Prof. Giovanni Davì - ch.unich.it sistematica 2/disordini... · preferenziali tendenti alla...
Transcript of Prof. Giovanni Davì - ch.unich.it sistematica 2/disordini... · preferenziali tendenti alla...
Disordini emorragiciDisordini emorragici
Prof. Giovanni DavìProf. Giovanni Davì
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Corso di Laurea in Medicina a Chirurgia
Disordini emorragiciDisordini emorragici
difetto dei vasi (porpora vascolare)difetto dei vasi (porpora vascolare)
TROMBOCITOPENIATROMBOCITOPENIA
(diminuzione del numero delle piastrine)(diminuzione del numero delle piastrine)
TROMBOCITOPATIATROMBOCITOPATIA
(alterata funzione piastrinica)(alterata funzione piastrinica)
alterata emocoagulazionealterata emocoagulazione
aumento dell’attività fibrinoliticaaumento dell’attività fibrinolitica
Inquadramento clinico del paziente Inquadramento clinico del paziente
emorragicoemorragico
11.. AnalisiAnalisi deldel tipotipo didi emorragiaemorragia
22.. RaccoltaRaccolta accurataaccurata dell’anamnesidell’anamnesi
33.. EsameEsame fisicofisico generalegenerale
44.. IndaginiIndagini didi laboratoriolaboratorio
Tipo di emorragiaTipo di emorragia
PiastrinePiastrine importantiimportanti nell’arrestonell’arresto deldel sanguinamentosanguinamento dada piccolipiccoli vasivasi
(petecchie,(petecchie, porpora,porpora, gengivorragiegengivorragie……),), coagulazionecoagulazione essenzialeessenziale perper l’arrestol’arresto
didi emorragieemorragie dada vasivasi piùpiù grandigrandi (ecchimosi(ecchimosi >> 66 cm,cm, emorragieemorragie muscolari,muscolari,
ematomiematomi profondi,profondi, emartri)emartri)..
L’emorragiaL’emorragia dada difettodifetto piastrinicopiastrinico sisi arrestaarresta concon lala pressionepressione localelocale mentrementre
quellaquella dovutadovuta aa coagulopatiacoagulopatia risponderisponde scarsamentescarsamente adad essaessa..
LeLe alterazionialterazioni deldel fattorefattore vascolarevascolare provocanoprovocano solitamentesolitamente emorragieemorragie inin sedisedi
preferenzialipreferenziali tendentitendenti allaalla recidivarecidiva (epistassi(epistassi giovanilegiovanile recidivante,recidivante,
emorragieemorragie inin sedisedi didi malformazionemalformazione vascolarevascolare nellanella teleangiectasiateleangiectasia
ereditaria)ereditaria) .. TalvoltaTalvolta lele lesionilesioni vascolarivascolari possonopossono essereessere diffusediffuse susu ampieampie
zonezone didi cute,cute, comecome nellenelle vasculitivasculiti nonnon piastrinopenichepiastrinopeniche..
Principali manifestazioni emorragichePrincipali manifestazioni emorragiche
glossarioglossario
•• PetecchiePetecchie:: piccolepiccole macchiemacchie rosserosse delladella grandezzagrandezza didi unauna capocchiacapocchia didi
spillo,spillo, dovutedovute aa fuoriuscitafuoriuscita didi sanguesangue daidai vasivasi perper alterazionealterazione delladella loroloro
permeabilitàpermeabilità.. SonoSono generalmentegeneralmente raggruppateraggruppate ee sisi presentanopresentano inin pazientipazienti
concon trombocitopeniatrombocitopenia oo trombocitopatiatrombocitopatia..
•• PorporaPorpora:: petecchiepetecchie moltomolto numerosenumerose concon tendenzatendenza aa confluireconfluire inin macchiemacchie
piùpiù grandigrandi..
•• EcchimosiEcchimosi:: spandimentospandimento didi sanguesangue fuoriuscitofuoriuscito daidai vasivasi inin seguitoseguito aa
traumatrauma.. FrequentiFrequenti inin pazientipazienti concon disordinidisordini piastrinicipiastrinici oo vascolarivascolari..
Principali manifestazioni emorragichePrincipali manifestazioni emorragiche
glossarioglossario
•• EmatomaEmatoma:: ecchimosiecchimosi estesaestesa cheche infiltrainfiltra ilil tessutotessuto sottocutaneosottocutaneo oo
muscolaremuscolare concon discromiediscromie ee deformazionideformazioni.. NonNon scomparescompare concon lala
compressionecompressione.. PuòPuò essereessere associatoassociato aa difettodifetto coagulativocoagulativo nellanella emofilia,emofilia, inin
corsocorso didi leucemia,leucemia, iperfibrinolisi,iperfibrinolisi, eccessivaeccessiva somministrazionesomministrazione didi
anticoagulantianticoagulanti oraliorali..
•• Teleangiectasie,Teleangiectasie, AngiomiAngiomi:: dovutidovuti aa malformazionimalformazioni vascolarivascolari cheche
determinanodeterminano lala comparsacomparsa didi macchiemacchie rosserosse.. SonoSono legatilegati aa presenzapresenza didi
sanguesangue inin vasivasi dilatatidilatati ee scompaionoscompaiono concon lala pressionepressione..
•• EmartroEmartro:: emorragiaemorragia intrarticolareintrarticolare tipicatipica didi gravigravi coagulopatiecoagulopatie comecome
l’emofilial’emofilia..
•• EmaturiaEmaturia:: presenzapresenza didi sanguesangue nellenelle urine,urine, puòpuò essereessere espressioneespressione didi
lesionilesioni localilocali (calcolosi(calcolosi oo carcinomacarcinoma renale)renale) oo didi gravigravi disordinidisordini coagulativicoagulativi
(emofilia,(emofilia, sovradosaggiosovradosaggio didi anticoagulantianticoagulanti orali)orali)..
AnamnesiAnamnesi
L’anamnesiL’anamnesi familiarefamiliare assumeassume particolareparticolare valorevalore perper lele modalitàmodalità didi
trasmissionetrasmissione caratteristichecaratteristiche didi alcunealcune malattiemalattie (trasmissione(trasmissione legatalegata alal sessosesso
delladella emofiliaemofilia AA ee B,B, ancheanche sese 11//33 deglidegli emofiliciemofilici haha unauna storiastoria familiarefamiliare
negativa)negativa)..
L’anamnesiL’anamnesi personalepersonale èè fondamentalefondamentale ::
•• tempotempo didi comparsacomparsa delladella manifestazionemanifestazione emorragica,emorragica, perper stabilirestabilire lala naturanatura
congenitacongenita oo acquisitaacquisita deldel difettodifetto (emorragie(emorragie daldal cordonecordone ombelicale,ombelicale, allaalla
cadutacaduta deidei dentidenti deciduidecidui dopodopo eventualeeventuale circoncisionecirconcisione..
•• storiastoria dell’emorragiadell’emorragia:: precedentiprecedenti epistassi,epistassi, gengivorragie,gengivorragie, sanguinamentosanguinamento
dada piccolepiccole punture,punture, eccessiveeccessive perditeperdite mestruali,mestruali, sanguinamentosanguinamento abnormeabnorme aa
seguitoseguito didi estrazioniestrazioni dentariedentarie ……
Esame fisico generaleEsame fisico generale
•• RicercaRicerca didi emorragieemorragie cutaneecutanee (petecchie,(petecchie, ecchimosiecchimosi ……)) ee profondeprofonde
(ematomi(ematomi sottofasciali,sottofasciali, muscolari,muscolari, emartri)emartri)..
•• RicercaRicerca didi segnisegni didi pregressipregressi episodiepisodi emorragiciemorragici articolariarticolari
(deformità(deformità articolariarticolari didi ginocchio,ginocchio, gomitogomito ……))..
•• RicercaRicerca didi alterazionialterazioni vasalivasali (teleangectasie(teleangectasie delledelle ditadita oo deldel cavocavo
oraleorale ……))..
•• RicercaRicerca didi segnisegni didi unauna eventualeeventuale malattiamalattia primitivaprimitiva (emorragie(emorragie
secondarie)secondarie)..
Indagini di laboratorioIndagini di laboratorio
ConsentonoConsentono unauna primaprima diagnosidiagnosi qualitativaqualitativa deldel pazientepaziente
emorragicoemorragico ee successivamentesuccessivamente unauna precisazioneprecisazione quantitativaquantitativa deldel
difettodifetto..
IndaginiIndagini didi primoprimo livellolivello::
•• ContaConta piastrinicapiastrinica
•• TempoTempo didi protrombinaprotrombina
•• TempoTempo didi tromboplastinatromboplastina parzialeparziale attivataattivata
•• TempoTempo didi emorragiaemorragia
Diagnosi differenziale fra malattie emorragiche Diagnosi differenziale fra malattie emorragiche
congenite ed acquisitecongenite ed acquisite
Malattie emorragiche Malattie emorragiche acquisiteMalattie emorragiche Malattie emorragiche acquisite
congenite «Plasmatiche » «Piastriniche» congenite «Plasmatiche » «Piastriniche»
Età di Età di
insorgenzainsorgenza
SessoSesso
Quasi sempre pediatrica (ma Quasi sempre pediatrica (ma
emofilie lievi e von Willebrand emofilie lievi e von Willebrand
anche in età adulta)anche in età adulta)
Prevalenza maschilePrevalenza maschile
Neonati e adultiNeonati e adulti Tutte le etàTutte le età
Maschi e femmineMaschi e femmine Prevalenza femminilePrevalenza femminile
Anamnesi Anamnesi
familiarefamiliare
Spesso, ma non Spesso, ma non
obbligatoriamente positivaobbligatoriamente positiva
NegativaNegativa NegativaNegativa
Sindrome Sindrome
emorragicaemorragica
Di tipo «plasmatico»: ematomi, Di tipo «plasmatico»: ematomi,
epistassi, emorragie tubo digerente e epistassi, emorragie tubo digerente e
app. genitoapp. genito--urinario ecc. Emorragie urinario ecc. Emorragie
postpost--chirurgichechirurgiche
Di tipo «plasmatico»: Di tipo «plasmatico»:
ematomi, epistassi, ematomi, epistassi,
emorragie tubo emorragie tubo
digerente. Non emartridigerente. Non emartri
Di tipo «piastrinico»: Di tipo «piastrinico»:
porpora, epistassi, porpora, epistassi,
gengivorragie, ematuria, gengivorragie, ematuria,
metrorragie, ecc.metrorragie, ecc.
