Prof Dr. Müzeyyen Erk İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
description
Transcript of Prof Dr. Müzeyyen Erk İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Kronik solunumsal Kronik solunumsal hastalıklarda pulmoner hastalıklarda pulmoner
rehabilitasyonun rehabilitasyonun uygulama gerekçeleri, uygulama gerekçeleri,
hedefleri, komponentlerihedefleri, komponentleri
Prof Dr. Müzeyyen ErkProf Dr. Müzeyyen Erkİ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesiİ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları Anabilim DalıGöğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Konuşmanın PlanıKonuşmanın Planı1.1. PR nun tanımıPR nun tanımı2.2. Kronik solunum sistemi hastasının Kronik solunum sistemi hastasının
tanımıtanımı3.3. Pulmoner rehabilitasyon-genel Pulmoner rehabilitasyon-genel
kavramlarkavramlar
Pulmoner rehabilitasyonun Pulmoner rehabilitasyonun tanımıtanımı
Semptomatik ve günlük yaşam aktiviteleri azalmışSemptomatik ve günlük yaşam aktiviteleri azalmış kronik solunum sistemi hastaları için kronik solunum sistemi hastaları için kanıta dayalı, kanıta dayalı, mültidisipliner, ve çok yönlümültidisipliner, ve çok yönlü bir yaklaşımdır. bir yaklaşımdır.
Semptomları azaltmak, fonksiyonel durumu Semptomları azaltmak, fonksiyonel durumu iyileştirmek, işbirliğini arttırmak, ve sağlık iyileştirmek, işbirliğini arttırmak, ve sağlık harcamalarını azaltmakharcamalarını azaltmak, dolayısıyla , dolayısıyla hastalığın hastalığın sistemik bulgularını stabilize etmek veya sistemik bulgularını stabilize etmek veya geriletmekgeriletmek amacıyla hastanın bireysel tedavisine amacıyla hastanın bireysel tedavisine eklenir.eklenir.
American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med Vol 173. pp 1390–1413, 2006
Yaşam aktiviteleriEgzersiz kapasitesiBağımsız olma
SemptomlarMaliyet
AMAÇ
Kronik akciğer hastalıklarında rehabilitasyonun amacı
PR programlarından yararlanan PR programlarından yararlanan solunumsal hastalıklarsolunumsal hastalıklar
► KOAHKOAH► AstımAstım► Toraks duvarı hastalıklarıToraks duvarı hastalıkları► Kistik fibrozis, bronşektaziKistik fibrozis, bronşektazi► İnterstisyel akciğer hast., ARDS ye bağlı İnterstisyel akciğer hast., ARDS ye bağlı
fibrozisfibrozis► Akciğer kanseriAkciğer kanseri► Nöro-musküler hastalıklar (Ör: Post-polyo Nöro-musküler hastalıklar (Ör: Post-polyo
sendromu)sendromu)► Pulmoner vasküler hastalıklarPulmoner vasküler hastalıklar
Hill NS. Pılmonary Rehabilitation. Proc a Thorac Soc 2006; 3: 66-74
(2)(2)Kronik solunum sistemi Kronik solunum sistemi
hastasının tanımıhastasının tanımı
KOAH da fiziksel kapasite
Maltais ve ark. AJRCCM 1996; 153: 228
100
10
Yıl
BAZ 0.5 1 1.5 2
Stan
dart
sko
r
N:74
P<0.001
Kronik SH’da egzersize dayanıklılığın azalmasını sağlayan
faktörler
1. Vantilasyon bozukluğu2. Gaz değişimi bozukluğu 3. Kardiyak disfonksiyon4. İskelet kaslarının disfonksiyonu5. Solunum kaslarının disfonksiyonu
1. Vantilasyon bozukluğu► KOAH da egzersiz sırasında vantilasyon KOAH da egzersiz sırasında vantilasyon
beklenenden fazla artar. Nedeni:beklenenden fazla artar. Nedeni:► Ölü mesafe vantl. artmaÖlü mesafe vantl. artma► Gaz değişimimde bozuklukGaz değişimimde bozukluk► Kas disfonksiyonuna bağlı vantılasyon gereksiniminin Kas disfonksiyonuna bağlı vantılasyon gereksiniminin
