Prof. (HP) Algirdas Utkus Prof. dr. Virginijus Šapoka · KONFERENCIJA 2016 m. spalio 20 d....

PSICHIATRIJOS NAUJIENOS Žurnalo INTERNISTAS priedas 2016 / 1 (1)

TURINYS

Redakcijos adresas: P. Lukšio g. 32, VilniusRedakcijos tel. (8 5) 210 71 39Faks. (8 5) 210 71 40

Reklama: Auksė Kibišienė, 8 673 96 333El. paštas: [email protected]

VYRIAUSIASIS REDAKTORIUS Doc. dr. Alvydas Navickas

REDAKCINĖ KOLEGIJA

Prof. (HP) Algirdas Utkus

Prof. dr. Virginijus Šapoka

Prof. dr. Vytautas Kasiulevičius

Prof. dr. Sigita Lesinskienė

Kalbos redaktorė Sonata Liekytė

Dizaineris Vaidotas Zaleckis

Visos teisės saugomos. Autorių teisės į šio leidinio formatą ir turinį priklauso UAB „Baltijos idėjų grupė“ ir partneriai. Kopijuoti visą tekstą ar bet kurias jo dalis bet kuriuo būdu, negavus raštiško UAB „Baltijos idėjų grupė“ ir partneriai sutikimo, draudžiama.Re dak ci jos nuo mo nė ne bū ti nai su tam pa su straips nių au to rių nuo mo ne. Šia me lei di ny je pa teik ta in for ma ci ja skir ta tik spe cia lis tams.Redakcija neatsako už reklamos turinį

Leidykla: „Baltijos idėjų grupė“ ir partneriai

Spaudė: AB „Spauda“

Gerbiami kolegos ...............................................................................2

IN MEMORIAM ..................................................................................4

Psichotropinių vaistų suvartojimas lietuvoje ir europoje ....................6

Benzodiazepinų vartojimas ................................................................8

Kaip nepasiklysti benzodiazepinų gausoje ir parinkti tinkamiausią preparatą pacientui? .....................................................11

Nemiga ir metabolizmo sutrikimai ......................................................15

Antidepresantai ir antipsichotikai: trumpa apžvalga ir panaudojimo galimybės bendrosios praktikos gydytojo darbe ..........19

Mažai žinomas antidepresantas yra gerai žinomas hipnotikas: trazodonas .........................................................................................26

Farmakogenetinių tyrimų svarba ir nauda psichiatrijoje ....................29

Medikamentiniai apsinuodijimai ........................................................31

Lengvas kognityvinis sutrikimas: kodėl svarbu laiku nustatyti ir gydyti? ..............................................................................32

Demencijos gydymas: didžiausias teigiamas poveikis gerinant kognityvines funkcijas pasiekiamas vartojant galantaminą ...............36

Laiškas kolegai.Ką žinome apie ginkmedžio preparatus? .................40

Aktyvumo ir dėmesio sutrikimas: klinikos ypatumai įvairiais amžiaus tarpsniais ir sudėtinė pagalba .............................................44

Miunhauzeno sindromo diagnostikos problemos ..............................47

Numatomos konferencijos .................................................................48

LIETUVOS PSICHIATRŲ ASOCIACIJALIETUVOS ŽMOGAUS GENETIKOS DRAUGIJA

2 Žurnalo INTERNISTAS priedas PSICHIATRIJOS NAUJIENOS 2016 / 1 (1)

Gerbiami kolegos,

reikia pasidžiaugti, kad siela ir kū-nas mūsų medicinoje kasmet vis dau-giau nagrinėjamas bendrame konteks-te. Tai yra kelias, kuris žmogui teikia vilties gauti geriausią pagalbą. Lietu-voje baigiasi laikai, kai psichikos su-trikimais sergantys žmonės buvo įka-linti, izoliuoti, jautė beprotystės stigmą, buvo bijomasi jų elgesio ir manoma, kad jie yra visuomenės ir šeimos gėda, nors, atidžiau pasvarsčius apie genia-lumą, matome psichikos sutrikimų įta-ką kūrybiniam polėkiui ir nestandarti-niams sprendimams.

Žmogus negali gyvenime išvengti lengvesnių ar sunkesnių somatinių ligų, lygiai taip pat negali išvengti lengvesnių ar sunkesnių psichikos sutrikimų. Vieni mokslininkai teigia, kad kas ketvir-tas žmogus turi psichikos sutrikimą, kiti šį procentą didina. Mano nuomone, kiekvienas iš mūsų esame susidūrę ar susidursime su psichikos problemomis. Sunku įsivaizduoti, kad žmogus turė-tų tokį imunitetą vidiniams ir išoriniams trikdžiams, kad išvengtų padidėjusio jautrumo, nerimo, įtampos, nemigos, nuotaikos svyravimo, potraukių ypatumų ir gausybės kitų psichikos sutrikimų.

Labai svarbu yra kuo daugiau žinoti apie psichikos savybes. Nebijokite surasti savyje psichi-kos silpnąsias vietas. Žinojimas labai padeda ieškoti geresnės gyvenimo kokybės. Reikia išnau-doti kiekvieną dieną, nes gyvename vieną kartą, bet kiekvieną dieną.

Lietuva Europos Sąjungoje išsiskiria pirminės psichinės sveikatos organizavimu. Labai ge-rai, kad mūsų žmonės turi galimybę tiesiogiai kreiptis į psichikos sveikatos centrą, kuriame dir-ba psichinės sveikatos priežiūros komanda. Tokių centrų Lietuvoje yra daugiau nei 100, o ben-druomenės Dienos stacionarų jau apie 25. Dažniausiai juose gydosi sunkesni ligoniai, segantys psichozėmis, sunkesniais afektiniais sutrikimais, demencijomis ir kitais sutrikimais. Puiku, kad šeimos gydytojai gali gydyti nerimo sutrikimus, nemigas, lengvesnius afektinius sutrikimus, or-ganinius psichikos sutrikimus. Daugelis internistų, neurologų, genetikų, endokrinologų, kardio-logų, gastroenterologų ir kitų specialybių gydytojų taip pat puikiai atpažįsta reikšmingus psichi-kos sutrikimus, juos tyrinėja ir skiria gydymą.

Lietuvoje labai plečiasi psichologų ir psichoterapeutų tinklas. Mes turime įvairiausių krypčių specialistų – psichoanalitikų, elgesio ir kognityvinės psichoterapijos specialistų, egzistencinių te-rapeutų, šeimos terapeutų ir kt. Prieš metus paskyrus finansavimą psichosocialinei reabilitacijai, labai pagerėjo žmonių, sergančių psichikos sutrikimais, integracija visuomenėje.

Gaila, kad tiek daug Lietuvoje įkurtų pagalbos įstaigų, turinčių puikius profesionalus, negali padaryti viską dėl paciento, jo šeimos, visuomenės sveikatos vien dėl visą mūsų sveikatos sis-temą kankinančios finansinės astenijos. Reikia tikėti, kad netrukus ateis diena, kai džiaugsimės galėdami suteikti visavertę pagalbą ir džiaugtis valstybės vadovų rodomu supratimu ir pagarba.

Pagarbiai doc. dr. Alvydas Navickas

Lietuvos psichiatrų asociacijos prezidentasVilniaus universiteto Medicinos fakulteto Psichiatrijos klinikos l. e. p. vadovas

2016 m. spalio 20 d. (ketvirtadienis) Viešbučio „Crowne Plaza“ Konferencijų salė, M. K. Čiurlionio g. 84, Vilnius

Dalyvių registracijos pradžia – 8.30 val.

KONFERENCIJOS PROGRAMA

PSICHOTROPINIŲ VAISTŲ TAIKYMAS ŠEIMOS GYDYTOJO PRAKTIKOJE

KONFERENCIJA

8.30–9.30 RegistracijaModeruoja prof. A. Utkus, prof. V. Šapoka

9.30–9.55 Psichotropinių vaistų teratogeninis veikimas. Prof. A. Utkus 9.55–10.00 Diskusijos

10.00–10.25 Lengvas kognityvinis sutrikimas. Prof. D. Jatužis10.25–10.30 Diskusijos10.30–10.55 Gydytojų senėjimas ir stresas. Prof. V. Šapoka 10.55–11.00 Diskusijos11.00–11.25 Vyresnio amžiaus asmenų organiniai ir simptominiai psichikos sutrikimai. Dr. V. Steiblienė11.25–11.30 Diskusijos11.30–11.55 Nemiga: gydymo galimybės. Gyd. R. Masaitienė11.55–12.00 Diskusijos12.00–12.45 Pietų pertrauka

Moderuoja prof. V. Kasiulevičius, doc. A. Navickas12.45–13.10 Nerimas ir širdies kraujagyslių ligos. Prof. V. Kasiulevičius13.10–13.15 Diskusijos13.15–13.40 Psichotropinių vaistų skyrimas remiantis farmakogenetiniu DNR tyrimu. Doc. V. Tatarūnas13.40–13.45 Diskusijos13.45–14.10 Benzodiazepinų ir hipnotikų ypatumai. Dr. G. Daubaras 14.10–14.15 Diskusijos14.15–14.40 Medikamentiniai apsinuodijimai. Dr. R. Badaras 14.40–14.45 Diskusijos14.45–15.05 Kavos pertrauka15.05–15.30 Antidepresantų ir antipsichotikų ypatumai. Gyd. A. Dambrava15.30–15.35 Diskusijos15.35–16.00 Aktyvumo ir dėmesio sutrikimas: klinikos ypatumai įvairiais amžiaus tarpsniais ir kompleksinės

pagalbos galimybės. Prof. S. Lesinskienė 16.00–16.05 Diskusijos16.05–16.30 Psichotropinių vaistų vartojimas Lietuvoje ir Europoje. Prof. J. Gulbinovič 16.30–16.35 Diskusijos16.35–17.00 Miunhauzeno sindromas. Doc. A. Navickas 17.00–17.05 Diskusijos17.05–17.20 Pažymėjimų išdavimas

INFORMACIJA DALYVIAMSDalyvavimas konferencijoje mokamas (mokestis grynaisiais pinigais mokamas konferencijos dieną):• dalyvio mokestis užsiregistravus iš anksto – 10 Eur • dalyvio mokestis registruojantis konferencijos dieną – 15 Eur

Į dalyvio mokestį įskaičiuoti pietūs, kava / arbata ir užkandžiai.

Mokestis už dalyvavimą konferencijoje mokamas konferencijos dieną vietoje.Išankstinė registracija vykdoma iki 2016 m. spalio 18 d. 10 val.Būtina registruotis svetainėje www.nmcentras.lt Konferencijos dalyviams bus išduoti 8 val. visų specialybių gydytojų, psichiatrų tobulinimosi pažymėjimai.Konferencijos programa suderinta su Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija ir registruota medicinos elektroninėje tobulinimosi administravimo sistemoje METAS.

Lietuvos žmogaus genetikos draugija

Organizatoriai:

Lietuvos psichiatrų asociacija

Įrodymais pagrįstos medicinos draugija

2016 m. spalio 20 d. (ketvirtadienis) Viešbučio „Crowne Plaza“ Konferencijų salė, M. K. Čiurlionio g. 84, Vilnius

Dalyvių registracijos pradžia – 8.30 val.

KONFERENCIJOS PROGRAMA

PSICHOTROPINIŲ VAISTŲ TAIKYMAS ŠEIMOS GYDYTOJO PRAKTIKOJE

KONFERENCIJA

8.30–9.30 RegistracijaModeruoja prof. A. Utkus, prof. V. Šapoka

9.30–9.55 Psichotropinių vaistų teratogeninis veikimas. Prof. A. Utkus 9.55–10.00 Diskusijos

10.00–10.25 Lengvas kognityvinis sutrikimas. Prof. D. Jatužis10.25–10.30 Diskusijos10.30–10.55 Gydytojų senėjimas ir stresas. Prof. V. Šapoka 10.55–11.00 Diskusijos11.00–11.25 Vyresnio amžiaus asmenų organiniai ir simptominiai psichikos sutrikimai. Dr. V. Steiblienė11.25–11.30 Diskusijos11.30–11.55 Nemiga: gydymo galimybės. Gyd. R. Masaitienė11.55–12.00 Diskusijos12.00–12.45 Pietų pertrauka

Moderuoja prof. V. Kasiulevičius, doc. A. Navickas12.45–13.10 Nerimas ir širdies kraujagyslių ligos. Prof. V. Kasiulevičius13.10–13.15 Diskusijos13.15–13.40 Psichotropinių vaistų skyrimas remiantis farmakogenetiniu DNR tyrimu. Doc. V. Tatarūnas13.40–13.45 Diskusijos13.45–14.10 Benzodiazepinų ir hipnotikų ypatumai. Dr. G. Daubaras 14.10–14.15 Diskusijos14.15–14.40 Medikamentiniai apsinuodijimai. Dr. R. Badaras 14.40–14.45 Diskusijos14.45–15.05 Kavos pertrauka15.05–15.30 Antidepresantų ir antipsichotikų ypatumai. Gyd. A. Dambrava15.30–15.35 Diskusijos15.35–16.00 Aktyvumo ir dėmesio sutrikimas: klinikos ypatumai įvairiais amžiaus tarpsniais ir kompleksinės

pagalbos galimybės. Prof. S. Lesinskienė 16.00–16.05 Diskusijos16.05–16.30 Psichotropinių vaistų vartojimas Lietuvoje ir Europoje. Prof. J. Gulbinovič 16.30–16.35 Diskusijos16.35–17.00 Miunhauzeno sindromas. Doc. A. Navickas 17.00–17.05 Diskusijos17.05–17.20 Pažymėjimų išdavimas

INFORMACIJA DALYVIAMSDalyvavimas konferencijoje mokamas (mokestis grynaisiais pinigais mokamas konferencijos dieną):• dalyvio mokestis užsiregistravus iš anksto – 10 Eur • dalyvio mokestis registruojantis konferencijos dieną – 15 Eur

Į dalyvio mokestį įskaičiuoti pietūs, kava / arbata ir užkandžiai.

Mokestis už dalyvavimą konferencijoje mokamas konferencijos dieną vietoje.Išankstinė registracija vykdoma iki 2016 m. spalio 18 d. 10 val.Būtina registruotis svetainėje www.nmcentras.lt Konferencijos dalyviams bus išduoti 8 val. visų specialybių gydytojų, psichiatrų tobulinimosi pažymėjimai.Konferencijos programa suderinta su Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija ir registruota medicinos elektroninėje tobulinimosi administravimo sistemoje METAS.

Lietuvos žmogaus genetikos draugija

Organizatoriai:

Lietuvos psichiatrų asociacija

Įrodymais pagrįstos medicinos draugija


IN MEMORIAMProf. habil. dr. Algirdas DEMBINSKAS(1939 07 06–2016 07 23)

Su giliu liūdesiu pranešame, kad netekome iškiliausio Lietu-vos psichiatro, humanistinės krypties psichiatrijoje pradininko, pa-grindinio psichinės sveikatos minties formuotojo, visų šiuolaiki-nės psichiatrijos specialistų mokytojo, ypač talentingo ir jautraus gydytojo prof. habil. dr. Algirdo Dembinsko.

Prof. habil. dr. A. Dembinskas gimė 1939 metais liepos 6 die-ną Joniškėlyje. Profesoriaus protėviai buvo bajorai, todėl jam buvo suteiktas Lietuvos Didžiosios Kunigaikštystės bajoro, pobogas her-bo titulas. Tėvas buvo tremtinys, daug gyvenimo metų praleidęs Sibire. Mama akušerė.

Jaunystėje profesorius ypač išsiskyrė geru mokymusi, 1963 metais baigė Vilniaus universiteto Medicinos fakultetą ir pasirin-ko psichiatro kelią. Psichiatrija tapo neatsiejama profesoriaus gy-venimo ir šeimos (žmona Laisvė Dembinskienė – psichiatrė) da-lis. Ypatingas gydytojo talentas, nuolatinis žinių siekimas, meilė knygoms, neišsemiama klausytojo kantrybė, užduodami taiklūs klausimai, begalinė tolerancija, argumentuotos įžvalgos, pagar-ba kito nuomonei, ramus balsas – tai savybės, kurios kiekvienam bendraujančiam palikdavo ypatingą jausmą, norą vėl susitikti ir vėl gauti gyvenimui naudingą pamoką. Psichiatras A. Dembinskas pirmasis ligoninėje nusivilko baltą chalatą, tuo parodydamas visai psichiatrų bendruomenei, kad neturi būti sienos, skiriančios mus ir pacientus, kad bendraujant visi yra vienodi, lygiaverčiai partneriai.

Profesorius buvo ypatingas pedagogas. Jo paskaitų susirinkdavo klausytis pilnos auditorijos žmonių iš įvairių universitetų, jo paskai-tų laukdavo visose gydymo įstaigose. Ypač aukšta kalbos kultūra, originaliai perteikiamos žinios visiems išlikdavo visam gyvenimui. Profesoriaus erudicija, žinios ir klinikinė patirtis buvo neįkainoja-mos dovanos visiems jo mokiniams, nes jis dalijosi jomis dosniai ir geranoriškai. Ypatingas profesoriaus talentas buvo užduoti klausi-mus, į kuriuos rasti atsakymą tekdavo įdėjus daug darbo ir pastan-gų, bet su visais smalsiais jis leisdavosi į gilias ir nepaprastai pa-mokančias diskusijas, o jo klinikinė patirtis ir pedagoginis talentas skatindavo mokytis ir sekti juo. Šios mokytojo savybės išugdė visą plejadą psichiatrijos praktikų ir mokslininkų, kurių širdyse jo atmi-nimas išliks visiems laikams. Prof. A. Dembinskas, subūręs didelę mokinių grupę, yra pagrindinio vadovėlio Psichiatrija (2003) suda-rytojas ir mokslinis vadovas, septynių mokomųjų knygų autorius.

Lietuvos psichiatrijos mokslas neįsivaizduojamas be prof. A. Dembinsko indėlio. Profesorius domėjosi visomis psi-chiatrijos kryptimis – nuo genetikos, psichopatologijos, psicho-farmakologijos iki epidemiologijos, psichoterapijos, socialinės psichiatrijos. Apgintos dvi biomedicinos mokslų srities disertaci-jos: Šizofrenija sergančių vilniečių klinikinės ir epidemiologinės ypatybės (1970) bei Girtavimo ir alkoholizmo medicininės ir so-cialinės priežastys (1993), publikuota apie 200 mokslinių straips-nių, bendraautoris penkių monografijų. Jam vadovaujant apginta 11 disertacijų. Profesoriaus darbas suicidologijos srityje XIX pa-sauliniame suicidų prevencijos kongrese Adelaidėje buvo apdo-vanotas didžiuoju prizu. Prof. A. Dembinskas visada entuziastin-gai palaikė naujausių psichikos sveikatos sričių raidą Lietuvoje.

Profesorius buvo labai aktyvus psichiatrų bendruomenės narys. Daugelį metų vadovavo Lietuvos psichiatrų asociacijai, įkūrė ir va-

dovavo Lietuvos suicidologijos asociacijai, buvo Europos psichia-trų asociacijos narys, Tarptautinės savižudybių prevencijos asocia-cijos narys. Jis nuolat organizavo ir pirmininkavo tarptautinėms ir nacionalinėms konferencijoms, skaitė pranešimus ne tik Lietuvoje, bet ir įvairiose pasaulio šalyse (Prancūzijoje, Vokietijoje, Švedijoje, Danijoje, Slovėnijoje, Belgijoje, Lenkijoje, Rusijoje, Baltarusijo-je, JAV, Anglijoje, Australijoje, Kinijoje, Latvijoje, Estijoje ir kt.).

Profesorius ilgą laiką buvo Lietuvos Respublikos sveikatos ap-saugos ministerijos vyriausias psichiatras, konsultantas, pagrindi-nių profilaktikos programų ir psichinės sveikatos priežiūros normų rengėjas. Taip pat buvo mokslinių ir praktinių žurnalų redakcinės kolegijos narys: Psichiatrijos žinios, Medicinos teorija ir prakti-ka, Biologinė psichiatrija ir psichofarmakologija, Psichiatrija, Psichiatrija ir Neurologija. Jo šviečiamoji veikla televizijoje, ra-dijuje, žurnaluose, laikraščiuose, kviestiniai pranešimai įvairiose bendruomenėse yra nesuskaičiuojami. Kultūros srityje su profeso-riumi konsultavosi žymiausi Lietuvos režisieriai ir aktoriai, meni-ninkai, nes tik jis galėjo ypač subtiliai perteikti psichikos įvairovę.

Profesorius taip pat pasižymėjo lengvojoje atletikoje ir alpiniz-me. Būdamas moksleivis, jis tapo Kauno miesto bėgimo čempio-nu. Studijų metais vadovavo Vilniaus universiteto Turistų klubui, taip pat buvo Lietuvos alpinistų rinktinės narys, įveikęs aukščiau-sių kalnų viršūnes (tarp jų Lenino – 7 134 m).

Įvairiapusė prof. habil. dr. A. Dembinsko veikla buvo įvertinta Lietuvos didžiojo kunigaikščio Gedimino ordino Karininko kry-žiumi už nuopelnus medicinai (2004).

Ypač produktyvi profesoriaus veikla, didelis užimtumas nie-kada neatitolino meilės ir rūpesčio šeimai. Žmona Laisvė ir sū-nus Algirdas – tai svarbiausi žmonės, kuriems profesorius skyrė savo darbus ir meilę.

Visus mus palietė tamsa ranka vėsia,Dabar jokia užuojauta neguodžia,Nebent viltis, kad neišnyks dvasia,Kad liks darbai, sumanymai ir žodžiai.

Telieka Jis mūsų atmintyje ir širdyse.

Lietuvos psichiatrų asociacijos bendruomenėVilniaus universiteto Medicinos fakulteto Psichiatrijos

klinikos kolektyvas

5Žurnalo INTERNISTAS priedas PSICHIATRIJOS NAUJIENOS2016 / 1 (1)

IN MEMORIAMProf. dr. Vita DANILEVIČIŪTĖ (1956 03 23–2016 04 04)

Su giliu liūdesiu pranešame, kad netekome Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Psichiatrijos klinikos vadovės, Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto ta-rybos narės profesorės biomedicinos mokslų daktarės Vitos Danilevičiūtės.

Prof. V. Danilevičiūtė gimė Pakruojo rajone, Lygu-mų miestelyje. Mokyklą baigė Kuršėnuose. 1980 me-tais baigė Vilniaus universiteto Medicinos fakultetą ir iki pat gyvenimo pabaigos išliko Vilniaus universiteto patriote. Ji praėjo visus gydytojo ir mokslininko vei-klos etapus – nuo Psichiatrijos klinikos ordinatorės, aspirantės iki profesorės, Psichiatrijos klinikos vado-vės. Psichiatrija buvo neatsiejama profesorės gyveni-mo dalis, jos nuopelnai šiai medicinos sričiai Lietuvo-je yra neišmatuojami.

Prof. dr. V. Danilevičiūtė buvo Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto Psichiatrijos klinikos vadovė, Lie-tuvos psichiatrų asociacijos viceprezidentė, Europos de-presijos asociacijos koordinatorė Lietuvai.

Sukauptą darbo patirtį ir žinias profesorė iš visos širdies stengėsi perduoti medicinos studentams, rezi-dentams, doktorantams ir gydytojams – dėl to visų jų buvo be galo mėgstama ir mylima. Ji buvo vadovėlio Psichiatrija bendraautorė, daugelio mokymo priemo-nių autorė, Psichiatrijos rezidentūros programos vado-vė ir psichiatrijos rezidentų ruošimo koordinatorė, per 60 mokslinių straipsnių autorė ir bendraautorė.

Prof. dr. V. Danilevičiūtė buvo garsaus tarptautinio žurnalo Nordic Journal of Psychiatry redakcinės tary-bos narė, žurnalo Medicinos teorija ir praktika kole-gijos narė, daugelio tarptautinių ir respublikinių kon-ferencijų ir seminarų organizatorė. Skaitė mokslinius pranešimus ne tik Lietuvoje, bet ir daugelyje pasaulio

šalių – Vokietijoje, Švedijoje, Suomijoje, Norvegijoje, Danijoje, Anglijoje, JAV ir kt.

Prof. dr. V. Danilevičiūtė buvo nuolatinė Sveikatos apsaugos ministerijos ir Valstybinės akreditavimo svei-katos priežiūros veiklai tarnybos konsultantė rengiant svarbiausius Psichikos sveikatos priežiūros norminius aktus ir rekomendacijas.

Nepaisant milžiniško užimtumo, labai intensyvios mokslinės, pedagoginės, organizacinės, šviečiamosios veiklos ir aistringo pomėgio muzikai, profesorė visuomet pirmiausia išliko gydytoja, kurios svarbiausia pareiga – nuoširdžiai padėti savo pacientams.

Telieka ji mūsų atmintyje.

Lietuvos psichiatrų asociacijos bendruomenėVilniaus universiteto Medicinos fakulteto Psichiatrijos

klinikos kolektyvas


Vaistų suvartojimo tyrimų pradžia galime laikyti 1960 metus, kai buvo pradėta domėtis nepageidaujamomis vaistų reakcijomis ir vis didėjančiomis išlaidomis jiems. Pradėjus lyginti vaistų suvartojimą skirtinguose regionuose ir šalyse, pastebėti nemaži skirtumai. Nustačius didelius antibiotikų suvartojimo skirtumus įvairiose šalyse, Pasaulio sveikatos organizacija 1969 metais Osle organizavo pirmąją konfe-renciją vaistų suvartojimo skirtumams aptarti.

Pirmieji vaistų suvartojimo tyrimai buvo atliekami skaičiuojant vaistų suvartojimą pakuotėmis, tabletėmis ar gramais. Šių vaistų suvartojimo tyrimų rezultatų ne-buvo įmanoma palyginti, nes įvairiose šalyse vartoja-mi skirtingų pavadinimų, farmacinių formų bei stipru-mo vaistai. Todėl mokslininkai vaistų suvartojimo paly-ginimui sukūrė naują techninį vienetą – susitartą paros dozę (angl. agreed daily dose), vėliau ji buvo pavadinta

PSICHOTROPINIŲ VAISTŲ SUVARTOJIMAS LIETUVOJE IR EUROPOJEDr. Kristina GaruolienėVilniaus universiteto Patologijos, teismo medicinos ir farmakologijos katedra

2 pav. BZD suvartojimas skirtinguose Lietuvos regionuose 2015 metais

1 pav. Tris kartus daugiau suvartojame BZD (NPD/1 000 gyventojų per parą. 2015 metai)

nustatyta paros doze (NPD) (angl. defined daily dose). Duomenys, pateikti NPD skaičiumi 1 tūkst. gyventojų per parą (NPD / TGP), rodo, kiek žmonių iš 1 tūkst. kasdien vartojo vaisto paros dozę


Vaistų suvartojimo tyrimų objektas gali būti visos vais-tų vartojimo proceso grandys: vaistų platinimas ir paskirs-tymas, vaistų skyrimo procesas (kokie vaistai yra skiriami, kodėl jie yra skiriami, ar vaistai skiriami pagal nustatytus reikalavimus ir gydymo metodikas) ir vaistų vartojimo re-zultatas (vaistų efektyvumas, nepageidaujamos reakcijos), didmeninių įmonių pardavimo vaistinėms duomenys.

Vaistų suvartojimo tyrimų duomenys suteikia gydyto-jams grįžtamąją informaciją apie vaistų skyrimo veiklą, pa-teikiant duomenis individuliam gydytojui apie jo paskirtus vaistus, palyginti su kitais gydytojais ar geriausia praktika.

Atliekant vaistų suvartojimo tyrimus, dažniausiai kelia-mas tikslas – nustatyti neracionalaus vaistų vartojimo atve-jus. Naudojant šių tyrimų rezultatus, sukuriamos tolesnių tyrimų hipotezės. Neracionalaus vaistų vartojimo atvejai yra nustatomi atliekant skirtingų geografinių regionų, gy-dymo įstaigų ar gydytojų vaistų suvartojimo ir išlaidų pa-lyginamąją analizę

Lietuvoje informacija apie vaistų suvartojimą yra kau-piama ir analizuojama Valstybinėje vaistų kontrolės tar-nyboje. Kasmet skelbiamos vaistų suvartojimo ataskaitos, atliekamas vaistų suvartojimo palyginimas su Estijos ir La-tvijos vaistų suvartojimo rodikliais padeda mums sužinoti vaistų suvartojimo tendencijas Lietuvoje. Valstybinės ligo-

nių kasos administracinėje duomenų bazėje Sveidra kaupia-mi duomenys apie pacientams išduotus kompensuojamuo-sius vaistus. Naudodami šioje duomenų bazėje sukauptus duomenis, galime atlikti kokybinius ir kiekybinius vaistų suvartojimo tyrimus, analizuojant vaistų suvartojimą Lie-tuvos regionuose pagal pacientų amžių, lytį.

Vaistų suvartojimo Baltijos šalyse ataskaitos duomeni-mis, Lietuvoje, palyginti su kitomis Baltijos šalimis, ner-vų sistemą veikiančių vaistų yra suvartojama daugiau (Lie-tuvoje 153,53 NPD 1 tūkst. gyventojų per parą, Estijoje – 113,98 NPD / 1 tūkst. gyventojų per parą, Latvijoje – 98,46 NPD / 1 tūkst. Gyventojų per parą). Ypač reikia atkreipti dėmesį į labai didelius benzodiazepinų (BZD) suvartojimo rodiklius. Tris kartus daugiau suvartojame BZD (1 pav.). Daugiau nei kitos šalys vartojame antipsichotinių vaistų. Nors Lietuvoje antidepresantų suvartojimo rodiklis nėra mažiausias tarp Baltijos šalių, tačiau antidepresantų suvar-tojame mažiau nei švedai ir norvegai.

Analizuojant BZD suvartojimą skirtingose Lietuvos sa-vivaldybėse, matomi dideli skirtumai (5,8 karto) (2 pav.). Tokie suvartojimo skirtumai rodo neracionalų vaistų skyri-mą ir poreikį intervencijoms, kurios mažintų BZD, dėl ku-rių per didelio suvartojimo kyla nemažai kitų sveikatos pro-blemų ir didėja sveikatos priežiūros sąnaudos, suvartojimą.

Psichotropinių vaistų suvartojimas lietuvoje ir europoje

LITERATŪRA1. Ashton H. The diagnosis and management of benzodiazepine dependence. Curr

Opin Psychiatry 2005; 18:249–255.2. Tyrer P. Dependence on benzodiazepines. Brit J Psychiat. 1980; 137: 576-577.3. Lader M. Benzodiazepines – the opium of the masses. Neuroscience 1978;3:159-

165.4. Pevnick JS, Jasinski DR, Haertzen CA. Abrupt withdrawal from therapeutically

administered diazepam. Arch Gen Psychiatry. 1978; 35:995-8.5. Winokur A, Rickels K, Greenblatt DJ, Snyder PJ, Schatz NJ. Withdrawal reaction

from long term, low dosage, administration of diazepam. Arch Gen Psychiatry 1980; 37:101-5.

6. Tyrer P, Rutherford D, Huggett T. Benzodiazepine withdrawal symptoms and propranolol. Lancet 1981; i: 520-2.

7. Petursson H, Lader MH. Withdrawal from long-term benzodiazepine treatment. Br Med J 1981; 283:643-5.

8. Tyrer P, Owen R, Dawling S. Gradual withdrawal of diazepam after chronic therapy. Lancet 1983; i: 1402-6.

9. Committee on Safety of Medicines. Benzodiazepines, dependence and withdrawal symptoms. 1988; Current Problems 21.

10. Polc P, Mohler H, Haefely W. The effects of diazepam on spinal cord activities: possible sites and mechanisms of action. NS Arch Pharmacol 1988;34: 124-128.

11. Wheatley, D. Effects of drugs on sleep. In Psychopharmacology of sleep. Wheatley D, ed. New York: Raven Press, 1981; 153-176.

12. Lader, M. The present status of benzodiazepines and psychiatry and medicine. Drug Res 1980; 30:910-913.

13. Rickels, K. Use of anti-anxiety drugs and anxious outpatients. Psychopharma-cology 1978; 58:1-17.

14. Greenblatt, D.J & Shader RI: Benzodiazepines in Clinical Practice. New York, Raven Press, 1974.

15. Delgado-Escueta AV, Westertain C, Treiman DM, et al. Current concepts in neurology: management of status epilepticus. N Engl J Med 1982; 306:1337-1340.

16. Walker JE, Homan RW, Vasko MR, et al. Lorazepam in status epilepticus. Ann Neurol 1979; 6:207-213.

17. Griffith PA, Karp HR. Lorazepam in therapy for status epilepticus. Ann Neurol. 1980; 7:493.

18. Gestaut H, Coujon J, Poire R, et al. Treatment of status epilepticus with a new benzodiazepine more active than diazepam. Epilepsia 1971; 12:197-214.

19. Eadie MJ. Anti-convulsant drugs: an update. Drugs 1984; 27, 328-63.20. Robertson MM. Current status of the 1,4- and 1,5-benzodiazepines in the treat-

ment of epilepsy: the place of clobazam. Epilepsia 1986; 27 (Suppl. 1), 27-41.21. Whitwam JG, Al-Khudhairi D, McCloy RF. Comparison of midazolam and

diazepam in doses of comparable potency during gastroscopy. Br J Anaesth 1983; 55:773-777.

22. http://www.cks.nhs.uk/benzodiazepine_and_z_drug_withdrawal/management/scenario_benzodiazepine_and_z_drug_withdrawal/managing_s omeone_who_wants_to_stop.

23. NRHA Drug Newsletter, April 1985 and Benzodiazepines: How they Work & How to Withdraw (The Ashton Manual), 2002. The approximate equivalent doses to 10mg diazepam (Valium) are given.

Straipsnis 11 p.


Įvadas

Įmonės Roche mokslininkas Leo Sternbachas 1954 me-tais pirmasis atrado benzodiazepiną (BZD) Librium® (ele-nijų) . Praktinis jo naudojimas prasidėjo 1959–1961 metais. 1963 metais susintetintas Valium® (diazepamas). Pagrindinė šių vaistų skyrimo indikacija buvo nerimas, traukuliai, varto-jamų medžiagų nutraukimas, nemiga, vaistų sukelta ažitacija. JAV vartoja BZD reguliariai daugiau negu kelis mėnesius ar metus 4 mln. žmonių, Jungtinėje Karalystėje – nuo 500 tūkst. iki 1 mln. žmonių. 50 proc. šių vartotojų yra priklausomi nuo BZD. 40 proc. ambulatorinių ligonių, gydomų BZD, galima diagnozuoti priklausomybės sindromą. BZD yra centrinės ner-vų sistemos depresantai. Visų jų cheminė sudėtis yra panaši. BZD stiprina gama aminosviesto rūgšties (GABA), neurotrans-miterio veikimą. GABA dalyvauja perduodant informaciją iš neurono į neuroną. Ji lėtina informacijos perdavimą daugiau negu 40 proc. galvos smegenų neuronų. Tai yra natūralus ra-minamasis poveikis smegenims. GABA veikimą sustiprina BZD. GABA prisijungia prie neuronų GABA receptorių, ati-daro Na chlorido jonų kanalą ir neigiamai įkrautoms dalelėms (chloro jonams) padeda patekti į neuroną. Taip perkrautas neu-ronas tampa mažiau jautrus kitiems neurotransmiteriams, ku-rie sudirgina jį. BZD veikia per specialias sritis BZD recepto-rius, esančius GABA receptoriuje, ir padeda daugiau chloro jonų patekti į neuroną. BZD receptorių subtipai alfa-1 atlie-ka sedatyvų veikimą, alfa-2 – nerimą mažinantį. Tiek alfa-1, tiek ir alfa-2 receptoriai su alfa-5 receptoriais saugo nuo trau-kusių išsivystymo. Dėl GABA sustiprėjusio veikimo (slopini-mo), padedant BZD, susilpnėja aktyvinančių neurotransmite-rių norepinefrino (noradrenalino), serotonino, acetilcholino ir dopamino veikimas.