Altra patologiaAltra patologia
associataassociata
o dominanteo dominante
NessunaNessuna Prematurità, epatopatie Prematurità, epatopatie
ostruzioni biliari, terapia ostruzioni biliari, terapia
anticoagulanteanticoagulante
Nessuna, oppureNessuna, oppure
-- collagenopatie e collagenopatie e
malattie autoimmunimalattie autoimmuni
-- ematopatieematopatie
-- aplasie midollariaplasie midollari
-- farmacifarmaci
Classificazione patogenetica delle porporeClassificazione patogenetica delle porpore
centrale (amegacariocitica) o da centrale (amegacariocitica) o da
difetto di produzione midollaredifetto di produzione midollare
periferica periferica
(megacariocitica)(megacariocitica)
piastrinopenicapiastrinopenica
PorporaPorpora
non piastrinopenicanon piastrinopenica
da piastrinopatiada piastrinopatia
da piastrinemiada piastrinemia
da difetto da difetto
vascolarevascolare
da esaltata da esaltata
distruzionedistruzione
da consumoda consumo
da sequestro (da alterata distribuzione)da sequestro (da alterata distribuzione)
da difetto intrinseco da difetto intrinseco
piastrinico (piastrinopiastrinico (piastrino--
poiesi inefficace)poiesi inefficace)
da fattore da fattore
antipiastrinicoantipiastrinico
malattia di von Willebrand malattia di von Willebrand
sindrome di Bernardsindrome di Bernard--Soulier Soulier
tromboastenia di Glanzmann tromboastenia di Glanzmann
aspirinaspirin--like disease like disease
storage pool disease storage pool disease
Caratteristiche principali delle porporeCaratteristiche principali delle porpore
Porpora piastrinopenica Porpora piastrinopenica
-- tempo di sanguinamento allungatotempo di sanguinamento allungato (Ivy > 6 min.)(Ivy > 6 min.)
-- conta piastrinica <140.000/mmconta piastrinica <140.000/mm3 3
-- prove di funzionalità piastrinica normali o, più prove di funzionalità piastrinica normali o, più
frequentemente, alteratefrequentemente, alterate
ben rappresentatiben rappresentati ( piastrinopenie da alterata ( piastrinopenie da alterata
distribuzione o da ridotta permanenza delle distribuzione o da ridotta permanenza delle
piastrine in circolo)piastrine in circolo)
scarsi scarsi (piastrinopenie arigenerative)(piastrinopenie arigenerative)
-- prove di esplorazione del fattore vascolareprove di esplorazione del fattore vascolare normali o alteratenormali o alterate
-- megacariocitimegacariociti
Porpora da alterazione funzionale delle piastrinePorpora da alterazione funzionale delle piastrine
-- tempotempo didi emorragiaemorragia
-- contaconta piastrinicapiastrinica == (o(o lievementelievemente ))
-- funzionalitàfunzionalità piastrinicapiastrinica alterataalterata concon comportamentocomportamento diversodiverso aa
secondaseconda deldel tipotipo didi difettodifetto funzionalefunzionale
-- megacariocitimegacariociti didi solitosolito normalinormali (tranne(tranne cheche inin singolesingole forme)forme)
-- talvoltatalvolta chiarechiare alterazionialterazioni morfologichemorfologiche delledelle piastrinepiastrine
-- proveprove didi esplorazioneesplorazione deldel fattorefattore vascolarevascolare didi solitosolito normalinormali
Caratteristiche principali delle porporeCaratteristiche principali delle porpore
PorporaPorpora vascolarevascolare
-- tempotempo didi emorragiaemorragia didi solitosolito normalenormale (( talvoltatalvolta lievementelievemente allungato)allungato)
-- contaconta piastrinicapiastrinica didi solitosolito normalenormale
-- proveprove didi funzionalitàfunzionalità piastrinicapiastrinica didi solitosolito normalinormali (ad(ad eccezioneeccezione delladella
malattiamalattia didi vonvon Willebrand)Willebrand)
-- proveprove didi esplorazioneesplorazione deldel fattorefattore vascolarevascolare alteratealterate
Caratteristiche principali delle porporeCaratteristiche principali delle porpore
Difetti vascolariDifetti vascolari
CaratteristicheCaratteristiche::
•• soffusionisoffusioni emorragicheemorragiche
•• emorragieemorragie spontaneespontanee
PatogenesiPatogenesi::
DifettoDifetto legatolegato aa modificazionemodificazione delladella strutturastruttura deidei vasivasi oo adad alterazionialterazioni vasalivasali
legatelegate aa processiprocessi infiammatoriinfiammatori ee aa disordinidisordini immunologiciimmunologici o,o, infine,infine, adad
alterazionealterazione deldel connettivoconnettivo perivasaleperivasale
QuadroQuadro clinicoclinico::
EmorragieEmorragie nonnon gravi,gravi, cutanee,cutanee, solitamentesolitamente insorgentiinsorgenti subitosubito dopodopo ilil traumatrauma
LaboratorioLaboratorio::
TestsTests didi screeningscreening lievementelievemente oo perper nullanulla alteratialterati
Difetti vascolari ereditariDifetti vascolari ereditari
TeleangiectasiaTeleangiectasia emorragicaemorragica ereditariaereditaria
•• autosomicaautosomica dominante,dominante, rararara
•• vasivasi sanguignisanguigni abnormementeabnormemente dilatatidilatati perper alterazionealterazione deldel
connettivoconnettivo subendotelialesubendoteliale
•• comparsacomparsa teleangiectasieteleangiectasie generalmentegeneralmente inin etàetà adultaadulta (sedi(sedi piùpiù
frequentifrequenti:: viso,viso, mani,mani, piedi,piedi, mucosemucose deldel nasonaso ee delladella bocca)bocca)
•• manifestazionemanifestazione clinicaclinica piùpiù frequentefrequente:: epistassiepistassi
•• eventualeeventuale anemiaanemia sideropenicasideropenica dada stillicidiostillicidio cronicocronico
Altri: Altri: sindrome di Ehlerssindrome di Ehlers--Danlos Danlos
osteogenesi imperfetta osteogenesi imperfetta
pseudoxantoma elasticopseudoxantoma elastico
Difetti vascolari acquisitiDifetti vascolari acquisiti
PorporaPorpora semplicesemplice
•• benigna,benigna, frequentefrequente inin giovanigiovani donnedonne inin etàetà fertilefertile
•• causacausa sconosciuta,sconosciuta, comunquecomunque legatalegata adad aumentataaumentata fragilitàfragilità deidei
vasivasi cutaneicutanei
•• comparsacomparsa didi ecchimosiecchimosi circoscritte,circoscritte, spontaneaspontanea oo inin seguitoseguito aa
traumatrauma
PorporaPorpora senilesenile
•• TipicaTipica deglidegli anzianianziani
•• SediSedi piùpiù frequentifrequenti:: superficiesuperficie estensoriaestensoria deglidegli avambracci,avambracci, manimani
•• CuteCute anelastica,anelastica, sottilesottile nellenelle sedisedi colpite,colpite, concon marcatamarcata atrofiaatrofia deldel
collagenocollageno
Difetti vascolari acquisitiDifetti vascolari acquisiti
InfezioniInfezioni ee farmacifarmaci
•• InfezioniInfezioni:: dada formazioneformazione didi microtrombimicrotrombi ee dada alterazionialterazioni
dell’endoteliodell’endotelio vasalevasale causatecausate dada tossinetossine batterichebatteriche circolanticircolanti;;
eventualeeventuale coesistenzacoesistenza didi CIDCID.. Occasionalmente,Occasionalmente, soprattuttosoprattutto neinei
bambini,bambini, lala porporaporpora puòpuò essereessere lala primaprima manifestazionemanifestazione didi
un’infezioneun’infezione latentelatente..
•• FarmaciFarmaci:: lala porporaporpora generalmentegeneralmente scomparescompare aa pochipochi giornigiorni dalladalla
sospensionesospensione deldel farmacofarmaco ee ricomparericompare adad ogniogni suasua nuovanuova
assunzioneassunzione.. AlcuniAlcuni farmacifarmaci responsabiliresponsabili didi porporaporpora vascolarevascolare
possonopossono causarecausare ancheanche porporaporpora trombocitopenicatrombocitopenica..
Difetti vascolari acquisitiDifetti vascolari acquisiti
SindromeSindrome didi SchönleinSchönlein--HenochHenoch
•• PatogenesiPatogenesi:: reazionereazione didi ipersensibilitàipersensibilità concon infiammazioneinfiammazione acutaacuta
diffusadiffusa deidei capillaricapillari ee delledelle arteriolearteriole,, aumentoaumento delladella permeabilitàpermeabilità
vasale,vasale, essudazioneessudazione ee stravasistravasi emorragiciemorragici..
•• CauseCause:: infezioniinfezioni delledelle primeprime vievie aereeaeree (streptococco(streptococco emoliticiemolitici
gruppogruppo A),A), farmaci,farmaci, eziologiaeziologia sconosciutasconosciuta..
•• ManifestazioniManifestazioni clinichecliniche:: comparsacomparsa improvvisaimprovvisa aa pousséepoussée didi maculemacule
emorragicheemorragiche ee porporaporpora (bilaterali(bilaterali ee simmetrichesimmetriche susu natiche,natiche, gomiti,gomiti,
superficisuperfici estensorieestensorie didi gambe,gambe, ginocchia,ginocchia, piedi)piedi) doloridolori articolariarticolari ee
gastrointestinali,gastrointestinali, ematuriaematuria..
Difetti vascolari acquisitiDifetti vascolari acquisiti
ScorbutoScorbuto
•• CausaCausa:: carenzacarenza didi vitaminavitamina C,C, indispensabileindispensabile perper lala normalenormale sintesisintesi
deldel collagenocollageno..
•• ManifestazioniManifestazioni clinichecliniche:: ecchimosiecchimosi ee petecchiepetecchie (spesso(spesso
perifollicolari),perifollicolari), piùpiù frequentifrequenti susu gambegambe ee zonezone soggettesoggette aa
traumatismitraumatismi..
MalattiaMalattia didi CushingCushing
•• CauseCause:: ipersecrezioneipersecrezione didi ormoniormoni corticosteroideicorticosteroidei oo aa trattamentotrattamento
prolungatoprolungato concon dosidosi elevateelevate didi cortisonici,cortisonici, concon conseguenteconseguente perditaperdita
deldel tessutotessuto sottocutaneosottocutaneo didi sostegnosostegno..
