapter ? : médicaments à adapter ?
5. I.R.C.: médicaments à prescrire?5. I.R.C.: médicaments à prescrire?
6. Quelques précautions6. Quelques précautions
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Métabolisme des médicaments (M) en IRCMétabolisme des médicaments (M) en IRC
• absorptionabsorption : normale (?): normale (?)
• liaison à l ’albumine : en IRC, réduite pourliaison à l ’albumine : en IRC, réduite pour
M anioniques (ex. phénytoïne)M anioniques (ex. phénytoïne)
donc : fraction libre du M augmentéedonc : fraction libre du M augmentée
• distributiondistribution : selon volume de distribution: selon volume de distribution
(V ; l / kg)(V ; l / kg)
V = fonctionV = fonction - du poids (oedèmes !)- du poids (oedèmes !)
- de la répartition plasma - tissus- de la répartition plasma - tissus
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Volume de distribution (V)Volume de distribution (V)
• bas si M surtout distribué dans le plasmabas si M surtout distribué dans le plasma
ex.ex. bêtalactaminesbêtalactamines 0.17 - 0.35 l / kg0.17 - 0.35 l / kg
AINSAINS 0.10 - 0.15 l / kg0.10 - 0.15 l / kg• élevé si M à forte liaison tissulaire,élevé si M à forte liaison tissulaire,
concentration sélective dans tissusconcentration sélective dans tissus
ex. ex. colchicine, prednisolonecolchicine, prednisolone 2.2 l / kg2.2 l / kg
cyclosporinecyclosporine 5 l / kg5 l / kg
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Adaptation de la posologie des Adaptation de la posologie des médicaments en IRC (I)médicaments en IRC (I)
• Dose d ’attaqueDose d ’attaque
** but : taux thérapeutique d’ emblée but : taux thérapeutique d’ emblée ex. digoxine, diphantoïne, …ex. digoxine, diphantoïne, …
** fonction du volume de distribution du fonction du volume de distribution du médicamentmédicament (V) (V)
** donc donc habituellement habituellement normale en IRCnormale en IRC
(augmentée si oedèmes +++)(augmentée si oedèmes +++)
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• Dose d ’entretien :Dose d ’entretien :
** élimination rénale ++, diminuer dose élimination rénale ++, diminuer dose d ’entretien ou augmenter intervalle d ’entretien ou augmenter intervalle entre les dosesentre les doses
ex. Sotalol 40 mg/j (au lieu de 160)ex. Sotalol 40 mg/j (au lieu de 160)
** élimination hépatique sans élimination élimination hépatique sans élimination rénale (métabolites !), dose =rénale (métabolites !), dose =
Adaptation de la posologie des Adaptation de la posologie des médicaments en IRC (II)médicaments en IRC (II)
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Dose d ’entretien inchangée en IRCDose d ’entretien inchangée en IRC
anticalciques, métoprololanticalciques, métoprolol
nitrésnitrés
héparine, AVKhéparine, AVK
clonidine, guanfacineclonidine, guanfacine,moxonidine,moxonidine
doxycycline, oxacillinedoxycycline, oxacilline
statinesstatines
oméprazoleoméprazole
corticoides, tamoxifène, cyclosporine, tacrolimuscorticoides, tamoxifène, cyclosporine, tacrolimus
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Dose d ’entretien réduite en IRC (I)Dose d ’entretien réduite en IRC (I)
** cardio :cardio : sotalolsotalol 33 %33 %
aténololaténolol 50 % 50 %
acébutololacébutolol 50 %50 %
** gastrogastro anti-H2anti-H2 50 %50 %
domperidonedomperidone 66 %66 %
Clearance 25-40 ml/min (sujet âgé, créat. 1,5 - 2)Clearance 25-40 ml/min (sujet âgé, créat. 1,5 - 2)
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Dose d ’entretien réduite en IRC (II)Dose d ’entretien réduite en IRC (II)
anticoagulantsanticoagulants héparines BPMhéparines BPM 66 - 100 %66 - 100 %rhumatorhumato colchicinecolchicine 50 %50 %
allopurinolallopurinol 50 %50 % méthotrexate 50 %méthotrexate 50 %anti-infectieuxanti-infectieux acycloviracyclovir 33 %33 %
quinolonesquinolones 5050-75-75%%SNCSNC codéine-morphinecodéine-morphine 66 %66 %
lithiumlithium 66 %66 %
Clearance 25-40 ml/min (sujet âgé, créat. 1,5 - 2)Clearance 25-40 ml/min (sujet âgé, créat. 1,5 - 2)
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Sources disponiblesSources disponibles
-- Compendium pharmaceutiqueCompendium pharmaceutique
- NéphrologueNéphrologue
- Email à [email protected] à [email protected]
(réponse endéans 24 h)(réponse endéans 24 h)
- Livres ou handbooks sur le sujet (ACP)- Livres ou handbooks sur le sujet (ACP)
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PlanPlan
1.1. Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.))