Šiuo metu Lietuvoje vartojami BZD pateikiami 1 lentelėje.Galima išskirti medicininį ir nemedicininį BZD vartojimą.Medicininis BZD vartojimas:

● >50 metų moterys;● pagal medicinines indikacijas ir gydytojo priežiūrą;● vartoja paskirtą ar mažesnę dozę;● vartoja tik BZD;● nėra tolerancijos ir dozės didinimo;● retai vartoja >40 mg/d. diazepamo;● retai pasireiškia stipri abstinencija;● nemėgsta sedacinio BZD efekto;● nesukelia medicininių ar socialinių problemų;● BZD įsigyja tik iš gydytojo.

Nemedicininis piktnaudžiavimas:● 30–35 metų vyrai; ● nėra medicininių indikacijų, gydytojo priežiūros, siekiama

apsvaigimo ar euforijos;● viršija terapines dozes;

● vartoja ir kitas psichoaktyviąsias medžiagas;● greita tolerancija ir didinama dozė norimam efektui pasiekti;● diazepamas – 80–120 mg/d.;● dažnai stipri abstinencija;● mėgsta ir siekia sedacinio efekto;● sunkios socialinės ir medicininės problemos;● nelegalūs BZD įsigijimo šaltiniai.

Ilgai vartojant BZD, kyla mažas pavojus tapti priklausomu:● vartoja tik socialiai priimtinus alkoholio kiekius;● nėra priklausomybės kitoms psichoaktyviosioms medžia-

goms;● nepiktnaudžiauja BZD;● neviršija paskirtos dozės;

1 lentelė. Lietuvoje naudojami BZDPavadinimas DozėAlprazolamas (Xanax®) 0,5–4 mgBromazepamas (Lexotonil®) 1,5–6 mgChlordiazepoksidas (Elenium®) 10–100 mgKlonazepamas (Rivotril®) 1–4 mgKlorazepatas (Traxene®) 7,5–60 mgDiazepamas (Apaurin®, Diazepeks®, Seduxen®, Relanium®, Relium®)

4–40 mg

Lorazepamas (Lorafen®, Lorans®) 1–10 mgMedazepamas (Rudotel®) 10–60 mgOksazepamas (Tazepam®) 30–120 mgMigdomieji BZD ir ne BZD LietuvojeEstazolamas 0,5–2 mgMidazolamas (Dormikum®) 7,5–15 mgNitrazepamas (Eunoctin®) 5–10 mgTriazolamas (Halcion®) 0,125–0,25 mgZolpidemas (Hypnogen®, Stilnox®) 5–10 mgZopillonas (Imovane®, Somnols®, Zopitin®) 3,75–7,5 mgBZD ekvivalentinės dozėsAlprazolamas (Xanax®) 0,5 mgBromazepamas (Lexotonil®) 5–6 mgChlordiazepoksidas (Elenium®) 25 mgClonazepamas (Rivotril®) 0,5 mgKlorazepatas (Traxene®) 15 mgDiazepamas (Apaurin®, Diazepeks®, Seduxen®, Relanium®, Relium®)

10 mg

Estazolamas 1–2 mgLorazepamas (Lorafen®, Lorans®) 1–2 mgMedazepamas (Rudotel®) 10 mgMidazolamas (Dormikum®) 10 mgNitrazepamas (Eunoctin®) 10 mg Oksazepamas (Tazepam®) 20 mgTriazolamas (Halcion®) 0,5 mgZolpidemas (Hypnogen®, Stilnox®) 20 mgZopiklonas (Imovane®, Somnols®, Zopitin®) 15 mg

BENZODIAZEPINŲ VARTOJIMASDr. Gintautas DaubarasAntakalnio poliklinikos Psichikos sveikatos centras


● stengiasi mažinti BZD dozę, kad prie jų nepriprastų;● gali nutraukti BZD vartojimą.

Pagrindinės BZD indikacijos:● nerimo sutrikimų gydymas (anksiolitinis poveikis). Trum-

palaikis ūminio, nepakeliamo, keliančio didelį stresą neri-mo gydymas (2–4 savaitės): – generalizuotas nerimas;– panikos sutrikimas;– adaptacijos sutrikimai;– fobiniai sutrikimai;– BZD nenaudojami obsesinio-kompulsinio ir potraumi-

nio streso sutrikimo gydymui;● miego sutrikimų gydymas (sedacinis poveikis). BZD gali

būti skiriami tik esant ūminei nemigai, lydimai stipraus distreso ir darbingumo sutrikimo;

● epilepsija;● alkoholio abstinencijos gydymas;● psichologinių veiksnių, darančių įtaką somatinei būklei,

gydymas;● BZD trumpalaikio lengvo nerimo ar nedidelio streso gy-

dymui netaikomas.BZD kontraindikuotini, kai yra:

● Myasthenia gravis;● hipersensityvumas BZD;● ūminis kvėpavimo nepakankamumas;● miego apnėja;● ūminis kepenų nepakankamumas;● vaikų miego sutrikimams gydyti; ● psichoziniams sutrikimams, jei skiriami kaip pagrindis

vaistas.

Vyresnio amžiaus pacientų BZD vartojimo ypatumai

Vartojantiesiems BZD, pakinta normalus senėjimo pro-cesas dėl:● psichomotorikos sulėtėjimo;● atminties pablogėjimo;● atkryčio arba sunkaus nutraukimo;● tarpusavio sąveikos su kitais vaistais.

Kiti BZD nepageidaujami poveikiai yra bendrojo pobūdžio:● mieguistumas ir kitą dieną apkvaitimas (lyg karščiuojant);● konfūzas ir ataksija (ypač vyresnio amžiaus pacientams);● dažnesni kritimai ir kaulų lūžiai, todėl reikalinga hospita-

lizacija;● amnezija, trumpalaikės atminties sutrikimai;● priklausomybė, tolerancijos vystymasis;● dizartrija (kalbos nerišlumas);● kvėpavimo centro slopinimas (dar stipresnis, jei kartu ge-

riamas alkoholis ir centrinės nervų sistemos depresantai), sumažėjęs arterikis kraujospūdis;

● paradoksali agresija;● demotyvacija – slopinamas informacijos įsisavinimas, mo-

kymosi gebėjimas;● koma;● delyras; ● libido ir erekcijos problemos;● depresinė nuotaika;

● miego apnėja.Kai BZD pacientui skiriami pirmą kartą gyvenime, reikia

laikytis šių rekomendacijų:● pradėkite nuo mažiausios rekomenduojamos dozės, atsi-

žvelkite į gydymo efektyvumą; ● vaistą skirkite ne ilgesniam negu 4 savaičių laikotarpiui;● jei įmanoma, rekomenduokite vartoti pagal reikalą;● dokumentuokite gydytojo ir paciento sutarimą (gydymo

detales ir trukmę) ir parašais patvirtinkite;● susirinkime aptarkite su kolegomis gydymo BZD naudo-

jimą, efektyvumą.Kai BZD skiriami nuo jų priklausomiems ir ilgai gydo-

miems pacientams, būtina laikytis šių rekomendacijų:● išrašykite mažai vaistų, kas mėnesį stebėkite jų vartojimą;● naudokite ilgesnio veikimo BZD, dozės ne didesnės negu

diazepamo 5 mg 3 k. (arba ekvivalentinės kitų BZD);● aptarkite su pacientu vartojimo riziką, dokumentuokite,

pasirašykite;● priklausomus nuo vaistų pacientus paskatinkite nutraukti

jų vartojimą, paskirkite detoksifikacijos programą regulia-riais intervalais ne rečiau kaip kasmet ir dokumentuokite;

● paciento dažni prašymai išrašyti BZD yra priklausomybės ženklas nuo alkoholio, narkotikų. Nustačius šias proble-mas, reikia pacientą nukreipti konsultuotis su specialistu.BZD sunku nutraukti, kai yra:

● ryškus nerimas ir sunki depresija;● vartojamos didelės BZD dozės;● vartojami BZD, kurių trumpas pusinės eliminacijos pe-

riodas (net ir nutraukiant lėtai);● pacientas rūko;● vartojami euforiją sukeliantys vaistai;● kartu yra asmenybės sutrikimas;● yra panikos sutrikimas;● greitai nutraukiami BZD.

Kaip ilgai tęsiasi nutraukimo simptomai?

Apie 15 proc. atvejų nutraukimo simptomai užsitęsia mė-nesiais ar metais:● nerimas – laipsniškai sumažėja per metus;● nemiga – laipsniškai sumažėja per 6–12 mėnesių;● depresija – gali tęstis kelis mėnesius, galima skirti antide-

presantus;● kognityviniai sutrikimai – laipsniškai atsikuria, bet gali tęs-

tis ilgiau negu 1 metus;● suvokimo simptomai (spengimas ausyse, parestezijos – pa-

prastai galūnių) – laipsniškai silpnėja, bet gali tęstis metus ir kartais laikytis neapibrėžtą laiką;

● motorikos simptomai (raumenų skausmas, silpnumas, įtam-pa, skausmingas tremoras, mėšlungiškas krūpčiojimas) – laipsniškai silpnėja, gali tęstis ilgiau negu 1 metus;

● virškinimo trakto simptomai – laipsniškai mažėja, bet gali tęstis 1 metus ir kartais neapibrėžtą laiką.

Staigaus BZD nutraukimo padariniai

● Kiekviena tabletės dalelytė svarbi smegenims. Net mažiau-sios jos netekimas yra šokas smegenims ir kūnui.

Benzodiazepinų vartojimas


● Staigus BZD nutraukimas (angl. Cold turkey) – didžiausia bausmė pacientui, nes jis patiria šoką.

● Jūsų sprendimas nutraukti vaistus yra iš nevilties ar kitų priežasčių, kad nebegalite toliau rašyti receptų, gal dėl dar-bo krūvio, gal pamanėte, kad kitas gydytojas išrašys.

● Nutraukimo padariniai – ūminė reakcija, net grąžinus vaistus iki buvusios dozės, reikia savaičių ar mėnesių bū-klei stabilizuoti. Retais atvejais niekada nestabilizuosite paciento būsenos, kol nesuplanuosite nutraukimo plano.

● Patarkite pacientams skelti tabletes pusiau ir mažinti po 1/4 kas mėnesį arba 1/8 kas 2 savaites. Abu metodai tin-ka. Geriau antrasis variantas.

Gydymo taktika nutraukiant vaistus

● Stabilizacija: diazepamu, chlordiazepoksidu, fenobarbi-taliu (JAV, bet Jungtinėje Karalystėje nerekomenduoja-mas).

● Vaisto dozė mažinama lėtai dėl nutraukimo simptomų pre-vencijos.

● Propranololis arba klonidinas tremoro ar raumenų trūkčio-jimui sumažinti.

● Nenaudoti antipsichozinių vaistų.● Nevartoti alkoholio. ● Nevartoti kavos, vaistų, kurių sudėtyje yra pseudoefedrino.

BZD nutraukimo būdai

● Mažų vartojimo dozių nutraukimas.● Greitas BZD nutraukimas.● Laipsniškas dozės mažinimas.● Trumpo eleminacijos pusperiodžio BZD keitimas į ilgo ir

laipsniškas nutraukimas.Pastaba: individualus, lankstus gydymo nutraukimas.

Mažų dozių nutraukimas

● Vaisto dozę mažinti po 20 proc. kas savaitę ir nutraukti.● Antras būdas – keisti į ekvivalentines diazepamo dozes.

Pirmąją ir antrąją savaitę dozę mažinti po 25 proc., toliau kas savaitę – po 12,5 proc.

● Trečias būdas – keisti į ekvivalentines diazepamo dozes, ma-žinti po 2 mg kas 1–2 savaites, kol pasiekta pusė pradinės dozės. Toliau mažinti po 1 mg kas 1–2 savaites, kol baigsis vaistai.

Greitas BZD nutraukimas

● Greitas BZD nutraukimas iki toleruojamos dozės ir vaistų nuo traukulių skyrimas 2–3 savaitėms:– karbamazepinas po 200 mg 3 k./d.;– valproinė rūgštis po 250 mg 3 k./d.

BZD keitimas į diazepamo ekvivalentines dozes

● Pakeiskime vaistus į diazepamo ekvivalentines dozes ir jo dozę kas 1–2 savaites mažinkime po 10 proc.

● Kai dozė yra 5 mg, toliau mažiname po 1 mg kas 1–2 savaites.● Paciento palaikymas, nuraminimas.

Diazepamo didesnių dozių nutraukimas

● Lankstumas. ● Vartoti 40 mg/d. diazepamo ar mažiau.● Dauguma gerai toleruoja nutraukimą pagal šią schemą:

– sumažinti 2–4 mg kas 1–2 savaites iki 20 mg/d.;– sumažinti 1–2 mg kas 1–2 savaites iki 10 mg/d.;– sumažinti 1 mg kas 1–2 savaites iki 5 mg/d.;– sumažinti 0,5–1 mg kas 1–2 savaites iki visiško nutrau-

kimo.● Bendras nutraukimo laikas nuo diazepamo 40 mg/d. gali

tęstis 30–60 savaičių; diazepamo 20 mg/d. – 20–40 savaičių.● Paskutinieji miligramai – dėl psichologinės priklauso-

mybės pacientai nepagrįstai bijo likti be vaistų. Ypač sunku, jei BZD jie vartojo labai ilgai.

Kiti anksiolitikai ir migdomieji

● Nebenzodiazepininiai anksiolitikai (trumpai), buspironas ir antihistamininiai.

● Naujieji vaistai nuo traukulių vartojami, nors nėra kliniš-kai patvirtinti kaip anksiolitikai (išskyrus pregabaliną) ir migdomieji:– gabapentinas (neurontinas, Gordius®, Gabagamma®); – pregabalinas (Lyrica®);– tiagabinas (gabitrilis).

● Trazodonas ir amitriptilinas, doksepinas miegui. ● Yra nustatyta, kad nutraukimo simptomai sumažėja per 50

savaičių.● Pradėjus laipsniškai mažinti BZD, nutraukimo simptomai

suintensyvėja.● Visiškai nutraukus BZD, po 4 savaičių gali atsinaujinti

simptomai, pavyzdžiui, nerimas, nemiga. ● 60 proc. pacientų po BZD nutraukimo jų nebevartoja, kiti

vėl gydosi mažomis ar vidutinėmis dozėmis.

Apibendrinimas

● BZD – efektyvus ir plačiai naudojamas nerimo sutrikimų gydymo metodas.

● Jie turi būti vartojami pagal medicinines indikacijas, kon-troliuojami gydytojo.

● Minimali trukmė ir dozė.● Reguliarus diagnozės ir gydymo plano įvertinimas.● Kartais indikuotinas ilgalaikis gydymas● Lankstus dozavimas. Interminuojantis, pagal reikalą.● Gali būti abstinencija ir priklausomybės sindromas. ● Vengti skirti benzodiazepinų:

– rizikos grupės asmenims (piktnaudžiaujantiems kito-mis psichoaktyviosiomis medžiagomis);

– didesnėmis nei terapinėmis dozėmis.● Gydymas BZD nutraukiamas palaipsniui. ● Alternatyvios gydymo priemonės BZD, ypač esant gretu-

tiniams sutrikimams.

Benzodiazepinų vartojimas


Benzodiazepinų istorija

Pirmąjį benzodiazepiną (BZD), chlordiazepoksidą (Li-brium®), 1955 metais susintetino Leo Sternbachas. Tyri-muose su gyvūnais ši medžiaga pasižymėjo labai stipriu raminamuoju, antitraukuliniu ir raumenis atpalaiduojan-čiu poveikiu. Šie įspūdingi klinikiniai radiniai lėmė grei-tą libriumo atsiradimą rinkoje 1960 metais.

1970 metais BZD tapo dažniausiai išrašomais vaistais pasaulyje [1]. 1980 metais Tyreris pranešė, kad kiekvie-ną dieną pasaulyje suvartojama apie 40 mlrd. BZD dozių [2]. Tačiau paaiškėjo, kad BZD dažnai buvo išrašomi be reikalo ir kad kai kuriems pacientams, ilgą laiką juos var-tojant, išsivysto priklausomybė [3]. Vartojantys BZD pa-cientai teigė, kad jiems sunku nustoti vartoti šiuos vais-tus, nes išsivysto nutraukimo reakcijos. Keliuose tyrimuo-se nustatyta, kad BZD, vartojami gydomosiomis dozėmis, gali sukelti farmakologinę priklausomybę [4–8].

1988 metais Vaistų saugumo komitetas atkreipė dėme-sį į minėtus nepageidaujamus BZD poveikius ir parengė rekomendacijas, kad nerimui ir nemigai gydyti BZD gali būti skiriami tik trumpam laikotarpiui (2–4 savaites) ir jei-gu paciento būklė yra sunki, sukelianti neįgalumą ir labai dideles kančias [9].

Tolerancija ir priklausomybė

Tolerancija – tai fenomenas, kuris išsivysto ilgą lai-ką vartojant įvairius vaistus. Organizmas reaguoja į užsi-tęsusį vaisto buvimą, prisitaikydamas ir sumažindamas jo poveikį. Vartojant BZD, įvyksta kompensaciniai pokyčiai gama aminosviesto rūgšties (GABA) ir BZD receptoriuo-se, kurie tampa mažiau jautrūs, todėl slopinamieji GABA ir BZD poveikiai sumažėja. Todėl mažėja pradinės vaisto dozės efektyvumas ir poveikiui sukelti reikalingos dides-nės BZD dozės.

Priklausomybė – tai nesugebėjimas kontroliuoti me-džiagos, nuo kurios individas yra priklausomas, suvartoji-mo. Priklausomybę sudaro dvi formos – psichologinė pri-klausomybė (subjektyvus kontrolės praradimo pojūtis, me-džiagos troškimas, nuolatinis susimąstymas apie medžiagos gavimą) ir fiziologinė priklausomybė (vaistui specifiškos fi-zinės pasekmės, kurios pasireiškia nutraukus vaisto vartoji-mą). Kai kurioms medžiagoms (pvz., alkoholiui) būdingos abi priklausomybės formos, kitoms (pvz., LSD) fiziologi-nė priklausomybė nėra išreikšta.

Svarbu paminėti, kad BZD grupės vaistams gali išsivys-tyti ne tik tolerancija, bet ir priklausomybė. Didesnė tikimy-bė priklausomybei ir tolerancijai išsivystyti yra tuomet, kai BZD vartojama ilgai (daugiau nei 2 savaites) ir didelėmis dozėmis. Tuomet, bandant nutraukti vaisto vartojimą, gali pasireikšti abstinencijos reiškiniai, labai pablogėja pacien-to būklė. Kadangi priklausomybės išsivystymui turi įtakos vaisto koncentracijos kitimas organizme, nuo ilgo veikimo BZD priklausomybė vystosi rečiau, nes jų koncentracija kraujo plazmoje yra pastovesnė.

Nutraukimo sindromas

Kiekvieno vaisto, kuris vartojamas reguliariai ir dide-lėmis dozėmis, vartojimo nutraukimas gali būti susijęs su nutraukimo fenomenu. Kliniškai reikšmingas nutraukimo fenomenas išsivysto esant priklausomybei alkoholiui, BZD, opiatams ir kartais kanapėms, kokainui ir amfetaminui. Pa-prastai trumpos pusinės eliminacijos vaistai sukelia greites-nį, tačiau trumpesnį nutraukimo sindromą.

BZD nutraukimo simptomai:● psichologiniai – jaudrumas, miego sutrikimai, padidė-

jęs nerimas, panikos priepuoliai, agorafobija, socialinė fobija, suvokimo iškreipimas, nuasmeninimas, haliuci-nacijos, depresija, manija, paranojinis mąstymas, pyk-tis, agresija, susierzinimas, suprastėjusi atmintis ir kon-centracija;

● fiziniai – galvos skausmas, skausmas, sustingimas, dilg-čiojimas, nutirpimas, pakitę jutimai, silpnumas, nuo-vargis, gripo simptomai, raumenų trūkčiojimai, drebu-lys, galvos svaigimas, sutrikusi pusiausvyra, regėjimo sutrikimai, spengimas ausyse, virškinimo trakto simp-tomai, apetito kaita, burnos džiūvimas, metalo skonis burnoje, neįprasti kvapai, paraudimas, prakaitavimas, permušimai, padažnėjęs kvėpavimas, odos bėrimas, niežulys.

BZD veikimo mechanizmas

Per pirmuosius 15 BZD vartojimo metų nebuvo aišku, kaip šie vaistai sukelia psichotropinius poveikius. 1975 me-tais Hoffman-La Roche biologai nustatė, kad BZD veikia stiprindami GABA neurotransmisiją [10].

GABA yra svarbiausias žinduolių smegenų slopinama-sis neurotransmiteris, kuris dalyvauja 30 proc. visų sme-genų sinapsių. GABA nerginiai neuronai tarpininkauja

KAIP NEPASIKLYSTI BENZODIAZEPINŲ GAUSOJE IR PARINKTI TINKAMIAUSIĄ PREPARATĄ PACIENTUI?


presinapsiniame slopinime, mažindami neurotransmite-riaus išskyrimą jaudinamojoje sinapsėje, ir postsinapsi-niame slopinime, mažindami pagrindinio neurono sinap-sinį sužadinimą. Kai BZD sąveikauja su jų receptoriais, kurie yra išsidėstę ant GABA receptorių, šis derinys sti-muliuoja GABA poveikius, ir neuronas tampa atspares-nis dirginimui.

Įvairūs BZD receptoriai pasižymi skirtingais po-veikiais. Alfa-1 yra atsakingas už raminamąjį poveikį. Alfa-2 pasižymi nerimą mažinančiu poveikiu. Alfa-1, alfa-2 ir alfa-5 sukelia antitraukulinį poveikį. Dėl BZD sukelto GABA slopinamojo aktyvumo padidėji-mo smegenyse sumažėja jaudinamųjų neurotransmite-rių (norepinefrino, serotonino, dopamino ir acetilcho-lino) gamyba.

BZD panaudojimo sritys

Miego sutrikimaiBZD plačiai naudojami miego sutrikimams gydyti.

Daugiausiai jie žinomi kaip hipnotiniai vaistai (migdomie-ji), nes dažniausiai vartojami dėl nemigos. Tam tikri veiks-niai yra svarbūs parenkant hipnotinį vaistą. Idealiomis są-lygomis migdomasis vaistas turėtų efektyviai sukelti mie-gą ir skatinti objektyvių ir subjektyvių miego sudedamųjų dalių pagerėjimą. Turėtų pradėti veikti greitai, pasižymėti kuo mažiau nepageidaujamų poveikių, o jį nustojus varto-ti – nesukelti nutraukimo simptomų.

Pirmieji hipnotiniai BZD buvo nitrazepamas ir fluraze-pamas. Jiems atsiradus paaiškėjo, kad jų pusinės elimina-cijos periodas ilgesnis nei diena, todėl juos vartoję žmo-nės dieną kentė tokius nepageidaujamus poveikius, kaip sedacija, ataksija ar amnezija. Šie nepageidaujami povei-kiai buvo nepalankūs asmenims, kuriems reikėjo vairuoti ar valdyti įvairius įrenginius. Kitas padarinys, ypač pagy-venusiems asmenims, buvo griuvimai, kurie neretai kom-plikuodavosi šlaunikaulių lūžiais, nes dėl lėtesnio metabo-lizmo vaisto koncentracija pagyvenusių žmonių plazmoje būdavo dar didesnė. Dėl šių priežasčių, siekiant, kad vais-to koncentracija plazmoje iš ryto nukristų žemiau funk-cinio slenksčio, buvo sukurti trumpesnės pusinės elimi-nacijos BZD.

Pirmieji trumpesnio pusinės eliminacijos periodo BZD hipnotikai buvo temazepamas ir triazolamas. Temazepamo pusinės eliminacijos periodas yra 5 val. ir jis dažnai varto-jamas varginant nemigai. Kiekvieno labai trumpu pusinės eliminacijos periodu pasižyminčio BZD galimas trūkumas yra grįžtamoji nemiga, t. y. miego blogėjimas, atsirandan-tis nutraukus reguliariai vartotą hipnotiką.

Svarbu pažymėti, kad nors subjektyvūs BZD poveikiai yra gerai žinomi, polisomnografijos tyrimas atskleidė, jog BZD nesunormalizuoja miego struktūros pacientams, ser-gantiems nemiga. Miego trukmės prailgėjimas gali būti pri-skiriamas 2 miego fazės prailgėjimui, tačiau laikas, praleis-tas lėtųjų bangų (giliajame) miege ir REM fazėje, iš tiesų sumažėja [11].

Nerimo sutrikimai

Galima teigti, kad BZD yra vieni efektyviausių ir ge-riausiai toleruojamų farmakologinių nerimo gydymo prie-monių. Daugelyje dvigubai aklų tyrimų įrodyta, kad BZD sukelia reikšmingą somatinių ir emocinių nerimo pasireiš-kimo formų sumažėjimą [12–14].

Klinicistų nuomone, BZD gali būti vartojami kaip pir-mojo pasirinkimo vaistai ūminiams nerimo epizodams gy-dyti. Sunkesnėms būklėms, tokioms kaip socialinė fobija, generalizuotas nerimo sutrikimas ir panikos sutrikimas, jie turėtų būti skiriami kaip papildomas ar antraeilis gydymas.

Priešingai nei gydant miego sutrikimus, siekiant išlai-kyti nerimą slopinantį poveikį visą dieną, svarbu pasiekti nuolatinę receptorių blokadą. Todėl nerimui gydyti tinka-mesni ilgesnio pusinės eliminacijos periodo BZD. Pagrin-diniai BZD, skirti slopinti nerimui, yra diazepamas, chlor-diazepoksidas, klonazepamas, lorazepamas, alprazolamas ir oksazepamas.

BZD, kaip pirmos eilės vaistų nerimui gydyti, varto-jimas mažėja nuo 1990 metų. Šį mažėjimą daugiausia le-mia kitų nerimo gydymo būdų, pavyzdžiui, psichoterapi-jos, populiarumo didėjimas. Taip pat nerimui slopinti gali būti skiriami ir kiti vaistai (buspironas, tricikliai antidepre-santai, monoaminų oksidazės inhibitoriai ir selektyvūs se-rotonino rezorbcijos inhibitoriai), pasižymintys kitokiu ne-pageidaujamų poveikių profiliu ir nesukeliantys priklauso-mybės / nutraukimo simptomų.

Traukulių sutrikimai

Traukulius slopinantys BZD poveikiai dažniausiai prak-tikoje pritaikomi ūminiams traukuliams slopinti. Diazepa-mas, klonazepamas ir lorazepamas buvo skiriami epilepsi-nės būklės (status epilepticus) gydymui.

Epilepsinė būklė – tai gyvybei pavojinga būklė, kurios metu smegenyse vyksta nuolatinis traukulių aktyvumas, to-dėl gali sutrikti kvėpavimas, išsivystyti hipoksinis smegenų pažeidimas ir jų randėjimas. Tai yra urgentinė būklė, reika-laujanti greitos ir efektyvios intervencijos.

Jau 1965 metais nustatyta, kad diazepamas yra efekty-vus gydant epilepsinę būklę ir iki šiol plačiai vartojamas kaip pirmo pasirinkimo vaistas pradiniam traukulių slopi-nimui. Suleistas į veną, diazepamas pradeda veikti greitai ir 80 proc. pacientų traukulius nutraukia per 5 min. nuo in-jekcijos [15].

Nors intraveninis diazepamas yra efektyvus gydant epi-lepsinę būklę, jo intraveninis vartojimas yra susijęs su di-dele tromboflebito išsivystymo rizika, todėl BNF siūlo var-toti intraveninį lorazepamą. Lorazepamas taip pat yra labai aktyvus [16]. Jis pradeda veikti greitai, tačiau dėl lėtesnio pasiskirstymo audiniuose jo traukulius slopinantis aktyvu-mas yra ilgesnis negu diazepamo [17, 18].

Gestautas kartu su kolegomis (1971 metais) nustatė, kad klonazepamas pasižymi net už diazepamą stipresniu trau-kulius slopinančiu poveikiu gydant epilepsinę būklę [18].

Kaip nepasiklysti benzodiazepinų gausoje ir parinkti tinkamiausią preparatą pacientui?


Jis gali būti skiriamas per žandų gleivinę (pranašumas vai-kams) ir žvakučių forma.

BZD neabejotinai yra stiprūs traukulius slopinantys me-dikamentai, ypač esant ūminėms būklėms, tačiau ilgalaikis jų vartojimas, gydant epilepsiją, yra ribotas dėl tolerancijos BZD išsivystymo ir nepageidaujamų poveikių, tokių kaip sedacija ir psichomotorinių funkcijų sulėtėjimas [19, 20]. Todėl jie dažniausiai skiriami kaip papildomi vaistai šalia įprastinių antiepilepsinių vaistų, jeigu pastaraisiais nepa-vyksta pasiekti simptomų kontrolės.

Kitas pritaikymas

Alkoholio detoksikacijaBZD tapo įprastiniais medikamentais, skirtais farmako-

loginiam alkoholio nutraukimo gydymui. Ūminei alkoho-lio detoksikacijai priimtinesni ilgo veikimo BZD, pavyz-džiui, diazepamas ar chlordiazepoksidas, negu trumpiau veikiantys vaistai, tarkime, lorazepamas ar temazepamas. Taip yra dėl to, nes: ● ilgo veikimo BZD per kelias valandas suteikia stabilią

koncentraciją kraujyje, kuri yra būtina siekiant išlaiky-ti centrinės nervų sistemos jaudrumo kontrolę;

● trumpo veikimo BZD, ypač šioje populiacijoje, dažniau sukelia priklausomybę.Nuo alkoholio priklausomiems pacientams, kurių kepe-

nų funkcija sutrikusi, tinkamesni BZD yra oksazepamas ar lorazepamas, nes jie nėra šalinami oksidacijos, dalyvaujant citochromo P450 sistemai, kepenyse metu.

AnestezijaBZD pasižymi psichotropiniais poveikiais, todėl juos

galima vartoti kaip anestetikus ar kaip papildomus medika-mentus anestezijai sukelti. Raumenų atpalaidavimas, seda-cija ir retrogradinė amnezija – tai poveikiai, kurių reikalau-jama iš anestetinių vaistų. Midazolamas vartojamas kaip se-daciją sukeliantis medikamentas pacientams, kuriems atlie-kamos nedidelės invazinės procedūros, kurios traktuojamos kaip traumatizuojančios, pavyzdžiui, dantų procedūros ar endoskopija [21].

Raumenų atpalaidavimasBZD raumenis atpalaiduojančios savybės leidžia juos

skirti kai kurių neurologinių sutrikimų, reikalaujančių simp-tominio raumenų spazmų ir spastiškumo, gydymo metu.

Pacientų, sergančių lėtine priklausomybe BZD, įvertinimas ir gydymas

Ilgą laiką vartojantiems BZD patariama, esant galimy-bei, nutraukti vaisto vartojimą ar bent sumažinti dozę [9]. Rekomenduojama BZD vartoti ne ilgiau nei 2–4 savaites ir tik esant sunkiam nerimui.

Pirminėje priežiūroje ankstyvas nustatymas ir interven-cija yra pagrindinės įvertinimo priemonės. Pradinio įverti-nimo metu turėtų būti:

● nustatyta BZD vartojimo pradžia, trukmė, kurį BZD vartoti, dozavimas, dabartinis režimas ir abstinencijos laikotarpių buvimas / nebuvimas;

● patikrinta dėl BZD priklausomybės simptomų buvimo (žr. BZD nutraukimo sindromas);

● esant priklausomybei BZD, nustatytas BZD tipas;● išsiaiškinta detali anamnezė apie paskutinį bandymą nu-

traukti BZD vartojimą (jeigu toks bandymas buvo);● nustatyta motyvacija pasikeisti.

Priklausomybė BZD dažnai indikuoja asmens psicho-socialines problemas. Vis dažniau BZD vartojami su ki-tomis priklausomybę sukeliančiomis medžiagomis, sie-kiant sustiprinti opiatų poveikį ir palengvinti kitų me-džiagų (pvz., kokaino, amfetaminų, alkoholio) nutrauki-mo simptomus. Stabili psichologinė sveikata ir asmeni-nė padėtis yra pageidaujami sėkmingo BZD nutraukimo kriterijai. Kai kurie pacientai bus netinkami nutraukimui, pavyzdžiui, išgyvenantys krizę ar sergantys liga, kuriai gydyti reikalingas BZD. Todėl esant tam tikroms aplin-kybėms, geresnė strategija yra palaukti, kol kitos proble-mos bus išspręstos.

BZD vartojimo nutraukimo gydymas

BZD nutraukimas gali būti gydomas pirminės priežiū-ros įstaigoje, jeigu pacientas nori ir yra pasiryžęs gydytis.

Vartojamo BZD pakeitimas į ilgo veikimo BZD, daž-niausiai į diazepamą. Diazepamas rekomenduojamas dėl jo ilgo veikimo, dėl ko sumažėja veikliosios medžiagos svyra-vimai kraujo plazmoje. Jis taip pat prieinamas įvairių dozių ir formuluočių. Tai leidžia iš lėto mažinti dozę. Naciona-linės sveikatos tarnybos Klinikinių žinių santraukoje reko-menduojama asmenims, vartojantiems trumpai veikiančius BZD, tokius kaip alprazolamas ar lorazepamas, ir sudėtin-gesniems pacientams, kuriems dėl didelės priklausomybės nepavyksta vykdyti nutraukimo temazepamu ir nitrazepa-mu, minėtus vaistus pakeisti į diazepamą [22].

Rekomenduojama, kad ilgą laiką vartojantiems BZD, dozė būtų mažinama pamažu, t. y. 5–10 proc. kas 1–2 savai-tes [22]. Staigus vaisto nutraukimas, ypač vartojus dideles dozes, gali išprovokuoti traukulius, ūminę psichozę ar pani-kos sutrikimą. Kaip minėta, BZD sustiprina GABA slopina-mąjį aktyvumą ir taip sumažina jaudinamųjų neurotransmi-terių (norepinefrino, serotonino, dopamino ir acetilcholino) išskyrimą smegenyse. Staigus BZD vartojimo nutraukimas gali sukelti nekontroliuojamą dopamino, serotonino ir kitų neurotransmiterių, kurie yra susiję su haliucinacijomis, bū-dingoms psichotiniams sutrikimams, išskyrimą.