•• ManifestazioniManifestazioni clinichecliniche:: ecchimosi,ecchimosi, petecchiepetecchie ee porporaporpora susu tuttotutto ilil
corpocorpo
Maturazione dei megarocitiMaturazione dei megarociti
ProliferazioneProliferazione
MaturazioneMaturazione
Immissione Immissione
in circoloin circolo
2244
88
1616
1616
1616
1616
88
88
88
TrombopoietinaTrombopoietina
aumenta il aumenta il
numeronumero
aumenta l’entità aumenta l’entità
della maturazione della maturazione
citoplasmaticacitoplasmatica
produzione di piastrineproduzione di piastrine
TrombopoietinaTrombopoietina
Livelli circolanti di piastrine e trombopoietina in Livelli circolanti di piastrine e trombopoietina in
diverse patologie ematologichediverse patologie ematologiche
Piastrine TrombopoietinaPiastrine Trombopoietina
Soggetti saniSoggetti sani == ==
Trombocitosi reattivaTrombocitosi reattiva
Trombocitopenia Trombocitopenia
postpost--chemioterapiachemioterapia
Anemia aplasticaAnemia aplastica
Trombocitopenia autoimmuneTrombocitopenia autoimmune
Leucemia mieloide cronicaLeucemia mieloide cronica
Trombocitemia essenzialeTrombocitemia essenziale
Leucemia mieloide acutaLeucemia mieloide acuta
= =
FattoriFattori
TPO ILTPO IL--1alpha IL1alpha IL--3 IL3 IL--6 G6 G--CSF GMCSF GM--CSF SCF LIFCSF SCF LIF
proliferativiproliferativi
FattoriFattori
TPO EPO ILTPO EPO IL--3 IL3 IL--6 IL6 IL--1111
maturativimaturativi
Fattori di inibizioneFattori di inibizione
TGFTGF--beta IFN PF4beta IFN PF4
Fattori di inibizioneFattori di inibizione
PF4PF4
MegacariocitopoiesiMegacariocitopoiesi
cellula staminalecellula staminale
progenitore multipotenteprogenitore multipotente
progenitore megacariocitarioprogenitore megacariocitario
megacariocita immaturomegacariocita immaturo
megacariocita maturomegacariocita maturo
SCFSCF
TPOTPO
SCF, ILSCF, IL--1,1,
FltFlt--3, IL3, IL--3,3,
ILIL--6, IL6, IL--11,11,
GG--CSF, TPOCSF, TPO
ILIL--6; IL6; IL--11, TPO11, TPO
TPOTPO
RappresentazioneRappresentazione schematicaschematica delladella differenziazionedifferenziazione megacariocitariamegacariocitaria..
SonoSono indicateindicate lele citochinecitochine emopoieticheemopoietiche responsabiliresponsabili delladella regalazioneregalazione aiai
diversidiversi livellilivelli..
sopravvivenza : 8sopravvivenza : 8--10 giorni10 giorni
Produzione:Produzione:
4 giorni4 giorni
80%in circolo80%in circolo
20%nella milza20%nella milza
Cinetica delle piastrineCinetica delle piastrine
Fase piastrinica dell’emostasiFase piastrinica dell’emostasi
11)) AdesioneAdesione ee aggregazioneaggregazione primariaprimaria
22)) ReazioneReazione didi rilasciorilascio (ADP,(ADP, amineamine vasoattive,vasoattive, etc)etc)..
ee didi disponibilitàdisponibilità deldel FPFP33
33)) FormazioneFormazione dell’aggregatodell’aggregato secondariosecondario
44)) ContrazioneContrazione piastrinicapiastrinica (retrazione)(retrazione)
55)) StabilizzazioneStabilizzazione dell’aggregatodell’aggregato (trombo(trombo piastrinico)piastrinico)
Screening on platelet abnormalitiesScreening on platelet abnormalities
bleeding timebleeding time
normalnormal prolongedprolonged
platelet countplatelet count platelet countplatelet count
increasedincreased normalnormal
thrombocytosisthrombocytosis no abnormalitiesno abnormalities
increasedincreased normalnormal decreaseddecreased
thrombothrombo--
cythaemiacythaemia
thrombocytopathythrombocytopathy
von Willebrandvon Willebrand
DiseaseDisease
vasopathyvasopathy
thrombothrombo--
cytopeniacytopenia
thrombocytothrombocyto--
pathypathy
Cause di trombocitopeniaCause di trombocitopenia
1. mancata 1. mancata
produzioneproduzione2. ridotta 2. ridotta
sopravvivenzasopravvivenza
3. aumentato 3. aumentato
sequestrosequestro
Cellule Cellule
staminalistaminali MegacariocitiMegacariocitiMilzaMilza
1. Difetto di produzione1. Difetto di produzione
UnaUna diminuitadiminuita produzioneproduzione didi piastrinepiastrine puòpuò essereessere legatalegata adad unun
numeronumero ridottoridotto didi magacariocitimagacariociti oo adad unauna minoreminore produzioneproduzione didi
piastrinepiastrine inin presenzapresenza didi unun numeronumero normalenormale didi megacariocitimegacariociti
Diminuita quantità di megacariocitiDiminuita quantità di megacariociti
A.A. B.B.
cellule cellule
staminalistaminali megacariocitimegacariociti
Trombocitopoiesi inefficaceTrombocitopoiesi inefficace
megacariocitimegacariociti piastrinepiastrine
DiminuzioneDiminuzione deldel numeronumero didi
megacariocitimegacariociti nelnel midollomidollo..
DiminuzioneDiminuzione deldel numeronumero delledelle
piastrinepiastrine inin circolo,circolo, associataassociata adad
unun numeronumero normalenormale didi
megacariocitimegacariociti..
1. Difetto di produzione1. Difetto di produzione
2. Aumentata distruzione2. Aumentata distruzione
a)a) MeccanismoMeccanismo immuneimmune
b)b) AggregazioneAggregazione piastrinicapiastrinica dada trombinatrombina (trombosi(trombosi intravasale)intravasale)
c)c) AltreAltre formeforme didi danneggiamentodanneggiamento
SeSe lolo stimolostimolo allaalla distruzionedistruzione piastrinicapiastrinica èè modestomodesto eded inin gradogrado didi determinaredeterminare
solosolo unauna lievelieve riduzioneriduzione delladella sopravvivenzasopravvivenza piastrinica,piastrinica, lala contaconta risultarisulta
approssimativamenteapprossimativamente normalenormale inin quantoquanto ii meccanismimeccanismi didi compensocompenso midollaremidollare
sonosono sufficientisufficienti aa bilanciarebilanciare lala perditaperdita
22.. DaDa abnormeabnorme distribuzionedistribuzione
a)a) aumentatoaumentato sequestrosequestro splenicosplenico (splenomegalie)(splenomegalie)
b)b) inin corsocorso didi anestesiaanestesia ipotermicaipotermica
33.. DaDa emodiluizioneemodiluizione
trasfusionitrasfusioni massivemassive
11.. DaDa aumentataaumentata distruzionedistruzione
a)a) meccanismomeccanismo immunologicoimmunologico
b)b) meccanismomeccanismo nonnon immunologicoimmunologico
Porpore piastrinopeniche periferichePorpore piastrinopeniche periferiche
44.. DaDa perditaperdita
emorragieemorragie imponentiimponenti
Porpore piastrinopeniche periferichePorpore piastrinopeniche periferiche
1. Da aumentata distruzione1. Da aumentata distruzione
a) meccanismo immunologicoa) meccanismo immunologico
-- porpora piastrinopenica acuta e cronicaporpora piastrinopenica acuta e cronica
-- piastrinopenie da farmacipiastrinopenie da farmaci
-- porpore piastrinopeniche congeniteporpore piastrinopeniche congenite
-- piastrinopenia postpiastrinopenia post--trasfusionaletrasfusionale
-- piastrinopenie in corso di malattie autoimmuni e di altre malattiepiastrinopenie in corso di malattie autoimmuni e di altre malattie
b) maccanismo non immunologicob) maccanismo non immunologico
-- da coagulazione intravascolareda coagulazione intravascolare
-- porpora trombotica trombocitopenicaporpora trombotica trombocitopenica
-- in corso di malattie infettivein corso di malattie infettive
-- piastrinopenia in corso di varie condizioni (somministrazione piastrinopenia in corso di varie condizioni (somministrazione
di ristocetina, protesi valvolari, circolazione extra corporea, di ristocetina, protesi valvolari, circolazione extra corporea,
uremia etc.)uremia etc.)
Porpore piastrinopeniche immunologichePorpore piastrinopeniche immunologiche
porpora piastrinopenica ereditaria ?porpora piastrinopenica ereditaria ?piastrinopenie da passaggio di autoanticorpi piastrinopenie da passaggio di autoanticorpi
maternimaterni
congenitecongenite
acquisiteacquisite
da autoanticorpida autoanticorpi
porpora trombocitopenica idiopatica cronica porpora trombocitopenica idiopatica cronica
sindrome di Evans sindrome di Evans
lupus eritematoso ed altre condizioni con lupus eritematoso ed altre condizioni con
autoanticorpi autoanticorpi
autoanticorpi indotti da farmaciautoanticorpi indotti da farmaci
congenitecongenite
acquisiteacquisite
incompatibilità maternoincompatibilità materno--fetale fetale
(porpora iso(porpora iso--immune)immune)
porpora postporpora post--trasfusionaletrasfusionale
da isoanticorpida isoanticorpi
da farmaci da farmaci
in corso di malattie con formazione di in corso di malattie con formazione di
immunocomplessi (vaccinazioni, malattie immunocomplessi (vaccinazioni, malattie
infettive, allergie etc.) infettive, allergie etc.)
