Prof. Dr. Mehmet Uzun Mali kaynak Kardiyoloji...

22.06.2015

1

Kardiyak rehabilitasyonda organizasyonel konular

Prof. Dr. Mehmet Uzun

GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi

Kardiyoloji Servisi

1

Temel soru

• Biz kardiyak rehabilitasyon birimi kurmak istiyoruz, ne yapmalıyız?

? 2

Bir diğer soru

• Biz hastaya nasıl bir program uygulamalıyız?

? 3

Kardiyak Rehabilitasyon birimi kurarken:

Ekip

Yer

Cihaz ve malzeme

Program

Mali kaynak

Kalite kontrol

4

EKİP

Yer

Program

Cihaz ve mazleme

Mali kaynak

Kalite kontrol

5

EKİP

Kanıta dayalı uygulama

Niteliğin geliştirilmesi yaklaşımları

Bilişim

Hasta merkezli bakım vermek üzere eğitilmiş

6

22.06.2015

2

Minimal ekip

• Kardiyolog

• Fizyoterapist

• Hemşire

• Sekreter

Opsiyonel ekip

• Psikolog

• Diyetisyen

• Sosyal çalışma uzmanı

• Sigara bıraktırma uzmanı

• Araştırmacı

EKİP

7

EKİP

8

Kardiyak rehabilitasyon ekibi

Hekim

Hasta

Fiziksel Tıp Uzmanı

Kardiyolog

Fizyoterapist Hemşire

9


Hekim

Hemşire

10


Hekim

Fizyoterapist

11

Fizyoterapist Hemşire

12

22.06.2015

3

Tıbbi Sekreter

Fizyoterapist

Diyetisyen Hekim Psikolog Hemşire

Hasta

13

Tıbbi direktör

14

İlk muayene

Risk faktör modifikasyonu Programın gözetimi, değerlendirilmesi,

gerekli değişikliklerin planlanması Komplikasyonların saptanması ve

tedavisi

Disiplinler arası koordinasyon

Asıl hekim/aile hekimi ile koordinasyon

Son raporun hazırlanması ve bunun asıl hekimle paylaşılması

Görevleri

Tıbbi direktör

15

Kardiyolog

• Hastalar kalp hastasıdır, en iyi kardiyologlar bilir.

• Rehabilitasyon sırasında kardiyak komplikasyon riski vardır ve müdahele için kardiyolog gözetimi ve birimin yoğun bakım birimlerine yakın olması gerekir.

• Yurt dışındaki uygulamalarda kardiyologlar ağırlıklıdır.

• Rehabilitasyon ve hasta eğitimi konusundaki eksikliklerimİ, program direktörleri fizyoterapist ve yüksek hemşire arkadaşlarla giderebilirim.

FTR uzmanı hekim

• Kalp hastası da olsa rehabilitasyon, rehabilitasyondur ve özel eğitim gerektirir.

• Egzersiz en önemli bileşendir ve FTR uzmanı egzersizi daha iyi bilir, reçete yazabilir. Her hastada aynı egzersiz mümkün olmayabilir. Hastalarda egzersizi kısıtlayan etmenleri en iyi ben bilirim ve bunları en iyi ben tedavi ederim.

• Benim uzmanlık öğrencilerim kardiyolojide 1 ay rotasyon yapmakta ve genel ilkeleri öğrenmektedir.

Kardiyak rehabilitasyon konusunda eğitimli herhangi bir hekim

• Bu konuda özel eğitim alarak her iki branşın gerekli bilgilerini edinirim.

• Fizyoterapist ve hemşirelerle işbirliği içinde bu konuyu pekala yürütebilirim.

Tıbbi direktör

16

“… rehabilitatif tekniklerde deneyim sahibi bir kardiyolog olması …”

Dünya Sağlık Örgütü

Tıbbi direktör

17

“… kardiyovaskuler hastalıkların tedavisinde ve sekonder önlemede uzmanlık sahibi bir hekim …”

Amerikan Kalp Derneği (AHA) Amerikan Kardiyovaskuler ve Pulmoner Rehabilitasyon Derneği (AACPR)

Tıbbi direktör

18

“… Kardiyak rehabilitasyon, bir kardiyoloğun koordinasyonunda çalışan multidisipliner bir ekip

çalışmasıdır, …”

Avrupa Kardiyovaskuler Önleme ve Rehabilitasyon Derneği (EACPR)