Nutraukimo greitis turėtų būti parinktas individualiai, atsižvelgiant į paciento poreikius ir tokius veiksnius, kaip gyvensena, asmenybė, aplinkos veiksniai, BZD vartojimo priežastis ir paramos iš aplinkos buvimas. Įvairūs autoriai siū-lo optimalų nutraukimo laikotarpį nuo 6–8 savaičių iki kelių mėnesių, tačiau kai kuriems pacientams šis laikotarpis gali užtrukti metus ar ilgiau. Individualizuota taktika, leidžian-čia pacientui pačiam reguliuoti BZD dozių mažinimo greitį,



dažniau pasiekiama geresniu rezultatų. Net ir atsargiai ma-žindami dozes, pacientai gali patirti įvairių nerimo simpto-mų. Daugumai atvejų turėtų pakakti paprasto nuraminimo ir padrąsinimo, tačiau mažumai, kurie patiria reikšmingus nutraukimo simptomus, indikuotina psichologinė parama. Pažintinė terapija, elgesio terapija, įskaitant atsipalaidavimo metodikas ir kvėpavimo pratimus nerimui valdyti, taip pat ir kitoks gydymas (pvz., masažas ir joga) gali palengvinti sunkumus nutraukimo laikotarpiu.

Medazepamas (Rudotel®)

Medazepamas yra psichotropinė medžiaga, priklausan-ti 1,4-benzodiazepinų grupei, su ryškiomis įtampą, sujau-dinimą ir nerimą mažinančiomis savybėmis, taip pat slo-pinamuoju ir migdomuoju poveikiu. Be to, medazepamas, vartojamas didesnėmis dozėmis, slopina raumenų tonusą ir pasižymi antitraukuliniu poveikiu.

Medazepamas yra ilgai veikiantis BZD, todėl pagrindi-nė jo indikacija – simptominis nerimo gydymas.

Tyrimuose įrodyta, kad medazepamas pagal efektyvu-mą prilygsta diazepamui ir nesukelia tokio didelio mieguis-tumo ir ataksijos. Tai labai svarbu, nes BZD grupės vais-tus neretai prireikia skirti ir aktyviems, darbingo amžiaus žmonėms. Taigi pasirinktas vaistas neturėtų sutrikdyti dar-bingumo, kasdienės veiklos, įpročių. Dažniausia paros dozė yra 10–30 mg medazepamo. Prireikus paros dozę galima didinti iki 60 mg medazepamo. Rudotel® tabletes geriau-sia vartoti vakare.

Išgertas medazepamas greitai absorbuojamas. Didžiau-sia koncentracija plazmoje susidaro po 1–2 val. Medaze-pamo pusinės eliminacijos iš plazmos periodas trumpas (2 val.), medazepamas greitai virsta metabolitais. Medaze-pamas veikia kaip provaistas. Medazepamo veiksmingumą daugiausia lemia jo aktyvieji metabolitai – tai yra desmetil-medazepamas, diazepamas, desmetildiazepamas ir oksaze-pamas. Diazepamo skaidymas daugiausia vyksta kepenyse. Kiti aktyvieji metabolitai, t. y. desmetildiazepamas, temaze-pamas ir oksazepamas, atsiranda metabolizmo metu. Dia-zepamo pusinės eliminacijos periodas – 20–100 valandų. Metabolitai pašalinami iš organizmo daugiausia per inks-tus, dalis – su tulžimi. Aktyviojo metabolito desmetildia-zepamo pusinės eliminanijos periodas yra 50–80 val. Ak-tyvusis metabolitas oksazepamas yra prijungiamas prie gliukurono rūgšties kepenyse, pašalinamas iš organizmo daugiausia per inkstus. Pusinės eliminacijos iš plazmos pe-riodas – 6–25 val.

Apibendrinimas

Nerimas, nemiga, intoksikacijos alkoholiu ir panašiai – dažnos būklės, su kuriomis susiduria tiek gydytojų psi-chiatrų, tiek kitų specialybių gydytojų pacientai. Kaip nepasiklysti galimų pasirinkti medikamentų gausoje? Tai išties yra sunku. Šiame straipsnyje pateikta informacija tu-rėtų padėti priimti teisingą sprendimą. Daugeliu atvejų rei-

1 lentelė. Dažniausiai vartojamų BZD farmakokinetinės savybės Ilgos veikimo trukmės Tmax (val.) T1/2 (val.)Chlordiazepoksidas 2 7–14Diazepamas 0,5–2 32–47Klonazepamas 2,5 23,5Medazepamas 1–2 50–80Vidutinės veikimo trukmėsTemazepamas 1 5–8NitrazepamasFlurazepamas

1–3 16–48

LoprazolamasLormetazepamas

1–3 8–10

Trumpos veikimo trukmėsLorazepamas 1–1,5 10–20Oksazepamas 2,2–3 5–15Midazolamas 0,6 2,4Alprazolamas 1,2–1,7 10–12

Tmax – laikas iki maksimalios koncentracijos plazmoje, T1/2 – pusinės eli-minacijos periodas.

2 lentelė. Ekvivalentinės dažniausiai skiriamų BZD dozės (atitinkančios 10 mg diazepamo) [23]

Benzodiazepinai Pusinės eliminacijos pusperiodis Ekvivalentinė dozė

Alprazolamas 6–12 0,5Bromazepamas 10–20 5–6Chlordiazepoksidas 5–30 25Klobazamas 12–60 20Klonazepamas 18–50 0,5Klorazepatas 36–200 15Diazepamas 20–100 10Estazolamas 10–24 1–2Flunitrazepamas 18–26 1Flurazepamas 40–250 15–30Halazepamas 30–100 20Ketazolamas 30–100 15–30Loprazolamas 6–12 1–2Lorazepamas 10–20 1Lormetazepamas 10–12 1–2Medazepamas 36–200 10Nitrazepamas 15–38 10Nordazepamas 36–200 10Oksazepamas 4–15 20Prazepamas 36–200 10–20Kvezepamas 25–100 20Temazepamas 8–22 20Triazolamas 2 0,5

kėtų rinktis ilgo veikimo BZD (pvz., medazepamą), pasižy-mintį tolygesniu veikimu, mažesne priklausomybės ir tole-rancijos išsivystymo rizika. Palyginamosios BZD savybės pateikiamos 1 ir 2 lentelėse.


Literatūros sąrašo tęsinys 7 p.


Įvadas

Miego sutrikimai dinamiškai besikeičiančio pasaulio, sekinančio darbo, konkurencijos ir didelio užimtumo kon-tekste yra labai dažnas sutrikimas. Vieni dažniausių į pirmo-sios grandies sveikatos specialistus besikreipiančių pacien-tų nusiskundimų būtent ir yra sutrikusi miego trukmė arba jo kokybė. Nemiga diagnozuojama esant sunkiam užmigi-mui, dažniems atsibudimams naktį ar ankstyvam atsibudi-mui ryte. Taigi žmogaus savijauta labai priklauso ne tik nuo bendros miego trukmės, bet ir nuo jo kokybės, kurią lemia fazinė miego struktūra. Miego trūkumą neretai sukelia ne-tinkami gyvensenos įpročiai arba tam tikros gretutinės li-gos, pavyzdžiui, lėtinis skausmas, dusulys, kosulį sukelian-čios kvėpavimo sistemos ligos, gastroezofaginio refliukso liga, prostatos hiperplazijos paskatinta nikturija, Parkinso-no liga, Alzheimerio liga, vadinamasis neramių kojų sin-dromas, miego mioklonijos ir kt. Nemažą dalį miego sutri-kimų gali išprovokuoti ir medikamentų, pavyzdžiui, citos-tatikų, psichostimuliantų, amfetamino, levodopos, bromo-kriptino, amantadino, teofilino, eufilino, beta adrenobloka-torių, kalcio kanalų blokatorių, kortikosteroidų, tiroksino, geriamųjų kontraceptikų, salbutamolio, terbutalino ir kitų vaistų vartojimas.

Modernėjančios visuomenės ir netinkamos gyvense-nos išprovokuota nemiga žmogaus organizme sutrikdo la-bai svarbių organų veiklą ir gali paūminti esančias lėti-nes ligas (ypač psichines) ar išprovokuoti kitų išsivysty-mą. Nemiga sutrikdo ir įprastą kasdienę veiklą – atsiranda nuovargis, sunku sukoncentruoti dėmesį, pasireiškia nuo-taikos sutrikimai.

Šiuolaikiniame pasaulyje keičiasi samprata apie miego trukmę. Praėjusio šimtmečio pradžioje apie miego trūku-mą buvo galvojama neigiamai. Šiuo metu dalis visuomenės mano, kad mažai laiko skirti miegui yra visiškai nepavojin-ga ir net naudinga, nes prailgėja aktyvios veiklos trukmė. Be to, dirbtiniai šviesos šaltiniai leido iki minimalaus to-leruojamo laiko sutrumpinti naktinį miegą ir daugiau skir-ti laiko ne tik darbui, bet ir pramogoms. Kita vertus, nenu-trūkstami gamybos procesai vis didesnę visuomenės dalį priverčia dirbti pamainomis. Tai didina nemigos išsivys-tymą, nes dalis žmonių po naktinės pamainos miega per trumpai, pasikeičia jų miego fazių trukmė. Sutrikus dienos ir nakties cirkadiniam ritmui, pasikeičia endokrininių liau-kų išskiriamų medžiagų metabolizmas.

1960 metais apklausus daugiau nei 1 mln. respondentų, nustatyta vidutinė miego trukmė buvo 8,0–8,9 val. Tuo tar-pu praėjus 40 metų, t. y. 2000, 2001 ir 2002 metais, Jung-tinių Amerikos Valstijų Nacionalinės miego organizacijos duomenimis, vidutinė amerikiečių miego trukmė buvo tik 6,9–7,0 val. Vadinasi, per antrąją praėjusio šimtmečio dalį miego trukmė sutrumpėjo 1,5–2 val. (1 pav.).

Šiandien daugybė žmonių miega vos 5–6 val./p. ir lai-ko tai norma.

Nemiga ir hormonų apykaita

Miego trūkumas turi didelę reikšmę endokrininės sis-temos funkcionavimui. Ilgai manyta, kad nemigos sukelti endokrininiai sutrikimai yra tranzitoriniai, t. y. susinorma-lizavus miego trukmei, jų sutrikimai atsikuria. Pagrindą to-kiems samprotavimas suteikė keli eksperimentai, kuriuose tiriamiesiems buvo dirbtinai sukeliamas ūminis trumpa-laikis miego trūkumas, t. y. visiškai neleidžiama miegoti 1–2 naktis. Nutraukus eksperimentą ir grįžus prie įprasti-nio miego ir darbo režimo, endokrininės sistemos funkci-jos pakitimai visiškai išnykdavo. Iš tiesų trumpalaikiams miego sutrikimams nėra būdingi ilgalaikiai endokrininiai sutrikimai. Pastarųjų metų tyrimų rezultatai įrodė, kad nuolat besikartojanti ar ilgalaikė nemiga su miego trukmės ir kokybės sutrikimais neabejotinai veikia visą hormonų apykaitą organizme. Nustatyti ir pagrindiniai patogenezi-niai mechanizmai, veikiantys per pagumburio, hipofizės ir antinksčių ašį, taip pat ir autonominę nervų sistemą.

Įrodyta, kad varginant nemigai, labiausiai sutrin-ka hipofizės, svarbios organizmo endokrininės liaukos, kontroliuojančios periferinių endokrininių liaukų veiklą,

NEMIGA IR METABOLIZMO SUTRIKIMAIProf. Virginijus ŠapokaVilniaus universiteto ligoninės Santariškių klinikos

1 pav. Miego trukmės kitimas 1960–2002 metais, remiantis apklausų duomenimis

9,0

8,5

8,0

7,5

7,0

6,5

6,0

5,5

5,01955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005


hormonų išskyrimas. Kita vertus, hipofizės veikla yra glau-džiai susijusi su pagumburiu ir jo sekretuojamų hipofizės hor-monų gamybą skatinančių ar slopinančių medžiagų išskyri-mu. Pagumburio veiklai taip pat didelės įtakos turi miegas. Nustatyta, kad normalaus miego metu daugiau pagaminama ir išskiriama augimo hormono sekreciją skatinančio hormo-no, mažiau gaminama kortikotropino sekreciją skatinan-čio hormono.

Miegas veikia periferinę endokrininę reguliaciją, mo-duliuodamas autonominės nervų sistemos aktyvumą. Gi-laus miego metu simpatinės nervų sistemos aktyvumas su-mažėja, o parasimpatinės nervų sistemos aktyvumas padi-dėja. Sumažėjusi miego trukmė yra susijusi su padidėjusiu simpatovagaliniu balansu – padidėjusiu simpatiniu, bet su-mažėjusiu parasimpatiniu tonusu. Nustatyta, kad dauguma endokrininės sistemos organų yra jautrūs simpatovagalinio balanso pokyčiams (pvz., kintant simpatovagaliniam balan-sui, kinta insulino sekrecija kasoje, apetitą slopinančio hor-mono leptino išskyrimas iš riebalinių ląstelių).

Nurses’ Health Study tyrėjai atliko įdomią stebėseną. Ištirta 60 tūkst. moterų, kurios stebėtos 16 metų. Pradžio-je visos moterys buvo sveikos ir nenutukusios. Po 16 metų tos moterys, kurios miegojo 5 val. ar mažiau valandų per naktį, turėjo 15 proc. didesnę tikimybę nutukti nei tos, ku-rios miegojo 7 val. per naktį.

Pastaraisiais metais apibendrinta nemažai studijų, ku-riose analizuotas realiame gyvenime dažnai pasitaikančio lėtinio dalinio miego trūkumo poveikis hormoninei siste-mai, metabolizmui ir imuninės sistemos funkcijoms. Atlik-tas įdomus eksperimentinis tyrimas, kuriame tiriamieji 6 die-nas miegodavo tik 4 val./p., o kitas 6 dienas įprastai, t. y. po 12 val./p. Visą tyrimo laikotarpį kelis kartus buvo vertinti tiriamųjų hormoniniai ir metaboliniai pokyčiai. Labai pana-šūs tyrimai, vertinant hormoninius pokyčius, atlikti su ma-žesnės miego stokos (savaitę tiriamieji miegojo 6,5 val./p.) ir labai didelio miego trukmės sumažėjimo (2 dienas mie-gant tik 4 val./p.) asmenimis. Rezultatai palyginti su įprasta miego trukme (12 val./p.) miegančiųjų asmenų hormoninių pokyčių rezultatais. Normaliai nuo ryto kortizolio koncen-tracija kraujyje palaipsniui mažėja ir minimalus jo kiekis nustatomas prieš įprastą konkretaus žmogaus miego laiką. Tyrimų rezultatai parodė, kad miego stoka veikia hipofizės

hormonų sintezę ir sekreciją – kortizolio koncentracija an-troje dienos pusėje mažėjo apie 6 kartus lėčiau, palyginti su žmonėmis, kurie išsimiegojo pakankamai. Nustatyta, kad padidėjusi antroje dienos pusėje ir vakare kortizolio kon-centracija yra susijusi ne tik su rezistencijos insulinui išsi-vystymu, bet ir su didėjančiu kūno masės indeksu. Be to, įrodyta, kad miego stoka tokiems asmenims skatino meta-bolinio proceso bei cukrinio diabeto išsivystymą.

Miego stoka veikia ir skydliaukės endokrininę veiklą. 6 dienas iš eilės miegant po 4 val., įprastinis naktinis sky-dliaukę stimuliuojančio hormono (TTH) sekrecijos padidė-jimas reikšmingai sumažėja, o vidutinis bendrojo TTH kie-kis kraujyje tampa daugiau nei 30 proc. mažesnis (2 pav.).

Kai grįžtama prie įprasto normalaus miego režimo, TTH sekrecijos ritmas vėl tampa normalus. Manoma, kad TTH koncentracijos pokyčiai, esant skirtingai miego trukmei, yra susiję su skydliaukės hormonų grįžtamojo ryšio regu-liacija – neišsimiegant didėja laisvojo tiroksino koncentra-cija kraujyje, o tai grįžtamojo ryšio principu slopina TTH sekreciją hipofizėje (3 pav.).

Pasaulyje yra stebimas nutukimo didėjimas. Nutukusi populiacijos dalis šiuo metu yra perpus didesnė, palyginti su praėjusiu šimtmečiu. Stebima akivaizdi nutukimo didė-jimo tendencija ne tik suaugusiesiems, bet ir vaikams. Įro-dyta, kad nutukimas tiek vaikams, tiek ir suaugusiesiems didina miego apnėjos išsivystymo tikimybę. Manoma, kad dėl nutukimo apie 18 mln. suaugusių amerikiečių dažniau ar rečiau patiria miego apnėjos epizodų.

Ne tik nutukimas sukelia miego sutrikimus, bet ir mie-go sutrikimai gali sukelti nutukimą. Čikagos universiteto mokslininkai atrado, kad padidėjusi miego skola gali pa-veikti metabolizmą ir sutrikdyti hormonų veiklą. Vienuo-likai jaunų suaugusių apribojus miegą iki 4 val. 6 naktims, nustatyta, kad jų organizmo gebėjimas reguliuoti gliuko-zės kiekį kraujyje sutriko ir šie sutrikimai buvo labai pana-šūs kaip ir cukriniu diabetu sergantiems asmenims. Įrodyta, kad apribojus miego trukmę, gliukozės koncentracija krau-jyje po pusryčių buvo didesnė, nepaisant normalaus ar kiek padidėjusio insulino atsako, t. y. miego trukmė turi įtakos gliukozės tolerancijai. Mažiau miegantiems asmenims at-likus intraveninį gliukozės tolerancijos testą, nustatyta, kad jiems gliukozės koncentracija kraujyje mažėja apie 40 proc.

2,5

2,1

1,7

1,3

0,9

0,5

2,5

2,1

1,7

1,3

0,9

0,5

TSH

(mlU

/L)

Laikas Laikas9 13 17 21 1 5 9 9 13 17 21 1 5 9

4 val. lovoje (3 val. 49 min. miego)


2 pav. TTH kiekis nepakankamai ir pakankamai miegančių tiriamųjų kraujyje

Pastorinta juoda linija rodo miego laiką.

Nemiga ir metabolizmo sutrikimai


lėčiau, o ūminis insulino atsakas į gliukozės koncentraci-jos kraujyje padidėjimą yra apie 30 proc. mažesnis, paly-ginti su normalios trukmės miego asmenų atitinkamais ro-dikliais. Laboratoriniais tyrimais nustatyta neigiama mie-go trūkumo įtaka gliukozės tolerancijai yra patvirtinta ir kohortiniame tyrime, kuriame pastebėta, kad trumpai mie-gančios moterys turi didesnę simptominio cukrinio diabe-to išsivystymo riziką.

Neseniai su žmonėmis atliktuose tyrimuose nustatyta, kad apetitą reguliuojančių hormonų kiekis yra susijęs su miego trukme. Miego trūkumas išreguliuoja apetito hor-monus, todėl per trumpai miegantiems asmenims padidėja apetitas (ypač rytais), jie suvartoja kur kas daugiau kalorijų, nei reikia jų fiziologinėms funkcijoms tenkinti. Per trumpai miegoję asmenys yra vangūs, pavargę, praradę norą spor-tuoti, neretai vengiantys fizinio darbo. Nustatyta, kad mie-go sutrikimai nutukusiems žmonėms dar daugiau skatina svorio didėjimą, o tai didina miego apnėjos progresavimą ir papildomai trikdo įprastinį miego ritmą. Kaip žinoma, lep-tinas yra hormonas, gaminamas ir sekretuojamas riebalinių ląstelių, aktyvinantis sotumo centrus galvos smegenyse ir slopinantis apetitą. Nustatyta, kad 6 dienas iš eilės miegant mažiau nei 4 val./p., leptino koncentracija kraujo plazmoje reikšmingai sumažėja, ypač naktį (4 pav.).

Panašus leptino koncentracijos sumažėjimas stebimas tuomet, kai 3 dienas iš eilės laikomasi dietos, t. y. ribojant per parą suvartojamų kalorijų kiekį iki (apytiksliai) 900. Tačiau asmenys, kurie tyrimo metu miegojo per mažai, per parą suvartodavo tokį patį kalorijų kiekį ir užsiimdavo to-

kio pat intensyvumo fizine veikla kaip ir pakankamai laiko miegantys asmenys. Taigi sumažėjęs leptino kiekis krau-jyje sukelia alkio jausmą net tada, kai suvartojamas įpras-tas maisto kiekis.

Kituose tyrimuose buvo matuojama ne tik leptino, bet ir grelino, skrandžio sekretuojamo apetitą žadinančio pep-tido, koncentracija kraujyje. Tyrimai buvo imami praėjus 2 dienoms po miego ribojimo (tiriamieji miegojo 4 val./p.) arba pakankamo miego (tiriamiesiems buvo leidžiama mie-goti 10 val./p.). Tiriamieji taip pat turėjo reguliariai vertinti alkio jausmą ir apetitą. Tyrimo rezultatai atskleidė, kad ne-pakankamos trukmės miegas buvo susijęs su sumažėjusia leptino (apetitą slopinančio peptido) ir padidėjusia grelino (apetitą skatinančio peptido) koncentracija kraujyje. Paste-bėta, kad tokiems asmenims ne tik padidėja alkio jausmas, apetitas, bet ir pasikeičia potraukis skirtingiems vartojamo maisto produktams, ypač padidėja noras valgyti daug an-gliavandenių turinčių produktų. Panašūs rezultatai gauti ir kitame didelės apimties epidemiologiniame tyrime, kuria-me miego trukmė ir rytinės leptino bei grelino koncentra-cijos kraujyje buvo vertintos daugiau nei 1 tūkst. tiriamų-jų. Nepaisant skirtingo studijų modelio, abiejose nustaty-ta, kad sumažėjus miego trukmei, mažėja leptino ir didėja grelino koncentracija kraujyje.

Be to, dėl miego trukmės pakitusių išskiriamų lepti-no ir grelino koncentracijų sutrinka organizmo gebėjimas objektyviai įvertinti kalorijų poreikį, todėl asmuo suvartoja daugiau kalorijų, nei reikia. Įvairių tyrimų rezultatai paro-dė, kad miegant per trumpai, gali sumažėti svoriui mažinti

10,0

9,5

9,0

8,5

8,0

10,0

9,5

9,0

8,5

8,0

FT4I (

μg/d

L)

Laikas Laikas9 13 17 21 1 5 9 9 13 17 21 1 5 9



3 pav. Laisvojo tiroksino kiekis nepakankamai ir pakankamai miegančių tiriamųjų kraujyje


6,5

5,5

4,5

3,5

2,5

1,5

6,5

5,5

4,5

3,5

2,5

1,5

Lept

inas

(ng/

mL)

Laikas Laikas9 13 17 21 1 5 9 9 13 17 21 1 5 9



4 pav. Leptino koncentracijos kiekis nepakankamai ir pakankamai miegančių tiriamųjų kraujyje




1 lentelė. Rekomenduojamas miego laikasAmžius Rekomendacija (val./d.) Naujagimiai (0–3 mėnesių) 14–17Kūdikiai (4–11 mėnesių) 12–15 Vaikai (1–2 metų) 11–14 Ikimokyklinio amžiaus vaikai (3–5 metų) 10–13 Mokyklinio amžiaus vaikai (6–13 metų) 9–11 Paaugliai (14–17 metų) 8–10 Suaugusieji (18–64 metai) 7–9 Vyresnio amžiaus suaugusieji (≥65 metų) 7–8

skirtų dietų su ribotų kalorijų kiekiu, efektyvumas. Žmo-nės, kurie mažai miega, linkę turėti sumažėjusią kūno tem-peratūrą. Tai gali lemti sumažėjusį energijos suvartojimą.

Apibendrinti miego ir nutukimo ryšiai pateikti 5 pav.Lėtinis miego trūkumas taip pat turi įtakos augimo hor-

mono (AH) sekrecijos paros ritmui. Normalus vienas AH sekrecijos pikas, pasireiškiantis netrukus po užmigimo, sky-la į 2 mažesnius pikus – vieną prieš miegą ir kitą po miego. Dėl šios priežasties periferiniai audiniai yra veikiami padi-dėjusios AH koncentracijos ilgesnį laiko intervalą. Kadan-gi AH pasižymi priešingu insulinui poveikiu, tai gali turėti neigiamą įtaką gliukozės apykaitai. Manoma, kad per trum-pos miego trukmės sąsajos su gliukozės tolerancijos sutri-kimu gali išsivystyti ne tik dėl sutrikusios kontrainsulini-nių hormonų – kortizolio ir augimo hormono – sekrecijos, bet ir dėl sumažėjusio gliukozės sunaudojimo galvos sme-genyse, padidėjusio simpatinės nervų sistemos aktyvumo.

Suaugusiesiems, miegantiems mažiau nei 7 val., o mo-kyklinio amžiaus vaikams – mažiau nei 9 val., didėja ri-zika priaugti svorio ir turėti sveikatos sutrikimų, nei mie-gant adekvačiai. Matyt, padidėjęs suvartojamo maisto kie-kis labiausiai paaiškina, kodėl mažiau miegantys žmonės linkę į nutukimą.

Šiuo metu apibrėžtas būtino miego laiko reglamentas vaikams, paaugliams ir suaugusiems (1 lentelė).

Gydymas

Pirmiausia reikia sutvarkyti darbo ir poilsio režimą, stengtis gultis ir keltis tuo pačiu metu, vakare atsipalaiduo-ti, nusiraminti, pavaikščioti lauke, vengti intensyvios fizinės veiklos 2–3 val. iki miego, susikurti jaukią ir ramią miego-jimo aplinką. Jokiu būdu nevartoti alkoholio prieš miegą.

Esant išreikštai nemigai, skirtini migdomieji – barbi-tūratai (jiems greitai vystosi priklausomybės sindromas ir (arba) sutrikdoma miego struktūra), benzodiazepinai (su-trumpina užmigimo laiką, sumažina atsibudimų dažnį, pa-ilgina miego trukmę, tačiau neigiamai veikia miego struk-tūrą) ir nebenzodiazepininiai migdomieji (zopiklonas, zol-pidemas, zaleplonas).

Nebenzodiazepininiai migdomieji mažiausiai veikia greitai, trumpai, sutrumpina užmigimo laiką, pailgina mie-

gą, nesukelia rikošetinės nemigos ir nutraukimo reiškinių. Be to, mažiau nei benzodiazepininiai migdomieji keičia miego struktūrą ir jiems mažesnė pripratimo rizika.

Zopiklonas yra vienas dažniausiai vartojamų nebenzo-diazepinių vaistų Lietuvoje. Jis ypač tinka asmenims, ku-rių nemiga susijusi su nerimo sutrikimais arba miegas su-trikdomas dažnais prabudimais. Zopiklonas veikia grei-tai, nes 95 proc. vaisto rezorbuojasi per 1 val. ir maksimali koncentracija kraujo plazmoje susidaro per 30–90 min. po dozės suvartojimo. Pusinė eliminacija trunka 3,5–6,5 val.

Placebo kontroliuojamuose tyrimuose įrodyta, kad zo-piklonas veiksmingai pagreitina užmigimą, pailgina miego trukmę ir sumažina naktinių prabudimų skaičių. Be to, nu-traukus šio vaisto vartojamą, retai išsivysto vaisto nutrau-kimo sindromas.

Apibendrinimas

Įvertinę epidemiologinių tyrimų, eksperimentinių trum-po miego studijų rezultatus, galime teigti, kad miego su-trikimai gali sutrikdyti ne tik kasdienį asmens funkciona-vimą (nuovargis, bloga dėmesio koncentracija, nuotaikos sutrikimai, nerimas, pažintinių funkcijų pablogėjimą), bet ir skatinti nutukimą, metabolinio sindromo ir cukrino dia-beto vystymąsi. Reikėtų prisiminti, kad miegas reikalingas ne tik protui, bet ir kūno poilsiui.

Nepadedant taikomiems nefarmakologiniams miego su-trikimo gydymo metodams, tikslinga skirti nebenzodiaze-pininius hipnotikus.

5 pav. Miego ir nutukimo išsivystymo schema

Miego trūkumas Nutukimas

Apetito hormonų pokytis ↑ alkis

Maisto suvartojimo hedoniniai aspektai ↑ laikas ir valgymo galimybės Pervertinama maisto vertė Tai energijos šaltinis smegenims

↓ Fizinis aktyvumas ↑ nuovargis

↑ energijos gavimas

↓ energijos suvartojimas



Įvadas

Pastaraisiais metais tiek Lietuvoje, tiek Europoje sergamumas psichikos ligomis didėja. Pasaulio sveikatos organizacijos duomenimis, 2013 metais vien tik depre-sija, nerimo sutrikimais Europoje sirgo net 4 iš 15 žmonių. Lietuvos higienos institu-to duomenimis, 2007 metais sergamumas psichikos ligomis Lietuvoje buvo 23,29 atvejo 1 tūkst. gyventojų, 2014 metais – jau 29,25 atvejo 1 tūkst. gyventojų. Paci-entų, sergančių psichikos ligomis, daugė-ja tiek psichiatrų, tiek neurologų bei ben-drosios praktikos gydytojų (BPG) darbe. Kelių pagrindinių sutrikimų, su kuriais susiduria BPG, statistiniai duomenys nu-rodyti 1–3 pav.

Sparčiai augant psichikos sutrikimų skaičiui, didėja ir vaistų, skirtų psichikos sutrikimams gydyti, poreikis ir išrašomų vaistų kiekis. Valstybinės vaistų kontrolės tarnybos (VVKT) duomenimis (psicho-tropiniai vaistai priskiriami nervų sistemą veikiančių vaistų grupei, 1 lentelė), 2011–2015 metais Lietuvoje išrašomų psicho-tropinių vaistų skaičius padidėjo. Išrašo-mų antidepresantų minėtu laikotarpiu pa-didėjo beveik 7 DDD 1 tūkst. gyventojų per dieną. Taip pat svarbu atkreipti dėme-sį, kad nervų sistemą veikiančių medika-mentų grupei priklausantys vaistai sudaro 15 proc. visų išrašomų vaistų Lietuvoje.

Antidepresantai

Antidepresantų atradimo istorijaPirmą kartą teigiamas vaisto iproniazido efektas paste-

bėtas 1952 metais, kai gydant tuberkuliozę stebėta, jog pa-cientams, kurie vartojo šį vaistą, labai pagerėdavo nuotaika, sumažėdavo depresijos simptomų. 1957 metais atskleistas

pirmojo triciklio antidepresanto (TCA) imipramino anti-depresinis poveikis. Vėliau, 1960 metais, mokslininkų dė-mesys pakrypo į plataus spektro antidepresantų poveikį – susintetinti kiti TCA bei monoaminooksidazės inhibitoriai (MAOI). XX mažiaus 8–9 dešimtmečiuose buvo ieškoma kuo selektyvesnių preparatų, o naujos antidepresantų eros

ANTIDEPRESANTAI IR ANTIPSICHOTIKAI: TRUMPA APŽVALGA IR PANAUDOJIMO GALIMYBĖS BENDROSIOS PRAKTIKOS GYDYTOJO DARBEGyd. Algirdas DambravaVilniaus universiteto Psichiatrijos klinika

1 pav. Sergamumas nuotaikos (afektiniais) sutrikimais ir depresija

4,2

4,1

4

3,9

3,8

3,7

3,6

3,5

1 00

0 gy

vent

ojų

Nuotaikos (afektiniai) sutrikimai (F30-F39)Depresijos (F32-F33)

3,87

4,0

3,93,94

4,0

3,92 3,89

3,813,83

3,923,84

3,79

3,89

3,75

4,11

4,01

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Sergamumas nuotaikos (afektiniais) sutrikimais ir depresijomis, 2007–2014 metais

Higienos instituto Traumų ir nelaimingų atsitikimų stebėsenos sistemos duomenys.

2 pav. Sergamumas šizofrenija, šizotipiniu ir kliedesiniais sutrikimais

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0

1 00

0 gy

vent

ojų

Šizofrenija (F20)Šizofrenija, šizotipinis ir kliedesiniai sutrikimai (F20-F29)

0,35 0,360,39

0,35 0,360,4

0,540,65

0,12 0,14 0,16 0,14 0,130,18

0,220,29

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Sergamumas šizofrenija, šizotipiniu ir kliedesiniais sutrikimais, 1 000 gyventojų



1 lentelė. Išrašomų vaistų skaičius Lietuvoje (DDD / 1 000 gyv./d.)Metai

Išrašomų vaistų kiekis DDD/1 000 gyv./d. 2011 2012 2013 2014 2015

Visos vaistų grupės 874 973 1 014 1 048 1 046

Nervų sistemą veikiančių vaistų grupė 123,86 136,4 140,92 149,59 153,53

Antidepresantai 20,761 23,398 24,684 25,680 27,863Antipsichoziniai 10,123 11,491 11,945 12,223 13,212Anksiolitikai 37,161 40,525 41,426 41,653 41,007

2 lentelė. Antidepresantų atsiradimo evoliucija nuo 1950 metų iki šių dienų 1950 metai 1960 metai 1970 metai 1980 metai 1990 metai 2000 metai 2010 metaiImipraminas Klomipraminas

NortriptilinasAmitriptilinasMAOI

MaprotilinasTrazodonasTianeptinas

FluoksetinasSertralinasParoksetinasFluvoksaminasCitalopramasBupropionas

MirtazapinasVenlafaksinasMilnacipramas

DuloksetinasEscitalopramasAgomelatinas

VilazodonasVortioksetinas

MAOI – monoaminooksidazės inhibitoriai.

3 pav. Sergamumas demencija ir Alzheimerio liga

3,5

3

2,5

2

1,5

1

0,5

0

1 00

0 gy

vent

ojų

Demencija ir Alzheimerio liga (F00-F03, G30)Demencija (F00-03)

3,03

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014


1,95

2,38

1,86

2,29

2,18

2,08 2,04

2,152,43

2,66

2,52

2,69

2,56

3,17

2,31

Sergamumas demencija ir Alzheimerio liga2007–2014 m., 1 000 gyventojų

pradžią galima sieti su fluoksetino, kitų se-lektyvių serotonino reabsorbcijos inhibi-torių (SSRI) atsiradimu. Vėliau, po 1990 metų, sukurti ir kuriami antidepresantai, veikiantys kelis specifinius taikinius [1–3]. Antidepresantų evoliucija trumpai pa-vaizduota 2 lentelėje.

Antidepresantų veikimo mechanizmaiŽmogaus nervinės ląstelės tarpusavy-

je komunikuoja cheminių medžiagų, va-dinamų neurotransmiteriais (NT), dėka. Svarbiausi NT yra serotoninas (SER) ir noradrenalinas (NA), kuriuos sintezuoja presinapsiniai neuronai ir išskiria juos į tarpsinapsinį tarpą. Postsinapsiniuose re-ceptoriuose šie NT yra prijungiami. Svar-bu tai, kad presinapsniame neurone yra pompa, kuri geba įsiurbti NT atgal – taip gali būti pašalinamas jų perteklius. Esant normaliai neuronų sąveikai, konkretus iš-skirtų iš presinapsinio neurono NT kiekis yra sujungiamas su postsinapsinio neuro-no receptoriais. Tuo tarpu sergant depre-sija, remiantis monoaminų teorija, stebi-mas NT aktyvumo sumažėjimas ir chemi-nis disbalansas, turintis įtakos neuronų są-veikai ir žmogaus savijautai – darbingumo sumažėjimui, dirglumui, slogiai nuotaikai, sutrikusioms kognityvinėms funkcijoms, varginantiems fiziniams pojūčiams, kt. Taigi dauguma an-tidepresantų (pavyzdžiui, SSRI, SNRI, TCA) veikia dary-dami įtaką būtent SER ar NA transportui.