da anticorpi da anticorpi
allergiciallergici
Trombocitopenie neonatali: Trombocitopenie neonatali:
quadro sinottico quadro sinottico
•• Trombocitopenie ereditarie iporigenerativeTrombocitopenie ereditarie iporigenerative
•• Trombocitopenie ereditarie iperrigenerativeTrombocitopenie ereditarie iperrigenerative
•• Infezioni batteriche (sifilide, sepsi), protozoarie (toxoplasmosi), virali (rosolia,CMV) fetaliInfezioni batteriche (sifilide, sepsi), protozoarie (toxoplasmosi), virali (rosolia,CMV) fetali
•• Leucemie ed aplasie midollari congeniteLeucemie ed aplasie midollari congenite
•• Megaloblastosi congenita o da deficienza materna di Vit. BMegaloblastosi congenita o da deficienza materna di Vit. B1212 o acido folicoo acido folico
•• Porpora trombocitopenica idiopatica connatalePorpora trombocitopenica idiopatica connatale
•• Trombocitopenia da farmaci o da tossiciTrombocitopenia da farmaci o da tossici
•• Passaggio transplacentare di anticorpi in corso di trombocitopenia materna immunologicaPassaggio transplacentare di anticorpi in corso di trombocitopenia materna immunologica
•• Malattia embolica del neonatoMalattia embolica del neonato
•• Incompatibilità piastrinica maternoIncompatibilità piastrinica materno--fetalefetale
•• Trombocitopenia del prematuro Trombocitopenia del prematuro
•• Sindrome di KasabachSindrome di Kasabach--MerrittMerritt
•• Trombocitopenia da trombosi delle vene renaliTrombocitopenia da trombosi delle vene renali
Trombocitopenie ereditarieTrombocitopenie ereditarie
Forme iporigenerative, per Forme iporigenerative, per diminuita trombocitopoiesidiminuita trombocitopoiesi
1. Da trombocitopoiesi insufficiente1. Da trombocitopoiesi insufficiente
–– Ipoplasie megacariocitiche isolateIpoplasie megacariocitiche isolate
–– Ipoplasie megacariocitiche in corso di:Ipoplasie megacariocitiche in corso di:
-- m. di Albersm. di Albers--ShönbergShönberg
-- m. di Niemannm. di Niemann--Pick, m. di Gaucher, altre tesaurismosiPick, m. di Gaucher, altre tesaurismosi
-- m. di Fanconi e forme assimilabilim. di Fanconi e forme assimilabili
-- displasia congenita con assenza del radiodisplasia congenita con assenza del radio
2. Da trombocitopoiesi inefficace2. Da trombocitopoiesi inefficace
–– Deficienza congenita di trombopoietinaDeficienza congenita di trombopoietina
–– Anomalia di MayAnomalia di May--HegglinHegglin
–– Anemia perniciosa congenita e forme assimilabiliAnemia perniciosa congenita e forme assimilabili
–– Altre trombocitopenie ereditarieAltre trombocitopenie ereditarie
Forme iperrigenerative, per Forme iperrigenerative, per esaltata trombocitolisiesaltata trombocitolisi
1. Da difetto piastrinico intrinseco1. Da difetto piastrinico intrinseco
–– s. di Wiskotts. di Wiskott--Aldrich e forme assimilabiliAldrich e forme assimilabili
–– altre trombocitopatie trombocitopeniche ad alta ereditarietà altre trombocitopatie trombocitopeniche ad alta ereditarietà
autosomicaautosomica
2. Da difetto piastrinico estrinseco2. Da difetto piastrinico estrinseco
–– di origine immunologicadi origine immunologica
–– di origine non immunologicadi origine non immunologica
Trombocitopenie ereditarieTrombocitopenie ereditarie
Classificazione patogenica delle Classificazione patogenica delle
trombocitopenietrombocitopenie
Trombocitopenie iperrigenerative Trombocitopenie iperrigenerative
(o centrali, da diminuita produzione di piastrine)(o centrali, da diminuita produzione di piastrine)
1)1) Ipomegacariocitiche (trombocitopoiesi insufficiente):Ipomegacariocitiche (trombocitopoiesi insufficiente):
–– aplasie megacariocitiche (isolate o combinate)aplasie megacariocitiche (isolate o combinate)
–– aplasie midollari acquisite e stati mieloftisiciaplasie midollari acquisite e stati mieloftisici
2) Megacariocitiche (trombocitopoiesi inefficace)2) Megacariocitiche (trombocitopoiesi inefficace)
–– trombocitopenie congenite da trombopoiesi inefficace (alcune trombocitopenie congenite da trombopoiesi inefficace (alcune
trombocitopenie ereditarie, isolate o associate a trombocitopatia)trombocitopenie ereditarie, isolate o associate a trombocitopatia)
–– pancitopenie megaloblastichepancitopenie megaloblastiche
–– stati preleucemici e m. di Di Guglielmostati preleucemici e m. di Di Guglielmo
Classificazione patogenetica delle trombocitopenieClassificazione patogenetica delle trombocitopenie
Trombocitopenie iperrigenerative Trombocitopenie iperrigenerative
(o periferiche, da esaltata trombocitolisi)(o periferiche, da esaltata trombocitolisi)
11)) DaDa causacausa intracorpuscolareintracorpuscolare::
–– trombocitopenietrombocitopenie trombocitolitichetrombocitolitiche ereditarieereditarie dada difettodifetto intrisecointriseco
22)) DaDa causacausa extracorpuscolareextracorpuscolare::
a)a) dada aumentataaumentata distruzionedistruzione::
–– trombocitopenietrombocitopenie trombocitolitichetrombocitolitiche ereditarieereditarie dada difettodifetto estrinsecoestrinseco
–– circolazionecircolazione extracorporeaextracorporea
–– lesionelesione direttadiretta didi naturanatura tossitossi--infettivainfettiva
–– interazioneinterazione antigeneantigene--anticorpoanticorpo::
-- eteroimmuneeteroimmune (adsorbimento(adsorbimento didi complessicomplessi immuniimmuni antianti--infettiviinfettivi oo antifarmaco)antifarmaco)
-- isoimmuneisoimmune (neonatale,(neonatale, trasfusionale)trasfusionale)
-- autoimmuneautoimmune (idiopatica,(idiopatica, secondaria)secondaria)
Trombocitopenie iperrigenerative Trombocitopenie iperrigenerative
(o periferiche, da esaltata trombocitolisi)(o periferiche, da esaltata trombocitolisi)
2) Da causa extracorpuscolare:2) Da causa extracorpuscolare:
b) da aumentata utilizzazione:b) da aumentata utilizzazione:
–– a livello di superfici estraneea livello di superfici estranee
–– a livello di alterazioni endoteliali o di letti vascolari anomalia livello di alterazioni endoteliali o di letti vascolari anomali
–– da coagulazione intravascolare disseminatada coagulazione intravascolare disseminata
c) da sequestro o emodiluizionec) da sequestro o emodiluizione
–– iperslepenismoiperslepenismo
–– emorragie profuseemorragie profuse
–– trasfusione massivatrasfusione massiva
Classificazione patogenetica delle trombocitopenieClassificazione patogenetica delle trombocitopenie
Cause più frequenti di piastrinopenia nel bambinoCause più frequenti di piastrinopenia nel bambino
•• leucemialeucemia acutaacuta
•• anemiaanemia aplasticaaplastica
•• porporaporpora trombocitopenicatrombocitopenica idiopaticaidiopatica acutaacuta (post(post--infettiva)infettiva)
•• piastrinopeniepiastrinopenie dada coagulazionecoagulazione intravascolareintravascolare
sepsisepsi meningococcicameningococcica
infezioniinfezioni batterichebatteriche nonnon meningococcichemeningococciche
infezioniinfezioni viralivirali ee dada rickettsierickettsie
purpurapurpura fulminansfulminans
sindromesindrome didi KasabachKasabach--MerrittMerritt
•• sindromesindrome emoliticoemolitico--uremicauremica
•• piastrinopeniepiastrinopenie eredoeredo--familiarifamiliari
sindromesindrome didi WiskottWiskott--AldrichAldrich
sindromesindrome didi FanconiFanconi
anomaliaanomalia didi MayMay--HegglinHegglin
altrealtre formeforme didi piastrinopeniapiastrinopenia ereditariaereditaria
•• piastrinopeniepiastrinopenie dada causecause diversediverse
dada cardiopatiecardiopatie cianotichecianotiche
dada splenomegaliasplenomegalia
Cause più frequenti di piastrinopenia nell’adultoCause più frequenti di piastrinopenia nell’adulto
•• infiltrazione midollare (leucemie, neoplasie, etc.)infiltrazione midollare (leucemie, neoplasie, etc.)
•• anemia aplasticaanemia aplastica
•• porpora trombocitopenica idiopatica cronicaporpora trombocitopenica idiopatica cronica
•• piastrinopenie da farmaci e da tossicipiastrinopenie da farmaci e da tossici
•• piastrinopenie da splenomagaliapiastrinopenie da splenomagalia
•• piastrinopenie da coagulazione intravascolarepiastrinopenie da coagulazione intravascolare
•• piastrinopenie in corso di malattie infettivepiastrinopenie in corso di malattie infettive
•• piastrinopenia da alcoolismopiastrinopenia da alcoolismo
•• piastrinopenia in corso di lupus sistematicopiastrinopenia in corso di lupus sistematico
•• porpora trombotica trombocitopenicaporpora trombotica trombocitopenica
•• sindrome emoliticosindrome emolitico--uremicauremica
•• piastrinopenie postpiastrinopenie post--trasfusionalitrasfusionali
•• piastrinopenie carenzialipiastrinopenie carenziali
Classificazione etiologica delle piastrinopenieClassificazione etiologica delle piastrinopeniePrimariePrimarie
1) Porpora trombocitopenica idiopatica1) Porpora trombocitopenica idiopatica
2) Piastrinopenie ereditarie2) Piastrinopenie ereditarie
recessive legate al cromosoma X (Wiskottrecessive legate al cromosoma X (Wiskott--Aldrich)Aldrich)
autosomiche dominanti(Mayautosomiche dominanti(May--Hegglin)Hegglin)
3) Forme non classificate3) Forme non classificate
SecondarieSecondarie
1) Da agenti chimici o fisici1) Da agenti chimici o fisici
2) Da malattie ematologiche (aplasia midollare, leucemie, infiltrazioni 2) Da malattie ematologiche (aplasia midollare, leucemie, infiltrazioni
metastatiche del midollo, mieloma, mielofibrosi)metastatiche del midollo, mieloma, mielofibrosi)
carenza di vitamina Bcarenza di vitamina B12 12 o di acido folicoo di acido folico
gravi carenze di ferrogravi carenze di ferro
anemie emolitiche (carenza G6PDH; A.E. microangiopatica; A.E autoimmuni, anemie emolitiche (carenza G6PDH; A.E. microangiopatica; A.E autoimmuni,
da protesi valvolari)da protesi valvolari)
3) Da splenomegalia (congestizia, infiltrativa, infettiva, neoplastica)3) Da splenomegalia (congestizia, infiltrativa, infettiva, neoplastica)
4) Da infezioni (virali, batteriche, da rickettsie, micotiche)4) Da infezioni (virali, batteriche, da rickettsie, micotiche)
5) In corso di varie condizioni (isoimmunizzazione dopo trasfusioni o5) In corso di varie condizioni (isoimmunizzazione dopo trasfusioni o
incompatibilità maternoincompatibilità materno--fetali, malattie epatiche, uremia, CID acuta o cronica)fetali, malattie epatiche, uremia, CID acuta o cronica)
Classificazione patogenetica delle piastrinopenieClassificazione patogenetica delle piastrinopenie
1. Da deficiente piastrinopoiesi1. Da deficiente piastrinopoiesi
a) ipoplasia megacariociticaa) ipoplasia megacariocitica
agenti chimici e fisiciagenti chimici e fisici
aplasia midollare primitivaaplasia midollare primitiva
processi mieloaplastici (settici, virali)processi mieloaplastici (settici, virali)
b) piastrinopoiesi inefficaceb) piastrinopoiesi inefficace
carenza di vitamina Bcarenza di vitamina B12 12 o di acido folicoo di acido folico
alcune forme ereditarie e acquisitealcune forme ereditarie e acquisite
c) alterazioni dei fattori di controlloc) alterazioni dei fattori di controllo
carenza di trombopoietina?carenza di trombopoietina?
Classificazione patogenetica delle piastrinopenieClassificazione patogenetica delle piastrinopenie
2. Da accelerata distruzione e da aumentato consumo2. Da accelerata distruzione e da aumentato consumo
A) per meccanismo immunologicoA) per meccanismo immunologico
1) autoanticorpi1) autoanticorpi
2) isoanticorpi2) isoanticorpi
3) altri processi immunologici (allergia, complessi immuni, reazioni anafilattiche)3) altri processi immunologici (allergia, complessi immuni, reazioni anafilattiche)
•• porpora trombocitopenica idiopatica (PTI)porpora trombocitopenica idiopatica (PTI)
•• porpora da farmaciporpora da farmaci
•• LESLES
•• anemie emolitiche primitive o secondarieanemie emolitiche primitive o secondarie
•• postpost--trasfusionaletrasfusionale
•• incompatibilità maternoincompatibilità materno--fetalefetale
B) per meccanismi non immunologiciB) per meccanismi non immunologici
1) CID1) CID
2) processi microangiopatici2) processi microangiopatici
-- protesi valvolareprotesi valvolare
-- porpora trombotica trombocitopenicaporpora trombotica trombocitopenica
3) varie3) varie
-- infezioni, trafusioni massiveinfezioni, trafusioni massive
-- circolazione extracorporea, alcune forme ereditariecircolazione extracorporea, alcune forme ereditarie
3.Da alterata distribuzione3.Da alterata distribuzione
1) splenomegalie1) splenomegalie
2) anestesia in ipotermia2) anestesia in ipotermia
Classificazione patogenetica delle piastrinopenieClassificazione patogenetica delle piastrinopenie
Classificazione delle piastrinopenieClassificazione delle piastrinopenie
1. Piastrinopenia da ridotta o difettosa produzione piastrinica1. Piastrinopenia da ridotta o difettosa produzione piastrinica
a) ereditarie e congenitea) ereditarie e congenite
-- sindrome di Fanconisindrome di Fanconi
-- piastrinopenia con assenza del radio (TAR)piastrinopenia con assenza del radio (TAR)
-- piastrinopenie ereditarie (trasmesse in modo gonosomico, autosomico piastrinopenie ereditarie (trasmesse in modo gonosomico, autosomico
dominante o autosomico recessivo)dominante o autosomico recessivo)
b) acquisiteb) acquisite
-- anemia aplastica anemia aplastica
-- infiltrazione midollare (carcinoma, leucemia, mielofibrosi, tubercolosi, ecc.)infiltrazione midollare (carcinoma, leucemia, mielofibrosi, tubercolosi, ecc.)