artmasıartması► Egzersiz sırasında maksimal vantilasyon Egzersiz sırasında maksimal vantilasyon
akciğer deki sorunlara ait karşıt kuvvetler akciğer deki sorunlara ait karşıt kuvvetler tarafından engellenir. Bu karşıt kuvvetlerin en tarafından engellenir. Bu karşıt kuvvetlerin en belirgin olanı belirgin olanı dinamikdinamik hiperinflasyonhiperinflasyon dur ve dur ve solunum işinin artmasına,dispneye neden olursolunum işinin artmasına,dispneye neden olur
KOAH’ da egzersiz sırasında dinamik KOAH’ da egzersiz sırasında dinamik hiperinflasyonhiperinflasyon
TLC
EELVRV
IC IC
KOAH’ da dispne sınırıKOAH’ da dispne sınırı
Sabit iş yükü 5%Wmax
TLC TLC
ICVT
IRV
0
1
2
3
4
5
6
7
0.00.51.01.52.0IRV (L)
Dis
pne
(Bor
g)
0.0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.50 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Egzersiz süresi (dak)
Vol
üm (L
)
O’Donnell DE et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:109–115
2. Gaz değişiminin bozulması►Hipoksi Hipoksi Periferik kemoreseptör Periferik kemoreseptör
hipervantilasyon hipervantilasyon laktik asitlaktik asit ↓
Kas yorgunluğuHipovantilasyonCO2 artışı
Egzersize yanıt biçimleriEgzersize yanıt biçimleri
KOAHKOAH İAHİAH KKYKKY MKHMKH PVHPVH SASA
VO2 max ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓ ↓↓
KTA submaks. iş ↑↑ ↑↑,N,N ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑
KTA maks. ↓↓,,bazan Nbazan N ↓↓ ↓↓,N,N NN ↓↓ NN
VE submaks. iş ↑↑,N,N ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑ ↑↑, ↓LT, ↓LT
Peak VE / MVV ↑↑↑↑ ↑↑ NN NN NN N, N, ↓↓Peak VT / VC N, N, ↓↓ NN NN NN N?N? NNDesatürasyon +,-+,- ++ -- -- ++ --KOAH:Kronik obst. Akc. Hast., İAH: İnterst. Akciğer hast., KKY: Kronik kalp yetm., MKH: Mitral kapak hastalığı, PVH: Pulmoner vasküler hastalık, SA: Sağlıklı antrenmansız, LT: Lactate threshold
VO2 (L/dak)0.5 1.0 1.5 2.0 3.0
Lakt
ik a
sit (
m m
ol/ L
)
KOAH
Sağlıklı
1
5
10
KOAH da Egzersiz - Laktik Asit ve Oksijen Tüketimi
Maltais ve ark. AJRCCM 1996; 153: 228
3. Kardiyak disfonksiyon►Kronik akciğer hastalıklarında Kronik akciğer hastalıklarında
kardiyovasküler sistem çok yönlü kardiyovasküler sistem çok yönlü etkileniretkilenir Pulmoner vasküler direnç artarPulmoner vasküler direnç artar
►Hipoksik vazokonstriksiyonHipoksik vazokonstriksiyon►Vasküler hasarVasküler hasar►PolisitemiPolisitemi
Sağ ventrikül afterload’u artarSağ ventrikül afterload’u artar►Sağ ventrikül hipertrofisi, yetersizliğiSağ ventrikül hipertrofisi, yetersizliği
4. Kas Disfonksiyonunun Mekanizması
Williams RS. N Eng J Med 1999; 341: 759-760Agusti. Monaldi ACD 2000; 55: 6, 506 - 508
• İskelet kaslarındaki disfonksiyonun nedeni karmaşıktır
• Çok faktör rol oynayabiliro Hipoksemio İnaktiviteo Sistemik inflamasyono Kötü beslenmeo Steroid yan etkisio Sigarao Aşırı apopitozis (kardiyak kaşekside olduğu gibi)o Anabolik hormonların seviyesinde azalma
Couillard A. ERJ 2005; 26: 703-719
Kasın kullanılmaması ve miyopati, periferik kas güçsüzlüğüne neden olan iki ayrı antitedir.
Kronik sistemik hastalık
Yaşam alışkanlıkları
Kronik inaktivite
İlaçlar(Kortikosteroid)
Kasın kullanılmama
sıMiyopati
Sistemik inflamasyon HipoksiOksidatif stres
Periferik kas disfonksiyonu
(Kas güçsüzlüğü)
Kas güçsüzlüğü önemlimidir?Kas güçsüzlüğü önemlimidir?