Įvairių antidepresantų veikimo pasireiškimo vieta – neu-ronų sinapsė, o veikimo mechanizmai yra skirtingi, t. y. vie-ni vaistai sutrikdo NT grąžinimą postsinapsiniam neuronui, kiti trikdo NT prisijungimą prie specifinių postsinapsinių receptorių, treti abu šiuos NT kelius veikia kartu. Dar vie-nas specifinis veikimo mechanizmas – blokuoti fermento monoaminooksidazės, kuri skaldo NT, patekusius į sinapsę, veikimą. Visi šie veikimo mechanizmai yra nukreipti į NT kiekio sinapsėje didinimą ir / arba kuo specifiškesnį jungi-mąsi su receptoriais. Pasaulyje didėjant sergamumui depre-sija, antidepresantai yra itin sparčiai tobulinami, ieškoma naujų galimų jų veikimo krypčių ir naujų antidepresantų, kurie turėtų kuo mažiau nepageidaujamų reakcijų pacientui.

Lietuvoje vartojami antidepresantai, jų skyrimo indikacijos

Šiuo metu Lietuvoje, vadovaujantis VVKT duomeni-mis, vartojama 17 antidepresantų. Visi jie yra skiriami de-presijai, dalis jų – nerimo ir kitiems psichikos sutrikimams, taip pat ir tokioms būklėms, kaip diabetinė polineuropatija, ir kitoms gydyti (3 lentelė).

BPG Lietuvoje leidžiama išrašyti vaistus, kai yra oficia-liai patvirtintos indikacijos, kompensuojamus 6 mėnesius: amitriptiliną, citalopramą, fluoksetiną, mirtazapiną, parok-setiną, sertraliną, venlafaksiną. Kitus antidepresantus kom-pensuojamosiomis sąlygomis 6 mėnesiams leidžiama išra-šyti tik po psichiatro konsultacijos.

Įvairių Lietuvoje vartojamų antidepresantų skyrimo in-dikacijos trumpai išdėstytos 3 lentelėje.

Antidepresantai ir antipsichotikai: trumpa apžvalga ir panaudojimo galimybės bendrosios praktikos gydytojo darbe


Be oficialių indikacijų, tiek Lietuvoje, tiek pasaulyje dažnai antidepresantai skiriami ir ne pagal oficialiai pa-tvirtintas indikacijas (angl. Off-label). Šiais metais Kana-doje atliktame tyrime iš daugiau nei 100 tūkst. suaugusių gyventojų net 45 proc. jų buvo išrašomi antidepresantai, esant kitoms indikacijoms nei depresija (nerimui gydyti – 18,5 proc., nemigai – 10,2 proc., skausmui – 6,1 proc., pa-nikos sutrikimui – 4,1 proc.) [4].

Kitoje studijoje analizuojant receptus, išrašytus 0–17 metų Danijos pacientams, nustatyta, kad neoficialiomis in-dikacijomis išrašomi antidepresantai siekia net 32,3 proc., iš kurių net 41,6 proc. pacientų buvo išrašomas bent vienas receptas ne pagal oficialias indikacijas [5].

Neoficialios kai kurių antidepresantų skyrimo indika-cijos pasaulyje (tekste paryškinti sutrikimai yra patvirtin-ti JAV Maisto ir vaistų asociacijos kaip oficialios tų vaistų skyrimo indikacijos) [6]:● agomelatinas – generalizuotas nerimo sutrikimas;● amitriptilinas – neuropatinis, lėtinis skausmas, fibromial-

gija, galvos skausmas, nugaros, kaklo skausmai, nemiga;● bupropionas – sezoniniai afektiniai sutrikimai, pri-

klausomybė nikotinui, bipolinė depresija, aktyvumo ir dėmesio sutrikimas, seksualinė disfunkcija;

● citalopramas, escitalopramas – ikimenstruacinis disfo-rinis sutrikimas;

● mirtazapinas – panikos sutrikimas, generalizuotas neri-mo sutrikimas, potrauminio streso sutrikimas;

● nortriptilinas – nerimas, nemiga, neuropatiniai, lėtiniai skausmai;

● paroksetinas – ikimenstruaciniai disforiniai sutriki-mai, vazomotoriniai simptomai;

● sertralinas – ikimenstruaciniai disforiniai sutrikimai;● tianeptinas – distimija ir nerimo sutrikimai, susiję su de-

presija;● trazodonas – nemiga (pirminė ir antrinė), nerimas;● vortioksetinas – generalizuotas nerimo sutrikimas,

kognityviniai sutrikimai, susiję su depresija, geria-trinė depresija.Skiriant antidepresantus, reikia žinoti ir jų galimus ne-

pageidaujamus poveikius. Jiems pasireiškus, pacientai nere-tai pirmiausia kreipiasi į BPG, ieškodami naujai atsiradusio negalavimo priežasties. Dažniausi nepageidaujami reiški-niai nurodyti 4 lentelėje. Perdozuoti amitriptilino, imipra-mino, nortriptilino yra labai pavojinga, o klomipramino, venlafaksino ir bupropiono – mažiau pavojinga, t. y. vidu-tinis letališkumo pavojus perdozavus [4].

Antipsichotikai

Antispichotikų atradimo istoriniai faktaiXX amžiaus 4–5 dešimtmečiuose imta plačiai tyrinėti an-

tihistamininius preparatus, vienas jų – difenhidraminas. Ne-trukus pastebėta, kad šis vaistas ne tik blokuoja pirmo tipo histamino receptorius, bet ir slopina acetilcholino veikimą ir

3 lentelė. Antidepresantų, vartojamų Lietuvoje, skyrimo indikacijos Antidepresantų skyrimo indikacijos

Vaistas Depresija GNS PS OKS SF PTS KitaParoksetinas + + + + + +Escitalopramas + + + + +

Sertralinas + ++

(ir 6–17 metų vaikams)

+ +

Venlafaksinas + + + +

Klomipraminas + + + (ir vaikams) + 5–17 metų vaikams naktinei enurezei

Katapleksijai, pasireiškiančiai esant narkolepsijaiCitalopramas + + +

Fluoksetinas + +Nervinei bulimijaiDepresijai vaikams nuo 8 metų, kai nėra efekto po 4–6 psi-choterapijos seansų

Duloksetinas + + Periferinės diabetinės neuropatijos sukeltam skausmuiFluvoksaminas + +Nortriptilinas +Amitriptilinas +Trazodonas +Bupropionas +Mirtazapinas +Agomelatinas +Tianeptinas +Vortioksetinas +

GNS – generalizuotas nerimo sutrikimas, PS – panikos sutrikimas, OKS – obsesinis kompulsinis sutrikimas, SF – socialinė fobija, PTS – potrauminio streso sutrikimas.



didina NT serotonino kiekį. Prancūzų mokslininkai P. Char-pentieris ir R. Poulencas aktyviai tyrinėjo šiuos vaistus. At-likdami įvairius cheminius bandymus, jie stengėsi sukurti vaistinę medžiagą, naudingą alerginėms reakcijoms gydy-ti, tačiau pasižyminčią ir slopinamuoju, raminamuoju, mig-domuoju poveikiu ir sukeliančią kuo mažiau nepageidauja-mų reiškinių. Taip susintetintas chlorpromazinas, kuris maž-daug nuo 1950 metų imtas naudoti kaip pagrindinis vaistas šizofrenijai gydyti ir sukėlęs tikrą perversmą gydant psichi-kos ligas – iki tol pagrindinėmis gydymo priemonėmis lai-kyta elektros šoko terapija, insulino sukeltos komos, miego stygiaus terapija ir panašiai. Chlorpromizino susintetinimas padėjo pagrindą tokių vaistų, kaip trifluoperazino, flufenazi-no, olanzapino ir kitų, atsiradimui. Šiuo metu chlorpromazi-nas Lietuvoje neregistruotas.

Svarbu paminėti ir haloperidolį, kurį atrado belgo P. Jannseno kompanija. Vaisto sukūrimo pagrindu tapo nor-mepiridinas, pasižymėjęs neuroleptinėmis ir narkotinėmis

savybėmis, kurios nustatytos eksperimentuojant su gyvū-nais. Ir nors jau tuomet pastebėta, kad tiek normepiridinas, tiek iš jo susintetintas haloperidolis, o vėliau ir fentanilis, sukelia nepageidaujamų reiškinių (pastebėti ekstrapirami-diniai simptomai), vaistai tapo itin populiarūs dėl antipsi-chotinio (haloperidolis) ir analgezinio (fentanilis) poveikio ir vartojami medicinoje iki šių dienų [7–9].

Antipsichotikų veikimo mechanizmasAntipsichotikų, kaip ir antidepresantų, veikimo mecha-

nizme lemiamą reikšmę turi NT, ypač dopaminas (D). Dėl padidėjusio D aktyvumo mezolimbiniame take (nuo sme-genų kamieno iki limbinės sistemos), vystosi pozityvūs psi-choziniai požymiai – haliucinacijos, kliedesiai, sujaudini-mas. Kitame take – mezokortikiniame (nuo smegenų ka-mieno iki žievės), D aktyvumui mažėjant, stebima negaty-vi psichozinė simptomatika – apatija, anhedonija, disforija, kognityvinis deficitas. Antipsichotikai veikia būtent šiose

4 lentelė. Lietuvoje vartojamų antidepresantų dažniausi galimi nepageidaujami reiškiniai.

Vaistas Veikimas Nepageidaujami reiškiniai

Anticholi-nerginis Sedacija Nemiga /

sujaudinimasHipoten-

zija

Pykinimas, virškinimo sutrikimai

Seksualinė disfunkcija

Svorio augimas

Specifiniai NR

Tricikliai antidepresantaiAmitriptilinas NARI > SSRI ++ ++ – ++ + ++ +Klomipraminas SSRI + NARI ++ ++ + ++ – + ++Nortriptilinas NARI + + + + – + –Selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriaiCitalopramas Sertralinas SSRI – – + – ++ ++ –

FluoksetinasFluvoksaminas Paroksetinas

SSRI – – + – ++ ++ –Kepenų fer-mentų inhi-bicija

Kiti reabsorbcijos inhibitoriai

Venlafaksinas SSRI > NARI – – + – ++ ++ –Hipertenzi-ja, prakaita-vimas

Duloksetinas SSRI + NARI – – + – ++ ++ –Bupropionas DRI + NARI – – + – – – – TraukuliaiReceptorių antagonistai

Trazodonas 5-HT2 + α1> SRI – ++ – ++ – – + Priapizmas

Mirtazapinas 5-HT2 + 5-HT3 + α2 – ++ – – – – ++

Melatonerginis

Agomelatinas M + 5-HT2C – + + – + – –

Rekomen-duojama iš-tirti kepenų fermentus

Multimodalinis

VortioksetinasSSRI + 5-HT3 + 5-HT7 + 5-HT1B + 5-HT1A

– – – – ++ +/– –



dviejose smegenų struktūrose ir jų veikimas nukreiptas į D aktyvumo mažinimą mezolimbiniame ir didinimą mezokor-tikiniame takuose. Šiame sudėtingame mechanizme taip pat dalyvauja glutamatai ir kitas neurotransmiteris serotoninas. Verta paminėti, kad šiuo metu antipsichotiniai vaistai yra išskiriami į klasikinius ir atipinius ir jų veikimas skiriasi.

Klasikiniai antipsichotikai (haloperidolis, melperonas, kt.) difuziškai antagonistiniu būdu veikia postsinapsinius D2 receptorius, efektyviai mažindami psichozę, tačiau paryškin-dami negatyvią simptomatiką. Tuo tarpu atipiniai antipsicho-tikai (olanzapinas, kvetiapinas, aripiprazolis, kt.) blokuoja serotonino 2A (5HT2A) postsinapsinius receptorius kaip ir dopamino 2 (D2) postsinapsinius receptorius – taip padidi-namas D išskyrimas. Mezolimbiniame take yra daugiau D2 receptorių nei 5HT2A, todėl blokuojant šiuos receptorius, D kiekis didėja, tačiau daugiau jo yra sujungiama su D2 re-ceptoriais ir taip mezolimbiniame take dopamino aktyvumas sumažinamas. Mezokortikiniame take yra daugiau 5HT2A receptorių nei D2, čia vyksta priešingas procesas ir esminis antipsichozinių vaistų veikimo iššūkis yra cheminis balansas šiuose dviejuose smegenų takuose – sumažinti mezolimbinį, bet kartu padidinti ir mezokortikinį aktyvumą.

Lietuvoje vartojami antipsichotikai ir jų skyrimo

indikacijosAntipsichotikai dažniausiai skiriami pacientams, ser-

gantiems šizofreninio spektro sutrikimais, bipoliniu su-trikimu, esant ažitacijos, agresijos būklėms, sujaudini-mui, demencijoms, elgesio sutrikimams (vaikams), taip pat sunkiai depresijai, psichosomatiniams sutrikimams gydyti ir kitais atvejais. Šios grupės vaistai BPG darbe išrašomi kiek rečiau nei antidepresantai. BPG, sveika-tos apsaugos ministro įsakymu, pagal kompetenciją ste-bi paciento psichikos sveikatos būklės pasikeitimus, gy-dymo toleravimą ir antipsichotinių vaistų vartojimo ne-pageidaujamą poveikį bei kaip laikomasi gydymo reži-mo, esant poreikiui keisti gydymą, siunčia konsultuotis suaugusiuosius ir vaikus pas psichiatrą ar vaikų ir paau-glių psichiatrą.

Dažniausiai skiriamų antipsichotikų indikacijos

Klasikiniai antipsichotikaiHaloperidolis:

● psichozių ir psichozinių būsenų – kliedesių ir haliuci-nacijų, sergant ūmine ir lėtine šizofrenija, paranoidinių sutrikimų bei manijos gydymas;

● psichomotorinės ažitacijos, nerimastingumo, agresyvaus ar pavojingai impulsyvaus elgesio trumpalaikis papil-domas gydymas;

● hiperkinezijų, sergant Huntingtono chorėja, Gilleso de la Tourette sindromu, stipraus tiko, žagsulio (jei kitos priemonės nepadeda) metu gydymas.Melperonas:Konfūzijos, nerimo, ažitacijos gydymas:

● senyviems pacientams;● sergant demencija;● alkoholio vartojimo nutraukimo sindromo metu.

Ūminės ir lėtinės šizofrenijos gydymas.Sulpiridas:

● ūminio psichozinio sutrikimo gydymas;● lėtinio psichozinio sutrikimo (šizofrenijos ir ne šizofre-

nijos sukelto kliedesio, t. y. paranojinio kliedesio bei lė-tinės psichozės su haliucinacijomis) gydymas.Flupentiksolis:

● depresijos, pasireiškiančios su nerimu, astenija, inicia-tyvumo trūkumu, gydymas;

● lėtinės depresinės neurozės, pasireiškiančios su nerimu ir neveiklumu, gydymas;

● psichosomatinių sutrikimų, pasireiškiančių su asteninė-mis reakcijomis, gydymas.Tiapridas:

● suaugusieji: ažitacijos ir agresijos būklės, ypač lėtiniu alkoholizmu sergantiems ir senyviems žmonėms;

● suaugusieji ir vyresni kaip 6 metų vaikai: chorėja, Gil-leso de la Tourette liga;

● vyresni kaip 6 metų vaikai: sunkūs elgesio sutrikimai, pasireiškiantys ažitacija ir agresija.

Atipiniai antipsichotikaiKvetiapinas:

● šizofrenijai gydyti;● bipoliniam sutrikimui gydyti, apimant:

– bipoliniu sutrikimu sergančių pacientų vidutinio sun-kumo ir sunkių manijos epizodų gydymą;

– bipoliniu sutrikimu sergančių pacientų didžiosios depresijos epizodų gydymą;

– bipoliniu sutrikimu sergančių pacientų, kuriems kve-tiapinas buvo veiksmingas anksčiau, manijos ar de-presijos epizodų atkryčio profilaktiką;

● didžiuoju depresiniu sutrikimu sergančių pacientų, kurių organizmo reakcija į monoterapiją antidepresantais buvo suboptimali, didžiosios depresijos epizodams papildomai gydyti (modifikuota forma). Prieš pradėdamas gydymą, gydytojas turi įvertinti kvetiapino saugumo pobūdį.Olanzapinas: Suaugusieji:

● šizofrenijai gydyti;● palaikomajam gydymui, pagerėjus klinikinei būklei

tiems pacientams, kuriems pradinis gydymas buvo sėkmingas;

● vidutinio sunkumo ar sunkių manijos epizodų gydymui;● pacientams, kurių manijos epizodo gydymas olanzapi-

nu buvo sėkmingas, olanzapinas vartojamas bipolinio sutrikimo pasikartojimo profilaktikai.Risperidonas:

● šizofrenijos gydymas;● vidutinio sunkumo ir sunkių manijos epizodų, susijusių

su bipoliniu sutrikimu, gydymas;● trumpalaikis (iki 6 savaičių) vidutinio sunkumo arba sun-

kia Alzheimerio demencija sergančių pacientų nuolatinio



agresyvumo gydymas, jeigu nefarmakologinės priemo-nės buvo nepakankamai veiksmingos ir kyla savęs arba aplinkinių sužalojimo rizika;

● 5 metų ir vyresnių vaikų bei paauglių, kuriems, remiantis DSM IV (angl. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition) kriterijais, diagnozuo-tas mažesnis už vidutinį intelektas arba protinis atsiliki-mas, nuolatinio agresyvaus elgesio sutrikimo trumpa-laikis simptominis gydymas (ne ilgiau kaip 6 savaites), kai dėl agresyvaus arba kitokio trikdančio elgesio būti-nas farmakologinis gydymas. Farmakologinis gydymas turi būti neatskiriama visapu-

siškos gydymo programos, įskaitant psichosocialines bei auklėjamąsias priemones, dalis. Rekomenduojama, kad risperidoną skirtų specialistas vaikų neurologas arba vaikų ir paauglių psichiatras, gerai išmanantis vaikų ir paauglių elgesio sutrikimų gydymą.

Aripiprazolis:● skirtas suaugusiųjų bei 15 metų ir vyresnių paauglių ši-

zofrenijai gydyti;● skirtas vidutinio sunkumo arba sunkių I tipo bipolinio

afektinio sutrikimo manijos epizodų gydymui ir nau-jo manijos epizodo profilaktikai suaugusiems, kuriems daugiausia buvo pasireiškę manijos epizodų ir jų gydy-mas aripiprazoliu buvo sėkmingas;

● skirtas vidutinio sunkumo arba sunkių I tipo bipolinio afektinio sutrikimo manijos epizodų ne ilgesniam kaip 12 savaičių gydymui 13 metų ir vyresniems paaugliams.BPG pagal kompetenciją negali skirti visų antipsicho-

tinių vaistų, tačiau išmanyti jų veikimo mechanizmus ir kylančias galimas nepageidaujamas reakcijas yra būtina. Dauguma dažniausių nepageidaujamų reakcijų, kylančių pacientams vartojant Lietuvoje skiriamus antipsichotikus, pateikta 5 lentelėje.

Kaip ir antidepresantai, antipsichotikai pasaulyje gali būti skiriami ne pagal oficialias indikacijas. Tyrimų duo-menys rodo, kad dažniau ne pagal oficialias indikacijas atipiniai antipsichotikai yra skiriami ilgalaikės priežiūros įstaigose (slaugos įstaigose) nei ambulatoriškai (dažniau-siai risperidonas, kvetiapinas ir olanzapinas). Pavyzdžiui, tyrimai rodo, kad statistiškai patikimai olanzapinas, aripi-prazolis ir risperidonas turi privalumų gydant pagyvenusio amžiaus pacientus, sergančius demencija, kvetiapinas yra veiksmingesnis už placebą gydant generalizuoto nerimo sutrikimą, o risperidonas – gydant obsesinį kompulsinį sutrikimą. Svarbu įvertinti vyresnio amžiaus pacientų in-sulto riziką ir galimą nepageidaujamą ekstrapiramidinių simptomų pasireiškimą gydant risperidonu ir kiek sauges-niu geriatriniams pacientams olanzapinu [10].

Neoficialios kai kurių antipsichotikų skyrimo indika-cijos pasaulyje (tekste paryškinti sutrikimai yra patvirtin-ti JAV Maisto ir vaistų asociacijos kaip oficialios tų vaistų skyrimo indikacijos) [6]:● aripiprazolis – depresija (kaip pridėtinė terapija), elge-

sio sutrikimai sergant demencijomis, vaikų, paauglių el-gesio sutrikimai, impulsų kontrolės sutrikimai;

● olanzapinas – atspari gydymui depresija (derinyje su fluoksetinu). Kiti psichoziniai sutrikimai, vaikų, paauglių elgesio sutrikimai, elgesio sutrikimai sergant demenci-ja, sutrikimai, susiję su impulsų kontrole, ribinės asme-nybės sutrikimai;

● kvetiapinas – depresija (pailginto veikimo, kaip pridė-tinė terapija). Kiti psichotiniai sutrikimai, elgesio sutri-kimai sergant demencija, Parkinsono liga, Lewy kūne-lių demencija. Psichozės, susijusios su gydymu levo-dopos preparatais sergant Parkinsono liga, vaikų ir pa-auglių elgesio sutrikimai, sutrikimai, susiję su impulsų kontrole, atsparus gydymui nerimas;

5 lentelė. Klasikinių ir atipinių antipsichotikų saugumo palyginimas [10]

Antipsichotikai Sedacija Svorio augimas Diabetas

Ekstrapiramidinės sistemos

pažeidimas

Anticholinerginiai požymiai Hipotenzija Prolaktino

padidėjimas

KlasikiniaiChlorpromazinas +++ ++ ++ ++ ++ +++ +++Flupentiksolis + ++ + ++ ++ + +++Flufenazinas + + + +++ ++ + +++Haloperidolis + + +/– +++ + + +++Sulpiridas – + + + – – +++Zuklopentiksolis ++ ++ + ++ ++ + +++AtipiniaiAmisulpridas – + + + – – +++Aripirazolis – +/– – +/– – – –Klozapinas +++ +++ +++ – +++ +++ –Olanzapinas ++ +++ +++ +/– + + +Paliperidonas – ++ + + + ++ +++Kvetiapinas ++ ++ ++ – + ++ –Risperidonas + ++ + + + ++ +++Ziprazidonas + +/– – +/– – + +/–



● risperidonas – 5–16 metų su autizmu susijęs vaikų dirglumas, bipolinio sutrikimo palaikomajam gydy-mui (modifikuoto veikimo), bipolinė depresija, vaikų, paauglių elgesio sutrikimai, elgesio sutrikimai sergant demencija, sutrikimai, susiję su impulsų kontrole;

● amisulpridas – distimija;● klozapinas – pasikartojančiai suicidinio elgesio rizi-

kai mažinti sergant šizofrenija ir šizoafektiniu su-trikimu. Rezistentiškas gydymui bipolinis sutrikimas, smurtaujančiam, agresyviam elgesiui esant psichozei ar rezistentiškiem gydymui kitiems smegenų sutrikimams;

● flupentiksolis – depresija (mažos dozės), bipolinis su-trikimas, kiti psichotiniai sutrikimai, šizofrenija;

● haloperidolis – elgesio sutrikimai esant demencijai, de-lyras (su lorazepamu);

● sulpiridas – depresija.

Apibendrinimas

Stebint didėjantį psichikos sutrikimų skaičių, išrašomų vaistų dažnį, besikeičiančias indikacijas gydyti antidepre-santais bei antipsichotikais, šie medikamentai ir jų varto-jimo subtilybių išmanymas tampa vis svarbesni ne tik psi-chiatro, bet ir BPG darbo kasdienybėje. Tinkamai parinktas vaistas pacientui gali būti labai svarbus tiek gydant psichi-kos ligą, tiek gerinant jo gyvenimo kokybę.

LITERATŪRA1. Kroenke K. The Interface Between Physical and Psychological Symptoms, J

Clin Psychiatry, 2003,5 (suppl 7).2. Kennedy, et al. Efficacy of escitalopram in the treatment of major depressive

disorder compared with conventional selective serotonin reuptake inhibitors and venlafaxine XR: a meta-analysis, J Psychiatry Nerosci, 2006;31(2):122-31.

3. Cleare, et al. Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: A revision of the 2008 British Association for Psychopharma-cology guidelines, Journal of Psychopharmacology, 2015;Vol.29(5).

4. Lawry F. Off-Label Antidepressant Prescribing Increasingly Com-mon, Medscape. May 31, 2016.

5. Braüner JV. Off-Label Prescription of Psychopharmacological Drugs in Child

and Adolescent Psychiatry, J Clin Psychopharmacol. 2016 Oct;36(5):500-7.6. Stahl SM, Prescriber‘s Guide, Cambridge, 20147. Edward F. Domino, History of Modern Psychopharmacology: A Personal View

With an Emphasis on Antidepressants, Psychosomatic Medicine. 1999;61:591-598.

8. Bloom FE, Kupfer DJ, editors. Psychopharmacology: The fourth generation of progress. New York, Raven Press; 1995;1-2002.

9. Giovanni A. Fava, et al. Treatment of reccurent depression, Expert Review of Neurotherapeutics 2006;6(11):1735-40.

10. Maher AR, et al. Summary of the comparative effectiveness review on off-label use of atypical antipsychotics, J Manag Care Pharm. 2012 Jun;18(5 Suppl B):S1-20.


LITERATŪRA1. Patterson R. The Munchausen syndrome: Baron von Munchhausen has taken a

bum rap. CMAJ. 1988;139:566:568–569.2. Meadow R. Munchausen syndrome by proxy. BMJ. 1989;299(22).3. TLK-10 psichikos ir elgesio sutrikimai: klinika ir diagnostika. Ženeva, Pasaulio

sveikatos organizacija, 1992.4. Howe G, W. Jordan H, W. Lockert E, Walton M. Munchausen‘s syndrome or

chronic factitious illness: a review and case presentation. Journal of the national medical association. 1983;75(2).

5. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Washington, D.C.: Ame-rican Psychiatric Association; 2013

6. Bass C, Halligan P. Factitious disorders and malingering: challenges for clinical assessment and management. The Lancet. 2014;383(9926):1422-1432

7. Fliege H, Grimm A, Eckhardt-Henn A, Gieler U, Martin K, Klapp B. Frequency of ICD-10 Factitious Disorder: Survey of Senior Hospital Consultants and Physicians in Private Practice. Psychosomatics. 2007;48(1):60-64

8. Poole C. Illness deception and work: incidence, manifestations and detection. Occupational Medicine. 2009;60(2):127-132

9. Pope H, Jonas J, Jones B. Factitious psychosis: phenomenology, family histo-ry, and long-term outcome of nine patients. American Journal of Psychiatry. 1982;139(11):1480-1483

10. Bhugra D. Psychiatric Munchausen’s syndrome: Literature review with case reports. Acta Psychiatr. 1988;77:497–503

11. Catalina M, Gómez V, de Cos A. Prevalence of factitious disorder with psycho-logical symptoms in hospitalized patients. Actas Esp Psiquiatr. 2008;36:345

12. Feldman M. Playing sick?. New York: Brunner-Routledge; 2004.13. McClure R, Davis P, Meadow S, Sibert J. Epidemiology of Munchausen

syndrome by proxy, non-accidental poisoning, and non-accidental suffocation. Archives of Disease in Childhood. 1996;75(1):57-61

14. Flaherty E, MacMillan H. Caregiver-Fabricated Illness in a Child: A Manifesta-tion of Child Maltreatment. Pediatrics. 2013;132(3):590-597

15. Feldman M, Eisendrath S. The spectrum of factitious disorders. Washington, DC: American Psychiatric Press; 1996

16. Fisher J. Playing Patient, Playing Doctor: Munchausen Syndrome, Clinical S/M, and Ruptures of Medical Power. Journal of Medical Humanities. 2006;27(3):135-149

17. Trask P, Sigmon S. Munchausen Syndrome: A Review and New Conceptuali-zation. Clinical Psychology: Science and Practice. 1997;4(4):346-358

18. Adshead G, Bluglass K. Attachment representations in mothers with abnormal illness behaviour by proxy. The British Journal of Psychiatry. 2005;187(4):328-333

19. Nicol A, Eccles M. Psychotherapy for Munchausen syndrome by proxy. Archives of Disease in Childhood. 1985;60(4):344-348

20. Pompili M, Mancinelli I, Girardi P, Ruberto A, Tatarelli R. The importance of transference and countertransference in Munchausen Syndrome by Proxy. Child Abuse & Neglect. 2003;27(4):353-355

21. Eisendrath S, McNiel D. Factitious Physical Disorders, Litigation, and Mortality. Psychosomatics. 2004;45(4):350-353

22. Asher R. Munchausen‘ssyndrome. The Lancet. 1951;257(6650):339-34123. Sheridan M. The deceit continues: an updated literature review of Munchausen

Syndrome by Proxy. Child Abuse & Neglect. 2003;27(4):431-45124. Burton M, Warren M, Lapid M, Bostwick J. Munchausen syndrome by adult

proxy: A review of the literature. J Hosp Med. 2014;10(1):32-3525. Bass C, Jones D. Psychopathology of perpetrators of fabricated or induced illness

in children: case series. The British Journal of Psychiatry. 2011;199(2):113-11826. Galvin H, Newton A, Vandeven A. Update on Munchausen syndrome by proxy.

Current Opinion in Pediatrics. 2005;17(2):252-25727. Criddle L. Monsters in the Closet: Munchausen Syndrome by Proxy. Critical

Care Nurse. 2010;30(6):46-5528. Sanders M, Bursch B. Forensic Assessment of Illness Falsification, Munchausen

by Proxy, and Factitious Disorder, NOS. Child Maltreatment. 2002;7(2):112-12429. Krahn L, Li H, O’Connor M. Patients Who Strive to Be Ill: Factitious Disorder

With Physical Symptoms. American Journal of Psychiatry. 2003;160(6):1163-1168

30. Huffman J, Stern T. The diagnosis and treatment of Munchausen’s syndrome. General Hospital Psychiatry. 2003;25(5):358-363

31. Meadow R. Munchausen syndrome by proxy. BMJ. 1989;299(22).32. Schwarz K, Harding R, Harrington D, Farr B. Hospital Management of a Patient

With Intractable Factitious Disorder. Psychosomatics. 1993;34(3):265-26733. Plassmann R. Münchhausen Syndromes and Factitious Diseases. Psychotherapy

and Psychosomatics. 1994;62(1-2):7-2634. Meadow R. Management of Munchausen syndrome by proxy. Archives of

Disease in Childhood. 1985;60(4):385-393

Straipsnis 47 p.


Įvadas

Pacientai dažnai kreipiasi į gydytoją skųsdamiesi nemi-ga. Nemiga – tai sutrikimas, kai pablogėja miego kokybė ir / ar miego trukmė yra per trumpa. Žmogui sunku užmigti, dažnai ir ilgam nubundama naktį, o rytą žmogus jaučiasi nepailsėjęs. Dieną vargina nuovargis, dirglumas, pablogėjusi atmintis ir negalėjimas susikaupti. Tarp nemigos ir depresijos egzistuoja glaudus ryšys. Joms pasireiškiant kartu, sėkmingas vienos iš jų gydymas gali susilpninti kitos simptomus.

Pirminė ir antrinė ilgalaikė nemiga

Nemiga būna trumpalaikė ir ilgalaikė lėtinė. Pastaroji skirs-toma į pirminę ir antrinę.

Pirminė ilgalaikė nemiga pasireiškia kaip nepriklausomas miego sutrikimas pasikeitus miego ir budrumo nervinių proce-sų santykiui. Jai būdinga miegant aktyvi nervų sistemos dalis, kuri reguliuoja budrumą, t. y. visą parą išlieka padidėjęs sme-genų budrumas, pakeičiantis vegetacinių funkcijų reguliaciją. Ši nemiga pasireiškia užmigimo ir miego palaikymo sutriki-mais, rytiniu nuovargiu bei poilsio jausmo stoka. Pirminė ne-miga, remiantis jos kilmės patofiziologija, skirstoma į 3 grupes: 1) psichofiziologinę, prasidedančią dėl padidėjusios emoci-

nės įtampos, pavyzdžiui, dėl žmogui svarbių, malonių ar nemalonių įvykių. Jai būdingi somatinės įtampos simpto-mai, pavyzdžiui, įtampos galvos skausmai, galvos svaigi-mas;

2) idiopatinę (vadinamąją viso gyvenimo nemigą), pasireiš-kiančią nuo pat gimimo ir nulemtą miego ir budrumo sis-temos netinkama kontrole. Polisomnografijoje matyti už-migimo prailgėjimas, miego efektyvumo mažėjimas, daug prabudimų naktį. Dažnai šie pacientai linkę vartoti daug vaistų ir / ar alkoholio, o mėgindami įveikti mieguistumą dieną, geria tonizuojamuosius gėrimus ar stimuliuojamuo-sius vaistus. Tokiu būdu jie visiškai sutrikdo neurochemi-nius procesus;

3) miego suvokimo sutrikimą (pseudoinsomniją), kai nesu-tampa subjektyvus miego jutimas su objektyviu jo pasi-

reiškimu. Poligrafiškai miego struktūra yra normali, bet pakinta miego mikrostruktūra, padaugėja mažųjų prabu-dimų, kurie, trukdami tik dešimtis sekundžių, vis dėlto su-trikdo miegą. Antrinė (simptominė) ilgalaikė nemiga išsivysto dėl:

1) somatinių, pavyzdžiui, kvėpavimo ar endokrinologinės sis-temos ligų;

2) neurologinių, pavyzdžiui, galvos traumų ar neurodege-neracinių ligų;

3) psichikos ligų, pavyzdžiui, nuotaikos ar nerimo sutrikimų; 4) įvairios kilmės intoksikacijų; 5) medikamentų ir / ar alkoholio vartojimo.

Antrinės nemigos metu pažeidžiami su miego reguliacija susiję smegenų centrai, sutrikdoma miego procesų vidinė re-guliacija bei neuromediatorių pusiausvyra.

Norint veiksmingai gydyti nemigą, būtina nustatyti diagno-zę ir tada galima parinkti tinkamiausią gydymą. Įprasta pirme-nybę suteikti trumpo veikimo migdomiesiems. Tiesa, prisimi-nus jiems būdingus nepageidaujamus poveikius, piktnaudžia-vimo, priklausomybės bei nutraukimo simptomų išsivystymo tikimybę, reikia pagalvoti ir apie kitus medikamentus, pavyz-džiui, trazodoną.

Trazodono charakteristikos

Trazodonas (Trittico®) yra triazolopiridino darinys, priklau-santis dvigubo serotoninerginio poveikio antidepresantams. Jis veiksmingai gydo depresiją, įskaitant susijusią su nerimu ir miego sutrikimu. Poveikis pasireiškia maždaug po savaitės. Trazodonas blokuoja posinapsinius 5HT2 receptorius ir slopi-na serotonino reabsorbciją į presinapsę. Noradrenerginę neu-rotransmisiją veikia silpnai. Trazodonas papildomai blokuoja alfa-1 ir histamininius receptorius. Vaisto pusinio eliminavi-mo trukmė – 12 valandų.

