13 KINEZITERAPIJA - Karlični pojas, donji ekstremiteti i ...
Prof. Dr Boris Ajdinović · 2020. 3. 18. · scintigrami: glava i vrat, grudni koš, abdomen,...
Transcript of Prof. Dr Boris Ajdinović · 2020. 3. 18. · scintigrami: glava i vrat, grudni koš, abdomen,...
-
1
Prof. Dr Boris Ajdinović
ONKOLOGIJA:SCINTIGRAFIJA TUMOROTROPNIM
RADIOFARMACIMA
-
SCINTIGRAFIJA SA TUMOROTROPNIM RADIOFARMACIMA
2
Tumorotropni radiofarmaci: Nakupljaju se u tumorskom tkivu Prikazuju tumor na scintigramu kao “toplo” polje Podela:
o Specifični (nakupljaju se u određenom tipu tumora) o Nespecifični (nakupljaju se u tumoru i u zapaljenjskim žarištima)
-
INDIKACIJE ZA SCINTIGRAFIJU TUMOROTROPNIM RADIOFARMACIMA
3
Otkrivanje primarnih malignih tumora Otkrivanje metastaza Otkrivanje recidiva tumora nakon operativnog lečenja Procena efekta terapija
-
SPECIFICNI TUMOROTROPNI RADIOFARMACI
4
123/131I–NaI: diferentovani Ca tireoideje nakon totalne tireoidektomije 131/123I–MIBG: neuroendokrini tumori 123I/111In/99mTc – peptidi (analozi somatostatina- oktreotid): neuroendokrini tumori, limfom,
melanom, karcinom dojke, prostate, pluća i bubrega, sarkom 99mTc- eritrociti: hemangiom 131/123I/111In/99mTc- monoklonska At na antigene koje produkuje tumorsko tkivo: karcinom
prostate, kolona, ovarijuma 99mTc-S mikrokoloid, 99mTc-albumin nanokoloid: sentinelni limfni nodus
-
NESPECIFICNI TUMOROTROPNI RADIOFARMACI
5
• 67Ga-citrat: limfom, melanom, hepatom, tumori pluća, glave i vrata• 99mTc-MIBI: tumori dojke, tireoideje, paratireoidnih žlezda, pluća, mozga, kosti• 201Tl-hlorid: limfom, tumori dojke, tireoideje, paratireoidnih žlezda, pluća, mozga,
kosti• 99mTc (V)-DMSA: medularni karcinom tireoideje, tumori pluća• Pozitronski radiofarmaci:
o 18F-FDG: limfom, melanom, Ca pluća, mozga, kolona, rektuma, ovarijuma, tireoideje, slabo diferentovani neuroendokrini tumori, kostne metastaze
o 18F-DOPA: melanomo 11C-metionin: tumori mozga
-
SCINTIGRAFIJA CELOG TELA 131I–NAI
6
Indikacije:o Prikaz rezidualnog funkcijskog tkiva štitaste žlezde io Metastaza diferentovanog karcinoma štitaste žlezde nakon totalne tireoidektomije radi
planiranja terapijeo Kontraindikacije:o Trudnoća : proceniti korist od scintigrafije u odnosu na moguć štetni efekat
Radiofarmak 131I-NaI 37-185 MBq, per os (kapsula, rastvor),
aktivnost se meri na kalibratoru doza pre aplikacije Mehanizam distribucije:
o Iz cirkulacije aktivnim transportom prelazi u tireocite i u njima se nakuplja
-
PRIPREMA PACIJENTA
7
Objasniti pacijentu pripremu prilikom zakazivanja snimanja i dati mu pisano uputstvo
Posthirurški scintigram: 4-6 nedelja nakon operacije, za to vreme pacijent nije na terapiji hormonima štitaste žlezde (L-thyroxine: euthyrox, letrox, tivoral ili tri-iodothyronine)
Kontrolni scintigrami: Obustava hormona štitaste žlezde pre aplikacije radiofarmaka:o L-thyroxine: 4-6 nedeljao tri-iodothyronine: 3 nedelje
-
PRIPREMA PACIJENTA
8
Obustava lekova i preparata koji smanjuju nakupljanje joda u žlezdi (odložiti scintigrafiju):o ekrspektoransi, natrijum-jodid, vitamini koji sadrže jod i zdrava hrana obogaćena
jodom: 1-2 nedeljeo amiodarone, betadine: 1-6 mesecio jod ze dezinfekciju kože: 1-2 nedeljeo radiografija sa kontrastnim sredstvima koja sadrže jod:
• intravenska ili intratrahealna rastvorljiva u vodi: 3-4 nedelje• oralna rastvorljiva u mastima (na pr. za holecistografiju): 3 meseca• uljani rastvori:
• za bronhografiju: 6-12 meseci• za mijelografiju: 2 - 10 god.