22.06.2015

4

Tıbbi direktör

19

İtalya’da Kardiyak Rehabilitasyon Klinikleri

Medikal Direktör

Kardiyolog x Fiziksel Tıp Uzmanı

KARDİYOLOG FTR UZMANI

20

1 1 1 1 1 1

Kardiyolog x Fizik Tedavi Uzmanı

21

Kardiyolog x Fizik Tedavi Uzmanı

22

SGK


Ekip

Yer Cihaz ve malzeme

Program

Mali kaynak

Kalite kontrol

23

Yer(leşim)

Ekip

Yer Cihaz ve malzeme

Program

Mali kaynak

Kalite kontrol

Yer

24

22.06.2015

5

Yerleşim

KARDİYOLOJİ KLİNİĞİ

FİZİKSEL TIP VE REHABİLİTASYON

KLİNİĞİ

DİĞER • FTR Okulları • Jimnasyum • Fitness merkezleri • Havuz

25

Yerleşim

WHO: KR birimleri koroner yoğun bakımlara ve ekokardiyografi laboratuvarlarına yakın olmalıdır.

Kardiyoloji kliniği içi:

• Sakınca: Ayaktan hastanın klinik içi gibi hissedilen bir faaliyete katılma konusunda endişe duyması

• Yarar: Kardiyolog gözetimi gerekli, en azından ses mesafesinde

Kardiyoloji Kliniği yanı: en iyi alternatif?

26

Bölümler

Temel

• Resepsiyon

• Test odası

• Muayene odası

• Aerobik odası

• Egzersiz odası

• Grup odası/dershane

Yardımcı

• Bekleme salonu

• Banyo, tuvalet

• Çalışma/makam odası

• Depo

• Konsultasyon odası

• Mutfak

• Hobi odası

• Uğraşı terapi odaları

27


Ekip

Yer

Cihaz ve malzeme

Program

Mali kaynak

Kalite kontrol

Cihaz ve malzeme

28

•Aerobik: Koşu bandı, bisiklet, kürek, ….

•Direnç: Ağırlık, elastik bant, basamak, … Egzersiz cihazları

•Kablolu

•Kablosuz

EKG monitorizasyon sistemi

•CPR çantası, defibrilatör, ilaçlar, gibi

•Sedye, Güvenlik unsurları

•Değerlendirme ile ilgili belgeler

•Güvenlik ile ilgili belgeler Belgeler

•Görsel

•Yazılı Eğitim materyalleri

•Müzik sistemi

•Televizyon Eğlence araçları

Cihaz ve malzeme

29

Egzersiz cihazları • Koşu bandı (treadmill): Eğimi ve hızı ayarlanabilir olmalıdır. Cihaz üzerinden ya da merkezi

monitör tarafından kontrol ediliyor olabilir. Egzersiz eğitiminde, egzersiz şiddetinin belirlenmesinde en sık olarak kalp hızı kullanılır. Bu nedenle, koşu bandının eğim ve hızının, EKG takibinin yapıldığı ve dolayısıyla kalp hızının izlenebildiği monitör üzerinden yapılabilmesi avantaj sağlar.

• Bisiklet ergometri cihazı: Bisiklet egzersiz cihazlarnın en önemli avantajı iş yükünün ayarlanabilir olmasıdır. Obez hastalar , yürüme ve denge sorunu olan hastalar için daha uygundur.

• Kol ergometri cihazı: Alt ekstremite problemi olanlarda tercih edilir. Özellikle omurilik yaralanması, diğer paralizi tipleri, artropatiler, bazı vasküler ve nörolojik hastalıklarda kullanılır. Yine, üst ekstremite ile çalışan kişilerde veya üst ekstremitenin kullanıldığı egzersizleri ( yüzme gibi) yapmayı planlayan kişilerde önemli bir cihazdır.

• Kürek vb diğer cihazlar: Hastalar, zaman zaman farklı bir egzersiz türü denemek ister. Bu nedenle farklı egzersiz cihazları kullanılmalıdır.

• Ağırlık egzersiz cihazları: Hastaların aerobik yanında rezistif egzersiz de yapmaları da gerekir. Bu nedenle, rezistif egzersiz yapmalarına olanak verecek şekilde dambıl, elastik bant,egzersiz topları, kum torbaları vb cihazların da bulunması gerekir.

• Egzersize yardımcı diğer cihazlar: Hastaların egzersiz yaparken daha güvenilir, rahat ve kolay egzersiz yapmalarını sağlar. Paralel bar, egzersiz merdiveni, denge tahtası, havlu, çarşaf, met ayna v.b. rehabilitasyona yönelik kullanılabilen materyaller bulunmalıdır.