Svarbu tai, kad trazodonas – daugiafunkcis vaistas, kurio farmakologinis poveikis priklauso nuo jo dozės. Vartojant ma-žas vaisto dozes, pasireiškia migdomasis poveikis, nes jis blo-kuoja 5-HT2A, H1 histamininius ir alfa-1 adrenerginius recep-torius. Skiriant didesnes dozes, sustiprėja serotonino transpor-terio (SERT) blokada ir pasireiškia trazodono antidepresinis

MAŽAI ŽINOMAS ANTIDEPRESANTAS YRA GERAI ŽINOMAS HIPNOTIKAS: TRAZODONASGyd. Alvyda PilkauskienėDainavos poliklinikos Psichikos dienos stacionaras


poveikis. Įdomu tai, kad gebėjimas blokuoti SERT, palyginti su 5-HT2A receptoriais, yra 100 kartų silpnesnis.

Lietuvoje trazodonas indikuotinas depresijai (su nerimu ar be jo) gydyti. Klinikinėje praktikoje šiuo vaistu vis dažniau gydoma nemiga, nes daugėja tyrimų, patvirtinančių trazodo-no veiksmingumą įvairios kilmės suaugusiųjų nemigai gydyti.

Lėtinės nemigos gydymas: retrospektyvusis lyginamasis tyrimas

3 mėnesių retrospektyviajame, kryžminiame tyrime paly-gintas trazodono ir mirtazapino veiksmingumas gydant lėti-nę nemigą. Pacientai buvo gydomi mažiausia efektyvia doze. Tyrime dalyvavo pacientai, kuriems pagal Tarptautinę miego sutrikimų klasifikaciją (angl. The international classification of sleep disorders – ICSD-3) nustatyta patofiziologinė nemi-ga arba nemiga, susijusi su distimija. Atrinkti pacientai turėjo būti gydyti trazodonu arba mirtazapinu prieš tyrimą. Trazodo-no grupės pacientų amžiaus vidurkis – 63,57±10,38 metai, o mirtazapino grupės – 60,04±16,67 metai.

Trazodono ir mirtazapino grupėse gydymas buvo veiksmin-gas >60 proc. tiriamųjų (atitinkamai 87,87 proc. ir 86,95 proc., p=0,26). Minimalios vaistų dozės (trazodono – 25 mg ir mir-tazapino – 7,5 mg) atitiko didžiausius atsako rodiklius. Abie-jų grupių pogrupių analizės duomenimis reikšmingai didesni atsako rodikliai nustatyti skiriant mažesnes vaistų dozes (tra-zodono – 25–75 mg ir mirtazapino – 7,5–15 mg), palyginti su didesnėmis (trazodono – 100–150 mg ir mirtazapino – 15–30 mg), t. y. trazodono grupėje atsako rodikliai buvo atitinka-mai 100 proc. ir 42,85 proc. (p<0,001), o mirtazapino – atitin-kamai 100 proc. ir 53,84 proc. (p<0,001).

Pirminės nemigos gydymo tyrimų apžvalga

Pirminės nemigos gydymas trazodonu tirtas 2 trumpalai-kiuose (1–2 savaičių) kontroliuojamuose tyrimuose.

Daugiacentriame, dvigubai aklame, atsitiktinės atrankos, placebu kontroliuojamame tyrime 21–65 metų pacientams 14 dienų skirtas placebas ar zolpidemas (10 mg), ar trazodonas (50 mg). Per pirmąją savaitę reikšmingai daugiau sutrumpė-jo užmigimo latencija trazodono grupėje, palyginti su placebo grupe, o zolpidemo grupėje, palyginti su placebo ir trazodono. Gydant trazodonu ir zolpidemu, reikšmingai pailgėjo miego trukmė. Antrąją savaitę zolpidemo grupėje išliko reikšmingai trumpesnė užmigimo latencija, o trazodono poveikis užmigi-mo latencijai supanašėjo su placebo.

Dvigubai aklame, placebu kontroliuojamame tyrime tir-tas trazodono poveikis miegui ir asmens funkcijoms / veiklai dieną. Sergantiesiems pirmine nemiga (miego veiksmingumas ≤85 proc.) skirtas trazodonas (50 mg) arba placebas. Trazodo-no grupėje, palyginti su placebu, reikšmingai suretėjo prabu-dimai ir sutrumpėjo I miego stadija (minutėmis ir procentine dalimi). Trazodonas siejosi su lėtojo miego reikšmingu pail-gėjimu, kuris susijęs su geresniu poilsio jausmu. Gydant tra-zodonu, nustatyti nedideli trumpalaikės atminties, verbalinio mokymosi, pusiausvyros ir rankų raumenų ištvermės testų pa-blogėjimai. Įrodyta, kad pirminės nemigos pacientams trazo-donas nesukelia neigiamo poveikio darbui, socialiniam ir šei-

miniam gyvenimui. Abiejų grupių imituojamo vairavimo pra-tybų klaidos nesiskyrė.

Nemiga ir depresija

Nemiga ir depresija tarpusavyje glaudžiai siejasi. Nemiga yra depresijos išsivystymo rizikos veiksnys. Yra duomenų, kad per 3 metus nemiga padidino depresijos išsivystymo rizi-ką 4 kartus (95 proc., pasikliautinasis intervalas (PI) 2,2–7,0).

Net 90 proc. sergančiųjų depresija skundžiasi pablogėjusiu miegu. Apie du trečdaliai sergančių sunkia depresija pacientų skundžiasi nemiga. Reikia pažymėti, kad depresija pripažįs-tama dažniausia lėtinės nemigos priežastimi. Sergant depresi-ja, sutrinka miego vientisumas (ilgas užmigimas ir daug ilgų prabudimų), sutrumpėja III ir IV lėtojo miego stadijos bei pa-radoksinio miego latentiškumas, pasireiškia jo ciklų ilgio in-versija. Pacientai skundžiasi sunkumu užmigti, paviršutinišku miegu, dažnais naktiniais ir ankstyvais rytiniais prabudimais. Rytais jaučiasi nuvargę ir nepatenkinti. Jiems sunku susikaup-ti, dirbti, dieną jaučiasi mieguisti, tačiau neužmiega, o jei už-miega, prabudę nesijaučia pailsėję. Sunki depresija pasižymi bemiegėmis naktimis.

Nemiga dažnai pasireiškia iki susergant depresija (40 proc. pacientų) arba su pirmaisiais jos simptomais (22 proc. paci-entų) ir gali išlikti remisijos metu. Lėtinė nemiga gali vargin-ti mėnesius ar metus prieš depresijos išsivystymą, todėl ma-noma, kad tikslingiau vadinti nemigą kartu pasireiškiančia, o ne antrine. Silpnėjant depresijai, lengviau užmiegama, rečiau prabudinėjama, ilgiau miegama. Išliekanti nemiga siejama su padidėjusia depresijos atkryčio tikimybe. Nemigos sunkumas siejamas su savižudybės rizika. Veiksmingas nemigos gydy-mas susilpnina depresiją ir pagreitina pasveikimą.

Antrinės nemigos gydymo tyrimų apžvalga Atsitiktinės atrankos, atvirame, 6 savaičių trukmės tyrime

įvertinta veiksminga trazodono dozė sergantiesiems neorganine nemiga su kartu pasireiškiančia depresija. Visiems dalyviams 2 savaites kasdien skirta 50 mg trazodono. Po to 4 savaites paci-entai gydyti 50, 75 arba 100 mg trazodono paros doze. Būklės pokyčiai vertinti pagal Hamiltono depresijos (angl. Hamilton Depression Rating Scale – HDRS), Hamiltono nerimo (angl. Hamilton Anxiety Scale – HAS) bei paciento vertinamas de-presijos ir miego skales. Tiriamieji galėjo papildomai vartoti imipramino. Depresijos simptomai ir miego sutrikimai (pirma-laikis rytinis prabudimas, sunkumas užmigti ir gilaus miego stoka) reikšmingai pagerėjo 2-ą, 4-ą ir 6-ą savaitę visose gru-pėse. Miegas labiausiai pagerėjo skiriant 100 mg trazodono.

Atsitiktinės atrankos, dvigubai aklame, placebu kontroliuo-jamame, kryžminiame tyrime nagrinėtas trazodono veiksmin-gumas nemigos simptomams pacientėms, vartojusioms selek-tyviuosius serotonino reabsorbcijos inhibitorius. Joms skirtas trazodonas (100 mg) arba placebas. Depresija vertinta pagal HDRS, o miegas – pagal Pitsburgo miego kokybės indeksą (angl. Pittsburgh Sleep Quality Index – PSQI). Tyrimo pa-baigoje visoms tiriamosioms reikšmingai sumažėjo HDRS ir PSQI balai. Po pirmos gydymo trazodonu nakties labai page-rėjo bendra miego trukmė, miego veiksmingumo ir tęstinumo

Mažai žinomas antidepresantas yra gerai žinomas hipnotikas: trazodonas


indeksai bei procentinė III ir IV miego stadijų dalis, sumažėjo stadijų pokyčiai, suretėjo prabudimai. Gydymo trazodonu pa-baigoje bendra miego trukmė, miego veiksmingumo ir tęsti-numo indeksai išliko reikšmingai didesni nei prieš tyrimą. Ty-rimo pabaigoje, palyginti su pirma naktimi, retėjo prabudimai ir stadijų kaitos bei ilgėjo III ir IV miego stadijos.

Pagrindiniai nepageidaujami poveikiai, kurie pasireiškė retai, buvo mieguistumas dieną, pykinimas, galvos skausmas ir svaigulys.

Pagyvenusių žmonių nemiga

Pagyvenusiems žmonėms nemiga išsivysto dėl:● kintančios miego struktūros, t. y. pasikeičia lėtojo miego ir

miego ciklų struktūra bei cirkadinis miego ciklas, silpnėja fiziologinis miego ir budrumo bifaziškumas;

● psichikos ligų, pavyzdžiui, depresijos, įvairios kilmės psi-chozių ir demencijų;

● somatinių ir neurologinių ligų, pavyzdžiui, reumato, Par-kinsono ligos;

● vaistų vartojimo, pavyzdžiui, beta adrenoreceptorių bloka-torių. Reikia neužmiršti, kad pagyvenusių žmonių nemigos išsi-

vystymui reikšmės gali turėti psichologiniai veiksniai – viena-tvė, įvairios netektys, bejėgiškumas, būtinumas prisitaikyti prie kintančių gyvenimo sąlygų ir aplinkinių nuomonės.

2002–2013 metais Kanadoje vykusiame kryžminiame ty-rime palygintas benzodiazepinų (BZD), trazodono ir kvetia-pino skyrimo modelis ≥66 metų žmonėms, gyvenantiems il-galaikės globos centruose ir bendruomenėse. Nustatyta, kad vis dažniau jie gydomi trazodonu ir kvetiapinu ir vis rečiau – BZD. Šie rezultatai ypač akivaizdūs vyriausio amžiaus asme-nų ir sergančiųjų demencija grupėse. Be to, BZD, trazodono ir kvetiapino skyrimas siejosi su aukštu psichotropinių vaistų polifarmacijos rodikliu.

Menopauzė ir depresija

Daliai moterų menopauzės laikotarpiu padidėja depresi-jos ir / ar depresijos simptomų išsivystymo rizika. Manoma, kad tam įtakos turi ekstremalūs lytinių hormonų ir reproduk-cinės funkcijos pokyčiai bei vazomotoriniai simptomai, t. y. prakaitavimas (ypač naktimis), karščio pylimai, širdies plaki-mas, kraujospūdžio kitimas, svaigulys, kurie pasireiškia kartu su nuovargiu, nemigos sukeltu diskomfortu.

The Penn Ovarian Aging Study duomenimis, depresijos iš-sivystymo rizika padidėja perėjimo į menopauzę laikotarpiu, ir ilgainiui postmenopauzės periodu sumažėja. Tai patvirtina nuomonę, kad depresija menopauzės metu gali sietis su hor-monų kiekių svyravimais, sutrikusiu miegu ir / ar vazomoto-riniais simptomais.

Vykstant organizmo senėjimo procesams, kinta moters or-ganizmo medžiagų apykaita, seksualumas, gyvenimo būdas ir bendra savijauta. Menopauzė – tai natūralus, bet sudėtingas gy-venimo tarpsnis, kurio išvengti neįmanoma. Jos metu padidėja nemigos ir seksualinės disfunkcijos tikimybė. Yra duomenų, kad lytinis potraukis (libido) sumažėja 64 proc. moterų vėly-vuoju perimenopauzės ir ankstyvuoju postmenopauzės laiko-

tarpiu. Nustatytas reikšmingas ryšys tarp sutrikusio miego ir sumažėjusio libido vėlyvą perimenopauzę ir postmenopauzę. Reikšmingas libido susilpnėjimas siejasi su išreikštais vazo-motoriniais simptomais, užmigimo sunkumais, dažnais nubu-dimais naktį ir ankstyvu rytiniu prabudimu.

Atsitiktinės atrankos, atvirame 4 savaičių tyrime nagri-nėtas trazodono ir zopiklono poveikis moterų seksualinėms funkcijoms postmenopauzės periodu. Vaistai skirti nemigai gydyti, pakaitinė hormonų terapija nebuvo taikoma. Nemi-ga tiriamosioms diagnozuota pagal Tarptautinės statistinės ligų ir sveikatos problemų klasifikacijos dešimtą redakciją (TLK-10-AM). Tyrime negalėjo dalyvauti vartojančios psi-chotropinius ar sutrikdančius miegą vaistus, sergančios depre-sija ir sirgusios psichikos ar somatiniais sutrikimais, kurie pa-blogina miegą. Nemiga vertinta pagal HAM-D bendrus miego punktų balus, o seksualinės funkcijos – pagal Arizonos seksu-alinės patirties skalės turkišką versiją (angl. Turkish version of Arizona Sexual Experiences Scale – ASEX). Postmenopauzė nustatyta, jei estrogenų kiekis nesiekė 25 IU/L ir folikulus sti-muliuojančio hormono kiekis viršijo 40 IU/L. Skirtas trazodo-nas (50–100 mg) arba zopiklonas (3,75–7,5 mg) (dozės vidur-kis – atitinkamai 78,57±25,39 mg ir 5,45±1,91 mg). Trazodo-no grupės moterų amžiaus vidurkis buvo 51,28±3,35 metai, o zopiklono – 51,27±3,23 metai. Postmenopauzės trukmės vi-durkis trazodono grupėje sudarė 4,46±1,48 metus, o zopiklo-no – 4,27±1,28 metus. Reikšmingų skirtumų tarp grupių ne-nustatyta. Prieš gydymą HAM-D bendri balai ir ASEX balai reikšmingai nesiskyrė. Gydymo pradžioje zopiklono grupėje stebėta reikšmingai blogesnė miego kokybė (t=2,32, p=0,02).

Po gydymo abiejose grupėse nustatytas reikšmingas ASEX balų (t=5,61, p<0,01) ir HAM-D miego punktų balų (t=15,45, p<0,01) sumažėjimas. Trazodonas ir zopiklonas pagerino mo-terų seksualines funkcijas greičiausiai dėl pagerėjusios mie-go kokybės.

Apibendrinimas

● Nemiga siejasi su blogomis depresijos baigtimis, nepakan-kamu atsaku į gydymą ir savižudybės rizika.

● Trazodonas veiksmingai gydo pirminę ir antrinę nemigą, nors reikia atkreipti paciento dėmesį į galimus nepageidau-jamus poveikius.

● Ilgalaikis lėtinės nemigos, pasireiškiančios su (ar be) nuo-taikos pablogėjimu, gydymas mažomis trazodono dozėmis savo veiksmingumu ir geru toleravimu prilygsta mirtaza-pinui.

● Vyresnio amžiaus pacientų miego sutrikimams gydyti vis rečiau pasirenkami BZD ir vis dažniau skiriamas trazodo-nas ar kvetiapinas.

● Trazodonas veiksmingai gydo postmenopauzės periodu pa-sireiškiančią nemigą ir pagerina moterų seksualines funk-cijas.

● Trazodoną galime vadinti daugiafunkciu vaistu, kurio ma-žos dozės veiksmingai gydo lėtinę nemigą, o didesnės do-zės – depresiją.

Perspausdinta iš Lietuvos gydytojų žurnalo, 2016 m., Nr. 8.

Mažai žinomas antidepresantas yra gerai žinomas hipnotikas: trazodonas

Literatūros sąrašas 31 p.


Ligų gydymo metodikos, rekomenduojami vais-tai ar jų deriniai sudaryti atsižvelgiant į mokslo lai-mėjimus, klinikinių tyrimų duomenis. Kodėl tuomet neretai standartinis gydymas netinka, neduoda nori-mo rezultato?

Kiekvienas mūsų esame unikalus, todėl neretai stan-dartinis gydymas tinka ne kiekvienam. Mokslų laimėjimai skatina vis daugiau kalbėti apie individualizuotą medici-ną, t. y. diagnostiką ir gydymą, atsižvelgiant į konkretaus paciento ypatybes, taip pat ir į genetines. Svarbiausias šio amžiaus laimėjimas – žmogaus genomo iššifravimas, ku-ris leido sukurti pažangias technologijas, atvėrusias nau-jas galimybes diagnozuoti ir gydyti ligas efektyviau. Kar-tu individualizuota medicina sumažina gydymo išlaidas, leidžia veiksmingai užsiimti profilaktika, nes kiekvienas žmogus, žinodamas silpnąsias savo vietas, gali kryptin-gai jas stiprinti.

Taigi esame skirtingi, individualūs, todėl vienam žmo-gui tinkantis gydymas gali būti mažiau veiksmingas ki-tam, nors jų ligos, organizmo būklė gali atrodyti identiš-ki. Unikalumą ir skirtingą atsaką į gydymą lemia skirtin-gas kiekvieno žmogaus genetinis kodas.

Žinoma daugybė genų, dalyvaujančių vaistų metaboliz-me, iš kurių keletas pagrindinių – tai citochromo P450 sis-temai priklausantys genai CYP2C19, CYP2C9 ir CYP2D6. Atsižvelgiant į mokslinio tyrimo duomenis, kuriame da-lyvavo daugiau nei 840 psichine liga sergančių pacientų, ir ištyrus šiuos tris genus, nustatyta, kad tik 8 proc. tiria-mųjų šie genai nebuvo pakitę. Vadinasi, tik 8 proc. paci-entų standartinis gydymas psichotropiniais vaistais galė-jo būti veiksmingas.

Kaip tuomet sudaryti individualų gydymo planą, kuris būtų veiksmingiausias konkrečiam pacientui?

Norėdami sudaryti individualų gydymo planą, kuris leistų pacientą gydyti pagal jo individualias genetines ypa-tybes, turėtume pradėti nuo diagnostikos, t. y. turėtume at-likti farmakogenetinius tyrimus, išsiaiškinant šiandien ži-nomų genų CYP2C19, CYP2C9 ir CYP2D6, dalyvaujančių vaistų metabolizme, ypatybes ir kartu išsiaiškinant paciento vaistų metabolizmo fenotipą.

Vaistai, patekę į organizmą, veikiant specifiniams fermen-tams, skaidomi ir paverčiami aktyviais metabolitais. Būtent šiame procese dalyvaujančius fermentus koduoja jau minėti CYP2C19, CYP2C9 ir CYP2D6 genai. Apie 70–80 proc. vais-tų metabolizme dalyvaujančių fermentų priklauso citochro-mo P450 sistemai. Moksliniuose tyrimuose tiriama CYP 4F9 geno įtaką psichotropinių vaistų metabolizmui. Taigi nusta-čius pakitusį geną, turime ir netinkamą baltymą / fermentą, kuris nesugeba normaliai skaldyti atitinkamo vaisto. Dėl to pakinta vaisto metabolizmas, kuris gali būti greitesnis ar lėtes-nis nei įprastai ir lemti nepageidaujamų reakcijų pasireiškimą.

Farmakogenetiniu tyrimu nustatomos CYP2C19, CYP2C9 ir CYP2D6 genų ypatybės, ir tai leidžia tiksliau prognozuo-ti gydymo veiksmingumą. Farmakogenetinių tyrimų rezul-tatai leidžia parinkti individualų gydymo planą, išvengti ne-pageidaujamų poveikių ir padidinti gydymo veiksmingumą.

Kaip atliekamas psichotropinių vaistų metaboliz-mo tyrimas?

Farmakogenetinis tyrimas atliekamas iš paciento ve-ninio kraujo ėminio, atsakymas pateikiamas po maždaug

FARMAKOGENETINIŲ TYRIMŲ SVARBA IR NAUDA PSICHIATRIJOJE

Pasaulyje įvairiais psichikos sutrikimais serga 25 proc. populiacijos, t. y. kas ketvirtas iš mūsų. Pa-saulio sveikatos organizacijos duomenimis, vien dėl depresijos pasaulyje prarandama 160 mln. svei-ko gyvenimo metų, iš kurių apie 30 proc. būtų galima išsaugoti, pritaikius tinkamą ligos gydymą. Net 40–70 proc. atvejų medikamentinis gydymas psichotropiniais vaistais yra neefektyvus, net 7 proc. li-gonių patiria sunkius nepageidaujamus reiškinius.

Kodėl taip yra ir kaip pagerinti padėtį? Apie tai kalbamės su Lietuvos sveikatos mokslų universi-teto ligoninės Kauno klinikų Genetikos ir molekulinės medicinos klinikos vadove gydytoja genetike dr. Virginija Ašmoniene.


2 mėnesių. Tyrimas yra mokamas, kol kas jo Valstybinė ligonių kasa (VLK) nekompensuoja. Tiesa, šiuo metu yra pateikti dokumentai šiems tyrimams kompensuoti, tačiau tokie sprendimai nebūna greiti.

Tyrimo eiga – Lietuvos sveikatos mokslų universite-to ligoninės Kauno klinikų Genetikos ir molekulinės me-dicinos klinikos laboratorijoje iš paimto paciento veninio kraujo išskiriama DNR ir atliekama jos genetinė analizė: polimerazės grandininės reakcijos ir mikrogardelių meto-du pagrįstas genotipo identifikavimas, naudojant pasauli-nės farmakogenomikos lyderės JAV kompanijos AutoGe-nomics Infiniti Plus automatizuotą analizatorių. Analizuo-jami daugiau nei 35 CYP2C19, CYP2C9 ir CYP2D6 genų aleliai ir kitos genų pažaidos.

Atsižvelgiant į gautus rezultatus, nustatomas individu-alus paciento vaistų metabolizmo fenotipas – lėto, tarpi-nio, normalaus, greito ar labai greito vaistų metabolizmo fenotipas. Gauti duomenys apdorojami pilnai automatine programine įranga, o pacientui pateikiamas atsakymas apie jo individualų genotipą ir vaistų metabolizmo fenotipą.

Ką, gavę šio tyrimo rezultatus, sužinos gydytojas ir pacientas?

Pateiktame atsakyme bus nurodytas ne tik individu-alus paciento genotipas ir vaistų metabolizmo fenotipas, bet ir išsamus vaistų sąrašas, suskirstytas į 3 grupes pagal vaistų toleravimo ypatybes: ● rekomenduojamų vaistų sąrašas; ● vaistų sąrašas, kuriuos rekomenduosime vartoti atsargiai; ● nerekomenduojamų arba vartotinų ypač atsargiai vais-

tų sąrašas. Taip pat bus pateikiama informacija apie paties vaisto

įtaką tiriamų fermentų aktyvumui, t. y. vaistų induktorių (stimuliuojančių jų aktyvumą) ir vaistų inhibitorių (slopi-nančių jų aktyvumą) sąrašai pagal įtaką konkrečiam fer-mentui, kas leis gydančiam gydytojui įvertinti vaistų są-veikos galimybes ir vaisto dozių pasirinkimą. Gydytojas genetikas paaiškins gautus rezultatus pacientui ir, jei rei-kės, gydančiam gydytojui.

Taigi gydytojas psichiatras, įvertinęs gautą atsakymą, gali skirti individualų, naujausiais moksliniais tyrimais pa-grįstą ir konkrečiam pacientui pritaikytą gydymą.

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kau-no klinikų Genetikos ir molekulinės medicinos laborato-rijoje farmakogenetiniai CYP2C19, CYP2C9 ir CYP2D6 genų tyrimai atliekami nuo šių metų kovo mėnesio. Atsi-žvelgiant į jau turimą patirtį, galime apibendrinti gautus rezultatus ir teigti, kad retas yra pacientas, kuriam nusta-tomas normalus vaistų metabolizmo fenotipas visų tiriamų genų atžvilgiu. Tad rekomenduojame atlikti šiuos tyrimus kiek įmanoma didesniam pacientų skaičiui.

Šis tyrimas suteikia ir emocinės, psichologinės naudos. Žmonės neretai būna susirūpinę ir nerimauja dėl to, kad ki-tiems pacientams veiksmingas vaistas jiems neduoda jokio

efekto, jie ima abejoti savo pojūčiais, mano, kad išsigalvoja, kad medikamentai neveikia, o iš tikrųjų jie veikia. Atlikę ty-rimą ir išsiaiškinę, kad jų pojūčiai yra realūs, kad jie nekly-do, o vaistas iš tikrųjų jiems nėra veiksmingas, nusiramina.

Kokiais atvejais rekomenduojama atlikti farmako-genetinius tyrimus?

Farmakogenetinius tyrimus rekomenduojama atlik-ti siekiant sudaryti individualų gydymo planą depresijos, nerimo, psichozių ir kitiems psichikos sutrikimams gydyti ir efektyviai parinkti tinkamus vaistus: antidepresantus, ne-uroleptikus, kitus psichotropinius vaistus. Šį tyrimą reko-menduojama atlikti pacientams, kuriems pirmą kartą di-agnozuoti minėti sutrikimai, ir yra ypač aktualūs darbin-go amžiaus žmonėms, nes individualus vaisto parinkimas gydymo pradžioje užtikrina greitesnį sveikimą. Taip pat šis tyrimas naudingas pacientams, kurie vienu metu var-toja keletą psichotropinių vaistų, jų tarpusavio sąveikos ypatumams įvertinti. Jie rekomenduojami pacientams, ku-riems skiriama vaistų kelioms ligoms gydyti, pavyzdžiui, psichikos ir padidėjusio arterinio kraujo spaudimo, onko-loginėms ligoms ir kt. Taip pat farmakogenetinį tyrimą rekomenduojame atlikti ir vyresniems pacientams, nes jų vaistų pasisavinimas būna blogesnis, be to, jie dažnai vie-nu metu vartoja keletą vaistų.

Kada farmakogenetinis tyrimas ypač svarbus?

Mano požiūriu, farmakogenetinis tyrimas turėtų būti kompensuojamas VLK ir atliekamas, esant reikalui, vi-siems pacientams. Šiandien Lietuvoje turime galimybę atlikti šiuos tyrimus, tad galime naudotis ir jų teikiamais privalumais. Be to, tai yra tik vienas iš individualizuotos medicinos etapų, kuris leidžia skirti gydymą pagal indi-vidualias paciento ypatybes, taupant tiek valstybės, tiek pacientų lėšas ir laiką.

Norint, kad psichikos ligų ir sutrikimų gydymas būtų kiek įmanoma efektyvesnis, farmakogenetinį tyri-mą rekomenduojame atlikti prieš paskiriant psichotropi-nį vaistą. Jeigu vaistai jau vartojami, tačiau nestebimas teigiamas jų poveikis ir / arba stebimas nepageidauja-mas poveikis, taip pat rekomenduojame atlikti farma-kogenetinį tyrimą.

Kasdieniame darbe stebime, kad ateina nemažai žmonių, kuriems nėra diagnozuota psichikos liga, tačiau dėl šiuolai-kinio gyvenimo tempo, įtampos, nuolat patiriamo streso jie jaučiasi išsekę, pavargę, juos nuolat lydi nusivylimas, apa-tija ar kiti depresijos požymiai. Jie yra įpratę taupyti laiką ir pinigus, todėl iš anksto pasirenka atlikti šį tyrimą, kad, prireikus gydymo, gydantis gydytojas žinotų, kurių vaistų paskirti pirmiausia, tikintis geriausių rezultatų.

Dėkojame už pokalbį.Kalbėjosi Natalija Voronaja

Farmakogenetinių tyrimų svarba ir nauda psichiatrijoje


Santrauka

Nors ne daugiau kaip 1 proc. apsinuodijimų medikamen-tais baigiasi mirtimi, bet dėl didelio paplitimo ši apsinuodi-jimų grupė yra dažna sergamumo ir mirštamumo priežastis tiek Lietuvoje, tiek pasaulyje. Apsinuodijimų kontrolės biu-rų ir kitų apsinuodijimų statistiką fiksuojančių organizacijų duomenimis, kai kuriose šalyse apsinuodijimai medikamen-tais sudaro daugiau nei pusę visų registruojamų apsinuodi-jimų ir jų skaičius nuolat didėja. Tam didelę įtaką daro be-siplečianti medikamentų rinka, preparatų formų įvairovė, galimybė įsigyti vaistų be gydytojo paskyrimo. Apsinuodiji-mų statistikai Lietuvoje didelę įtaką daro nacionalinis feno-menas – savigyda. Negali nestebinti kai kurių asmenų aklas tikėjimas abejotino patikimumo šaltinių rekomenduojamais neva gydymo metodais. Padėtį dar labiau blogina išliekan-ti nelegali medikamentų rinka – tiek nelegali prekyba tur-gavietėse, tiek internetinė prekyba, tiek vis dar populiarus kitam asmeniui skirtų medikamentų vartojimas.

Apsinuodijimai medikamentais pagal ekspozicijos trukmę skirstomi į ūminius ir lėtinius. Tie patys medika-mentai ūminių ir lėtinių apsinuodijimų atveju dažnai suke-lia skirtingą simptomatiką. Prieš dešimtmetį ūminiai apsi-nuodijimai sudarė didžiąją dalį visų apsinuodijimų medi-kamentais, tačiau pastaraisiais metais nuolat didėjant sa-vigydos, piktnaudžiavimo medikamentais ir jų vartojimo ne pagal paskirtį mastui, lėtiniai apsinuodijimai tampa vis svarbesni. Dėl neprognozuojamų tarpusavio sąveikų var-

tojant įvairius legaliai ir nelegaliais gautus medikamen-tus, vis dažniau stebimas netikėtas ir pavojingas medika-mentų sukeltas toksiškumas.

Didėjant farmacinių kompanijų informaciniam spaudi-mui, medikų bendruomenei dažnai nutylimas arba sumen-kinamas kai kurių, taip pat ir itin dažnai vartojamų, medi-kamentų sukeliamas toksiškumas, užmirštami jų sukeliami nepageidaujami reiškiniai. Žinoma, nereikėtų painioti nepa-geidaujamo medikamentų poveikio ir lėtinio toksiškumo, tačiau vis dažniau bandoma įteigti vartotojams – pacien-tams ir medikams, kad kai kurie nauji medikamentai netu-ri jokio nepageidaujamo poveikio. Tokiu atveju visada pri-simenu savo Mokytojo Lino Antano Jovaišos žodžius: Jei vaistas neturi jokių nepageidaujamų poveikių, jis neturi ir tiesioginio. Kai kurių pacientų įprotis dėl nesuprantamų motyvų neigti pavojingą alkoholio vartojimą gydančiam gydytojui sukelia papildomą neprognozuojamo alkoholio ir medikamentų sąveikos pavojų. Deja, alkoholio ir medi-kamentų derinys vis labiau plinta tarp įvairaus amžiaus ir socialinių grupių asmenų. Dažniausiai su alkoholiu varto-jami psichotropiniai preparatai, ypač benzodiazepinai. Tai leido atsirasti naujam girtų vaistų terminui.

Natūralu, kad apsinuodijama dažniausiai vartojamais medikamentais – antihipertenziniais, psichotropiniais, anal-getikais. Nederėtų užmiršti pasaulyje didėjančio piktnau-džiavimo opioidiniais analgetikais. JAV šie preparatai su-kelia keletą kartų daugiau mirtinų apsinuodijimų, nei ko-kainas ir heroinas kartu sudėjus.

MEDIKAMENTINIAI APSINUODIJIMAI Dr. Robertas Badaras Vilniaus universitetinės ligoninės Toksikologijos centras

LITERATŪRA1. Eraslan D, Ertekin E, Ertekin BA, et al. Treatment of insomnia with hypnotics

resulting in improved sexual functioning in post-menopausal women. Psych. Danubina. 2014, 26 (4), p. 353-357.

2. Franzen PL, Buysse DJ. Sleep disturbances and depression: risk relationships for subsequent depression and therapeutic implications. Dial. Clin. Neurosci. 2008, 10 (4), p. 473-481.

3. Generali JA, Cada DJ. Off-Label Drug Uses Trazodone: Insomnia (Adults). Hosp. Pharm. 2015, 50 (5), p. 367–369.

4. Iaboni A, Bronskill SE, Reynolds KB, et al. Changing pattern of sedative use

in older adults: a population-based cohort study (Abstract). Drugs Aging 2016, 33 (7), p. 523-533. doi: 10.1007/s40266-016-0380-3.

5. Liesienė V, Pauza V. Miego medicina. Kaunas. 1999,p. 36-38, 76-111.6. Savarese M, Carnicelli M, Cardinali V, et al. Subjective hypnotic efficacy of Trazodone and

Mirtazapine in patients with chronic insomnia: a retrospective, comparative study (Abs-tract)./ Arch. Ital. Biol. 2015, 153 (2-3), p. 231-238. doi: 10.12871/0003982920152348. 7. Soares CN. Can depression be a menopause-associated risk? BMC Med. 2010, doi: 10.1186/1741-7015-8-79.

8. Stahl SM. Mechanism of Action of Trazodone: a Multifunctional Drug. CNS Spectr. 2009, 14 (10), p. 536-546

Straipsnis 26 p.


Ar LKS apskritai diagnozuojamas? Ar jį įmanoma pastebėti laiku?

Kognityvinės, arba pažinimo, funkcijos labai svarbios žmo-gaus veikloje – tiek darbinėje, tiek kasdienėje gyvenimiškoje. Pažinimo funkcijas sudaro tokios sritys, kaip atmintis, dėmesio koncentracija, erdvinė orientacija, kalba, kt. Iš jų viena svarbiau-sių ir pagrindinių, ir dažniausiai keliančių rūpesčių yra atmintis.

Sutrikimo pavadinime esantis žodis lengvas gali šiek tiek išvesti iš kelio. Paprastai sakydami lengvas, turime ome-nyje, kad problema yra maža, nereikšminga. Atrodytų, kad tokį sutrikimą galima ignoruoti – juk jis lengvas. Tačiau žodis lengvas LKS atveju dažnai reiškia, kad yra anksty-voji sunkesnio proceso stadija. Šiandien pažinimo sutriki-mas yra lengvas, bet jei jis nebus gydomas, po kurio laiko tikrai gali tapti vidutinio sunkumo ar sunkiu kognityviniu sutrikimu, o žmogus – nedarbingu, nesugebančiu savimi pa-sirūpinti ir reikalaujančiu nuolatinės priežiūros ir slaugos.