-- radiazioni ionizzanti, farmaci mielotossiciradiazioni ionizzanti, farmaci mielotossici
-- aplasia megacariocitariaaplasia megacariocitaria
-- infezioni virali (rosolia, parotite, ecc.)infezioni virali (rosolia, parotite, ecc.)
-- farmaci o sostanze ad azione specifica sulla produzione piastrinica (alcool, farmaci o sostanze ad azione specifica sulla produzione piastrinica (alcool,
diuretici tiazidici)diuretici tiazidici)
-- difetti nutrizionali (vit. B12, acido folico, ferro)difetti nutrizionali (vit. B12, acido folico, ferro)
Classificazione delle piastrinopenieClassificazione delle piastrinopenie
2. Piastrinopenia da iperdistruzione periferica su base non immune2. Piastrinopenia da iperdistruzione periferica su base non immune
-- porpora trombotica trombocitopenica e sindrome emoliticoporpora trombotica trombocitopenica e sindrome emolitico--uremicauremica
-- emangiomiemangiomi
-- farmaco indottefarmaco indotte
-- veleno di serpenteveleno di serpente
-- sindrome da insufficenza respiratoria acuta (ARDS)sindrome da insufficenza respiratoria acuta (ARDS)
-- turbolenza circolatoria (byturbolenza circolatoria (by--pass cardiopolmonare, stenosi aortica pass cardiopolmonare, stenosi aortica
severa, ecc.)severa, ecc.)
Classificazione delle piastrinopenieClassificazione delle piastrinopenie
3. Piastrinopenia da iperdistruzione periferica su base immune3. Piastrinopenia da iperdistruzione periferica su base immune
-- porpora trombocitopenica idiopaticaporpora trombocitopenica idiopatica
-- infezione da HIVinfezione da HIV
-- piastrinopenia ciclicapiastrinopenia ciclica
-- farmacofarmaco--indottaindotta
-- eparinoeparino--indottaindotta
-- porpora postporpora post--trasfusionaletrasfusionale
Classificazione delle piastrinopenieClassificazione delle piastrinopenie
4. Piastrinopenia da sequestro4. Piastrinopenia da sequestro
-- ipersplenismoipersplenismo
-- ipotermiaipotermia
5. Piastrinopenia da emodiluizione: 5. Piastrinopenia da emodiluizione: conseguente ad abbondante conseguente ad abbondante
supporto trasfusionale con globuli rossi concentratisupporto trasfusionale con globuli rossi concentrati
6. Pseudopiastrinopenia6. Pseudopiastrinopenia
Classificazione delle piastrinopenieClassificazione delle piastrinopenie
MegacariocitiMegacariociti Sopravvivenza Sopravvivenza
piastrinicapiastrinica
Turnover Turnover
piastrinicopiastrinico
I GruppoI Gruppo
Ridotta Ridotta
produzione di produzione di
megacariocitimegacariociti
Aplasie midollariAplasie midollaricongenitecongenite: : sindrome di sindrome di
Fanconi, piastrinopenia con Fanconi, piastrinopenia con
assenza di radio (TAR)assenza di radio (TAR)
Acquisite: Acquisite: idiopatiche e idiopatiche e
secondarie (qgenti fisici, secondarie (qgenti fisici,
chimici, infettivi, ecc.)chimici, infettivi, ecc.)
Neoplasie midollari Neoplasie midollari (LAM, (LAM,
LAL, mieloma, LLC, ecc.)LAL, mieloma, LLC, ecc.)
Infiltrazione neoplastica Infiltrazione neoplastica
del midollodel midollo (linfomi, (linfomi,
carcinomi, ecc.)carcinomi, ecc.)
Fortemente ridottiFortemente ridotti NormaleNormale RidottoRidotto
Classificazione delle piastrinopenieClassificazione delle piastrinopenie
MegacariocitiMegacariociti Sopravvivenza Sopravvivenza
piastrinicapiastrinica
Turnover Turnover
piastrinicopiastrinico
II GruppoII Gruppo
Ridotta Ridotta
produzione produzione
di piastrinedi piastrine
Deficit di vit. B12,Deficit di vit. B12,
acido folicoacido folico
Sindromi preleucemicheSindromi preleucemiche
(anemie diseritropoietiche, (anemie diseritropoietiche,
ecc.)ecc.)
Piastrinopenie familiariPiastrinopenie familiari
Sindrome di WiskottSindrome di Wiskott--
AldrichAldrich
Normali o Normali o
aumentatiaumentatiNormale o Normale o
lievemente lievemente
ridottaridotta
RidottoRidotto
Classificazione delle piastrinopenieClassificazione delle piastrinopenie
MegacariocitiMegacariociti Sopravvivenza Sopravvivenza
piastrinicapiastrinica
Turnover Turnover
piastrinicopiastrinico
III GruppoIII Gruppo
Aumentata Aumentata
distruzione distruzione
delle piastrinedelle piastrine
•• Porpora Porpora
trombocitopenica trombocitopenica
idiopatica o m. idiopatica o m.
Werlhof Werlhof
•• alloanticorpi alloanticorpi
farmaci e farmaci e
infezioni infezioni
•• collagenopatiecollagenopatie
•• anemie anemie
emolitiche emolitiche
autoimmuni autoimmuni
•• malattie malattie
linfoproliferativelinfoproliferative
AumentatiAumentati Fortemente Fortemente
ridotta ridotta Aumentato Aumentato
(ma anche (ma anche
normale o normale o
ridotto)ridotto)
Cause Cause
extracorextracor--
puscolaripuscolari
Classificazione delle piastrinopenieClassificazione delle piastrinopenie
MegacariocitiMegacariociti Sopravvivenza Sopravvivenza
piastrinicapiastrinica
Turnover Turnover
piastrinicopiastrinico
IV GruppoIV Gruppo
Aumentato Aumentato
consumo di consumo di
piastrinepiastrine
Coagulazione intravasale Coagulazione intravasale
disseminata disseminata (CID)(CID)
Porpora trombotica Porpora trombotica
trombocitopenica trombocitopenica (PTT)(PTT)
Sindrome uremicoSindrome uremico--
emolitica di Gasseremolitica di Gasser
AumentatiAumentati RidottaRidotta AumentatoAumentato
Classificazione delle piastrinopenieClassificazione delle piastrinopenie
MegacariocitiMegacariociti Sopravvivenza Sopravvivenza
piastrinicapiastrinica
Turnover Turnover
piastrinicopiastrinico
V GruppoV Gruppo
Marginazione delle Marginazione delle
piastrinepiastrine
SplenomegaliaSplenomegalia
Emangiomi gigantiEmangiomi giganti
Emangiomi diffusiEmangiomi diffusi
Normali o Normali o
aumentatiaumentati
Normale o Normale o
aumentatoaumentato
NormaleNormale
Porpore trombocitopeniche immunologichePorpore trombocitopeniche immunologiche
P.T. idiopatica (m. di Werlhof)P.T. idiopatica (m. di Werlhof)
P.T. associata a malattie autoimmuniP.T. associata a malattie autoimmuni
-- Anemia emolitica autoimmune (FisherAnemia emolitica autoimmune (Fisher--Evans) Evans)
-- Collagenopatie (LES)Collagenopatie (LES)
P.�T. associata a malattie linfoproliferativeP.�T. associata a malattie linfoproliferative
-- Leucemia linfatica cronicaLeucemia linfatica cronica
-- Linfomi Hodgkin e non HodgkinLinfomi Hodgkin e non Hodgkin
-- ParaproteinemiaParaproteinemia
P.T. da farmaciP.T. da farmaci
-- ClorotiazideClorotiazide
-- ChininoChinino
-- ChinidinaChinidina
......
P.T. da alloanticorpiP.T. da alloanticorpi
-- Immunizzazionze maternoImmunizzazionze materno--fetalefetale
-- TrasfusioniTrasfusioni
Caratteristiche cliniche della Caratteristiche cliniche della
piastrinopenia immunologica (ATP)piastrinopenia immunologica (ATP)
Piastrine N. Piastrine N.
(x 10(x 1099/L)/L)
SintomiSintomi Esame obbiettivoEsame obbiettivo
> 50> 50 __ __
3030--5050 Ecchimosi postEcchimosi post--traumatichetraumatiche
1010--3030 Ecchimosi spontanee, Ecchimosi spontanee,
menorragiamenorragia
< 10< 10 Ecchimosi spontanee, Ecchimosi spontanee,
emorragie mucose, rischio di emorragie mucose, rischio di
emorragia cerebraleemorragia cerebrale
Ecchimosi nelle sede dei traumiEcchimosi nelle sede dei traumi
Porpora generalizzata, prevalente Porpora generalizzata, prevalente
agli artiagli arti
Porpora generalizzata, Porpora generalizzata,
epistassi, emorragia epistassi, emorragia
gastrointestinale e genitogastrointestinale e genito--
urinaria, alterazione del urinaria, alterazione del
sistema nervoso centralesistema nervoso centrale
Caratteri per la diagnosi di piastrinopenia Caratteri per la diagnosi di piastrinopenia
immunologicaimmunologica
11.. RidottaRidotta sopravvivenzasopravvivenza piastrinicapiastrinica **
22.. AumentoAumento deidei megacariocitimegacariociti midollarimidollari
33.. PresenzaPresenza didi anticorpianticorpi antipiastrineantipiastrine **
44.. EsclusioneEsclusione didi altrealtre causecause didi piastrinopeniapiastrinopenia
55.. AssenzaAssenza didi splenomegaliasplenomegalia palpabilepalpabile
66.. RispostaRisposta alal trattamentotrattamento (corticosteroidi,(corticosteroidi, splenectomia,splenectomia, lglg ee..vv..))
* non indispensabile per la diagnosi; utile in casi particolari* non indispensabile per la diagnosi; utile in casi particolari
Porpora trombocitopenica Porpora trombocitopenica
idiopatica (PTI) acuta idiopatica (PTI) acuta
PiùPiù frequentefrequente neinei bambinibambini ((8585%% deidei casi)casi) particolarmenteparticolarmente alal didi sottosotto deglidegli ottootto
annianni..