30

22.06.2015

6

EKG monitorizasyon sistemi

Egzersize kalbin verdiği yanıt çok önemlidir. Bu yanıtı izlemenin en kolay yolu egzersiz sırasında EKG takibi yapılmasıdır.

EKG takibi sayesinde kalp hızı, ritmi ve iskemi belirlenebilir.

Bu bulgulara dayanarak egzersiz şiddeti ayarlanabilir.

EKG takibi kablolu ya da kablosuz sistemlerle olabilir.

31

Egzersiz cihazları

32

Güvenlik unsurları Kardiyak resusitasyon çantası: Çantada defibrilatör, laringoskop, entubasyon tüpü, çeşitli boyutlarda hava yolları, şırınga ve resusitasyon sırasında kullanılacak ilaçlar

İlaçlar: kilitli bir dolapta bulundurulmalıdır. kardiyak arrest, akut kalp ve akciğer hastalıklarına müdahele ilaçları, akut diyabetik durumlar için ilaçlar, akut hipertansif kriz ilaçları

Acil durumlar için eylem planı: Acil eylem planında, acil durumlarda öncelikle hangi numaraların aranacağı, nasıl alarma verileceği, kimlerin çağrılacağı, hastanın hangi birime nakledileceği gibi bilgiler yer almalıdır.

Yangına karşı müdahele eylem planı: Diğer tüm birimlerde olduğu gibi KR birimlerinde de yangına karşı en üst düzeyde önlemler alınmalıdır.

Oksijen tüpü

Sedye, tekerlekli sandalye gibi hasta taşıma gereçleri

33

Muayene cihazları:

– Tansiyon aleti

– Steteskop

– Şeker ölçüm cihazı

– Elektrokardiyografi cihazı

– Nabız oksimetrisi

– Ağırlık ve boy ölçme cihazı

– Muayene masası

– El lambası

– Kronometre

34

Hasta eğitim materyalleri

– Eğitim broşürleri

– Televizyon

– Kaset/DVD oynatıcı

– Tepegöz

– Karatahta/Beyaz tahta

– Çeşitli gazete, dergi ve kitaplar

– Bilgisayar

35

Belgeler

Son muayene formu

Hasta onam formu

Egzersiz test sonuç formu

Hasta yakınlarını

bilgilendirme formu

Asıl hekimi bilgilendirme

formu Epikriz

Risk faktörlerinin değerlendiril-mesi ile ilgili

ölçekler

Davranış değişikliğine hazır olma

ölçeği (Transteoretik

model)

Depresyon ölçeği

(Hastane depresyon ve

anksiyete ölçeği)

Yaşam kalitesi skoru ölçeği

(kısa form 36-yaşam kalitesi

skoru)

Anket formları

Acil tıbbi durumları

bildirim formu

Angina, iskemi ve

aritmi takip formları

Egzersiz ve eğitim

seansları sonuç

formları

Egzersiz program

formu

İlk muayene formu

Hasta rehabilitasyon

dosyası

36

22.06.2015

7


Ekip

Yer

Cihaz ve malzeme

Program Mali kaynak

Kalite kontrol

37

Ekip

Yer

Cihaz ve malzeme

Program Mali kaynak

Kalite kontrol

Program

38

Kardiyak rehabilitasyon biriminde iş akışının nasıl olacağının kararlaştırıldığı ve bunun bir belgeye döküldüğü akış şemasıdır.

Her birim kendi fiziksel, mali, personel özelliklerine göre kendi programını oluşturmalıdır.

Program

39

Kardiyak rehabilitasyon biriminde iş akışı

40

Hasta kardiyolojide / kalp damar cerrahide veya başka klinikte muayene oldu ve KR gerekli

görüldü. Asıl hekim bir epikrizle birlikte hastayı KR birimine

yönlendirdi.

Hasta kardiyak rehabilitasyon bölümüne

başvurdu. Kapsamlı

KARDİYAK REHABİLİTASYON KOORDİNATÖRÜ

KR biriminde ilk işlemler

41

Asıl hekim

Egzersiz eğitim programı direktörü

Hasta eğitimi ve davranış değişikliği geliştirme programı direktörü

Tıbbi direktör epikrizi inceler, hastayı

muayene eder. • Egzersize

kontrendikasyon • Risk faktörleri Program konusunda düşüncelerini belirttiği bir RAPOR hazırlar.

Raporun diğer örnekleri

Raporun bir

örneği

Endişe ve

öneriler

42

İlk fonksiyonel değerlendirmeyi yapar.