LKS diagnozuojamas, kai yra bent vienos rūšies paži-nimo funkcijos sutrikimas, objektyviai patvirtintas klini-kiniais ar neuropsichologiniais testais, tačiau nesukelian-tis kasdienės veiklos sutrikimo ir nesiekiantis demencijos lygio. Taigi sutrikimas diagnozuojamas ne vien pagal pa-ciento nusiskundimus. Pavyzdžiui, LKS bus diagnozuotas žmogui, kuris skundžiasi bloga atmintimi ir kurio atminties sutrikimus patvirtina atsakymai į specialių testų klausimus.

Kuo LKS skiriasi nuo demencijos?

Demencija – sunkus įgytas progresuojantis pažinimo funkcijų sutrikimas, kai sutrinka žmogaus darbinė ir kasdie-

LENGVAS KOGNITYVINIS SUTRIKIMAS: KODĖL SVARBU LAIKU NUSTATYTI IR GYDYTI?

nė buitinė, socialinė veikla. Sergantis demencija žmogus jau yra nesavarankiškas, jis negali vykdyti ankstesnių kasdie-nių pareigų ir darbų, jam reikia priežiūros ir pagalbos. Esant LKS, žmogus dar gali pats pasirūpinti savimi ir aplinkiniais, atlikti anksčiau vykdytus darbus ir dažniausiai tęsti darbi-nę veiklą, tačiau, atlikdamas darbines užduotis, jis sugaiš-ta daugiau laiko, šiai veiklai reikia įdėti daugiau pastangų.

Kodėl svarbu nepraleisti ir laiku nustatyti šį sutri-kimą?

Pažinimo sutrikimai yra dažna neurologijos problema, nes daug ligų įvairiose stadijose gali pasireikšti daugiau ar mažiau išreikštais kognityvinės disfunkcijos simptomais. Ir viena iš tų ankstyvesniųjų, bet objektyviai nustatomų paži-nimo sutrikimo stadijų yra vadinamasis LKS.

Laiku nepastebėjus ir neatpažinus LKS, didelė tikimy-bė, kad jis progresuos, pažinimo funkcijos blogės ir po ku-rio laiko išsivystys demencija. Iš kitos pusės, laiku paste-bėję ir paskyrę profilaktinį ir simptominį gydymą, galime užkirsti kelią ligai progresuoti ir pažinimo funkcijoms blo-gėti ar bent sulėtinti negalią sukeliančią pažinimo griūtį – nelygu, kokia šio proceso priežastis.

Kaip šeimos gydytojai galėtų padėti užkirsti kelią sunkiems pažinimo funkcijų sutrikimams?

Šeimos gydytojai – tai pirmoji grandis, į kurią kreipiasi pacientas dėl pažinimo sutrikimų. Jų vaidmuo, kalbant apie LKS, yra labai svarbus, nes pacientas, kuriam yra šis sutri-kimas, iš karto nepateks pas gydytoją specialistą. Pirmiausia

Žmonės dažnai slepia, kad pašlijo atmintis, dingsta prisimi-nimai ir sunku sutelkti dėmesį. Šiuos negalavimus jie linkę nu-rašyti fiziologiniams senėjimo procesams. Neretai ir gydytojai tarp gausybės nusiskundimų neišgirsta apmaudo dėl užmaršumo.

Kodėl svarbu laiku diagnozuoti lengvą kognityvinį sutrikimą (LKS)? Ar šiam sutrikimui gydyti ir jo profilaktikai yra veiks-mingų priemonių?

Apie tai kalbamės su Vilniaus universiteto ligoninės San-tariškių klinikų Neurologijos centro gydytoju neurologu prof. Daliumi Jatužiu. Prof. D. Jatužis


jis ateis pas šeimos gydytoją ir savo nerimą dėl prastėjan-čios atminties, dėmesio koncentracijos ar kalbos sutrikimų, kad ir puse lūpų, išreikš jam. Tokiomis situacijomis šeimos gydytojai turėtų būti budrūs ir šio iš pirmo žvilgsnio nekal-tai atrodančio nusiskundimo neignoruoti. Šeimos gydytojo rankose yra gana paprasti pažinimo funkcijų vertinimo tes-tai, kuriais galima objektyvizuoti paciento nusiskundimus.

Šeimos gydytojas gali atlikti Protinės būklės mini tyri-mą, Penkių žodžių testą, Laikrodžio piešimo užduotį. Ki-lus abejonių dėl testų rezultatų patikimumo ar interpretaci-jos, sunkumų diferencijuojant pažinimo sutrikimą ir depre-siją arba nerimą, pacientą reikėtų siųsti neurologui, kuris turi jautresnių instrumentų ir galimybių išsamiau įvertinti pažinimo funkcijas ir taip pat nustatyti, kokios priežastys sukėlė šį sindromą. Konsultuotis su neurologu šeimos gy-dytojas turėtų siųsti ir tuos pacientus, kurių testų rezulta-tai patvirtina LKS.

Pažinimo funkcijų blogėjimu dažnai būna susirūpinę pa-tys pacientai. Nereti atvejai, kai pacientas neturi nusiskun-dimų, bet dėl jo būklės nerimauja artimieji, kurie pastebi užmaršumą, dezorientaciją, pasimetimą laike ir erdvėje ir apie tai pasako gydytojui. Blogėjančias žmogaus pažinimo funkcijas kartais liudija net ir tokie faktai, kad pacientas pas gydytoją ateina konsultuotis ne tuo laiku ir ne tą dieną, kaip paskirta. Kiekvienas kartkartėmis gali būti išsiblaškęs, tačiau sutrikus pažinimo funkcijoms nepadeda priminimai, pakartojimai, o paties paciento interpretacijos, kodėl jis atėjo ne tą dieną, atskleidžia gilesnes problemas – prarastą orien-taciją laike arba vietoje, ryškų atminties sutrikimą ir pan. Taigi svarbu atkreipti dėmesį ne tik į paciento nusiskundi-mus, bet ir artimųjų pastebėjimus, ir juos tirti.

Kokios priežastys sukelia LKS?

LKS yra ne liga, o sindromas, t. y. simptomų visuma, kurie gali kilti dėl įvairių priežasčių. Norint tinkamai įver-tinti ir gydyti LKS, būtina nustatyti jį sukėlusias priežastis.

Priežastys, dėl kurių vystosi pažinimo funkcijų sutri-kimai, gali būti įvairios. Viena dažnesnių progresuojan-čio kognityvinio sutrikimo priežasčių yra neurodegenera-cinės ligos, t. y. tam tikrų smegenų dalių užprogramuotas nykimas, funkcijų praradimas. Žinomiausia iš šios grupės yra Alzheimerio liga, pasireiškianti progresuojančiu ir la-bai ryškiu atminties blogėjimu, taip pat ir kitų kognityvinių funkcijų sutrikimais. LKS dažnai yra pirmasis išoriškai jau matomas prasidedančios Alzheimerio ligos etapas, nors ne-bylūs smegenų pažeidimo procesai prasideda kur kas anks-čiau, prieš daugelį metų.

Kita dažna pažinimo sutrikimų priežastis yra galvos smegenų kraujotakos ligos. Insultas ir jo padariniai gali pasireikšti ne vien galūnių paralyžiumi, jutimų, kalbos, koordinacijos ar regos sutrikimais, kuriuos įprasta sieti su insultu, bet ir pažinimo funkcijų blogėjimu. Kartais pana-šūs protinės veiklos sutrikimai vystosi be anksčiau įvyku-sio insulto, o tiesiog progresuojant smegenų kraujagysli-niams pažeidimams.

Specialistai neurologai pažymi tam tikrus niuansus, pa-žinimo funkcijų sutrikimų skirtumus, kurie siejami su skir-tingomis LKS sukėlusiomis priežastimis. Pavyzdžiui, esant kraujagyslinės kilmės kognityviniam sutrikimui, dažniau-siai anksčiau sutrinka ne atmintis, o vadinamosios vykdo-mosios funkcijos, t. y. planavimas, sudėtingų veiksmų atli-kimas, erdvinės konstrukcinės savybės ir pan.

Yra ir kitų pažinimo funkcijų sutrikimo priežasčių. Ko-gnityviniai sutrikimai gali vystytis dėl endokrininės siste-mos ligų, pavyzdžiui, susilpnėjusios skydliaukės veiklos (hipotireozės), anemijos, sisteminių jungiamojo audinio ligų, smegenų vandenės, tumoro bei kitų nervų sistemos ligų. Dažnai stebimi mišrūs atvejai, kai insultą patiria pa-cientas, kuriam jau pradėjo vystytis Alzheimerio liga. To-kiu atveju pažinimo funkcijų sutrikimo patogenezė apima kelias grandis: vystosi ir neurodegeneracinis procesas, ir kraujagyslinis galvos smegenų pažeidimas.

Dažniausios gydytojų praktikoje yra pirmosios dvi gru-pės ligonių, kuriuos vargina kognityvinis sutrikimas, – tai sergantieji neurodegeneracinėmis (Alzheimerio liga ir pan.) ir smegenų kraujagyslių ligomis.

Ką svarbu žinoti šeimos gydytojams, tęsiantiems pa-cientų po ūminio insulto gydymą?

Šeimos gydytojams reikėtų prisiminti, kad per pirmuo-sius 3 mėnesius po įvykusio insulto kognityvinių funkcijų su-trikimas (dažniau lengvo, kartais – sunkesnio laipsnio) išsi-vysto ne mažiau kaip ketvirtadaliui visų ligonių, o kai kurių autorių duomenimis, net 50 proc. ir daugiau. Tai labai svar-bi žinia šeimos gydytojams, nes ūminio insulto metu ligoniai gydomi stacionare, vėliau jiems dažniausiai skiriama reabi-litacija, o šeimos gydytojo priežiūrai jie kaip tik ir grįžta po 1–2 mėnesių, t. y. tuo periodu, kai labai svarbu stebėti paži-nimo funkcijas. Tad prižiūrėdami tokį pacientą, šeimos gy-dytojai turėtų atkreipti dėmesį ne tik į motorikos sutrikimus, paralyžių, galūnių nusilpimą, koordinacijos sutrikimą ir pa-našius fizinius poinsultinius simptomus, bet ir į insultą paty-rusio ligonio atmintį, orientaciją, protinius gebėjimus. Šiuo periodu laiku paskyrus profilaktines ir gydomąsias priemo-nes, iš tiesų galima pristabdyti pažinimo funkcijų blogėjimo procesą, o kraujagyslinio kognityvinio sutrikimo atveju net jį pagerinti, užkirsti kelią gresiančiai būsimai demencijai.

Kokių sunkumų kyla diagnozuojant LKS?

Įtariant kognityvinį sutrikimą, pažinimo funkcijoms įvertinti atliekami kognityviniai testai, t. y. jau minėti Pro-tinės būklės mini testas, Penkių žodžių testas, Laikrodžio piešimo užduotis. Deja, pasitaiko, kad šie atrankiniai testai nepatvirtina sutrikimo, nors ligonio nusiskundimai atitinka LKS požymius, rodo, kad yra sutrikusi orientacija ir t. t. To-kiu atveju šeimos gydytojas pacientą gali nusiųsti konsul-tuotis su neurologu. Neurologo arsenale yra kitų protinės bū-klės įvertinimo testų, kurie yra sudėtingesni, reikalaujantys specialaus pasiruošimo, jų atlikimas užima daugiau laiko,

Lengvas kognityvinis sutrikimas: kodėl svarbu laiku nustatyti ir gydyti?


tačiau kartu jie yra jautresni, leidžiantys išaiškinti anksty-vesnes LKS stadijas.

Kognityviniai testai atliekami pažinimo funkcijoms ir jų sutrikimui įvertinti, tačiau, siekiant nustatyti jo priežastį ir at-mesti kitas ligas (pvz., skydliaukės, smegenų, kraujo ir kt.), kurios irgi gali pasireikšti pažinimo sutrikimais, gali būti atlie-kami kiti tyrimai – kompiuterinė tomografija, magnetinio re-zonanso tomografija, ultragarsiniai smegenų kraujagyslių tyri-mai, kraujo bendrieji, biocheminiai ir hormoniniai tyrimai, kt.

Ką šiems ligoniams žada gydymas? Ar veiksminga profilaktika?

Žinoma, kad geriau išvengti ligos, negu ją gydyti. To-dėl visada veiksmingiausia priemonė yra profilaktika. Kol žmogaus nevargina pažinimo funkcijų sutrikimai, jų pirmoji profilaktika yra sveika gyvensena. Norint išlaikyti geras pa-žinimo funkcijas iki senatvės, reikėtų laikytis tų pačių pro-filaktikos priemonių, kurios rekomenduojamos siekiant iš-vengti insulto ir infarkto. Tai aktyvus gyvenimo būdas, pa-kankamas fizinis krūvis, žalingų įpročių vengimas, krau-jagysles žalojančių ligų diagnozavimas ir gydymas laiku. Svarbu gydyti arterinę hipertenziją, koreguoti padidėjusio cholesterolio koncentraciją, tinkamai gydyti cukrinį diabetą, širdies ligas, ypač aritmijas. Šių ligų diagnozavimas ir tin-kamas gydymas leidžia sumažinti ne tik insulto riziką, bet ir ilgiau išlaikyti geras kognityvines funkcijas.

Kalbant apie specifiškesnes profilaktikos priemones, ku-rios yra arčiau kognityvinės sferos, rekomenduojama lavinti atmintį, atliekant įvairius pratimus protui, pavyzdžiui, moky-tis eilėraščių, spręsti kryžiažodžius ar galvosūkius. Taip pat patariama nevengti socialinio bendravimo. Nustatyta, kad žmonės, kurie yra atviresni, linkę bendrauti, dalyvaujantys saviveiklos būreliuose ar grupiniuose užsiėmimuose, ir sulau-kę vyresnio amžiaus ilgiau išlaiko geras pažinimo funkcijas.

Nustačius LKS, prevencijai ar jam gydyti gali būti pa-skirta medikamentų. Yra kelios grupės vaistų.

Pirmoji – nootropai (pramiracetamas, piracetamas). Tai vaistai, gerinantys galvos smegenų medžiagų apykaitą, cho-lino apykaitą, pasižymintys teigiamu poveikiu atminčiai, dė-mesio koncentracijai ir kitoms kognityvinėms funkcijoms. Nootropų (pvz., pramiracetamo) galima skirti po įvykusio galvos smegenų pažeidimo, pavyzdžiui, po insulto ar gal-vos smegenų traumos, arba apsinuodijimo ar neuroinfek-cijos. Taip pat jų galima skirti ir profilaktiškai, kai žmogus skundžiasi atminties ar dėmesio sutrikimais, nors objekty-viai matomi labai nedideli nuokrypiai arba yra tiesiog am-žiaus nulemtas pažinimo funkcijos susilpnėjimas.

Antroji vaistų grupė – standartizuoti ginkmedžio eks-traktai EGb 761. Jų pasirinkimas didelis ir šie augalinės kil-mės preparatai taip pat pasižymi teigiamu poveikiu pažini-mo funkcijoms, ypač esant LKS, kol dar nėra demencijos.

Šeimos gydytojas gali skirti šių vaistų. Tiek nootropai, tiek standartizuoti ginkmedžio ekstraktai yra saugūs ir ge-rai derinami su kitais medikamentais, kurių pacientas daž-nai vartoja, nepageidaujamų reiškinių pasitaiko labai retai.

Pramiracetamas yra vienas dažniausiai skiriamų vais-tų LKS atveju. Šis medikamentas patogus pacientams, nes nesijungia su plazmos baltymais ir nesudaro konkurencijos kitiems ligonio vartojamiems vaistams, t. y. nemažina kitų vaistų veiksmingumo. Tai svarbus privalumas, ypač vyres-nio amžiaus ligoniams, sergantiems gretutinėmis ligomis. Vaistas puikiai derinamas su vazodilatatoriais, antihiperten-ziniais, antitromboziniais vaistais, taip pat su vaistais nuo skausmo arba skirtais gydyti cukrinį diabetą. Kitas svarbus praktinis aspektas – pramiracetamo nepageidaujamas povei-kis yra labai retas, vaistas gerai toleruojamas ir nemetaboli-zuojamas kepenyse, todėl net kepenų funkcijos sutrikimai nėra kontraindikacija šiam vaistui vartoti.

Pramiracetamo veikimo mechanizmas yra sudėtinis. Ma-noma, kad jis stimuliuoja cholino apykaitą centrinėje nervų sis-temoje, gerina neuroplastiškumą, t. y. aktyvina iki tol nefunk-cionavusias sinapses, įjungdamas jas į smegenų veiklos pro-cesus ir taip pagerindamas pažinimo funkcijas. Šis teigiamas poveikis pažinimui pastebėtas atlikus tiek eksperimentinius tyrimus su gyvūnais, tiek klinikinius tyrimus su žmonėmis.

Vartojimo kursas, tiek skiriant pramiracetamo, tiek kitų pažinimą veikiančių vaistų, turėtų būti pakankamai ilgas, nes ir patys ligą sukeliantys procesai trunka ilgą laiką. No-rint pasiekti gerą efektą, vaisto reikėtų skirti mažiausiai 3 mėnesius. Atliekant klinikinius tyrimus, vaisto buvo varto-jama 6–12 mėnesių.

Kas dar svarbu gydant pažinimo sutrikimus? Būtina veikti šį sutrikimą sukėlusią priežastį, t. y. gydyti ligą, jei-gu ji yra nustatyta (smegenų kraujagyslių ligas, širdies li-gas, cukrinį diabetą ar kitas endokrinologines ligas). Paci-entas turėtų vartoti vazodilatatorių, jeigu nustatytas smul-kiųjų smegenų kraujagyslių susiaurėjimas, hipolipideminių vaistų – esant dislipidemijai, cukriniam diabetui, aritmijai, ar širdies nepakankamumui gydyti skirtų vaistų ir t. t. Žo-džiu, būtina gydyti pagrindinę ligą.

Sunkiu pažinimo sutrikimo atveju skiriama kitų vais-tų, skirtų demencijai gydyti. Tai inicijuoja specialistai ne-urologai.

Ko, kalbant apie LKS, norėtų neurologai ir ko šian-dien dar trūksta?

Neurologai norėtų, kad tiek patys pacientai, tiek šeimos gydytojai neignoruotų nors ir nedidelių atminties problemų, kad vieni laiku kreiptųsi į medikus, o kiti laiku pastebėtų negalavimus ir ligonių nusiskundimų nenurašytų vien am-žiaus nulemtiems fiziologiniams procesams. Nieko nedaryti ir nekreipti dėmesio į pažinimo problemas – visiškai netin-kama strategija. Juolab kad gana dažnai pažinimo funkcijų pakitimai išeina už biologiškai nulemto senėjimo proceso ribų. Tai pastebėjus ir laiku paskyrus profilaktinį gydymą, galima užkirsti kelią daug sunkesnėms problemoms ateity-je ir ilgiau išlaikyti žmogaus savarankiškumą.

Dėkojame už pokalbį.Kalbėjosi Natalija Voronaja

Lengvas kognityvinis sutrikimas: kodėl svarbu laiku nustatyti ir gydyti?

VDS 2791660


Įvadas

Demencija – įgyto kognityvinio deficito sindromas, išsivys-tantis dėl įvairių didžiųjų smegenų patologinių procesų sergant lėtinėmis ir progresuojančiomis ligomis. Sergant demencija, pažeidžiama didelė dalis aukštesniųjų smegenų žievės funk-cijų – atmintis, mąstymas, orientacija, suvokimas, skaičiavi-mo įgūdžiai, sugebėjimas mokytis, kalba, tačiau sąmonė ne-sutrinka. Kognityvinių funkcijų deficitas apima bendrąsias pa-žinimo funkcijas – orientaciją, įvairius atminties sutrikimus, kalbos, vaizdinio suvokimo įgūdžius, vykdomąsias funkcijas.

Demencija dažniausiai pasireiškia vyresniems pacien-tams. Senstat visuomenei, šio sindromo paplitimas ir svar-ba nuolat didėja. Demencija dažnai yra siejama su ilgalai-kės slaugos poreikiu ir su tuo susijusiomis didėjančiomis išlaidomis valstybei ir, žinoma, sergančiojo artimiesiems. Europoje demencijos paplitimas siekia apie 1 proc. 65–69 metų asmenų grupėje, 29 proc. – 90 metų ir vyresnių asme-nų grupėje. Dažniausia demencijos priežastis yra Alzhei-merio liga (AL), kuri būdinga apie 60 proc. visų demenci-ja sergančių pacientų, vyresnių nei 65 metai.

Etiologija

Demenciją gali sukelti kraujagyslių ligos, alkoholizmas, galvos smegenų traumos, augliai, kai kurios pavojingos in-fekcijos, tam tikrų genų mutacijos. Pagal sindromo kilmę ir klinikinius požymius yra išskiriamos tokios demencijos: ● Alzheimerio liga● kraujagyslinė demencija;● Lewy kūnelių demencija);● frontotemporalinė degeneracija;● Creutzfeldto-Jakobo liga (1 lentelė).

Klasifikacija

Demencija gali būti diagnozuojama remiantis dešimto-sios Tarptautinės ligų klasifikacijos (TLK, angl. ICD-10)

kriterijais, diagnostinės ir statistinės klasifikacijos 3-osios peržiūros (DSM-III) arba 4-osios peržiūros (DSM-IV) di-agnostikos kriterijais.

Kadangi nuo pirmųjų AL požymių pasireiškimo iki ryš-kios AL gali praeiti ilgas laikotarpis, tyrimai gali padėti nu-statyti ankstyvosios demencijos požymius. Riba tarp nor-malios būklės ir demencijos vadinama lengvu pažinimo funkcijų sutrikimu (MCI), pažinimo funkcijų silpnėjimu be demencijos. [1].

Diagnozės tikslinimas ir tyrimai

Diagnozei patikslinti svarbu išsiaiškinti asmens gyve-nimo ir ligos, šeiminę anamnezę, galimą paveldėjimą, gre-tutines ligas. Svarbu atmesti galimas organines demencijos priežastis, sukėlusias antrinį kognityvinių funkcijų deficitą.

Įtariant vienos ar kitos kilmės demenciją, reikia atlik-ti išsamų pažintinių funkcijų įvertinimą, neurovizualinius galvos smegenų tyrimus (galvos smegenų kompiuteri-nės tomografijos ar magnetinio rezonanso tyrimus), esant reikalui – elektroencefalografiją, likvoro tyrimą. Kai ku-riais atvejais, siekiant patvirtinti AL, galima atlikti genų tyrimus – mutacijos APP, PS1, PS2 genuose siejamos su 50 proc. ankstyvos pradžios paveldimos AL atvejų. ApoE alelis genas yra vienintelis genas, siejamas su vėlyvos pradžios AL, tačiau jo nešiojimas nebūtinai rodo, kad iš-sivystys AL [2].

Diferencinė diagnostika

Siekiant įvertinti galimus kognityvinės funkcijos sutri-kimus ir patikslinti diagnozę, būtina įvairios kilmės demen-ciją diferencijuoti su depresinėmis ligomis, protiniu atsi-likimu ar kitais psichikos sveikatos sutrikimais. Taip pat svarbu įvertinti somatines ligas, galinčias pasireikšti pa-žintinių funkcijų sutrikimu: vitamino B12, geležies stokos anemijos, patikslinti galimus endokrininius skydliaukės, elektrolitų balanso ir / ar gliukozės apykaitos sutrikimus,

DEMENCIJOS GYDYMAS: DIDŽIAUSIAS TEIGIAMAS POVEIKIS GERINANT KOGNITYVINES FUNKCIJAS PASIEKIAMAS VARTOJANT GALANTAMINĄGyd. Rasa Ruseckienė, Gyd. Genovaitė ŠimkuvienėVilniaus miesto psichikos sveikatos centro Gerontopsichiatrijos skyrius


įvertinti inkstų ir kepenų funkciją, onkologinių ligų riziką. Taip pat tikslinga atmesti galimas infekcines ligas – sifilį ir kitas lytiškai plintančias ligas, boreliozę, žmogaus imu-nodeficito virusą [2].

Ką daryti nustačius demenciją?

Pirmasis ir svarbiausias žingsnis tinkamo AL ar kitos demencijos gydymo link yra detalus paciento ištyrimas, diagnozės tikslinimas ir mandagus bei empatiškas šios in-formacijos perdavimas sergančiajam ir / ar jo artimiesiems. Informacija apie ligą turi būti pateikta suprantamai ir išsa-miai, aptariant tolesnių tyrimų bei gydymo galimybes, fi-zioterapijos, ergoterapijos naudą, galimą ligos eigą ir pro-

gnozę, kitus su liga susijusius socialinius klausimus – slau-gos, dienos centro paslaugų poreikį.

Pirminė demencijos prevencija

Yra žinomi keli demencijos išsivystymo rizikos veiks-niai – tai hipertenzija, rūkymas, prieširdžių virpėjimas, cu-krinis diabetas, nutukimas, galvos traumos, genetinė pre-dispozicija. Tinkamas šių ligų gydymas ar metimas rūkyti, antsvorio mažinimas sumažina ligos išsivystymo riziką.

Daugiausia tyrinėta tinkamos arterinės hipertenzijos korekcijos sąsaja su demencijos išsivystymu ir progre-savimu. Didelė dalis tyrėjų sutinka, kad tinkamas hiper-tenzijos gydymas ir antihipertenzinių vaistų vartojimas

1 lentelė. Demencijų klasifikacija ir skirtumai [1]

AL Kraujagyslinėdemencija

Lewy kūneliųdemencija

Frontotemporalinėdegeneracija

Creutzfeldto-Jakobo liga

Individualiossimptomatikosišraiškos

Tik 50 proc. Atvejų trumpalaikės atminties sutrikimai ankstyvosiose ligos stadijose

Ankstyvieji koordinacijos sutrikimai, šlapimo pūslės disfunkcijos be urologinių priežasčių, židininiai neurologiniaisimptomai

Miego ir būdravimo ritmo sutrikimai, paranoidiniai, haliucinaciniaisimptomai,rigidiškumas,neuroleptikųnetoleravimas

Euforija, lėkštos emocijos, nesivaldymas,socialinio elgesiopokyčiai; regos, erdvinio suvokimofunkcijos ligospradžioje išlikimas

Regos, smegenėliųfunkcijų sutrikimai,(ekstra)piramidiniai, simptomai,mioklonija, akinetinismutizmas

Ligos eiga Lėtas progresavimas

Laipsniškasprogresavimassu galima dalinekompensacija pokiekvieno žingsnio

Lėtas progresavimas Lėtas progresavimas

Greitas progresavimas, dažniausiai trukmė – mažiau nei 1 metai

EEG

Bangų aktyvumo sulėtėjimas susijęs su ligos sunkumu; sumažėjęs alfa aktyvumas susijęs su greitesniu progresavimu; gali būti be deformacijų

Dažnos lokalios deformacijos

Sulėtėjimas siejamassu ligos sunkumu

Nėra būdingųdeformacijų

Epizodinės aštriosbangos (dažnaitrifazės bangos)

BiožymenysPadidėjęs fosfatųir sumažėjęs Aβ smegenųskystyje

Nenustatyta Nenustatyta NenustatytaPadidėjęs 14–3–3Baltymo kiekis smegenų skystyje

Struktūriniaivizualiniai tyrimai

Atrofija (pradžioje vidurinė smilkininė, vėliau – smilkininė-parietalinė, kaktinė, pabaigoje generalizuota; hipokampo atrofija, susijusi su ligos sunkumu)

Dauginiai infarktai,pavieniai masyvūs infarktai, platūs smegenų baltosiosmedžiagos pažeidimai

Santykinai mažesnėvidurinė temporalinėatrofija, palyginti su AL

Skiltinė kaktinė ir / arba temporalinė atrofija, dažnai asimetriška

Nespecifinė

Funkciniai vizualiniaityrimai. (gliukozėshipometabolizmas,nustatomas PET)

Pradžioje temporoparietalinė ir užpakalinio vingio (cingulate), vėliau – kaktinė, galiausiai – generalizuota

Išemijos srityseVyrauja su regosfunkcija susijusiosežievės srityse

Kaktinės ir temporalinės žievės,dažnai asimetriška

Įvairūs

NeuropatologijaPlokštelės, fibriliniai raizginiai, kongofilinė angiopatija

Išeminiai pažeidimai Lewy kūneliai

Astrocitozė, I–III lamina atrofija frontalinėje žievėje, mikrovaskulizacija, padidėjimas TDP43

Spongiforminė encefalopatija (amiloido irmikropūslelių padidėjimas)

Demencijos gydymas: didžiausias teigiamas poveikis gerinant kognityvines funkcijas pasiekiamas vartojant galantaminą


sumažina demencijos išsivystymo riziką, tačiau nėra nu-statyta, kokio intensyvumo ir kokios trukmės hipertenzi-jos gydymas yra efektyviausias [3].

Manoma, kad yra keletas teigiamai veikiančių veiksnių ir medikamentų, kurie galėtų sumažinti demencijos išsivys-tymo riziką. Prie jų priskiriami antihipertenziniai, nesteroi-diniai vaistai nuo uždegimo, statinai, pakaitinė hormonų te-rapija, subalansuota mityba, aukštasis išsilavinimas, fizinis ir protinis aktyvumas. Vis dėlto patikimų duomenų apie tai, kad nurodytų vaistų vartojimas ar aktyvus gyvenimo būdas galėtų reikšmingai sumažinti demencijos išsivystymo rizi-ką, nėra gauta [4]. Dėl šios priežasties vienintelė reali re-komendacija gali būti tinkamas ir laiku, individualiai pri-taikytas gretutinių ligų gydymas, sveikas gyvenimo būdas.

Antrinė demencijos prevencija

Antrinė demencijos prevencija apima galimus preven-cinius veiksmus, jau pasireiškus pirmiesiems pažinimo funkcijų sutrikimo požymiams. Atlikti keli atsitiktinių im-čių kontroliuojamieji tyrimai ir metaanalizės skiriant cho-linesterazės inhibitorius asmenims, kuriems jau patvirtin-tas lengvas kognityvinių funkcijų sutrikimas (MCI), tačiau teigiamo šių medikamentų poveikio demencijos progresa-vimui, palyginti su placebo grupe, nenustatyta [5]. Kituose tyrimuose taip pat nebuvo gauta reikšmingų įrodymų, kad ginkmedžio ekstrakto, vitamino E, aspirino ar nesteroidinių vaistų nuo uždegimo vartojimas galėtų sumažinti demenci-jos progresavimo riziką [6].

Medikamentinis gydymas

Demencija gali būti gydoma 3 skirtingų medžiagų kla-sių medikamentais – cholinesterazės inhibitoriais (donepe-zilis, galantaminas, rivastigminas), NMDA receptorių mo-duliatoriais (memantinas) ir augalų terapija (Ginkgo biloba – ginkmedžio ekstraktas).

Gydyti pradedama nustačius diagnozę ir suformulavus gydymo tikslus. Kiekvienam pacientui reikalingas vaisto dozės titravimas iki veiksmingos dozės. Gydymui rekomen-duojamos šios tikslinės medikamentų paros dozės: donepe-zilio – 10 mg, galantamino – 24 mg, rivastigmino – 12 mg (rivastigmino pleistras 9,2), memantino – 20 mg, ginkme-džio ekstrakto – 240 mg. Visiems preparatams vidutinis pa-gerėjimas per 6 mėnesius sudarė 2,3 balo pagal ADAS-Cog skalę. Šis poveikis klasifikuojamas kaip vidutinis simptomų pagerėjimas daliai pacientų per ribotą laiką.

Gydymo pabaiga nustatoma individualiai. Gydymas gali būti nutraukiamas anksčiau pasireiškus kliniškai sun-kiai toleruojamiems nepageidaujamiems reiškiniams arba bendru paciento ir / ar jo artimųjų, atstovų sprendimu. Dėl nepageidaujamų reiškinių pacientai atidžiai stebimi pir-mąsias 6 gydymo savaites arba pakoregavus gydymui ski-riamo medikamento dozę. Visi pacientai, kuriems taiko-mas ilgalaikis gydymas, pakartotinai įvertinami mažiau-siai kas 6 mėnesius.

Cholinesterazės inhibitoriai

Yra atlikta keletas didelių atsitiktinių imčių, placebu kontroliuojamų klinikinių tyrimų, kuriuose gauta reikšmin-gų duomenų apie cholinesterazės inhibitorių – donepezilio, rivastigmino ir galantamino – naudą gerinant kognityvines funkcijas sergant tiek lengvo, tiek sunkesnio laipsnio de-mencija [7–9]. Vidutinis simptomų ir bendros būklės page-rėjimas, palyginti su placebu, yra 3–4 balai pagal ADAS-Cog skalę [10].

Klinikiniuose tyrimuose palyginus cholinesterazės inhibi-torius, didžiausią teigiamą poveikį gerinant kognityvines funk-cijas surinko galantaminas, t. y. −3,20 (95 proc. PI nuo −3,28 iki −3,12) 32 mg/p. galantamino grupėje, kiek mažesnį – rivastigiminas, t. y. −2,01 taško (95 proc. PI nuo −2,69 iki −1,32), mažiausią – donepezilis, t. y. −1,95 taško (95 proc. PI nuo −2,60 iki −1,29) 5 mg/p. donepezilio grupėje ir −2,48 taško (95 proc. PI nuo −3,23 iki −1,73) 10 mg/p. donepe-zilio grupėje [11].

Gydymo pradžioje skiriama mažiausia cholinesterazės inhibitorių dozė ir palaipsniui didinama, kol išryškėja ne-pageidaujami reiškiniai. Moksliniai tyrimai rodo, kad yra individualios cholinesterazės inhibitorių dozės – kiekvie-nam asmeniui galima per maža šio vaisto dozė, neturėsian-ti jokio klinikinio efekto, tačiau dozę pernelyg padidinus, pagerėjimo gali nebūti, atsiras nepageidaujamų reiškinių. Nors cholinesterazės inhibitoriai dažniausiai yra gerai to-leruojami, galimi virškinimo trakto sutrikimai – pykinimas, viduriavimas, vėmimas. Kartais šie simptomai tokie stiprūs, kad gydymas cholinesterazės inhibitoriais nutraukiamas. Daugiausia vaisto vartojimo nutraukimo atvejų dėl nepa-geidaujamo poveikio pasireiškimo vartojant cholinestera-zės inhibitorių buvo gydant rivastigminu, mažiau – done-peziliu, mažiausiai – galantaminu [11].

Pasaulio rinkoje jau kurį laiką siūlomi rivastigmino der-maliniai pleistrai, kurie sukelia gerokai mažiau nepagei-daujamų virškinimo trakto reiškinių nei peroralinė medi-kamento forma, bet išlieka tokie pat efektyvūs kognityvi-nių funkcijų sutrikimų korekcijai. Lietuvoje rivastigmino preparatai kol kas nėra registruoti, todėl iš cholinesterazės inhibitorių Lietuvoje prieinami tik donepezilio ir galanta-mino preparatai.

Memantinas

Gydymo memantinu, NMDA receptorių moduliatoriu-mi, efektyvumas taip pat tirtas klinikiniuose tyrimuose. Statistiškai reikšmingų įrodymų apie memantino efekty-vumą gydant AL gauta sergančiųjų vidutinio ir sunkesnio laipsnio demencija grupėje [12]. Lyginant memantino ir cholinesterazės inhibitorių efektyvumą gerinant kognityvi-nes funkcijas, memantino teigiamas poveikis buvo mažes-nis už visų cholinesterazės inhibitorių poveikį, t. y. −1,29 taškų (95 proc. PI nuo −2,30 iki −0,28) 20 mg/p. meman-tino grupėje [11]. Šio vaisto vartojimas 1 k./p. pasirodė esantis toks pat efektyvus, kaip vartojimas 2 k./d. [13].