2.2. Médicaments à incriminer?Médicaments à incriminer?
3. 3. I.R.I.R.C.C. : médicaments à proscrire ? : médicaments à proscrire ?
44.. I.R.I.R.C.C. : médicaments à adapter ? : médicaments à adapter ?
5.5. I.R.C.: médicaments à prescrire?I.R.C.: médicaments à prescrire?
6.6. Quelques précautionsQuelques précautions
![Page 25: Prof. M. Jadoul Cliniques Universitaires St. Luc Université Catholique de Louvain 1200 Bruxelles](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062309/56814b50550346895db84959/html5/thumbnails/25.jpg)
Lewis et al. NEJM 1993; 329, 1456-1462Lewis et al. NEJM 1993; 329, 1456-1462
Diabète IDiabète I
![Page 26: Prof. M. Jadoul Cliniques Universitaires St. Luc Université Catholique de Louvain 1200 Bruxelles](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062309/56814b50550346895db84959/html5/thumbnails/26.jpg)
Néphropathies non-diab.avec protéinurieNéphropathies non-diab.avec protéinurie
![Page 27: Prof. M. Jadoul Cliniques Universitaires St. Luc Université Catholique de Louvain 1200 Bruxelles](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062309/56814b50550346895db84959/html5/thumbnails/27.jpg)
Brenner et al. N Engl J Med 2001; 345: 861-869Brenner et al. N Engl J Med 2001; 345: 861-869
Diabète IIDiabète II
![Page 28: Prof. M. Jadoul Cliniques Universitaires St. Luc Université Catholique de Louvain 1200 Bruxelles](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062309/56814b50550346895db84959/html5/thumbnails/28.jpg)
Lewis et al. N Engl J Med 2001; 345: 851-860Lewis et al. N Engl J Med 2001; 345: 851-860
IrbesartanIrbesartan
AmlodipineAmlodipine
PlaceboPlacebo
Diabète IIDiabète II
![Page 29: Prof. M. Jadoul Cliniques Universitaires St. Luc Université Catholique de Louvain 1200 Bruxelles](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062309/56814b50550346895db84959/html5/thumbnails/29.jpg)
Efficacy and Safety of Benazepril for Advanced Chronic Renal Insufficiency
Fan Fan Hou, M.D., Ph.D., Xun Zhang, M.D., Guo Hua Zhang, M.D., Ph.D., Di Xie, M.D., Ping Yan Chen, M.D., Wei Ru Zhang, M.D., Ph.D., Jian Ping Jiang, M.D., Min
Liang, M.D., Ph.D., Guo Bao Wang, M.D., Zheng Rong Liu, M.D. and Ren Wen Geng, M.D.