Egzersiz reçetesi hazırlar.

HE ve DDG program direktörü ile işbirliği içinde eğitim seanslarını hazırlar.

Egzersiz seanslarını yerine getirir.

Seanslar sırasında hastayı fiziksel aktivite konusunda bilgilendirir.

Son seansta gelişim belirlenir ve raporlanır, tıbbi direktöre iletilir.

Hastanın sosyal, tıbbi ve öğrenim gereksinimlerini saptar. Hasta yakınlarının öğrenim gereksinimlerini belirler. (Anketler)

Hastanın davranış değişikliği geliştirmesi gereken durumlarını belirler.

Gereksinim duyulan diğer disiplinlerle bağlantıyı sağlar.

Eğitim faaliyetlerinin yerine getirilmesini sağlar, eğitim verir.

Son seansta gelişmeler belirlenir, raporlanır, tıbbi direktöre iletilir.

Egzersiz eğitim programı (Fizyoterapist)

Eğitim ve DDG Programı (Hemşire)

22.06.2015

8

43

Tıbbi direktör raporları inceler,

gelişim durumu, sonraki tedavi için önerilerini

içeren bir rapor hazırlar ve asıl hekime gönderir.

İstatistiki veriler hazırlar,

ülke/il veritabanına kaydedilmek üzere

sekretere iletir.

Asıl hekim

Veritabanı

Sekreter/ yönetici

yardımcısı

Egzersiz eğitim programı direktörü

Hasta eğitimi ve davranış değişikliği geliştirme programı direktörü


Ekip

Yer

Program

Cihaz ve malzeme

Mali kaynak

Kalite kontrol

Mali kaynak

44

Maaşlar Kira Cihaz

Tıbbi değerlendirme, konsültasyon, muayene, test

Yönetim Teşvik-tanıtım

Mali kaynak

45

Gelir

Özel hasta SGK

FTR uzman hekim imzası

gerekli

46

Maliyet-etkinlik analizi

Gelirler

Giderler

47

Ekip

Yer

Cihaz ve malzeme

Program

Mali kaynak

Kalite kontrol Kalite kontrol

48

22.06.2015

9

• Yaşam kalitesinde iyileşme

• Egzersiz kapasitesinde azalma

• Risk faktör modifikasyonu

• Olumlu davranışlar geliştirmiş olma

• Fiziksel aktivite

• Sağlıklı diyet

• Tedaviye uyum gibi

Her birim, faaliyetlerinin

hastalara maliyet etkin

bir yarar sağlayıp

sağlamadığını kontrol edecek bir düzenleme

yapmalıdır.

Kalite kontrol

49

•Veritabanı Bunları belgelemelidir.

Kalite kontrol

Hastane İl sağlık

müdürlüğü Sağlık

bakanlığı

50

• Kardiyak rehabilitasyon bileşenlerinden bir ya da birkaçında eksiklik olması

• Kardiyak rehabilitasyona katılımın düzensiz olması

• Uygulamada yanlışlıklar olması…

Olumlu değişiklik

yoksa nedenleri

araştırılmalıdır.

Kalite kontrol

51

Program oluşturma

Hastaya dört farklı alanda program oluşturulmalıdır:

Egzersiz Risk

etmenleri Psikososyal girişimler

Eğitim-öğretim

53

Program oluşturma: Egzersiz

Mevcut durum

• Egzersiz kapasitesi

Gereksinim

• Günlük işler

• Mesleki gereksinimler

Hedef

• Gereksinimlere uygun olmalı

• Gerçekçi olmalı

Hedefe ulaşmada izlenecek yol

• Sıklık

• Şiddet

• Süre

54

Program oluşturma

• Sigara

• Hiperlipidemi

• Hipertansiyon

• Diabetes mellitus

• Obezite

• Fiziksel inaktivite

Risk etmenleri (değiştirilebilir

olanlar)

Transteoretik model

55

22.06.2015

10

Program oluşturma

• Ne kadar stresli/endişeli/depresif

• Görüşme

• Anket

• Gözlem

• Psikolojik girişim gerekli mi?

• Psikiyatrik girişim gerekli mi?

• Yönlendirme

Psikososyal girişimler

56

Program oluşturma

•Bilgi düzeyi?

•Neleri bilmesi gerekli?

•Nasıl öğretilebilir?

Eğitim-öğretim

57

Örnek Program

Adı Soyadı Reha Bey

Yaş 50

Telefon 0(212)2222222

Adres A ……..