LITERATŪRA1. Ihl Frolich, BWI NBLAD, Schnneid, Burns, Moller ir Pasaulinės biologinės

psichiatrijos draugijų federacijos (angl. WFSBP) Alzheimerio ligos ir kitų demencijų biologinio gydymo rekomendacijų darbo grupė. The World Journal of Biological Psychiatry. 2011;12:2–32. Vert. gyd. Vesta Steiblienė.

2. Hort J, et al. EFNS guidelines for the diagnosis and management of Alzheimers Disease. European Journal of Neurology 2010;17:1236–1248.

3. Peters R, et al. Incident dementia and blood pressure lowering in the Hyperten-sion in the Very Elderly Trial cognitive function assessment (HYVET-COG): a double-blind, placebo controlled trial. Lancet Neurol 2008;7:683–689.

4. McGuinness B, Craig D, Bullock R, Passmore P. Statins for the prevention of dementia. Cochrane Database Syst Rev 2009;2:CD003160.

5. Raschetti R, Albanese E, Vanacore N, Maggini M. Cholinesterase inhibitors in mild cognitive impairment: a systematic review of randomised trials. PLoS Med 2007;4:e338.

6. DeKosky ST, et al. Ginkgo biloba for prevention of dementia: a randomized controlled trial. JAMA 2008;300:2253–2262.

7. Black SE, et al. Donepezil preserves cognition and global function in patients with severe Alzheimer disease. Neurology 2007;69:459–469.

8. Burns A, et al. Safety and efficacy of galantamine (Reminyl) in severe Alzheimer_s disease (the SERAD study): a randomised, placebocontrolled, double-blind trial. Lancet Neurol 2009;8:39–47.

9. Birks J, Harvey RJ. Donepezil for dementia due to Alzheimers disease. Cochrane Database Syst Rev 2006;1:CD001190.

10. Farlow MR. The search for disease modification in moderate to severe Alzheimer_s disease. Neurology 2005;65(Suppl 3):S25–S30.

11. Tan CC, et al. Efficacy and safety of donepezil, galantamine, rivastigmine, and memantine for the treatment of Alzheimer‘s disease: a systematic review and meta-analysis. Journal of Alzheimer’s Disease 2014;(41);615–631.

12. Dementia Consensus Group, et al. Clinical practice with anti-dementia drugs: a consensus statement from British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol 2006;20:732–755.

13. Jones RW, et al. Safety and tolerability of once-daily versus twice-daily memantine: a randomised, double-blind study in moderate to severe Alzheimer_s disease. Int J Geriatr Psychiatry 2007; 22: 258–262. EFNS gui-delines for Alzheimer_s disease 1247_ 2010 The Author(s) European Journal of Neurology 2010 EFNS European Journal of Neurology 17;1236–1248.

14. Gauthier S, Loft H, Cummings J. Improvement inbehavioural symptoms in patients with moderate to severe Alzheimer_s disease by memantine: a pooled data analysis. Int J Geriatr Psychiatry 2008;23:537–545.

15. Birks J, Grimley Evans J. Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia. Cochrane Database Syst Rev 2009;1:CD003120.

16. Mazza M, Capuano A, Bria P, Mazza S. Ginkgo biloba and donepezil: a comparison in the treatment of Alzheimer s dementia in randomized placebo controlled double blind study. Eur J Neurol 2006;13:981–985.

17. Napryeyenko O, Borzenko I; GINDEM-NP Study Group. Ginkgo biloba special extract in dementia with neuropsychiatric features. Drug Res 2007;57:4–11.

Demencijos gydymas memantino ir cholinesterazės in-hibitorių deriniais, remiantis atliktų tyrimų duomenimis, lūkesčių kol kas nepateisino ir nebuvo efektyvesnis nei monoterapija vienu medikamentu [14]. Svarbu pažymėti, kad klinikiniuose tyrimuose gydant memantinu, nustatyta mažiau vaisto vartojimo nutraukimo atvejų dėl nepagei-daujamo poveikio pasireiškimo, nei gydant cholinestera-zės inhibitoriais [11].

Ginkmedžio ekstraktas

Ginkmedžio ekstraktas (EGb 761) nuo seno buvo nau-dojamas demencijai gydyti, tačiau atliktų klinikinių ty-rimų, mėginusių išaiškinti realią šio preparato naudą ir efektyvumą gerinant kognityvinės funkcijas, išvados yra diskutuotinos ir kontroversiškos. Keliose studijose ir me-taanalizėje gauti duomenys apie reikšmingą ginkmedžio ekstrakto efektyvumą koreguojant demenciją, bet šių ty-rimų metodika nebuvo nuosekli ar patikima [15]. Svarbu paminėti, kad į pastarąją metaanalizę dėl tyrimų hetero-geniškumo nebuvo įtrauktos dvi studijos, kuriose taip pat gauti duomenys apie statistiškai reikšmingą ginkmedžio ekstrakto efektyvumą demencijų korekcijai ir kurių meto-dika buvo tinkama [16, 17]. Kitaip tariant, norint pagrįsti EGb 761 efektyvumą gydant demencijas, reikalingas tin-kamas tolesnis ištyrimas.

Elgesio ir fiziologinių sutrikimų gydymas sergant demencija

Sergant demencija, kaip AL, gali pasireikšti elgesio su-trikimai – hiperaktyvumas, depresinė nuotaika, agresija, apatija, psichozė. Išsivysčius elgesio sutrikimams, svarbu atmesti ir pašalinti visus galimus dirgiklius ir būkles, ku-rios gali išprovokuoti elgesio sutrikimus (alkis, troškulys,

dėmesio trūkumas turi būti patenkinti, aplinka turi būti kuo neutralesnė ir fiziologiškesnė). Viena elgesio sutrikimų gy-dymo alternatyvų yra priežastinių veiksnių šalinimas ir psi-chosocialinės intervencijos. Kai šios priemonės neefekty-vios, reikia pradėti gydymą vaistais. Skiriamų vaistų dozės turi būti kuo mažesnės, o gydymo trukmė – kiek įmanoma trumpesnė. Remiantis atliktų tyrimų duomenimis, didžiau-sias poveikis mažinant elgesio sutrikimus, gaunamas ski-riant gydymą donepeziliu, mažesnis – galantaminu, beveik jokio poveikio elgesio sutrikimams neturi rivastigminas ir memantinas [11].

Apibendrinimas

Iki šiol nėra sukurta medikamentų, kurie iš esmės iš-gydytų ar sustabdytų demencijos progresavimą. Palygin-ti straipsnyje aptartus vaistus su placebu, vartojant vais-tus pasiekiamas vidutinis simptomų pagerėjimas. Vaistų efektyvumas ir nepageidaujamas poveikis kiekvienu in-dividualiu atveju skiriasi. Klinikiniais tyrimais nustaty-ta, kad didžiausią teigiamą poveikį gerinant kognityvines funkcijas turi galantaminas, kiek mažesnį – rivastigiminas, mažiausią – donepezilis. Koks medikamentas turėtų būti vartojamas ir kokiomis dozėmis, kokiu režimu, priklauso nuo demencijos tipo, individualių simptomų ir vaistų to-leravimo. Dažniausiai dėl nepageidaujamo poveikio pa-sireiškimo, vartojant cholinesterazės inhibitorius, vaistą nutraukiama gydant rivastigminu, rečiau – donepeziliu, dar rečiau – galantaminu. Gydant elgesio sutrikimus ser-gant demencija, pirmiausia turi būti pradedamos psicho-socialinės intervencijos. Kai šios priemonės neefektyvios, būtina pradėti gydymą papildomais vaistais, pavyzdžiui, antidepresentais, neuroleptikais. Gydymui skiriamų vais-tų dozės turi būti kuo mažesnės, o gydymo trukmė – kiek įmanoma trumpesnė.



Mieli kolegos,

atliktų apklausų duomenimis, pastaraisiais metais didėja produktų ar maisto papildų iš vaistinių augalų vartojimas. Daugiau kaip pusė šių vartotojų teigia, kad šie produktai yra svarbūs jų sveikatai ir gerovei, tačiau tik trečdalis apie jų vartojimą praneša šeimos gydytojui. Net 40 proc. pacientų, kuriems reikalinga medicininė pagalba dėl sveikatos sutri-kimų, bando alternatyvius gydymosi būdus, vienas iš pen-kių renkasi augalinius preparatus [2, 3, 5, 31, 46]. Šiandien produktai ir maisto papildai iš vaistinių augalų yra plačiai prieinami prekybos centruose ir kitose mažmeninės preky-bos vietose, be to, jų galima lengvai užsisakyti paštu. Iš tie-sų tik dalis tokių produktų yra parduodama vaistinėse, o iš jų dar mažiau turi vaisto statusą. Nors daugelis pacientų yra įsitikinę, kad šie augaliniai preparatai pagerins jų sveikatą, deja, ne visuose tokiuose preparatuose yra reikalingos gy-domosios medžiagos (t. y. ekstrakto) kiekis, tad ir vartotojas dažnai nesulaukia norimo efekto, nusivilia augaliniais pre-paratais. Be to, iš augalinės žaliavos pagaminti maisto pa-pildai turi priemaišų, galinčių sukelti grėsmę žmogaus svei-katai [4, 41, 48]. Šiandien vieni dažniausiai naudojamų pre-paratų protiniam darbingumui gerinti yra ginkmedžio (lot. Ginkgo biloba) preparatai. Ar visų jų sudėtis ir gydomosios savybės vienodos, ar saugu juos vartoti?

Ginkmedžio farmakologinės savybės

Dviskiautis ginkmedis (lot. Ginkgo biloba) – vienas po-puliariausių vaistinių augalų Lietuvoje. Pats ginkmedis yra kilęs iš Kinijos ir evoliuciniu požiūriu yra viena seniausių medžių rūšių. Gingko biloba preparatai plačiai skiriami paži-nimo funkcijoms gerinti, kraujagysline ar neurodegeneracine demencija sergantiems pacientams, taip pat kraujo apykaitai gerinti ir galvos svaigimui slopinti. Ginkmedis yra unika-lus augalas biochemine sandara. Ginkgolidai, bilobalidai ir flavonoidai yra pagrindinės aktyviosios medžiagos, užtikri-nančios antioksidacines, laisvuosius radikalus surišančias, smegenų kraujotaką gerinančias ir kitas gydomąsias Gink-go biloba savybes. Be aktyviųjų Ginkgo biloba efektyvu-mą lemiančių sudedamųjų dalių, augalo lapuose dar yra ir nuodingųjų medžiagų. Tai ginkgolinė rūgštis.

Gaminant Ginkgo biloba vaistinius preparatus, pagrindi-nė užduotis yra aktyviųjų medžiagų kiekio ir santykio išlai-

kymas bei nuodingųjų medžiagų pašalinimas. Dažniausiai maisto papildai su ginkmedžiu gaminami iš medžio lapų, ta-čiau reikia atkreipti dėmesį, kad tik vaistas EGb 761 gamina-mas ne iš ginkmedžių lapų, o iš lapų ekstrakto pagal griežtus Farmakopėjos reikalavimus, pašalinant ginkgolinę rūgštį. Jo sudėtyje yra 22–27 proc. flavonoidų, 5–7 proc. terpenų lak-tonų (2,8–3,4 proc. ginkgolidų A, B, C bei 2,6–3,2 proc. bi-lobalidų) ir mažiau kaip 5 ppm ginkgolinės rūgšties. Tad gi-riamos ginkmedžio preparatų savybės gerinti atmintį, kitas pažinimo funkcijas, mažinti galvos svaigimą, ūžimą ausyse, slopinti smegenų kraujotakos nepakankamumo simptomus, būdingos tik etaloniniam EGb 761, bet ne iš lapų ar kitų au-galo dalių gaminamiems ginkmedžio maisto papildams [18].

Informuoti negalima reklamuoti – kur dėti kablelį?

Augalinių produktų etiketės dažnai kuriamos siekiant paskatinti vartoti produktą, o ne informuoti pirkėją, todėl pirmiausia gydytojams reikalingas bendras supratimas apie populiarius vaistinius augalus, maisto papildus, įskaitant žinias apie veiksmingumą, dažniausius nepageidaujamus reiškinius, riziką ir sąveikas. Be to, sveikatos priežiūros specialistai, žvelgdami į ateitį, turėtų ieškoti informacijos, susijusios su paciento vartojamais netradiciniais gydymosi būdais, ir taip išvengti neigiamų padarinių.

LAIŠKAS KOLEGAI.KĄ ŽINOME APIE GINKMEDŽIO PREPARATUS?Gyd. Jurgita Knašienė


1 lentelė. Vaistų ir ginkmedžio sąveika [19, 20, 29, 37, 40]

Vaistas Įrodymai Veikimas Rekomendacijos

Varfarinas, antiagregantai ir antikoaguliantai

Sisteminės apžval-gos, klinikiniai tyri-mai, atvejų pavyzdžiai

Padidėjusi nukraujavimo rizika dėl antiagregantinio ginkgolido B veiki-mo. Galima CYP2C9 enzimo inhibicija

Pacientai, vartojantys varfariną, neturė-tų kartu vartoti ginkmedžio preparatų. Jei būtina, reikalingas atidus TNS stebė-jimas ir nuolatinė gydytojo priežiūra

Antikonvulsantai Atvejų pavyzdžiai

Pacientai patyrė priepuolius net var-todami antikonvulsantus, kartu buvo vartojami ir ginkmedžio preparatai. Veikimas susijęs su CYP2C19 enzimu

Pacientai turi būti įspėjami nevarto-ti kartu antikonvulsinių ir ginkmedžio preparatų

CYP450 substratai: 1A2 (teofilinas), 2C9 (fenitoinas), 2D6 (amiodaro-nas), 3A4 (ciklosporinas)

Tyrimai in vitro ir invivo

Galima enzimų inhibicijaKliniškai šios sąveikos nepastebėta. Pa-cientai turi būti įspėti dėl galimo abiejų preparatų poveikio

CYP450 substrarai:2C19 (diazepamas)

Tyrimai in vitro ir invivo

Galima enzimų inhibicijaKliniškai šios sąveikos nepastebėta. Pa-cientai turi būti įspėti dėl galimo abiejų preparatų poveikio

TNS – tarptautinis normalizuotas santykis.

Vartotojai turėtų būti informuoti, kad papildų iš vaistinių augalų gamintojai, prieš reklamuodami produktą, neprivalo de-monstruoti jo saugumo ar veiksmingumo. Ir atvirkščiai – prieš pašalindami produktą iš rinkos, gamintojai turi įrodyti, kad jis yra nesaugus ar neefektyvus [13, 41]. Dabartiniais pavyzdžiais galėtų būti produktų, kurių sudėtyje buvo efedros, uždraudimas dėl poveikio širdies ir kraujagyslių sistemai, svaigiojo pipiro amidų uždraudimas dėl toksinio poveikio kepenims.

Skirtingai nei receptinių ir nereceptinių vaistų, augali-nių vaistinių produktų grynumas ir veiksmingumas nekon-troliuojamas. Kai kurių produktų sudėtyje gali būti priemai-šų, o jų veiksmingumas priklauso nuo daugybės veiksnių, pavyzdžiui, klimato ir žemės, kurioje jie buvo auginti, su-rinkti ir laikyti, savybių. Nustatyta, kad kai kurių augalinių preparatų sudėtyje yra receptinių vaistų, sunkiųjų metalų bei neregistruotų sudėtinių dalių ir yra buvę atvejų, kai pasireiš-kė šių priemaišų toksinis poveikis [4, 48, 49, 50, 51, 52].

Kas slepiasi už pavadinimo augaliniai vaistiniai produktai ir maisto papildai?

Pagal įstatymą gamintojai gali daryti tik bendrojo pobū-džio pareiškimus apie papildų poveikį žmogaus organizmo struktūrai ir funkcijai, kaip antai stiprina imuninę sistemą, gerina virškinimą ir pan. Taip pat ant produkto etiketės turi būti toks sakinys: Šis produktas nėra skirtas kokiai nors li-gai diagnozuoti, gydyti ar prevencijai. Tad ar visų ginkme-džio preparatų sudėtis ir gydomosios savybės vienodos? Ar saugu juos vartoti? Kuo gi skiriasi įvairūs iš ginkmedžio pa-gaminti medicininės paskirties produktai bei maisto papil-dai ir vaistas iš etaloninio ginkmedžio ekstrakto EGb 761?

Ar ginkmedžio preparatai yra veiksmingi ir saugūs, ga-lima įrodyti tik atlikus klinikinius tyrimus. Reikia atkreip-ti dėmesį, kad klinikiniai tyrimai pasaulyje atliekami tik su ginkmedžio ekstraktu – EGb 761. EGb 761 gamyba griežtai kontroliuojama, o jo veiksmingumas ir saugumas patvirtin-tas gausiais klinikiniais tyrimais. Augaliniai vaistiniai pre-paratai, kaip ir cheminiai vaistai, turi atitikti efektyvumo,

saugumo, kokybės standartus bei pacientų poreikius. To ne-galima pasakyti apie maisto papildus iš ginkmedžio, kurių nei gamyba, nei veiksmingumas dažniausiai nekontroliuo-jami. Kaip minėta, jų sudėtyje gali būti ginkgolinės rūgšties, toksiškai veikiančios smegenų ląsteles bei galinčios sukel-ti alerginių reakcijų. Be to, dėl neatitikimo standartizuotam ginkmedžio ekstraktui jie gali sukelti nepageidaujamą po-veikį virškinimo traktui, galvos skausmą bei nepageidauja-mas vaistų sąveikos reakcijas (1 lentelė).

Štai kokie rezultatai gauti lyginant 27 JAV rinkoje esan-čių Ginkgo biloba preparatų farmakologinės kokybės rodiklius [23]. Tuo tikslu buvo tirti sudedamųjų aktyviųjų medžiagų kie-kiai kiekviename preparate ir jų tirpumas in vitro (t. y. mėgintu-vėlyje). Buvo tirtos aktyviosios medžiagos (flavonoidai ir ter-penų laktonai) bei ginkgolinė rūgštis, kuri pasižymi toksinė-mis ir alergiją sukeliančiomis savybėmis. Paaiškėjo, kad dau-gumos tirtų preparatų aktyviųjų medžiagų kiekis skyrėsi tar-pusavyje bei nuo skelbiamos jų sudėties ir nuo standartizuoto EGb 761 ekstrakto. Ginkgolinės rūgšties kiekis preparatuose svyravo nuo <500 ppm iki net 90 000 ppm (standartizuotame EGb 761 ekstrakte jos yra <5 ppm). Įdomu, kad viename tirta-me preparate aktyviųjų medžiagų (flavonoidų ir terpenų lakto-nų) buvo mažiau už tyrimo jautrumo ribą, o ginkgolinės rūgšties rasta >50 000 ppm. Vadinasi, šis preparatas labiau nuodingas nei naudingas. Daugumos preparatų tirpumas in vitro buvo pana-šus (per 30 min. ištirpo >75 proc. aktyviųjų medžiagų), tačiau keletas preparatų buvo mažiau tirpūs, todėl jų kokybė, biopri-einamumas ir klinikinis efektyvumas yra prastesni. Taigi šis tyrimas tik dar kartą patvirtino, kad dauguma Ginkgo biloba preparatų yra skirtingi ir neatitinka standartizuotam EGb 761 ekstraktui keliamų reikalavimų. Todėl jie negali būti laikomi farmakologiškai ekvivalentiškais (tapačiais). Dėl farmakoki-netinių skirtumų jų bioprieinamumas ir klinikinis efektyvumas taip pat yra nelygiaverčiai [23]. Šie preparatai yra farmakolo-giškai mažai efektyvūs ir net toksiški žmogui.

Rekomenduojant iš augalinių medžiagų, taip pat ir iš ginkmedžio pagamintus preparatus, pirmiausia reikia atkreip-ti dėmesį, ar jie priskirti vaistų kategorijai. Gydomosiomis

Laiškas kolegai. Ką žinome apie ginkmedžio preparatus?


savybėmis ir saugumu pasižymi tik standartizuotas ginkme-džio ekstraktas EGb 761.

Įrodytas poveikis

EGb 761 plačiai taikomas atminties ir kitiems kognity-viniams sutrikimams, centrinės ir periferinės kraujotakos sutrikimams gydyti. Tyrimais įrodytas [18, 26, 43, 44, 45] EGb 761 tausojantis poveikis smegenų neuronams ir neu-rosensorinėms ląstelėms:● eksperimentiniais tyrimais patvirtinta, kad EGb 761

(Tanakan®) [18] normalizuoja laktato ir ATF lygį gal-vos smegenų žievėje, pagerina gliukozės ir deguonies įsisavinimą, išlaisvina neuromediatorius (noradrenaliną, dopaminą, acetilcholiną ir kt.), pagreitina kompensacijos procesus ir pagerina neuromediatorių sugebėjimą susi-jungti su membranų receptoriais;

● EGb 761 pasižymi stipriu antiedeminiu poveikiu, kuris pasireiškia galvos smegenų ir periferinėse kraujagyslėse;

● EGb 761 pagerina smegenų kraujotaką, moduliuodamas kraujagyslių tonusą, mažindamas trombocitų agregaciją, stimuliuoja endotelio relaksacijos faktoriaus išsiskyrimą, apsaugo nuo arterijų spazmų. Taip pat jis praplečia smul-kiąsias arterijas bei tonizuoja venų sieneles;

● nustatytas reologinis EGb 761 poveikis, mažinantis trombocitų ir eritrocitų hiperagregaciją bei trombų susidarymą, esant mikrocirkuliacijos sutrikimams. Šios savybės pasireiškia dėl stabilizuojančio poveikio ląstelės membranai, įtakos prostaglandinų metabolizmui, fizio-

logiškai aktyvių medžiagų (histamino, bradikinino) ir trombocitų aktyvacijos faktoriaus slopinimo;

● EGb 761 gerina gliukozės pasisavinimą ir energijos gamybą ląstelėse;

● EGb 761 veikliosios medžiagos stabdo ląstelių mem-branų lipidų peroksidinę oksidaciją. Įrodytas jo antiok-sidacinis poveikis mažinant laisvųjų radikalų sukeltą ląstelių pažeidimą;

● gydomoji EGb 761 dozė yra 120–240 mg/d.Svarbu:● Pasaulio sveikatos organizacija EGb 761 klasifikuoja

kaip vaistą nuo demencijos;● patvirtinta, kad, esant lengvam kognityviniam sutrikimui,

ilgalaikis EGb 761 vartojimas gali lėtinti pažinimo funk-cijų blogėjimo progresavimą ir demencijos pasireiškimą (GuidAge tyrimas);

● pacientai, sergantys medicininės pagalbos reikalaujan-čiomis ligomis, neturėtų vartoti vaistinių augalų ir maisto papildų be gydytojo priežiūros, nes kai kurie augaliniai vaistiniai produktai sukelia nepageidaujamą poveikį ir gali sąveikauti su kitais vaistais. Renkantis iš augalinių medžiagų pagamintus preparatus, pirmiausia reikia at-kreipti dėmesį, ar jie yra pagaminti iš etaloninių ekstraktų ir ar yra priskirti vaistų kategorijai. Puikiu pavyzdžiu palyginimui galėtų būti įvairūs iš ginkmedžio pagaminti medicininės paskirties produktai bei maisto papildai ir vaistas iš etaloninio ginkmedžio ekstrakto EGb 761.

TAN-LT-0000042016.09

LITERATŪRA1. Ahlemeyer B, Krieglstein J. Pharmacological studies supporting the therapeutic use

of Ginkgo biloba extract for Alzheimer’s disease. Pharmacopsych. 2003; Vol.36, suppl.1:S8–S14.

2. Barnes PM, Bloom B, Nahin RL. Complementary and alternative medicine use among adults and children: United States, 2007.Natl Health Stat Report. 2008 Dec 10; (12):1-23.

3. Barnes PM, Powell-Griner E, McFann K, Nahin RL . Complementary and alter-native medicine use among adults: United States, 2002. Adv Data. 2004 May 27; (343):1-19.

4. Barrueto F. Jr. Herb Poisoning. http://emedicine.medscape.com/article/817427-overview.

5. Bent S. Herbal Medicine in the United States: Review of Efficacy, Safety, and Regulation. J Gen Intern Med. 2008 Jun; 23(6): 854–859.

6. Birks J, Grimley EV, Van Dongen M. Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia. Cochrane Database Syst Rev 2002:CD003120.

7. Birks J., Grimley Evans J. Ginkgo biloba for cognitive impairment and dementia. Review. Cochrane Database Syst Rev. 2007;Vol.18, N.2.:124–132.

8. Chen X, Salwinski S, Lee TJ, et al. Extracts of Ginkgo biloba and ginsenosides exert cerebral vasorelaxation via a nitric oxide pathway. Clin Exp Pharmacol Physiol 1997;24:958–9.

9. Colciaghia F, Borronib B, Zimmermanna M, et al. Amyloid precursor protein metabolism is regulated toward alpha-secretase pathway by Ginkgo biloba extracts. Neurobiol Dis 2004;16:454 60.

10. DeFeudis F.V. A brief history of EGb761 and its therapeutic uses. Pharmacopsych. – 2003. – Vol. 36, suppl.1. – P. S2–S7.

11. DeKosky S.T., Williamson J.D., Fitzpatrick A.L., et al. Ginkgo biloba for prevention of dementia.A randomized controlled trial. JAMA, 2008;V.300:2253–2262.

12. DeKosky ST, Kaufer DI, Lopez OL. The dementias. In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J, editors. Neurology in clinical practice. 4th ed. Philadelphia: Butterworth Heinemann; 2004. p. 1901–51. 251 S.T. DeKosky et al. / Contemporary Clinical Trials 27 2006;238–253.

13. Dietary Supplements: A Framework for Evaluating Safety.Washington, DC: Na-tional Academies Press; 2005.

14. Dodge H.H., Zitzelberger T., Oken B.S.,et al. A randomized placebo–controlled trial of Ginkgo biloba for the prevention of cognitive decline. Neurology, 2008; V.70:1809–1817.

15. Dongen M., Rossum E., Kessels A., et al. Ginkgo for elderly people with dementia and age–associated memory impairment: a randomized clinical trial. J. Clin. Epi-demiol. 2003. Vol. 56; N.4. P. 367–376.

16. Eckert A., Keil U., Kressmann S. et al. Effects of EGb761 Ginkgo biloba extract on mitochondrial function and oxidative stress. Pharmacopsych. 2003. Vol. 36, suppl.1. P. S15–S23.

17. Erdincler DS, Karakoc Y, Toplan S, et al. The effect of Ginkgo biloba glycoside on the blood viscosity and erythrocyte deformability. Clin Hemorheol 1996;16:271–6.

18. Francis V.DeFeudis, Gingko biloba extract (Egb761) From chemistry to the Clinic), 1998

19. Izzo AA, Ernst E. Interactions between herbal medicines and prescribed drugs: an updated systematic review. Drugs. 2009;69(13):1777-98.

20. Johns Cupp M. Herbal Remedies: Adverse Effects and Drug Interactions. Am Fam Physician. 1999 Mar 1;59(5):1239-1244.

21. Johns Cupp M. Herbal Remedies: Adverse Effects and Drug Interactions. Am Fam Physician. 1999 Mar 1;59(5):1239-1244.

22. Költringer P, Langsteger W, Eber O. Dose-dependent hemorheological effects and microcirculatory modifications following intravenous administration of Ginkgo biloba special extract EGb 761. Clin Hemorheol 1995;15:649–56.

23. Kressman S. et al. J Pharm Pharmacol, 2002; 54: 661-669).24. Le Bars P.L. Magnitude of effect and special approach to Ginkgo biloba extract

EGb761 in cognitive disorders. Pharmacopsych. 2003. Vol. 36, suppl.1. P. S44–S49.25. Le Bars P.L., Velasco F.M., Ferguson J.M. et al. Influence of the severity of cogni-

tive impairment on the effect of the Ginkgo biloba extract EGb 761 in Alzheimer’s disease. Neuropsychobiol. 2002. Vol. 45. P. 19–26.

26. LeBars P. A placebo-controlled, double-blind, randomized trial of an extract of Ginkgo biloba for dementia. North American EGb Study Group. JAMA, 1997; 278: 1327-32.

27. Luo Y, Smith JV, Paramasivam V, et al. Inhibition of amyloid-beta aggregation and caspase-3 activation by the Ginkgo biloba extract EGb761. Proc Natl Acad Sci U S A 2002;99:12197–202.

28. Mazza M., Capuano A, Bria P, Mazza S. Ginkgo biloba and donepezil: a compari-son in the treatment of Alzheimer’s dementia in a randomized placebo–controlled double–blind study. Eur.J.Neurol. 2006. Vol. l3; N. 9. P. 981–985.

29. Michael K. Ang-Lee,; Jonathan Moss; Chun-Su Yuan. Herbal Medicines and Perioperative Care. JAMA. 2001;286(2):208-216. doi:10.1001/jama.286.2.208.

30. Napryeyenkoa O., Sonnikb G., Tartakovsky I. Efficacy and tolerability of Ginkgo biloba extract EGb 761® by type of dementia: Analyses of a randomised controlled trial. J. Neurol. Sci., 2009. V.283. P. 224–229.

31. National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM) The Use of Complementary and Alternative Medicine in the United States Bethesda, Md: National Institutes of Health; December2008. Available at:http://nccam.nih.gov/news/camstats/2007/camsurvey_fs1.htm

32. Oken B.S. Ginko biloba. In: Evidence–based Dementia Practice. Ed. by N.Qizilbash et al. – Oxford: Blackwell Sciences, 2002. P. 518–523.

33. Petersen R. Mild Cognitive Impairment: Aging to Alzheimer‘s Disease. New York: Oxford University Press; 2003.

Laiškas kolegai. Ką žinome apie ginkmedžio preparatus?

Visas literatūros sąrašas redakcijoje


Įvadas

Aktyvumo ir dėmesio sutrikimas (ADS) pagal Tarptautinę ligų ir sutrikimų klasifikaciją (TLK-10-AM) priskiriamas hi-perkinezinių sutrikimų grupei, kuriai būdinga ankstyva pradžia, per daug judrus, blogai moduliuojamas elgesys, persipinantis su dideliu dėmesio nepakankamumu ir nuolatinio sugebėjimo atlikti užduotis stoka. Šie bruožai būdingi įvairiomis situacijo-mis ir užsitęsia ilgai. Esama daug įvairių nuomonių ir duome-nų apie šio sutrikimo etiologiją. Tai sudėtingas ir įvairialypis sutrikimas. Kai studijavau Vilniaus universiteto Medicinos fa-kultete, tokios klinikinės diagnozės nebuvo. Aktyvūs vaikai ir jų impulsyvumas, nedėmesingumas būdavo aprašomi Kliniki-nės psichiatrinės būklės apraše, tačiau šie simptomai anuomet buvo laikomi kitų įvairių psichopatologinių sindromų sudeda-mąja dalimi arba dėl įvairių kenksmingų poveikių išsivysčiusia vadinamąja minimalia smegenų disfunkcija. Diagnostinė kate-gorija – Hiperkineziniai sutrikimai (F90) – atsirado TLK-10-AM diagnostinėje kategorijoje, ir klinikinėje praktikoje ADS pradėtas diagnozuoti 1992–1993 metais, o plačiau – maždaug nuo 2000-ųjų. Taigi Lietuvoje, o ir Europos šalyse, vidutinio amžiaus žmonių, kuriems nustatytas šis sutrikimas, nėra, jau-nuolių – yra, o vaikų ir paauglių – labai daug. Šiandien tai vis dažniau nustatomas sutrikimas, neretai pasireiškiantis ne vie-nas, o su kitais raidos sutrikimais – mokymosi, autizmo spek-tro bruožais, tikais, elgesio, emocijų sutrikimais, kt.

Priežastys ir sutrikimo samprata

Vienas dažniausiai kylančių klausimų – ar vaikai daugiau judėtų, prasmingai dirbtų, jiems nereikėtų didesnę dalį dienos prasėdėti mokyklos suole (pageidautina ramiai ir susikaupus), jei mūsų visuomenė nebūtų tiek orientuota į mokslus ir civi-lizuota? Tie, kurie iš prigimties yra judresni, greitesni už ki-tus, būtų veiklūs ir naudingi bendruomenei (galėtų dirbti že-mės ūkio darbus, statyti, būti vikrūs miškininkai, pan.). Ar vai-kų hiperaktyvumas nėra XX amžiaus pabaigos XXI amžiaus pradžios modernios ir vis modernėjančios, tačiau nuo darnos su gamta ir aplinkiniu pasauliu tolstančios žmonijos padari-nys, arba socialinis konstruktas. Tai ypač būdingas reiškinys

tose šalyse, kur vaikai pradeda ganėtinai anksti eiti į mokyklą ir mokymasis trunka labai ilgai.

Antras svarbus veiksnys – gausus sintetinių dažiklių, skonio stipriklių ir kito nesveiko, perdirbto ir apdoroto, ma-žai energijos teikiančio maisto vartojimas. Yra įvairių paaiš-kinimų ir ieškojimų apie šio sutrikimo priežastis. Jie visi, tur-būt, papildo vienas kitą. Svarbiausia žinia, kaip rodo naujau-sių tyrimų duomenys, kad nemažai vaikų gimsta jau būdami per daug judrūs, aktyvūs ir impulsyvūs. Nustatyta, kad ADS yra įgimtas, visą gyvenimą lydintis sutrikimas. Su šiuo sutri-kimu yra gimstama ir augama. Neretai tokio vaiko šeimoje yra daugiau narių, turinčių šiam sutrikimui būdingų ypatumų (jiems sutrikimas dažnai neatpažįstamas ir nediagnozuojamas dėl menkiau išreikštų šio sutrikimo ypatumų).

Klinika

Pagrindiniai šio sutrikimo požymiai apima šias sritis: ● padidėjusį aktyvumą (hiperaktyvumą); ● sutrikusį dėmesį; ● impulsyvumą.

Kiekvienas šių požymių skirtingais vaiko raidos periodais reiškiasi nevienodai ir gali būti lengvo, vidutinio ar sunkaus laipsnio (tiek vaikams, tiek suaugusiesiems).

Pagal Lietuvoje ir Europoje taikomą TLK-10-AM kla-sifikaciją, šis sutrikimas vadinamas Aktyvumo ir dėmesio sutrikimu (angl. Attention Deficit Hyperactivity Disorder – ADHD). Pabrėžiama, kad sutrikimo požymiai pastebimi dar ikimokyklinio amžiaus vaikams ir turi reikštis ne vienoje, o bent dviejose skirtingose aplinkose (pavyzdžiui, namuose ir ugdymo įstaigoje). Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) šis sutrikimas pagal simptomų raišką dar skirstomas į 3 tipus: ● nedėmesingumo; ● hiperaktyvumo (padidėjusio aktyvumo); ● mišrųjį.

Europoje ADS diagnozuojamas tik tais atvejais, kai simp-tomai yra trejopo pobūdžio (JAV tokiais atvejais būtų nusta-tomas mišrusis ADS tipas, todėl šio sutrikimo paplitimas JAV ir Europoje labai skiriasi: JAV yra nustatoma beveik perpus daugiau atvejų nei Europoje).