CaratteristicaCaratteristica l’insorgenzal’insorgenza ((8080 %% deidei casi)casi) dopodopo un’infezioneun’infezione acutaacuta battericabatterica
(soprattutto(soprattutto aa caricocarico delledelle primeprime vievie aeree)aeree) oo viralevirale (più(più frequentementefrequentemente
rosolia,rosolia, morbillo,morbillo, varicella)varicella);; piùpiù raramenteraramente fafa seguitoseguito adad alcunealcune vaccinazionivaccinazioni..
OsservataOsservata un’incidenzaun’incidenza stagionalestagionale delladella malattiamalattia (più(più frequentefrequente inin primavera)primavera)
probabilmenteprobabilmente inin rapportorapporto concon l’andamentol’andamento stagionalestagionale delledelle infezioniinfezioni
scatenantiscatenanti..
IntervalloIntervallo frafra l’insorgenzal’insorgenza delladella porporaporpora ee lala precedenteprecedente infezioneinfezione:: 11--22
settimanesettimane..
TaleTale periodoperiodo didi latenzalatenza consenteconsente didi differenziaredifferenziare lala PTIPTI acutaacuta dalledalle
piastrinopeniepiastrinopenie cheche possonopossono accompagnareaccompagnare lala fasefase acutaacuta viremicaviremica didi moltemolte
infezioniinfezioni..
PTI acutaPTI acuta
DiagnosiDiagnosi
1. 1. Inizio improvvisoInizio improvviso della porpora con estrema frequenza in pazienti della porpora con estrema frequenza in pazienti
con con infezione recenteinfezione recente
2. 2. Grave piastrinopeniaGrave piastrinopenia inferiore a 20.000 p/mminferiore a 20.000 p/mm3 3 con = o con = o nn°° di di
megacariocitimegacariociti
3. Riduzione del tempo di sopravvivenza delle piastrine3. Riduzione del tempo di sopravvivenza delle piastrine
4. 4. Guarigione spontaneaGuarigione spontanea in 2 settimane in 2 settimane -- 4 mesi4 mesi
Porpora trombocitopenica idiopatica (PTI) cronica Porpora trombocitopenica idiopatica (PTI) cronica
LaLa PTIPTI cronicacronica èè piùpiù frequentefrequente neglinegli adultiadulti eded haha unauna chiarachiara
predilezionepredilezione perper ilil sessosesso femminilefemminile concon unun rapportorapporto didi 22-- 44 aa 11.. SiSi
puòpuò ritenereritenere tuttaviatuttavia cheche lala frequenzafrequenza siasia piùpiù altaalta perchéperché moltimolti
individuiindividui hannohanno unun numeronumero didi piastrinepiastrine << 150150..000000/mm/mm33 (e(e pertantopertanto
concon ilil 9595%% didi probabilitàprobabilità didi essereessere anormali),anormali), mama ignoranoignorano lala propriapropria
malattiamalattia perchéperché nonnon hannohanno maimai avutoavuto manifestazionimanifestazioni emorragicheemorragiche,,
cheche compaionocompaiono soltantosoltanto concon contaconta piastrinicapiastrinica << 3030..000000--5050..000000/mm/mm33 ..
ViVi sonosono infineinfine soggettisoggetti concon statostato piastrinoliticopiastrinolitico compensato,compensato, cioècioè
nonnon piastrinopenici,piastrinopenici, mama neinei qualiquali lala sopravvivenzasopravvivenza piastrinicapiastrinica èè
ridottaridotta..
DiagnosiDiagnosi
11.. EsclusioneEsclusione didi ogniogni formaforma didi piastrinopeniapiastrinopenia secondariasecondaria.. IlIl mancatomancato ritornoritorno allaalla
normalitànormalità deldel numeronumero delledelle piastrinepiastrine dopodopo 77--1010 giornigiorni inin unun pazientepaziente senzasenza
lesionilesioni epaticheepatiche oo renalirenali ee cheche nonnon siasia statostato trattatotrattato concon salisali d’orod’oro consenteconsente didi
escludereescludere unauna piastrinopeniapiastrinopenia dada farmacifarmaci.. AccurateAccurate ricerchericerche devonodevono essereessere
rivolterivolte adad accertareaccertare l’esistenzal’esistenza didi unun LES,LES, didi unun linfoma,linfoma, delladella tubercolositubercolosi ee
delladella sarcoidosisarcoidosi..
22.. AccertamentoAccertamento didi unauna ridottaridotta sopravvivenzasopravvivenza piastrinicapiastrinica,, lala qualequale puòpuò
coesisterecoesistere ancheanche concon unun normalenormale numeronumero didi piastrinepiastrine (stato(stato piastrinoliticopiastrinolitico
compensato)compensato).. UnaUna utileutile spiaspia didi un’aumentataun’aumentata produzioneproduzione piastrinicapiastrinica èè datadata
dall’aumentodall’aumento deidei megacariocitimegacariociti..
33.. AumentatoAumentato numeronumero deidei megacariocitimegacariociti midollarimidollari..
44.. PresenzaPresenza didi anticorpianticorpi antipiastrineantipiastrine inin assenzaassenza didi precedentiprecedenti numerosenumerose
trasfusionitrasfusioni didi sanguesangue oo didi piastrinepiastrine..
Porpora trombocitopenica idiopatica (PTI) cronica Porpora trombocitopenica idiopatica (PTI) cronica
Porpora trombotica trombocitopenica (PTT)Porpora trombotica trombocitopenica (PTT)
o sindrome di Moschowitzo sindrome di Moschowitz
ManifestazioniManifestazioni clinichecliniche
AffezioneAffezione adad andamentoandamento fatale,fatale, caratterizzatacaratterizzata dada febbre,febbre, anemiaanemia emolitica,emolitica,
piastrinopeniapiastrinopenia concon oo senzasenza porporaporpora ee segnisegni didi interessamentointeressamento deldel SNCSNC..
HaHa spessospesso unun andamentoandamento subsub--cronico,cronico, ee puòpuò insorgereinsorgere inin soggettisoggetti
apparentementeapparentemente sanisani oppureoppure giàgià sofferentisofferenti didi altrealtre affezioniaffezioni (ipertensione,(ipertensione,
vasculiti,vasculiti, artriteartrite reumatoide,reumatoide, sindromesindrome uremicouremico--emolitica)emolitica)..
PuòPuò esordireesordire acutamenteacutamente concon lala manifestazionemanifestazione purpurica,purpurica, didi solitosolito modesta,modesta,
febbre,febbre, gravegrave prostrazione,prostrazione, obnubimamentoobnubimamento deldel sensorio,sensorio, ee segnisegni fugacifugaci didi
diffusodiffuso interessamentointeressamento neurologiconeurologico centralecentrale.. FrequentiFrequenti subitterosubittero oo itteroittero
discreto,discreto, modestamodesta tumefazionetumefazione splenicasplenica ee manifestazionimanifestazioni petecchialipetecchiali--
ecchimoticheecchimotiche diffusediffuse..
Porpora trombotica trombocitopenica (PTT)Porpora trombotica trombocitopenica (PTT)
o sindrome di Moschowitzo sindrome di Moschowitz
IndaginiIndagini didi laboratoriolaboratorio
•• piastrinopeniapiastrinopenia (piastrine(piastrine didi solitosolito << 5050..000000/mm/mm33 )) ee anemiaanemia discretadiscreta.. LaLa
piastrinopeniapiastrinopenia èè datadata dada unun aumentatoaumentato consumo,consumo, lala sopravvivenzasopravvivenza delledelle
piastrinepiastrine èè notevolmentenotevolmente ridottaridotta ee lala duratadurata didi vitavita mediamedia delledelle piastrinepiastrine puòpuò
essereessere ancheanche solosolo didi un’oraun’ora.. ParticolarmenteParticolarmente caratteristicacaratteristica èè lala presenzapresenza
sullosullo strisciostriscio perifericoperiferico didi numerosinumerosi sferociti,sferociti, didi emazieemazie aa elmettoelmetto ee didi emazieemazie
frammentateframmentate oo schistocitischistociti (anemia(anemia emoliticaemolitica microangiopatica)microangiopatica)..
•• tempotempo didi sanguinamentosanguinamento allungatoallungato perper lala piastrinopeniapiastrinopenia;; fragilitàfragilità
microvascolaremicrovascolare.. LoLo studiostudio delladella coagulazionecoagulazione mostramostra l’esistenzal’esistenza didi
coagulazionecoagulazione intravascolareintravascolare latentelatente..
•• progressivaprogressiva compromissionecompromissione deladela funzionefunzione renalerenale cheche evolveevolve versoverso
l’insufficenzal’insufficenza..
Porpora trombotica trombocitopenica (PTT)Porpora trombotica trombocitopenica (PTT)
o sindrome di Moschowitzo sindrome di Moschowitz
EtiopatogenesiEtiopatogenesi
11.. FrequenteFrequente associazioneassociazione concon altrealtre malattiemalattie (LES,(LES, glomerulonefrite,glomerulonefrite,
ipertensioneipertensione maligna,maligna, anemiaanemia emoliticaemolitica autoimmune,autoimmune, vasculiti)vasculiti)..
22.. DecorsoDecorso didi solitosolito breve,breve, mama puòpuò essereessere ancheanche prolungatoprolungato..
33.. StrettiStretti rapportirapporti concon lala sindromesindrome uremicouremico--emoliticaemolitica (SUE)(SUE) siasia sulsul pianopiano
morfologicomorfologico cheche sulsul pianopiano clinicoclinico.. AncheAnche nellanella SUESUE puòpuò aversiaversi oltreoltre all’esaltatoall’esaltato
consumoconsumo didi piastrinepiastrine unauna veravera ee propriapropria sindromesindrome dada coagulazionecoagulazione
intravascolareintravascolare.. L’elementoL’elemento caratteristicocaratteristico delladella PTTPTT èè lala vasculitevasculite diffusadiffusa cheche
potrebbepotrebbe riconoscerericonoscere etiologieetiologie diversediverse ee complicarsicomplicarsi perper ilil gravegrave dannodanno
endotelialeendoteliale concon lala formazioneformazione didi trombitrombi arterioloarteriolo--capillaricapillari prevalentementeprevalentemente
formatiformati dada piastrinepiastrine.. QuestoQuesto puòpuò spiegarespiegare l’esaltatol’esaltato consumoconsumo piastrinicopiastrinico ee lala
piastrinopeniapiastrinopenia.. InIn alcunialcuni casicasi insorgeinsorge unauna veravera ee propriapropria sindromesindrome dada
coagulazionecoagulazione intravascolare,intravascolare, comecome èè dimostratodimostrato dall’aumentatodall’aumentato turnoverturnover deldel
fibrinogenofibrinogeno..