0 6 12 18 24 30 36 42 480.0
0.2
0.4
0.6
0.8
1.0
Surv
ival
Follow-up, months
BMI > 29 Kg/m2
BMI 24-29 Kg/m2
BMI 20-24 Kg/m2
BMI < 20 Kg/m2
Schols et al. AJRCCM 1998; 157: 1791-7Schols et al. AJRCCM 1998; 157: 1791-7
Couillard A. ERJ 2005; 26: 703-719
KOAH prognozunda BMI ve FFMKOAH prognozunda BMI ve FFM
►KOAH hastaları: 1898 kişi (Copenhagen…)KOAH hastaları: 1898 kişi (Copenhagen…)►7 yıl takip7 yıl takip►FFM: Biyoelektrik impedans analiziFFM: Biyoelektrik impedans analizi
BMI, FFMI (FFM/mBMI, FFMI (FFM/m22) ile mortalite ) ile mortalite Yaş, cinsiyet, SFT, sigara ile mortaliteYaş, cinsiyet, SFT, sigara ile mortalite
►BMI normal, FFMI düşük kişi sayısı: %26.1 BMI normal, FFMI düşük kişi sayısı: %26.1 Her türlü ölüm nedeni: FFMI risk oranı: 1.5 Her türlü ölüm nedeni: FFMI risk oranı: 1.5 KOAH dan ölüm: FFMI risk oranı: 2.4KOAH dan ölüm: FFMI risk oranı: 2.4
►FFMI ve BMI mortalite prediktörüdürFFMI ve BMI mortalite prediktörüdür
Vestbo J ve ark. AJRCCM 2006; 173: 79
Kronik SH’da egzersize dayanıklılığın azalmasını sağlayan
faktörler
1. Vantilasyon bozukluğu2. Gaz değişimi bozukluğu 3. Kardiyak disfonksiyon4. İskelet kaslarının disfonksiyonu5. Solunum kaslarının disfonksiyonu
Kas Güçsüzlüğünün TedavisiKas Güçsüzlüğünün TedavisiElimizdekiElimizdeki OlanaklarOlanaklar► OksijenOksijen► BeslenmeBeslenme► RehabilitasyonRehabilitasyon
AraştırmalarAraştırmalar► AntiinflamatuvarAntiinflamatuvar► AntioksidanlarAntioksidanlar► Proteolysis inhibitProteolysis inhibitörüörü► Growth faGrowth fakkttörör► TestesteronTestesteron► Anabolizan hormonlarAnabolizan hormonlar► NF-NF-KKB inhibitB inhibitörüörü► ACE inhibiACE inhibitörütörü► Kreatin suplemanıKreatin suplemanı
KOAH tedavisinde klinik KOAH tedavisinde klinik amaçlaramaçlar
► Semptomları iyileştirmekSemptomları iyileştirmek► Sağlık durumunu iyileştirmekSağlık durumunu iyileştirmek► Egzersiz toleransını arttırmakEgzersiz toleransını arttırmak► Alevlenmeleri önlemek ve tedavi etmekAlevlenmeleri önlemek ve tedavi etmek► Komplikasyonları önlemek ve tedavi Komplikasyonları önlemek ve tedavi
etmeketmek► Mortaliteyi zaltmak, yaşam süresini Mortaliteyi zaltmak, yaşam süresini
uzatmakuzatmak► Tedavi yan etkilerini minimize etmekTedavi yan etkilerini minimize etmek
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Executive Summary.www.goldcopd.com
KOAH’ da hasta merkezli sonuçlar ve hava KOAH’ da hasta merkezli sonuçlar ve hava hapsi ilişkisihapsi ilişkisi
Hava hapsi
Hiperinflasyon
Havayolu obstrüksiyonu
HRQoL da azalma
Kısıtlı aktiviteDispneHasta merkezli sonuçlar
Anksiyete
Takipne Vant. Gereksinimi
Kondisy. azalma
KOAHKOAH Hipoksemi Alevlenmeler
Cooper CB. Am J Med 2006;
119(10A): S21-S31.