AKTYVUMO IR DĖMESIO SUTRIKIMAS: KLINIKOS YPATUMAI ĮVAIRIAIS AMŽIAUS TARPSNIAIS IR SUDĖTINĖ PAGALBAProf. Sigita LesinskienėVilniaus universiteto Medicinos fakulteto Psichiatrijos klinika


Manoma, kad tikrai ne visais atvejais, kai vaikas perne-lyg judrus, nenustygstantis vietoje, išsiblaškęs ir pan., gali-me kalbėti apie hiperaktyvumą kaip sutrikimą. Kada šie ir dar daugybė požymių laikomi ADS požymiais? Tada, kai jie reiškiasi ganėtinai stipriai ir gerokai kliudo vaikui adaptuotis ir funkcionuoti socialinėje, kultūrinėje aplinkoje, palyginti su kitais tokio amžiaus vaikais. Jei tam tikri vaiko ypatu-mai (didesnis judrumas, blaškymasis, impulsyvumas) nėra stipriai išreikšti, netrukdo žaisti, bendrauti, ugdytis, juos galime laikyti prigimtiniais vaiko bruožais, turinčiais netgi pranašumų (jei jie tinkamai pritaikomi aplinkoje ir į juos atsižvelgiama auginant ir ugdant vaiką). Taigi šie bruožai gali būti matomi kaip spektras, ir sutrikimu vadintumėme juos tik tuo atveju, jei jie pernelyg išreikšti ir labai kliudo vaikui adaptuotis bendruomenėje.

Šiuo metu ADS nėra laikomas vien tik aktyvumo, dėme-sio sutrikimu. Pastebėta, kad jis apima ir pažintines (kogni-tyvines) sritis, emocijų valdymą, savo veiklos organizavi-mą, savireguliaciją ir kitus gebėjimus. Tai labai apsunkina mokymąsi, adaptaciją ugdymo įstaigoje, o suaugus suke-lia daug sunkumų asmeniniame gyvenime ir darbinėje vei-kloje. Ypač daug sunkumų kyla mokantis suvaldyti staigiai, impulsyviai kylančius pykčio, agresijos proveržius, kai ne-tikėtai žmogus išmušamas iš pusiausvyros.

Nustatyta, kad ADS tik retais atvejais pasireiškia kaip vie-nas sutrikimas. Dažniausiai ADS sergantiems vaikams diagno-zuojami ir gretutiniai (vadinamieji komorbidiniai) kartu pasi-reiškiantys sutrikimai: autizmo spektro, specifiniai mokymo-si raidos sutrikimai (disleksija, disgrafija, diskalkulija ir kt.), tikai, emocijų, elgesio sutrikimai, nuotaikos svyravimai, kt. Tai dar labiau apsunkina tokių vaikų mokymąsi ir socialinę adaptaciją. Jie arba nejaučia, kiek ir kaip bendrauti su kitais bendraamžiais (autizmo spektro požymiai), arba labai grei-tai susipeša, reaguoja piktai ir impulsyviai, jei jiems kas nors nepatinka (reiškiasi ir ADS, ir autizmo spektro požymiai, o kartais ir išmoktas elgesys), arba rėkia, mėto daiktus, pyksta žalodami save, kai nesiseka, tenka palaukti, pagalvoti, kan-triai pasistengti, įdėti valios pastangų. Vaikui, kuriam būdin-gos šios savybės, sunku augti ir išmokti tinkamai elgtis. Sun-ku, bet įmanoma, ir būtina visiems suaugusiesiems, bendrau-jantiems su tokiu vaiku, supratingai jam padėti.


Vaikas gali būti įsitempęs, neramus, gali liūdėti ne vien dėl ADS, bet ir dėl daugelio kitų priežasčių. Pavyzdžiui, jam gali kelti nerimą, bauginti daug dalykų (pavyzdžiui, vaikas gali jautriai išgyventi dėl netekčių, netikėtų sunkių ar skau-džių pokyčių, kartais ir smurto, patyčių). Toks vaikas irgi atrodys kaip negalintis susikaupti, nenustygstantis vietoje, ūmiai reaguojantis. Bet nuodugniau įsigilinę, matysime, kad toks jis buvo ne visada, aplinkiniai žmonės, matantys ir pažįstantys vaiką, ko gero, nurodytų aiškią ribą ar metų laiką, nuo kada jis pasikeitė, tapo neramus.

Hiperaktyvumą nuo tam tikro raidos laikotarpio, kai pasi-keičia vaiko elgesys, judrumas, dėmesys, gali sukelti nepagei-

daujamas vaistų poveikis, mikroelementų stoka, netinkama mi-tyba, apsinuodijimas (ypač lėtinis įvairiomis toksinėmis aplin-kos medžiagomis), kitos infekcinės, alerginės (ypač lėtinės) li-gos. Todėl kiekvienu atveju būtina išsamiai ištirti paciento būkę.

Sutrikimo pasireiškimas įvairiais amžiaus tarpsniais

Pastebėta, kad vaikai, kuriems diagnozuotas ADS, jau mo-tinos įsčiose labiau juda, ir gydytojai registruoja aktyvesnius vaisiaus judesius. ADS išsivystymui ir sutrikimo išreikštumo laipsniui įtakos turi ne tik genetiniai, bet ir aplinkos veiksniai, ypač motinos rūkymas nėštumo metu ir visos priežastys, su-mažinančios kraujo pritekėjimą į vaisiaus smegenis nėštumo, gimdymo ir laikotarpiu po gimdymo. Specifinių ADS požy-mių kūdikystėje nėra, neįprasta sakyti, kad kūdikis hiperakty-vus, tačiau ADS sergantys mažyliai apibūdinami kaip gyves-nio temperamento, daugiau priežiūros ir dėmesio reikalaujan-tys neramūs kūdikiai. Tokie kūdikiai daugiau rangosi, muis-tosi, yra nekantrūs, verksmingi, nervingi, jautresni, greičiau susierzina. Jiems dažniau pučia pilvuką, kamuoja diegliai, tė-vams juos sunkiau pavyksta apkabinti, paglamonėti, nuraminti.

Vaikai, kuriems nustatytas ADS, augdami turi didesnę ri-ziką patirti fizinę ir emocinę prievartą, nes jie labai judrūs, triukšmingi, neapdairūs, užmaršūs, išsiblaškę, gali trumpam sutelkti dėmesį. Tokius vaikus sunku prižiūrėti, iš aplinkinių jie dažnai girdi draudimus, kritiką, gąsdinimą ir tai, kad nuo jų pavargo. ADS sergantis vaikas per trumpą laiką jau bus pamėginęs keletą veiklų, o kiti bendraamžiai būtų apsistoję ties viena. Šių vaikų priežiūra yra iššūkis ir tikrai vargina su-augusiuosius. Labai svarbu, kad vaikas dėl savo ypatumų ne-girdėtų ir nejaustų nuolatinio suaugusiųjų nepasitenkinimo.

Sergantiems ADS vaikams būdinga lėtesnė emocinė branda, jiems sunku ko nors palaukti, sulaukti savo eilės ir pan. Kadangi ADS dar apibūdinamas kaip saviregulia-cijos sutrikimas, tokie vaikai ne tik nervingesni, jautresni, bet jiems sunku susitvardyti, nurimti, jie dažnai pratrūksta pykčiu, impulsyviu agresyvumu, tampa priešiški, neklus-nūs, provokuojantys. Jei dar kartu būdingi autizmo spektro bruožai, kurių pagrindinė savybė yra intuityvaus pajautimo socialiniame bendravime stoka, tokio vaiko adaptacija ben-draamžių grupėje labai sudėtinga ir reikalauja individualios suaugusiojo priežiūros ir pagalbos.

Pagalbos galimybės

Nustatyta, kad ADS sergančio vaiko auginimas yra rizi-kos veiksnys šeimos narių tarpusavio santykių kokybei, ypač mamos emocinei sveikatai (gali paskatinti depresiją). Reko-menduojama tėvams pasirūpinti savo sveikatos stiprinimu ir išsaugojimu, daryti buvimo su hiperaktyviu vaiku pertraukas, išmokti atsipalaidavimo, kvėpavimo ir kitų pratimų, pykčio proveržio suvaldymo veiksmingų taktikų.

Sergantys ADS vaikai gali būti labai greiti, impulsyvūs, tad šias prigimtines duotybes verta sėkmingai taikyti sporte, šokiuose, judriuosiuose žaidimuose, vėliau – ir profesijoje.

Aktyvumo ir dėmesio sutrikimas: klinikos ypatumai įvairiais amžiaus tarpsniais ir sudėtinė pagalba


Tinkamai ugdomi, gaudami pakankamą fizinį krūvį, vaizdi-nę savo veiklos reguliavimo pagalbą, formuojant saviregu-liacijos, tinkamo socialinio bendravimo įgūdžius, atliepiant individualius jų pomėgius ir poreikius, radus jiems patinkan-čias saviraiškos sritis, jie gali būti labai originalūs, kūrybin-gi, iniciatyvūs ir aktyvūs.

Pasaulyje yra daug garsių žmonių, sergančių ne tik ADS, bet ir turintys specifinių mokymosi raidos sutrikimų, lengvų autizmo bruožų. Nevardysiu jų, nes žiniasklaidoje galima rasti daug šiuo sutrikimu sergančių ir sėkmę patiriančių, turtingų žymių žmonių. Esama ir liūdnų atvejų, kai socialinės adap-tacijos nesėkmių atvejais sergantieji ADS tampa priklauso-mi nuo kvaišalų, įsitraukia į nusikalstamas veikas (nusikals-tamoms grupuotėms labai reikalingi asmenys, gebantys itin greitai, žaibiškai susigaudyti situacijoje, vaizdinėse signali-zacijų schemose ir pan.). Taip pat keliamas klausimas, kiek saugiai asmuo, sergantis stipriai išreikštu ADS, gali vairuoti automobilį, ypač monotonišku keliu, arba kai reikia palauk-ti, arba kai kas nors netikėtai suerzina. Daug kalbama apie karą mūsų keliuose. Viena jo priežasčių nurodomas alkoho-lio vartojimas, o kita, labai dažnai pasireiškianti kartu, tik ne-atpažįstama ir neįvardijama, yra ADS – kai hiperaktyvumas, impulsyvumas sukelia nuolatinę padidėjusią emocinę įtampą, kuri dažnai ydingai slopinama alkoholiu ar kitais kvaišalais. Todėl vaikui augant, svarbu kuo anksčiau atpažinti ADS po-žymius ir suteikti reikiamą pagalbą.

Pažymėtina, kad kiekviename amžiaus tarpsnyje vaiko, sergančio ADS, ypatumai ir raidos poreikiai keičiasi, todėl svarbu juos suprasti ir tinkamai į juos reaguoti. Sergantis ADS vaikas gali būti labai gabus ir savitai mąstyti, dėl grei-tos reakcijos sėkmingai padaryti kur kas daugiau dalykų nei kiti bendraamžiai per tą patį laiką.

Impulsyvumas, kaip būdo savybė, turi savų trūkumų ir privalumų. Stiprybes reikia kiek įmanoma panaudoti gerai socialinei adaptacijai ir aktyviai saviraiškai, o neigiamas savybes pamėginti sumažinti iki mažiausio skaičiaus, ypač vengti aplinkinių kritikos, pastabų, nepasitenkinimo reak-cijų, dėl kurių skaudžiai nukenčia vaiko savivertė, kūrybin-gumas, pasitikėjimas savimi ir aplinkiniais.

Svarbu sistemingai ir objektyviai vertinti (pažymint gra-žiame, smagiame plane) vaiko dėmesingumą, judrumą, im-pulsyvumą per visą dieną (pavyzdžiui, ryte namuose, ug-dymo įstaigoje, pavakary ir vakare), nes jis kinta, o pagal tai galima sudaryti reikiamą dienotvarkę, numatyti veiklas, paskirstyti fizinį krūvį, sureguliuoti mitybą ir pan.

Gydymas

ADS priskiriamas prie lėtinių sutrikimų, kurie labiau-siai išryškėja mokyklinio amžiaus vaikams. Šių sutrikimų

gydymas susideda iš psichosocialinių intervencijų bei me-dikamentinio gydymo. Dėmesio trūkumas, impulsyvumas ir hiperaktyvumas gali būti gydomi medikamentais, o el-gesio, mokymosi, socialinio bendravimo sutrikimų atvejais turi būti taikomos psichosocialinės, struktūruotos aplinkos bei psichoedukacinės intervencijos, nukreiptos į šeimą, mo-kyklą ir vaiką. Reikalingas tėvų, vaiko, konsultavimas, vi-zualiai struktūruotos dienotvarkės ir užduočių pateikimo principų taikymas. Vaikams taikoma kognityvinė terapija, sie-kiant išmokyti kontroliuoti impulsyvumą, reguliuoti, valdyti savo elgesį, ugdyti savikontrolę, savireguliaciją, keisti netin-kamą elgesį, užbaigti skirtas užduotis. Rekomenduojama an-tialerginė dieta, televizoriaus žiūrėjimo, naudojimosi kompiu-teriu ribojimas, agresyvių, bauginančių, vaiko dirglumą didi-nančių aplinkos stimulų vengimas ir pan. Šiems vaikams la-bai reikalingas pakankamas fizinis krūvis, tinkama užklasinė veikla. Medikamentinis gydymas skiriamas tik tais atvejais, kai dėmesio ir aktyvumo požymiai peržengia vienos situa-cijos ribas ir daro akivaizdžią žalą mokyklinei veiklai, tėvų ir vaiko santykiams. Teigiamą poveikį turi maisto papildy-mas omega-3 ir omega-6 riebalų rūgštimis bei vitaminas D. Įrodytas antidepresanto atomoksetino ir stimuliatorių grupės vaistų veiksmingumas (metilfenidato, deksamfetamino, kt.). Tricikliai antidepresantai ir alfa-2 adrenerginiai agonistai (klonidinas, guanfacinas) yra antros eilės vaistai. Jie ski-riami tais atvejais, kai negaunama tinkamo atsako į gydy-mą stimuliatoriais.

Prognozė

Ilgainiui padidėjusio judrumo simptomai sumažėja, ta-čiau dėmesio koncentravimo ir impulsyvumo sutrikimai iš-lieka. Literatūroje nurodoma, kad daugiau nei pusei ADS sergančių vaikų simptomai išlieka ir paauglystėje, ir dau-giau nei pusei hiperaktyviems paaugliams sutrikimo simp-tomai tęsiasi ir suaugus. Dažniausiai prisideda emociniai, elgesio sutrikimai ir socialiniai sunkumai. Šiems vaikams paauglystėje ir suaugus yra 5 kartus didesnė rizika tapti priklausomiems nuo svaigalų (alkoholio, narkotikų), turėti socialinės adaptacijos sunkumų (agresijos protrūkiai, teisė-tvarkos pažeidimai, bausmės už nusikalstamą veiką, aka-deminiai ir išsilavinimo sunkumai) ir kitų psichikos sutri-kimų, tokių kaip nerimo sutrikimai ir depresija.

Profilaktika

Svarbu vaiko poreikius atitinkanti, priimanti, saugi ir sta-bili aplinka, sėkmingo raidos stadijų perėjimo užtikrinimas, psichosocialinių stresorių mažinimas, tinkamas reagavimas į vaiko ADS ypatumus, savireguliacijos įgūdžių skatinimas.

LITERATŪRA1. Prieiga per internetą: <http://iacapap.org/iacapap-textbook-of-child-and-

adolescent-mental-health>.2. Tarptautinė ligų klasifikacija TLK-10. Psichikos ir elgesio sutrikimai: klinika ir

diagnostika. Red. Bunevičius R., Dembinskas A. Medicina, Kaunas, 1997, 289.3. Dervinytė-Bongarzoni A., Lesinskienė S., Urbanienė I. Vaikų aktyvumo ir

dėmesio sutrikimai: pagalbos galimybės šeimoje ir mokykloje. Metodinės rekomendacijos. Vilnius: Vilniaus universiteto leidykla, 2005, 94.

4. Lesinskienė S. Elgesio ir psichikos sutrikimai. Pediatrijos praktikos vadovas. Mokomoji knyga. 2015, 690–741.

5. Lesinskienė S. Psichikos ligos. Vaikų ligos ir slauga. Mokomoji knyga. Vilniaus universitetas, Mokslo ir enciklopedijų leidybos centras, 2014, 304–369.

6. Lesinskienė S., Stankevičiūtė V. Hiperkineziniai ir kartu pasireiškiantys gretutiniai vaikų ir paauglių sutrikimai. Pediatrija, 2008, Nr. 4–5 (36–37), 42–53.

Aktyvumo ir dėmesio sutrikimas: klinikos ypatumai įvairiais amžiaus tarpsniais ir sudėtinė pagalba


Istorija

Liga pavadinta XVIII amžiaus vokiečių pasakotojo ir is-torijų herojaus Jeronimo Karlo Fridricho barono fon Miun-hauzeno vardu. 1951 metais Richardas Asheris žurnale Lan-cet pirmą kartą aprašė Miunhauzeno sindromą [1], o 1977 metais profesorius Royʼus Meadowas aprašė į pediatrijos kliniką patekusį mažylį, kurį motina apnuodijo dideliu drus-kos kiekiu. Jis įvedė Miunhauzeno įgaliotojo (deleguotojo) sindromo terminą [2]. Ilgą laiką medicinos bendruomenė skeptiškai vertino Miunhauzeno sindromo ir Miunhauzeno įgaliotojo (deleguotojo) sindromą, bet palaipsniui liga įgi-jo pripažinimą kaip patologinės asmenybės sutrikimo liga. 2002 metais JAV Miunhauzeno sindromas įtrauktas į kri-minalinės teisės aktus.

Apibrėžimas

Remiantis TLK-10-AM, šiuolaikinėje medicinoje Miun-hauzeno sindromas vadinamas dirbtiniu sutrikimu, o Miun-hauzeno įgaliotojo sindromas – dirbtiniu įgaliotojo sin-dromu. Tai tikslingas negalios, somatinių, psichologinių simptomų išgalvojimas ar sukėlimas (dirbtinis sutrikimas) (F68.1) – nesant nustatyto somatinio (fizinio) ar psichikos sutrikimo, ligos ar negalios, asmuo pakartotinai ir nuolat iš-galvoja simptomus. Tokio elgesio motyvacija beveik visa-da yra neaiški ir greičiausiai vidinė, o būklė geriausiai pa-aiškinama kaip noras būti ar elgtis kaip ligonis. Šis sutri-kimas pasireiškia be išorinių motyvų simuliuoti ligą, tokių kaip persekiojimas už nusikaltimą, noras įsigyti uždraustų narkotikų, išvengti karinės prievolės ar pavojingos karinės tarnybos, gauti naudos ar pagerinti savo gyvenimo sąlygas, pavyzdžiui, gauti butą [3].

Miunhauzeno sindromas – tai lėtinis dirbtinis sutriki-mas, sudarantis apie dešimtadalį dirbtinio sutrikimo atvejų, kuriam būdingas patologinis fantazavimas, asocialaus tipo elgesys, piktnaudžiavimas psichoaktyviosiomis medžiago-mis, gydymo įstaigų ir gyvenamosios vietos keitimas, ap-gaulingi psichosocialiniai duomenys, praeityje buvęs įkali-nimas arba gulėjimas psichiatrijos ligoninėje [4].

Remiantis TLK-10-AM klasifikacija, dirbtinis įgalio-tojo sindromas (piktnaudžiavimas vaiku) nėra atskira psichiatrinė diagnozė, o šifruojama kaip smurto prieš vai-ką rūšis (T74.8) [3].

Remiantis DSM-5 klasifikacija, svarbu atkreipti dėmesį į C ir D kriterijus: šis elgesys pasireiškia nesiekiant antri-nės naudos ir nėra kito psichikos sutrikimo pasekmė [5].

Epidemiologija

1 proc. bendrojo profilio ligoninėse [5–8] ir 0,5–8 proc. visų hospitalizacijų psichiatrijos stacionaruose [9–11] su-daro dirbtiniu sutrikimu sergantys pacientai. 2/3 pacientų, sergantys lėtiniu dirbtiniu sutrikimu, yra vyrai, o dirbtinis sutrikimas įgaliotojo (deleguotojo) dažniau diagnozuojamas moterims (3:1) [12]. Neatsitiktinio kvėpavimo sustojimo ir apsinuodijimo medikamentais dirbtinio įgaliotojo sindromo atveju vaikų iki 16 metų grupėje sergamumas yra 0,5 atvejo 100 tūkst., o vaikų iki 1 metų grupėje – 2,8 atvejo 100 tūkst. [13]. Dirbtinio įgaliotojo sindromo atveju vienodai dažnai nukenčia mergaitės ir berniukai. Vidutinis pacientų amžius yra 14–32 mėnesių [14].

Etiologinės teorijos

Dirbtinio sutrikimo atveju svarbūs predisponuojantys veiksniai, tokie kaip įvairios traumos, hospitalizacijos ir šeimos disfunkcija, ypač susijusi su emociniu aplaidumu. Noras užimti ligonio vaidmenį yra desperatiškas mėgini-mas susikalbėti, padedantis išlaikyti asmenybės integralu-mą ir užtikrinantis išskirtinį identitetą [12,15]. Kiti autoriai išskiria agresijos prieš save ir gydytoją, kuris simbolizuoja sadistišką tėvo figūrą, svarbą [12], pastebi sadomazochisti-nių santykių tendencijas [16], ribinio asmenybės sutrikimo dinamiką, pasąmoningą bandymą išvengti pareigų ir atsa-komybės [12]. Taip pat yra iškirta streso – diatezės teorija [17], o kitiems asmenims toks elgesys tarnauja kaip sim-bolinis patirto įvykio atkūrimas [15].

Dirbtinį įgaliotojo sindromą predisponuojantys veiks-niai yra panašūs kaip ir dirbtinio sutrikimo metu, tačiau šie žmonės dažniau patiria seksualinę prievartą ir artimo žmogaus (dažniausiai vaiko) netektį [18]. Norint suprasti tokį motinų elgesį, naudingas projekcinės identifikacijos terminas [19]. Joms taip pat būdingas sutrikęs prieraišu-mas [18], artimų santykių su tėvais trūkumas. Tai lemia, kad vaikas nėra suvokiamas kaip atskira būtybė, o nau-dojamas kaip fetišistinis objektas (tai) trokštamam santy-kiui pasiekti [20].

MIUNHAUZENO SINDROMO DIAGNOSTIKOS PROBLEMOSGyd. Kornelija Gudynaitė, doc. Alvydas NavickasVilniaus miesto Psichikos sveikatos centrasVilniaus universiteto Medicinos fakulteto Psichiatrijos klinika


Klinika

Dirbtinio sutrikimo atveju gali būti stebimas pavienis li-gos epizodas, intermituojanti arba lėtinė ligos eiga (Miun-hauzeno sindromas) [5]. Būdingas komorbidiškumas su depresiniu sutrikimu, piktnaudžiavimu psichoaktyviosio-mis medžiagomis ir asmenybės sutrikimais [6]. Mirtingu-mas siekia 20 proc. [21]. Sukeliami fiziniai simptomai, pa-liečiantys įvairias organizmo sistemas, šiems pacientams yra atliekami pakartotiniai invaziniai tyrimai ir operacijos [22]. Iš psichologinių dirbtinai sukeliamų simptomų daž-niausi netektis, depresija, psichozė, suicidiniai bandymai, priklausomybė nuo psichoaktyviųjų medžiagų, potraumi-nio streso sutrikimas, disociacinis identiteto sutrikimas ir valgymo sutrikimai [15].

93 proc. dirbtinio įgaliotojo sindromo atvejų skriaudė-ja būna vaiko motina [23]. Auka dažniausiai yra mažametis vaikas, tačiau rizikos grupėje yra visų amžiaus grupių pa-žeidžiami asmenys [24]. Skriaudėjui būdingas komorbidiš-kumas su somatoforminiais sutrikimais, dirbtiniu sutrikimu, žalingu psichoaktyviųjų medžiagų vartojimu, save žalojan-čiu elgesiu [15], depresiniu sutrikimu [18] ir asmenybės su-trikimais [25]. Mirtingumo dažnis svyruoja nuo 6–9 proc., beveik tokia pati dalis vaikų tampa neįgalūs arba patiria ilga-laikius sveikatos sutrikimus, o nuodijimo ir dusinimo atvejais mirtingumas siekia net 33 proc. [26]. Dažniausi simptomai dirbtinio įgaliotojo sindromo atveju yra kraujavimas, trauku-liai, centrinės nervų sistemos slopinimas, kvėpavimo susto-jimas, viduriavimas, vėmimas, karščiavimas ir bėrimai [14].

Dirbtinio sutrikimo ir dirbtinio įgaliotojo sindromo atveju pacientai ir skriaudėjai gali imituoti simptomus ir ligas: pateikdami netikrus ligos simptomus, agravuodami jau esamos ligos simptomus, pasunkindami arba sukeldami simptomus, fiziologinius sutrikimus arba ligas, pristatydami gerybinius fiziologinius radinius kaip patologinius, klasto-dami laboratorinius mėginius ar medicininę dokumentaci-ją, įtikindami kitus pateikti klaidingą informaciją, susijusią su ligos anamneze ir simptomais [5, 6, 12].

Diagnostika

Diagnozuojant dirbtinį sutrikimą, svarbu atkreipti dė-mesį, kad tai yra pacientai, kurie siekia invazinių tyrimų ir gydymo, vartoja medicininį žargoną, dažnai turi išsilavi-nimą medicinos srityje, jų simptomai yra keisti, neatitinka klinikinio vaizdo, nesudaro sindromo esmės, stebimas me-dicininių įrašų nesutapimas, pacientas vengia suteikti in-formaciją, atsisako, kad būtų apklausiami jo šeimos nariai. Šie pacientai nesijaudina dėl laukiančių operacijų, mėgau-jasi ligoninės aplinka [14, 27–29].

Dirbtinio įgaliotojo sindromo atveju skriaudėjo gyveni-mas dažnai sukasi aplink vaiko ligą, jis nesitraukia nuo vai-ko lovos, reikalauja invazinių tyrimų ir gydymo, jo nenu-ramina normalūs tyrimų rezultatai, tačiau stebima itin rami reakcija, kai vaikas yra sunkios būklės, mėgaujasi buvimu dėmesio centre, tiksliai prognozuoja būsenos pablogėjimus

ar atkryčius, dažnos neįprastos vaikų mirtys šeimoje ir vai-ko simptomai pasireiškia esant šalia skriaudėjui [6, 14, 28].

Tiksliai diagnozei nustatyti būtina įrodyti, kad asmuo pats sau arba kitam asmeniui sukėlė ligos simptomus.


Dirbtinį sutrikimą reikia diferencijuoti nuo somatinės li-gos, simuliavimo, somatoforminių sutrikimų, ribinio asmeny-bės sutrikimo, kliedesinio ir kitų psichozinių sutrikimų [4, 30].

Dirbtinį įgaliotojo sindromą reikia atskirti nuo psicho-zinių sutrikimų, nerimo sutrikimo ir pažeidžiamo vaiko sin-dromo, gydytojų pirkimo ir vaiko invalidizavimo [15, 31].

Gydymas

Literatūroje aprašyti sėkmingi dirbtinio sutrikimo gy-dymo atvejai, tačiau tai daugiau išimtis negu taisyklė. Įta-rus šį sutrikimą, reikia vengti tiesioginio paciento konfron-tavimo, nebent dirbtiniai simptomai kelia pavojų gyvybei [12]. Naudingos orumą išsaugančios technikos, kai pacien-tui leidžiama atsisakyti savo elgesio nepripažįstant diagno-zės [15]. Autoriai nurodo, kad vienas didžiausių sėkmės ro-diklių, dirbant su šiais pacientais, yra gera darbinė sąjunga [32]. Svarbu sudaryti psichosocialinį gydymo planą, į gy-dymą įtraukiant terapeutą, psichoterapeutą, socialinį dar-buotoją [4]. Psichoterapinis gydymas gali būti taikomas tik trečdaliui šiuo sutrikimu sergančių pacientų [33]. Pacien-tams, sergantiems komorbidiniu depresiniu sutrikimu arba ribiniu asmenybės sutrikimu, dekompensacijos stadijoje su trumpais psichoziniais epizodais gali būti taikomas gydy-mas antidepresantais arba antipsichotikais [15].

Dirbant su dirbtinį įgaliotojo sindromą turinčiais asmeni-mis, svarbus komandinis darbas, įtraukiant vaiko teisių ap-saugos atstovus, pedagogus, psichologus, psichoterapeutus, vaiko šeimos gydytoją [14]. Konfrontacija būtina. Motinos sugebėjimas pripažinti savo veiksmus – teigiamas gydymo rodiklis [34]. Dažniausiai vaikas yra paimamas iš šeimos, mo-tinai taikoma psichoterapija, o po to pagal tam tikrus kriterijus sprendžiama, ar galima vaiką grąžinti į šeimą. Kai kurie auto-riai nurodo, kad po konfrontacijos grąžinus vaikus į šeimas, 20 proc. iš jų miršta netikėta ir nepaaiškinama mirtimi [15].

Apibendrinimas

Spėjama, kad dirbtinis sutrikimas ir dirbtinis įgalioto-jo sindromas yra dažnesni, nei aprašoma literatūroje ir yra susiję su dideliu sergamumu, komorbidiškumu ir mirtingu-mu. Diagnostikai svarbus ankstyvas įtarimas, išsami medi-cininės dokumentacijos analizė, paciento klinikinė apžiūra, atidus laboratorinių tyrimų vertinimas, medicinos persona-lo, teisėsaugos institucijų ir visuomenės švietimas Gydant svarbi terapinė sąjunga ir tarpdisciplininis bendradarbiavi-mas. Reikėtų vengti smerkiančio požiūrio, nepamirštant, kad toks elgesys pirmiausia yra paciento pagalbos šauksmas.

Miunhauzeno sindromo diagnostikos problemos

Literatūros sąrašas 25 p.


Changing Society, Changing Psychiatry, Changing SelfWPA INTER ZONAL CONGRESS

Web: www.wpavilnius2017.org.ltContact: [email protected]

MAY 3–6, 2017 | VILNIUS, LITHUANIA



MAY 3–6, 2017 | VILNIUS, LITHUANIA



MAY 3–6, 2017 | VILNIUS, LITHUANIAWeb: www.wpavilnius2017.comContact: [email protected]

WPA INTERZONAL CONGRESS “CHANGING PSYCHIATRY, CHANGING SOCIETY, CHANGING SELF” 3-6 MAY, 2017 VILNIUS, LITHUANIA

Dear Colleagues, On behalf of the Lithuanian Psychiatric Association I would like to invite psychiatrists from all World Psychiatric As-

sociation Zones to gather in the WPA InterZonal Congress “Changing Society, Changing Psychiatry and Changing Self”, which will be held in Vilnius, the capital of Lithuania in 3-6 May, 2017.

Lithuania, sitting at the crossroads between the East and the West and between the North and the South of Europe, is influenced by many cultures and has been subjected to a long often traumatic history. Once boasting an empire stretching from the Baltic to the Black Sea, with pagan roots fusing with Catholic traditions, the more recent influences of Soviet occupation have also obviously played a part in creating the country, psychiatry and self: moved from homo sovieticus to homo democraticus.

Its capital, Vilnius, is a place of contrasts – baroque courtyards and beautiful winding streets of the Old City, exquisi-te churches of many denominations, authentic bars and restaurants, an abundance of theatres, opera houses and other cul-tural centres. Beyond the capital, the country is a treasure trove of natural beauty and historic antiquities – endless forests, numerous lakes, castles upon islands, the ancient hill forts and much more, not least the magical Curonian Spit in Western Lithuania, the Hill of Crosses in the north and a Soviet sculpture park in the South.

With the challenges of re-establishing democracy, building a functioning economy and ensuring equal standards of li-ving for all persons regardless of nationality or religion, the country is a showcase of psychiatric issues and is a perfect location to hold this WPA InterZonal Congress. Please provide all requests and topics proposals by e-mail: [email protected]. More information will be available from September, 2016 at: www.wpavilnius2017.com

Welcome to Vilnius!

Respectfully, Assoc. Professor Alvydas Navickas, MD, PhDPresident of the Lithuanian Psychiatric Association


82

World Psychiatric Association‘s international congress in Cape Town: 18-22 November 2016

The World Psychiatric Association (WPA) and the South African Society of Psychiatrists (SASOP) are hosting the WPA-International Congress in Cape Town, at the Cape Town International Convention Centre from 18-22 November 2016, with the theme: “Psychiatry: Integrative Care for the Community”.

This is a ground breaking theme brin-ging together world renowned scientific experts, as well as young and established health leaders from around the globe. This is the first time ever a WPA International Congress is being held in South Africa. The conference is expected to attract over 3 000 psychiatrists and other mental health pro-fessionals from around the world.

With this meeting, the practice of Psychiatry internationally is set to take more decisive steps on a new course that will influence the profession for years to

come. From the conference theme, the diffe-rent components of Psychiatry’s and psychi-atrists’ social contract will be unpacked, focusing on four different tracks including: neuroscience, psychotherapy, social invol-vement and the cultural-religious context of care.

In terms of confirmed key-note spea-kers, the conference will play host to some of the top minds in Psychiatry, Neuroscien-ce and Mental Health, including Prof Henry Markram from Geneva, founder of the Brain Mind Institute and the coordinator of the Blue Brain project, who is mapping neurons and breaking new ground in much the same way as the Human Genome Project did at the time for our knowledge of our genes.

Registration Deadline: 18 November 2016http://www.wpacapetown2016.org.za

Kvietimai


83

SEE YOUINFLORENCE

25TH European Congress of Psychiatry: 1-4 April 2017

The 25th Congress of the European Psychiatric Association (EPA), the largest international association of psychiatrists in Europe, will take place in Florence, Ita-ly, 1-4 April 2017, in the wonderful surroun-dings of the Fortezza da Basso, a five mi-nute walk from the historical centre of the city.

The theme of the Congress will be “To-gether for Mental Health”, emphasising the current efforts of our profession to affirm that mental health is an essential compo-nent of public health – with a significant impact on the human, social and economic capital of all European countries – and that its promotion in the population requires the concerted action of many stakeholders, within the health sector as well as several others, including those of social and envi-ronmental policy, education, child welfa-re, addiction and crime. A special focus of the Congress will be the dialogue betwe-

en neurosciences and social sciences, over-coming the traditional separation between the domains of biology and that of human relationships.

The Congress will bring together expert clinicians, researchers and leaders of sta-keholder organisations in the field of men-tal health, offering an outstanding set of Plenary and State of the Art Lectures, Edu-cational Courses, Symposia, Workshops and sessions designed by early career psychiatrists.

We are confident that the Congress will represent for all participants an unforget-table personal and professional experien-ce, and we look forward to welcoming you to the Firenze Fiera Congress Centre in Florence.

Abstract Deadline: 6 October 2016Early Registration Deadline: 18 Janua-

ry 2017http://www.epa-congress.org

Kvietimai

Prof. (HP) Algirdas Utkus Prof. dr. Virginijus Šapoka · KONFERENCIJA 2016 m. spalio 20 d....

Documents

Transcript of Prof. (HP) Algirdas Utkus Prof. dr. Virginijus Šapoka · KONFERENCIJA 2016 m. spalio 20 d....