N Engl J MedVolume 354;2:131-140
January 12, 2006
![Page 30: Prof. M. Jadoul Cliniques Universitaires St. Luc Université Catholique de Louvain 1200 Bruxelles](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062309/56814b50550346895db84959/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: Prof. M. Jadoul Cliniques Universitaires St. Luc Université Catholique de Louvain 1200 Bruxelles](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062309/56814b50550346895db84959/html5/thumbnails/31.jpg)
![Page 32: Prof. M. Jadoul Cliniques Universitaires St. Luc Université Catholique de Louvain 1200 Bruxelles](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062309/56814b50550346895db84959/html5/thumbnails/32.jpg)
Kaplan-Meier Estimates of the Percentage of Patients Not Reaching the Primary Composite End Point of a Doubling of the Serum Creatinine Level, End-Stage Renal Disease, or Death
![Page 33: Prof. M. Jadoul Cliniques Universitaires St. Luc Université Catholique de Louvain 1200 Bruxelles](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062309/56814b50550346895db84959/html5/thumbnails/33.jpg)
Use of Conventional Antihypertensive Medications at Baseline and during Study Treatment
Hou, F. et al. N Engl J Med 2006;354:131-140
![Page 34: Prof. M. Jadoul Cliniques Universitaires St. Luc Université Catholique de Louvain 1200 Bruxelles](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062309/56814b50550346895db84959/html5/thumbnails/34.jpg)
![Page 35: Prof. M. Jadoul Cliniques Universitaires St. Luc Université Catholique de Louvain 1200 Bruxelles](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062309/56814b50550346895db84959/html5/thumbnails/35.jpg)
Adverse Events after Randomization
Hou, F. et al. N Engl J Med 2006;354:131-140
![Page 36: Prof. M. Jadoul Cliniques Universitaires St. Luc Université Catholique de Louvain 1200 Bruxelles](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062309/56814b50550346895db84959/html5/thumbnails/36.jpg)
Efficacy and variability of the anti-Efficacy and variability of the anti-proteinuric effect of ACEI by lisinoprilproteinuric effect of ACEI by lisinopril
Low salt Low salt High salt Low salt methyldopa lisinopril lisinopril lisinopril
Pro
téin
uri
a, g
/ 2
4 h
Heeg et al. Kidney Int 1989; 36: 272-279 Heeg et al. Kidney Int 1989; 36: 272-279
![Page 37: Prof. M. Jadoul Cliniques Universitaires St. Luc Université Catholique de Louvain 1200 Bruxelles](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062309/56814b50550346895db84959/html5/thumbnails/37.jpg)
Buter et al. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 1682-1685Buter et al. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: 1682-1685
![Page 38: Prof. M. Jadoul Cliniques Universitaires St. Luc Université Catholique de Louvain 1200 Bruxelles](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062309/56814b50550346895db84959/html5/thumbnails/38.jpg)
Start IEC —> créatinineStart IEC —> créatinine augmente augmente
——> stop IEC ??> stop IEC ??
IEC et I.R.IEC et I.R.
![Page 39: Prof. M. Jadoul Cliniques Universitaires St. Luc Université Catholique de Louvain 1200 Bruxelles](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062309/56814b50550346895db84959/html5/thumbnails/39.jpg)
IEC : stop si hausse créatinine ?IEC : stop si hausse créatinine ?
créatinine < 3 mg/dl , qui augmente de < 30 % :créatinine < 3 mg/dl , qui augmente de < 30 % :
association +++ avec préservation GFRassociation +++ avec préservation GFR
Bakris et al. Arch Int Med 2000; 160: 685-693Bakris et al. Arch Int Med 2000; 160: 685-693
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Hyperkaliémie sous IEC/sartan (I)Hyperkaliémie sous IEC/sartan (I)
• Hyperkaliémie vraie?Hyperkaliémie vraie?- délai prélèvement- analyse?- délai prélèvement- analyse?- hémolyse?- hémolyse?- confirmée malgré précautions - confirmée malgré précautions de prélèvement? de prélèvement?
sévère? (> 5.8 mmol/l)sévère? (> 5.8 mmol/l)• Rappels diététiquesRappels diététiques
- sels de régime- sels de régime- fruits secs, bananes, fruits, - fruits secs, bananes, fruits, chocolat, café soluble,.... chocolat, café soluble,....