(3)(3)PR- Genel kavramlarPR- Genel kavramlar
Pulmoner rehabilitasyon►1970 ler: PR ile ilgili ilk kontrollu çalışmalar►1980 ler: İlk şüpheci yaklaşımlar
► RKÇ da klinik olarak anlamlı iyileşme elde edilerek PR nun yararı kanıtlandı
►GOLD: FEV1 < % 80 in altında olan hastalarda PR göz önüne alınmalıdır
►İdeal aday: Optimal medikal tedaviye rağmen, solunum fonksiyonları ve günlük yaşam aktivitesi bozuk olan, dolayısıyla sağlığa bağlı yaşam kalitesi düşük olan hasta
► PR EndikasyonlarıPR Endikasyonları Solunumsal hastalığa Solunumsal hastalığa
bağlı semptomlarbağlı semptomlar Standart medikal Standart medikal
tedavi rejimi ile tedavi rejimi ile semptomların semptomların iyileşmemesiiyileşmemesi
Hevesli, kooperabl Hevesli, kooperabl hastahasta
► PRKontrendikasyonlarıPRKontrendikasyonları İsteksiz olmakİsteksiz olmak Kooperabl olmamakKooperabl olmamak Finansal sorunFinansal sorun Ağır kognitif bozuklukAğır kognitif bozukluk Ağır psikiyatrik sorunAğır psikiyatrik sorun Kontrol altında olmayanKontrol altında olmayan
Anjina, KKYAnjina, KKY Egzersizde ağır hipoks.Egzersizde ağır hipoks. Egzersize engel:Egzersize engel:
Artrit, inmeArtrit, inme Sigara*Sigara*
PR programlarıPR programları►Genel egzersiz eğitimi► Periferik ve solunumsal kas eğitimi ► Solunum egzersizleri► Meşguliyet tedavisi► Beslenme► Psikososyal destek► Eğitim/kendine bakım► Destek tedavileri: Oksijen, MIMV, Kreatin
PR ekibinin mültidisipliner yapısıPR ekibinin mültidisipliner yapısıNicholas S. Hill. Pulmonary Rehabilitation. Proc Am Thorac Soc Vol 3. pp 66–74, 2006
www.atsjournals.org
► DoktorDoktor Göğüs hekimiGöğüs hekimi PsikiyatrPsikiyatr
► TerapistTerapist Fizik tedaviFizik tedavi MeşguliyetMeşguliyet SolunumsalSolunumsal
► HemşireHemşire / / egzersizegzersiz fizyoloğufizyoloğu
► SosyalSosyal görevlilergörevliler► PsikologPsikolog
PR nun başarısı için anahtar faktörler ?
► Hasta seçimi► Programın komponentleri
Aday seçimiAday seçimi
► Solunum fonksiyonları► Yaş► Ko-morbid hastalıklar► Sigara► Psikososyal koşullar► Kas güçsüzlüğü► Egzersiz kapasitesi
ProgramProgramadaptasyonu!adaptasyonu!
Kardiyo-vasküler
Solunumsal Akciğerde oksijentransportu
Periferik kas gücü
Diğer nedenler
Kas güçsüzlüğüHiperinflasyon
Enduranseğitimi
Interval-egzersiz
O2 ilavesi
IMTBody positioning
RollatorNIMV
Aktif ekspirasyonBüzük dudak sol.
Kaseğitimi
BeslenmeElektriksel kas stimülasyonu
Psikososyal. yaklaşım
Egzersiz sırasındaHipoksemi / hiperkapni?