Eventi clinici associati alla piastrinopenia da eparina (HIT)Eventi clinici associati alla piastrinopenia da eparina (HIT)
•• Anomalie della conta piastrinicaAnomalie della conta piastrinica
-- PiastrinopeniaPiastrinopenia
-- Riduzione del numero della piastrine di almeno il 40% (dal 5Riduzione del numero della piastrine di almeno il 40% (dal 5°° giorno di somministrazione di eparina)giorno di somministrazione di eparina)
•• Complicanze trombotiche venoseComplicanze trombotiche venose
-- Trombosi venose profonde (prossimali degli arti inferiori); possono progredire verso la “flegmasia Trombosi venose profonde (prossimali degli arti inferiori); possono progredire verso la “flegmasia
cerulea dolens” o la gangrenacerulea dolens” o la gangrena
-- Embolia polmonareEmbolia polmonare
-- Infarto emorragico surrenale (verosimilmente secondario alla trombosi della vena surrenalica)Infarto emorragico surrenale (verosimilmente secondario alla trombosi della vena surrenalica)
-- Trombosi venosa cerebraleTrombosi venosa cerebrale
•• Trombosi arterioseTrombosi arteriose
-- Trombosi periferiche Trombosi periferiche
-- Ischemia cerebraleIschemia cerebrale
-- Infarto miocardicoInfarto miocardico
-- Trombosi aorticaTrombosi aortica
-- Trombosi dell’arteria renaleTrombosi dell’arteria renale
-- Occlusioni dell’innesto vascolareOcclusioni dell’innesto vascolare
•• Reazioni cuteneeReazioni cutenee
-- Placche eritematosePlacche eritematose
-- Necrosi cutaneaNecrosi cutanea
Profilassi e trattamento delle trombosi nei pazienti con Profilassi e trattamento delle trombosi nei pazienti con
piastrinopenia da eparina (HIT)piastrinopenia da eparina (HIT)
•• ProfilassiProfilassi
-- DanaparoidDanaparoid: 750 unità anti: 750 unità anti--Xa x 2 o 3/die s.c.Xa x 2 o 3/die s.c.
•• TerapiaTerapia
-- Danaparoid:Danaparoid:
* dose carico: 2.250 unità in bolo e.v., seguito da 400 unità/h, poi * dose carico: 2.250 unità in bolo e.v., seguito da 400 unità/h, poi
* mantenimento: 150* mantenimento: 150--200 unità/ora (range terapeutico: 0.5200 unità/ora (range terapeutico: 0.5--0.8 unità/ml);0.8 unità/ml);
oppureoppure
-- Irudina ricombinanteIrudina ricombinante::
* dose carico: 0.4 mg/kg in bolo, seguito da* dose carico: 0.4 mg/kg in bolo, seguito da
* mantenimento: 0.15 mg/kg/ora in infusione (range terapeutico: aPTT 1.5* mantenimento: 0.15 mg/kg/ora in infusione (range terapeutico: aPTT 1.5--3.0 3.0
volte il valore di base)volte il valore di base)
Provvedimenti antiemorragici generali in pazienti Provvedimenti antiemorragici generali in pazienti
con piastrinopeniacon piastrinopenia
-- DiagnosiDiagnosi rapidarapida ee controllocontrollo delledelle infezioniinfezioni
-- EvitareEvitare manovremanovre invasiveinvasive nonnon necessarienecessarie
-- EvitareEvitare farmacifarmaci interferentiinterferenti concon lala funzionefunzione piastrinicapiastrinica (es(es.. aspirina)aspirina)
-- ConsiderareConsiderare farmacifarmaci antifibrinoliticiantifibrinolitici (es(es.. emorragieemorragie mucose)mucose)
-- DiagnosiDiagnosi rapidarapida didi alloimmunizzazionealloimmunizzazione ee ricercaricerca didi donatoridonatori isocompatibiliisocompatibili
-- EstrogeniEstrogeni perper ilil controllocontrollo delledelle mestruazionimestruazioni inin donnedonne inin etàetà fertilefertile
-- DiagnosiDiagnosi rapidarapida ee trattamentotrattamento didi coagulopatiecoagulopatie associateassociate (es(es.. carenzacarenza didi vitvit.. KK;;
acidoacido retinoicoretinoico nellanella coagulopatiacoagulopatia delladella leucemialeucemia acutaacuta promielocitica)promielocitica)
-- PrevenzionePrevenzione ee trattamentotrattamento dell’insufficenzadell’insufficenza renalerenale
-- TrasfusioniTrasfusioni didi globuliglobuli rossirossi quandoquando Hb<Hb<88..00 g/dlg/dl
Trombocitopenia cronica autoimmuneTrombocitopenia cronica autoimmune
A. IDIOPATICAA. IDIOPATICA
B. SECONDARIA:B. SECONDARIA:
-- Lupus EritematosusLupus Eritematosus
-- Malattia di HodgkinMalattia di Hodgkin
-- Leucemia linfoide cronicaLeucemia linfoide cronica
LaLa trombocitopeniatrombocitopenia cronicacronica autoimmuneautoimmune èè generalmentegeneralmente idiopaticaidiopatica ee nellanella
maggiormaggior parteparte deidei casicasi nonnon sisi accompagnaaccompagna adad altraaltra patologiapatologia.. SiSi osservaosserva
comunquecomunque ancheanche inin associazioneassociazione adad alcunealcune malattiemalattie comecome iill lupuslupus eritematosoeritematoso
sistematico,sistematico, ilil linfomalinfoma didi HodgkinHodgkin ee lala leucemialeucemia linfoidelinfoide cronicacronica.. ColpisceColpisce piùpiù
frequentementefrequentemente ii giovanigiovani adutli,adutli, soprattuttosoprattutto lele donnedonne.. NelNel corsocorso didi questaquesta formaforma
sisi haha lala copmarsacopmarsa inin circolocircolo didi anticorpianticorpi controcontro strutturestrutture piastrinichepiastriniche.. QuestiQuesti
anticorpianticorpi rivestonorivestono lele piastrinepiastrine deldel pazientepaziente:: cosìcosì modificatemodificate questequeste vengonovengono
poipoi disruttedisrutte daldal sistemasistema reticoloendotelialereticoloendoteliale.. LeLe piastrinepiastrine aa cuicui hannohanno adesoadeso unun
bassobasso numeronumero didi anticorpi,anticorpi, vengonovengono distruttedistrutte principalmenteprincipalmente dalladalla milza,milza, lele
altrealtre dalledalle cellulecellule dede SRESRE siasia deldel fegatofegato cheche deglidegli altrialtri organiorgani..
Piastrinopatie congenite ereditariePiastrinopatie congenite ereditarie
-- ComplessivamenteComplessivamente nonnon rarerare
-- ContaConta piastrinicapiastrinica == (o(o lievementelievemente ))
-- TempoTempo didi sanguinamentosanguinamento allungatoallungato
-- FunzionalitàFunzionalità piastrinicapiastrinica alterataalterata
-- DifettoDifetto piastrinicopiastrinico aa livellolivello delladella membranamembrana oo deldel sistemasistema deidei
granuligranuli endoendo--piastrinicipiastrinici
-- PrevalenzaPrevalenza didi porporaporpora cutaneacutanea ee didi emorragieemorragie mucosemucose
Recettori piastrinici di membranaRecettori piastrinici di membrana
•• E’E’ statostato dimostatodimostato cheche diversidiversi recettorirecettori delladella membranamembrana piastrinicapiastrinica
sonosono indispensabiliindispensabili perper ii processiprocessi didi adesioneadesione ee aggregazioneaggregazione
piastrinicapiastrinica ee perper ii successivisuccessivi fenomenifenomeni didi coagulazionecoagulazione.. ConCon lala
cromatografiacromatografia sonosono statestate isolateisolate diversediverse glicoproteineglicoproteine didi
membranamembrana.. E’E’ statostato dimostratodimostrato cheche lele glicoproteineglicoproteine cheche sisi separanoseparano
nellenelle frazionifrazioni GplaGpla ee GPlbGPlb sonosono responsabiliresponsabili deldel legamelegame concon ilil fattorefattore
didi vonvon WillebrandWillebrand.. NellaNella sindromesindrome didi BernrdBernrd--SoulierSoulier sisi osservaosserva unun
deficitdeficit didi questequeste frazionifrazioni..
Recettori piastrinici di membranaRecettori piastrinici di membrana
•• ilil disordinedisordine emocoagulativoemocoagulativo èè probabilementeprobabilemente legatolegato
all’alterazioneall’alterazione deldel legamelegame tratra ilil fattorefattore VIIIVIII ee lala superficiesuperficie
piastrinicapiastrinica.. LeLe frazionifrazioni glicoproteicheglicoproteiche IibIib ee IIIaIIIa leganolegano l’ADPl’ADP
allaalla superficiesuperficie piastrinicapiastrinica ee sonosono assentiassenti nellanella tromboasteniatromboastenia
conconseguenteconconseguente deficitdeficit dell’aggregazionedell’aggregazione ee allungamentoallungamento deldel
tempotempo didi emorragiaemorragia.. SiSi avràavrà cioècioè un’alterazioneun’alterazione deldel processoprocesso
emocoagulativoemocoagulativo inin seguitoseguito allaalla mancatamancata disponibilitàdisponibilità deidei sitisiti
recettorialirecettoriali..
Alterata adesività piastrinicaAlterata adesività piastrinica
••Malattia di von WillebrandMalattia di von Willebrand
••Sindrome di BernardSindrome di Bernard--SoulierSoulier
••IpergammaglobulineIpergammaglobuline
Malattia di von WillebrandMalattia di von Willebrand
NellaNella malattiamalattia didi vonvon WillebrandWillebrand èè presentepresente unauna alterazionealterazione
qualitativaqualitativa oo quantitativaquantitativa delladella frazionefrazione didi vonvon WillebrandWillebrand deldel
fattorefattore VB�IIIVB�III;; vieneviene pertantopertanto inibitoinibito ilil legamelegame tratra lele piastrinepiastrine ee ilil
collegamentocollegamento sottoendotelialesottoendoteliale.. InIn realtàrealtà nonnon sisi trattatratta didi unun
disordinedisordine prorpioprorpio delledelle piastrinepiastrine mama lala diminuzionediminuzione deldel fattorefattore didi
vonvon WillebrandWillebrand ostacolaostacola lala loroloro normalenormale partecipazionepartecipazione alal
processoprocesso emostaticoemostatico..
Sindrome di BernardSindrome di Bernard--SoulierSoulier
SiSi osservaosserva unauna anomaliaanomalia delladella membranamembrana piastrinicapiastrinica legatalegata all’assenzaall’assenza
delladella glicoproteinaglicoproteina didi membranamembrana IbIb cheche normalmentenormalmente agisceagisce dada
recettorerecettore perper lala frazionefrazione didi vonvon WillebrandWillebrand deldel fattorefattore VIIIVIII.. DiDi
conseguenzaconseguenza lele piastrinepiastrine nonnon aderisconoaderiscono alal tessutotessuto sottoendotelialesottoendoteliale..
InIn soggettisoggetti concon sindromesindrome didi BernardBernard--SoulierSoulier sisi osservanoosservano inin circolocircolo
piastrinepiastrine gigantigiganti incapaciincapaci didi intervenireintervenire nelnel normalenormale processoprocesso
emocoagulativoemocoagulativo..