Meslek Terzi

Tanı Kronik iskemik kalp hastalığı, kalp yetmezliği

58

Egzersiz programı

Adı Soyadı Reha Bey

Mevcut durum

NYHA Sınıf II, Pik VO2:14 ml/kg/dk (4 MET), Halen günlük aktivitelerini yerine getirebiliyor ancak ağrılık kaldırma konusunda endişeleri var, yokuş çıkarken zorlanıyor.

Gereksinim

Hasta 10 kg’a kadar olan kumaşları kısa süreli olarak indirmek ve kaldırmak zorunda kalıyor. Her gün otobüs durağına kadar 3 km yürümek zorunda ve güzergahta yokuş olan yerler var.

Hedef Günlük aktivitelerini yerine getirebilecek, 10 kg’a kadar olan eşyaları kaldırabilecek, hasta yokuş yukarı yürüyebilecek

59

Reçete-Aerobik

Sıklık Haftada 4 gün

Süre Başlangıç seanslar ısınma ve soğuma hariç 30 dk olacak.

Şiddet Kalp hızı 110/dk , Borg Ölçeğinde 13 olacak şekilde.

Mod Koşu bandı tercih edilecek, haftada bir seans bisiklet olacak.

İlerleme hızı Kalp hızı 140/dk olana dek her haftanın ilk günü 10 atım/dk arttırılacak. Arttırma sırasında önce süre, sonra eğim, sonra hız arttırılacak.

Program süresi 13 hafta, 65 seans, hedefe ulaşılamazsa süre artırılacak.

Reçete-Direnç

Sıklık Haftada 3 gün

Şiddet Kol için 8 tekrarı rahat yaptığı % RM ile başlayacak, 15 tekrarı rahat yaptığında ağırlık %10 arttırılacak. Diğer kas grupları için 6 tekrar. Hasta 20 kg’ı rahat kaldırabilir hale gelene kadar arttırma devam edecek.

Süre (tahmini) 13 hafta, 65 seans; hedefe ulaşılamazsa süre artırılacak.

Reçete-Isınma/soğuma

Süre Her biri 10’ar dk.

Başlangıç şiddet Hedef bant hızının %20’si ile başlanacak, dakika başında %16 arttırılacak. Soğumada her bir dakikada %10 azaltılacak.

Egzersiz programı

60

Risk faktörleri programı

Risk faktörü Evre Öneriler

Sigara Karar Sigarayı nasıl bırakabileceği konusunda bilgilendirme yapılacak, bıraktığını belirttiğinde ödüllendirilecek, tüm yakınlarına ve arkadaşlarına sigarayı bıraktığını bildirmesi istenecek.

Diyet Tasarlama Diyetin yararları konusuna bilgilendirme yapılacak.

Kilo verme Umursamama Fazla kilolu olmanın yararlarını ve zararlarını yazması istenecek.

Fiziksel aktivite

Tasarlama Fiziksel aktivitenin yararları konusunda bilgi verilecek, nerelerde yapabileceği, nasıl yapabileceği anlatılacak, günlük tutması istenecek.

Diabetes mellitus

Yok Karbohidrattan zengin beslenmenin ve kilo almanın DM riskini arttıracağından söz edilecek.

Hiperlipidemi Var Diyetle paralel hareket edilecek, ilaç alıp almadığı sorgulanacak.

61

22.06.2015

11

Psikososyal girişimler

Düzey Girişim

Stres Yüksek Birebir görüşme Relaksasyon yöntemleri öğretilecek. Stresle baş etme derslerine katılacak.

Anksiyete Yüksek Birebir görüşme Psikiatrik müdahele

Depresyon Düşük Birebir görüşme

62

Eğitim-öğretim

Düzey Girişim

Hastalık Orta Akut koroner sendrom tanımı, neden oluştuğu, tedavi stratejileri

İlaç Düşük İlaçların kullanımı anlatılacak.

Risk faktörleri Düşük Her bir risk faktörünün nasıl etki ettiği anlatılacak.

63

• Kardiyak rehabilitasyon, hastanın çok yönlü değerlendirilmesini gerektirir.

• KR, bir ekip işidir.

• Hastaların KR’dan yarar görmeleri için, iyi bir organizasyon şarttır.

• Toplum

• Hastane

• Birim

Sonuç

64

Ekibimiz

Hale Sevilay Şaziye Mehmet

Alden İrem

65

Prof. Dr. Mehmet Uzun Mali kaynak Kardiyoloji...

Documents

Transcript of Prof. Dr. Mehmet Uzun Mali kaynak Kardiyoloji...