Evet
EvetHayır
Evet
EvetEvet
Evet
Rik Gosselink, Universitaire Ziekenhuizen Leuven, ERS 2006
PR’ nun değerlendirilmesiPR’ nun değerlendirilmesi
► Semptom kontrolüSemptom kontrolü► Günlük yaşam Günlük yaşam
aktivitesiaktivitesi► Egzersiz Egzersiz
performansıperformansı► Yaşam kalitesiYaşam kalitesi
► Akciğer fonksiyon testleri
► BMI► Egzersiz testleri► Dispne ölçüm
yöntemleri► Yaşam kalitesi anketleri► Anksiyete/depresyon
anketleri► Sosyal/aile desteği► Kendi kendine bakım
ölçütleri
EğitimEğitim Psiko- Psiko- sosyal sosyal destekdestek
Genel Genel egzersiegzersi
z z eğitimieğitimi
Selektif Selektif kas kas
eğitimieğitimi
Göğüs Göğüs fizyoterfizyoter
apisiapisi
MeşguliyMeşguliyet et
tedavisitedavisi
BeslenmBeslenmee
KOAHKOAH ++++++ ++++ ++++++ ++++ ++ ++++ ++AstımAstım ++++ ++++ ++++++ ++++KF & KF & bronşektazibronşektazi
++++ ++++ +++(*)+++(*) ++(*)++(*) ++++++ ++ ++++
Göğüs duv Göğüs duv hasthast
++ ++ ++
Nöromüsküler Nöromüsküler hh
++ ++++ ++
Uyku Uyku hastalıklarıhastalıkları
++ ++++ ++ ++ ++
İnterst. akc. İnterst. akc. hashasPre-post Pre-post operatoperat
++++ ++++ ++++++ ++++ ++++++ ++++
Trakeos hastTrakeos hast ++++ ++++ ++ ++ ++ ++
PR programlarının komponentleriPR programlarının komponentlerive uygulanan hasta gruplarıve uygulanan hasta grupları
Donner CF, Decramer M. Pulmonary Rehabilitation ERJ Monograph, 2000: 13:132-142Donner CF, Decramer M. Pulmonary Rehabilitation ERJ Monograph, 2000: 13:132-142
(+): Kanıt yok, (++): Az kanıt var, (+++): Yeterli kanıt var, (*): Transplantasyon hazırlığı için başvurulmuştur.
Egzersiz kapasitesinin Egzersiz kapasitesinin artmasıartması
AA
Dispne hissinin azalmasıDispne hissinin azalması AAYaşam kalitesinin artmasıYaşam kalitesinin artması AAHospitalizasyonun Hospitalizasyonun azalmasıazalması
AA
Anksiyete ve deprs. Anksiyete ve deprs. azalmasıazalması
AA
Üst ekst. Kas gücü artışıÜst ekst. Kas gücü artışı BBEgzers. Yararı süregenliğiEgzers. Yararı süregenliği BBYaşam süresine etkiYaşam süresine etki BBSolunum kas eğitimiSolunum kas eğitimi CCPsikososyal destekPsikososyal destek CC
KOAH da PR nun yararları, GOLD Exc. Summ. 2006
Pulmoner Rehabilitasyonun Pulmoner Rehabilitasyonun Kanıtlanmış YararlarıKanıtlanmış Yararları
► Semptomlarda azalmaSemptomlarda azalma► Anksiyete ve depresyonun azalması, öz Anksiyete ve depresyonun azalması, öz
güvenin artmasıgüvenin artması► Günlük yaşam aktivitelerinin kolaylaşmasıGünlük yaşam aktivitelerinin kolaylaşması► Egzersiz yeteneğinin artmasıEgzersiz yeteneğinin artması► Daha iyi bir yaşam kalitesiDaha iyi bir yaşam kalitesi► Hospitalizasyon günlerinin azalmasıHospitalizasyon günlerinin azalması► Yaşam süresinin uzamasıYaşam süresinin uzaması
Hodgkin,JE,Clinics in Chest Med. 1990
SONUÇSONUÇ► PR, kronik akciğer hastalıklarında mutlaka PR, kronik akciğer hastalıklarında mutlaka
yer alması gereken mültidisipliner bir tedavi yer alması gereken mültidisipliner bir tedavi yaklaşımıdıryaklaşımıdır
► Hastayı eğitmek, kas gücünü arttırmak, Hastayı eğitmek, kas gücünü arttırmak, psikolojik veya sosyal destek vermek yaşam psikolojik veya sosyal destek vermek yaşam kalitesini arttırmayı mümkün kılarkalitesini arttırmayı mümkün kılar
► PR sayesinde kronik akciğer hastalıklarının PR sayesinde kronik akciğer hastalıklarının maliyeti azalırmaliyeti azalır
► Kronik akciğer hastalarının profesyonel Kronik akciğer hastalarının profesyonel kişiler ile evde düzenli izlenmesi mortalite, kişiler ile evde düzenli izlenmesi mortalite, morbidite ve maliyet açısından önemlidir.morbidite ve maliyet açısından önemlidir.
Program adaptasyonuProgram adaptasyonu
Doktor daha aktif olmasını istedi….. Ben de haftada üç kez televizyon kumandasını saklıyorum !
TEŞEKKÜRLER