Piastrinopatie congenite ereditariePiastrinopatie congenite ereditarie
SindromeSindrome didi BernardBernard--SoulierSoulier
TrasmissioneTrasmissione:: ARAR
EziopatogenesiEziopatogenesi:: carenzacarenza congenitacongenita deldel complessocomplesso glicoproteicoglicoproteico
IbIb--IbIb--VV--IXIX cheche induceinduce difettodifetto didi adesivitàadesività piastrinicapiastrinica alal
subendoteliosubendotelio
SintomatologiaSintomatologia:: variabile,variabile, spessospesso presentepresente dal’infanziadal’infanzia (porpora,(porpora,
emorragieemorragie mucosemucose ee d’organo)d’organo);; rarirari emartriemartri;; miglioramentomiglioramento concon ilil
progredireprogredire dell’etàdell’età
LaboratorioLaboratorio:: BTBT ;; MPVMPV concon modicamodica piastrinopeniapiastrinopenia;; emivitaemivita
piastrinicapiastrinica ;; aggregazioneaggregazione inin vitrovitro assenteassente aa ristocetina,ristocetina, normalenormale
adad altrialtri stimolistimoli;; GPGP IbIb oo assenteassente..
TerapiaTerapia:: sostitutivasostitutiva quandoquando indicataindicata
IpergammaglobulinemiaIpergammaglobulinemia
SonoSono statestate descrittedescritte alterazionialterazioni dell’adesivitàdell’adesività piastrinicapiastrinica alal tessutotessuto
sottoendotelialesottoendoteliale inin corsocorso didi ipergammaglobulinemieipergammaglobulinemie.. TaliTali alterzionialterzioni
sarebberosarebbero dada imputareimputare alal rivestimentorivestimento delledelle piastrinepiastrine dada parteparte delledelle
immonoglobulineimmonoglobuline concon conseguenteconseguente ostacoloostacolo allaalla loroloro adesioneadesione allealle
strutturestrutture sottendotelialisottendoteliali..
Difetto di aggregazioneDifetto di aggregazione
DeficitDeficit delladella aggregazioneaggregazione piastrinicapiastrinica inin presenzapresenza didi ADPADP
possonopossono osservarsiosservarsi inin unauna rararara mama benben conosciutaconosciuta malattiamalattia
primitivaprimitiva:: tromboasteniatromboastenia cheche lagatalagata all’assenzaall’assenza didi unouno
specificospecifico recettorerecettore glicoproteicoglicoproteico delladella superficiesuperficie piastrinicapiastrinica
cheche sembrasembra responsabileresponsabile dell’alterazionedell’alterazione tratra ADPADP ee piastrinepiastrine.. II
soggettisoggetti concon trmboasteniatrmboastenia presentanopresentano importantiimportanti
manifestazionimanifestazioni emorragicheemorragiche (porpora,(porpora, ecchimosi,ecchimosi, ee petecchie)petecchie)..
Piastrinopatie congenite ereditariePiastrinopatie congenite ereditarie
TromboasteniaTromboastenia didi GlanzmannGlanzmann
TrasmissioneTrasmissione:: ARAR
EziopatogenesiEziopatogenesi:: carenzacarenza congenitacongenita deldel complessocomplesso glicoproteicoglicoproteico
IibIib--IIIaIIIa cheche induceinduce difettodifetto didi aggregazioneaggregazione piastrinicapiastrinica
SintomatologiaSintomatologia:: comecome nellanella sindromesindrome didi BernardBernard SoulierSoulier
LaboratorioLaboratorio:: BTBT ;; piastrinopeniapiastrinopenia assenteassente;; emivitaemivita piastrinicapiastrinica ;;
aggregazioneaggregazione inin vitrovitro assenteassente aa ADP,ADP, collagene,collagene, trombina,trombina,
adrenalinaadrenalina;; GPGP IibIib--IIIaIIIa oo assentiassenti;; retrazioneretrazione deldel coagulocoagulo assenteassente..
TerapiaTerapia:: comecome nellanella sindromesindrome didi BernardBernard SoulierSoulier
Insufficiente liberazione dell’ADP e del TxAInsufficiente liberazione dell’ADP e del TxA22
•• RiduzioneRiduzione delladella quantitàquantità didi adenosinadenosin--didi--fosfatofosfato (storage(storage poolpool
desease)desease)::
diminuzionediminuzione numericanumerica deidei granuligranuli contenenticontenenti ADPADP (granuli(granuli densi)densi) ee
mostranomostrano unauna normalenormale aggregazioneaggregazione inin presenzapresenza didi collageno,collageno,
trombinatrombina ee adrenalinaadrenalina.. LaLa malattiamalattia èè aa caratterecarattere familiare,familiare, ilil tempotempo didi
sanguinamentosanguinamento èè allungato,allungato, lele manifestazionimanifestazioni emorragicheemorragiche possonopossono
essereessere piùpiù oo menomeno gravigravi..
•• AlterazioneAlterazione deidei meccanismimeccanismi didi liberazioneliberazione piastrinicapiastrinica::
QuantitàQuantità normalinormali didi ADPADP all’internoall’interno deidei granuligranuli che,che, tuttavia,tuttavia, nonnon lolo
rilascianorilasciano inin quantitàquantità sufficientesufficiente inin rispostarisposta allaalla stimolazionestimolazione deldel
collagenocollageno oo dell’adrenalinadell’adrenalina.. InIn moltimolti casicasi èè statastata rilevatarilevata
un’alterazioneun’alterazione delladella sintesisintesi prostaglandinicaprostaglandinica concon conseguenteconseguente deficitdeficit
deldel mediatoremediatore delladella reazionereazione didi liberazioneliberazione piastrinica,piastrinica, ilil TxATxA22 ..
Insufficiente liberazione dell’ADP e del TxAInsufficiente liberazione dell’ADP e del TxA22
Insufficiente liberazione dell’ADP e del TxAInsufficiente liberazione dell’ADP e del TxA22
QuandoQuando lala piastrinepiastrine vengonovengono sottopostesottoposte aa stimolazionestimolazione concon
collageno,collageno, trombina,trombina, adrenalina,adrenalina, vieneviene attivatoattivato unun enzimaenzima presentepresente
sullasulla loroloro superficie,superficie, lala fosfolipasifosfolipasi AA22 cheche distaccadistacca l’acidol’acido
arachidonicoarachidonico daidai fosfolipidifosfolipidi didi membranamembrana.. L’AcidoL’Acido arachidonicoarachidonico
vieneviene ossidatoossidato dalladalla ciclociclo--ossigenasiossigenasi ee endoperossidasi,endoperossidasi, PGGPGG22 ee
PGHPGH22.. LaLa PGHPGH22 unauna voltavolta convertitaconvertita aa trombossanotrombossano AA22 dalladalla
trombossanotrombossano--sintetasi,sintetasi, induceinduce lala liberazioneliberazione didi adenosindifosfatoadenosindifosfato dada
parteparte deidei granuligranuli densidensi ee determinadetermina l’aggregazionel’aggregazione piastrinicapiastrinica ancheanche
independentementeindependentemente dalladalla liberazioneliberazione didi ADPADP..
Alterazione dell’attività coagulante piastrinicaAlterazione dell’attività coagulante piastrinica
AA seguitoseguito dell’aggregazionedell’aggregazione piastrinicapiastrinica inin rispostarisposta aa varivari stimoli,stimoli, sisi haha
l’esposizionel’esposizione didi specificispecifici recettorirecettori molecolarimolecolari didi superficie,superficie, probabilmenteprobabilmente
perper variazionivariazioni conformazionaliconformazionali delladella membranamembrana.. II fattorifattori delladella coagulazionecoagulazione
sisi leganolegano aa questiquesti recettorirecettori dandodando cosìcosì l’avviol’avvio allaalla cascatacascata coagulativacoagulativa.. SeSe
nonnon avvieneavviene l’aggregazionel’aggregazione piastrinicapiastrinica oo sese ii recettorirecettori sonosono alteratialterati èè inibitainibita
l’interazionel’interazione tratra questiquesti ultimiultimi ee lele piastrinepiastrine..
Difetti associatiDifetti associati
AlterazioniAlterazioni associateassociate allaalla liberazioneliberazione ee dell’aggregazionedell’aggregazione piastrinicapiastrinica
sisi manifestanomanifestano concon insufficienzainsufficienza renale,renale, malattiemalattie mieloproliferativemieloproliferative
eded ipergammaglobulinemieipergammaglobulinemie.. LaLa piastrinopatiapiastrinopatia cheche comparecompare nelnel corsocorso
didi insufficienzainsufficienza ranaleranale èè reversibilereversibile concon lala dialisidialisi eded èè dovutadovuta allaalla
ritenzionediritenzionedi unun metabolitametabolita dell’acidodell’acido guanidinsuccinicoguanidinsuccinico inin gradogrado didi
interferireinterferire concon lala funzionalitàfunzionalità piastrinicapiastrinica..
Sindromi emorragiche da inibitori acquisitiSindromi emorragiche da inibitori acquisiti
1. Carenza ereditaria del fattore XIII1. Carenza ereditaria del fattore XIII
-- fisiopatologiafisiopatologia
-- patogenesipatogenesi
-- quadro clinicoquadro clinico
-- diagnosidiagnosi
-- terapiaterapia
2. Difetti acquisiti2. Difetti acquisiti
-- diagnosidiagnosi
1. Carenza congenite dei fattori del 1. Carenza congenite dei fattori del
complesso protrombinicocomplesso protrombinico
-- carenza congenita del fattore IIcarenza congenita del fattore II
-- carenza del fattore Vcarenza del fattore V
-- carenza combinata dei fattori V e VIIIcarenza combinata dei fattori V e VIII
-- carenza del fattore VIIcarenza del fattore VII
-- carenza congenita dei fattori VII e VIIIcarenza congenita dei fattori VII e VIII
-- carenza del fattore Xcarenza del fattore X
2. Carenze acquisite dei fattori del 2. Carenze acquisite dei fattori del
complesso protrombinicocomplesso protrombinico
-- malattia emorragica del neonatomalattia emorragica del neonato
-- malattie epatichemalattie epatiche
-- carenza di vitamina Kcarenza di vitamina K
-- terapiaterapia
1. Afibrinogenemia1. Afibrinogenemia
2. Ipofibrinogenemia2. Ipofibrinogenemia
3. Disfibrinogenemia congenita3. Disfibrinogenemia congenita
4. Disfibrinogenemia acquisita4. Disfibrinogenemia acquisita
Sindromi emorragiche da inibitori acquisitiSindromi emorragiche da inibitori acquisiti
1. Difetto del fattore Hageman1. Difetto del fattore Hageman
-- fisiopatologiafisiopatologia
-- quadro clinicoquadro clinico
-- diagnosidiagnosi
2. Difetti del fattore Fletcher2. Difetti del fattore Fletcher
-- fisiopatologiafisiopatologia
-- diagnosidiagnosi
3. Difetto di chininogeno ad alto 3. Difetto di chininogeno ad alto
peso molecolarepeso molecolare
4. Difetto del fattore Passovoy4. Difetto del fattore Passovoy