![Page 41: Prof. M. Jadoul Cliniques Universitaires St. Luc Université Catholique de Louvain 1200 Bruxelles](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062309/56814b50550346895db84959/html5/thumbnails/41.jpg)
Hyperkaliémie sous IEC/sartan (II)Hyperkaliémie sous IEC/sartan (II)
• Arrêt AINS , même COX-2Arrêt AINS , même COX-2• Corriger acidose éventuelle (Vichy 1-2 v/j)Corriger acidose éventuelle (Vichy 1-2 v/j)• IEC + sartan: stop ou réduction 1 des 2IEC + sartan: stop ou réduction 1 des 2• IEC ( sartan) + spironolactone: IEC ( sartan) + spironolactone: stop spironolactonestop spironolactone• IEC ou sartan en monothérapie:IEC ou sartan en monothérapie: - - dose IEC/sartan dose IEC/sartan - ajouter furosémide- ajouter furosémide• Si persiste, rajouter kayexalate sodique 15 g/2 j Si persiste, rajouter kayexalate sodique 15 g/2 j
per osper os
![Page 42: Prof. M. Jadoul Cliniques Universitaires St. Luc Université Catholique de Louvain 1200 Bruxelles](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062309/56814b50550346895db84959/html5/thumbnails/42.jpg)
PlanPlan
1.1. Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.))
2.2. Médicaments à incriminer?Médicaments à incriminer?
3. 3. I.R.I.R.C.C. : médicaments à proscrire ? : médicaments à proscrire ?
44.. I.R.I.R.C.C. : médicaments à adapter ? : médicaments à adapter ?
5. I.R.C.: médicaments à prescrire?5. I.R.C.: médicaments à prescrire?
6. Quelques précautions6. Quelques précautions
![Page 43: Prof. M. Jadoul Cliniques Universitaires St. Luc Université Catholique de Louvain 1200 Bruxelles](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062309/56814b50550346895db84959/html5/thumbnails/43.jpg)
48 Hrlater
48 Hrlater
48 Hrlater
Ser
um
cre
atin
ine
(mg/
dl)
Beforeangiography
Beforeangiography
Beforeangiography
Saline Mannitoland Saline
Furosemide and Saline
Solomon et al. NEJM 1994; 331: 1416-1420 Solomon et al. NEJM 1994; 331: 1416-1420
![Page 44: Prof. M. Jadoul Cliniques Universitaires St. Luc Université Catholique de Louvain 1200 Bruxelles](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062309/56814b50550346895db84959/html5/thumbnails/44.jpg)
Beforeadministration of
contrast agent
Beforeadministration of
contrast agent
48 Hrlater
48 Hrlater
Ser
um
cre
atin
ine
(mg/
dl)
Saline Saline and Acetylcysteine
Tepel et al. NEJM 2000 ; 343: 180-184 Tepel et al. NEJM 2000 ; 343: 180-184
![Page 45: Prof. M. Jadoul Cliniques Universitaires St. Luc Université Catholique de Louvain 1200 Bruxelles](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062309/56814b50550346895db84959/html5/thumbnails/45.jpg)
Prévention de la toxicité du contraste
• Arrêt des diurétiques 48 H avant l’examen
• Eau de Vichy Célest. 1Litre per os la veille de l’examen (si possible)
• Avertir le radiologue/cardiologue de l’IRC (choix et dose du produit de contraste )
• Acétylcystéine :métaanalyses contradictoires
ne dispense pas de ci-dessus
![Page 46: Prof. M. Jadoul Cliniques Universitaires St. Luc Université Catholique de Louvain 1200 Bruxelles](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062309/56814b50550346895db84959/html5/thumbnails/46.jpg)
Barrett, B. J. et al. N Engl J Med 2006;354:379-386
Summary Recommendations of Interventions Commonly Used to Reduce the Risk of Contrast-Medium-Induced Nephropathy
![Page 47: Prof. M. Jadoul Cliniques Universitaires St. Luc Université Catholique de Louvain 1200 Bruxelles](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062309/56814b50550346895db84959/html5/thumbnails/47.jpg)
ConclusionConclusion
Face à une insuffisance rénale,Face à une insuffisance rénale,
s’interroger s’interroger - - sur les médicamentssur les médicaments à à
incriminerincriminer
proscrire (spironolactone !)proscrire (spironolactone !)
adapter (accumulation …)adapter (accumulation …)
prescrire (IEC..)prescrire (IEC..)
- sur les préacutions à prendre- sur les préacutions à prendre