Ukoliko pacijentkinja doji dete:o trajni prekid dojenja nakon davanja radiofarmaka
-
PRIPREMA PACIJENTA
9
Niskojodna dijeta 7-10 dana pre davanja 131I–NaI i tokom perioda snimanja (neunošenjem navedenih namirnica povećava se akumulacija joda u rezidualnom žlezdanom tkivu i metastazama):o jodirana soo mleko i mlečni proizvodio jajao morsko bilje i algeo celer
Nivo serumskog TSH i tireoglobulina (Tg):o Pacijent treba da uradi ove analize istog dana kada se aplikuje 131I–Na ili dan ranijeo TSH treba da bude >30 U/ml
Laksativ (smanjuje se radioaktivnost u crevima zbog izlučivanja radiofarmaka digestivnim sistemom):o veče pred snimanje
o Obustava hrane i pića (alkohol, kafa, gazirana pića):o 3-4 h pre i nakon aplikacije 131I–Na
o Uputiti pacijenta da mokri neposredno pre snimanja
-
TEHNIKA SNIMANJA
10
Vreme snimanja: nakon 48-72 h od aplikacije radiofarmaka Položaj pacijenta: ležeći, na leđima Projekcije snimanja: celo telo: anteriorna i posteriorna, regija vrata sa pinholom: anteriorna,
po porebi bočne i prednje kose kod sumnje na cervikalne metastaze Regije snimanja: “Whole-body scan” (NM centri koji imaju sto za celo telo): celo telo; spot
scintigrami: glava i vrat, grudni koš, abdomen, lumbalna kičma, karlica, ekstremiteti Kolimator: za visoke energije sa paralelnim kanalima, pinhol za regiju vrata Vrsta scintigrafije: o Statička: matrica 128x128 ili 256x256, energetski prozor: 20% centriran na 364 KeV
Akvizicija podataka: o “Whole-body scan”: brzina snimanja 4 do 10 cm/mino Spot scintigrafija: 600 s po frejmuo Pinhol: 600 s po frejmu
Intervencija tokom snimanja: dati pacijentu čašu vode radi eliminisanja radioaktivnosti iz usta i ezofagusa
-
11
Grudni koš - POSVrat - ANT
Rezidualno tkivo štitaste žlezde nakon totalne tireoidektomije
Metastaza karcinoma štitaste žlezde u plućima
Rajić M, Nuklearna medicina, metodologija i klinika, Bogićevic M i Ilić S, ur, 2007, Niš, pp 331- 352
-
SCINTIGRAFIJA CELOG TELA SA99MTC (V)-DMSA
12
Indikacije:o Medularni karcinom tireoideje:
o Otkrivanje primarnog tumorao Otkrivanje recidiva, lokalnih i udaljenih metastaza nakon totalne
tireoidektomijeo Drugi tumori:
o Karcinom dojke (primarni tumor, metastaze u kostima i aksilarnim limfnim nodusima)
o Neuroendokrini tumori pankreasa, želuca i intestinuma Kontraindikacija
o Trudnoća (relativna): proceniti korist od scintigrafije u odnosu na moguć štetni efekat
-
13
Radiofarmak 99mTc (V)-DMSA 400-740 MBq, intravenski,
pojedinačne doze se mere na kalibratoru doza pre aplikacije
Mehanizam distribucije:o Nedovoljno proučen: DMSA je sličan fosfatnom jonu te se pretpostavlja
da se nakuplja u kalcifikovanim tumorima, posebno u medularnom karcinomu štitaste žlezde u kome su kalcifikacije česte
Priprema radiofarmaka (INN “Vinča”):o Koristi se dve bočice: Sn-DMSA i bikarbonatni pufer (1% NaHCO3)o U bočicu sa puferom doda se tačna zapremina destilovane vode kao što je
navedeno u uputstvu (na pr 3 ml) i bočica se promućka o Iz nje se špricem aspirira tačna zapremina pufera kao što je navedeno u uputstvu
(na pr. 1,5 ml) i doda u bočicu sa Sn-DMSA da bi se postigla alkalna pH sredina od 7,80 do 8,40.
o Bočica se promućka i odmah kroz istu iglu doda već pripremljena i izmerena aktvnost tehnecjuma – 99m
o Bočica se promućka i ostavi na sobnoj temperaturi 20 min (inkubacija)
-
PRIPREMA PACIJENTA
14
Savetovati unos veće količine tečnosti nakon davanja radiofarmaka (zbog bržeg izlučivanja)
Pacijentkinja koja doji dete: prekid dojenja tokom 24 h od davanja radiofarmaka
Uputiti pacijenta da mokri neposredno pre snimanja
-
TEHNIKA SNIMANJA
15
Vreme snimanja: nakon 3 h od aplikacije radiofarmaka Položaj pacijenta: ležeći, na leđima Projekcije snimanja: celo telo: anteriorna i posteriorna, regija vrata sa pinholom kod suspektnog
primarnog tumora tireoideje: anteriorna Regije snimanja: “Whole-body scan” (NM centri koji imaju sto za celo telo): celo telo; spot scintigrami:
glava i vrat u ekstenziji, grudni koš, abdomen, lumbalna kičma, karlica, ekstremiteti Kolimator: visoke rezolucije ili LEAP, pinhol za regiju vrata Vrsta scintigrafije:
o Statička: matrica 128x128 ili 256x256, energetski prozor: 20% centriran na 140 KeV Akvizicija podataka:
o “Whole-body scan”: brzina snimanja 4 do 10 cm/mino Spot scintigrafija: 600 s po frejmuo Pinhol: 600 s po frejmu
Intervencija tokom snimanja: dati pacijentu čašu vode radi eliminisanja radioaktivnosti iz usta i ezofagusa, poslati pacijenta da mokri ukoliko je mokraćna bešika puna prilikom snimanja karlice
-
NORMALAN NALAZ
16
Glava i vrat Grudni košANT ANT
ANT ANT
POS POS
POSPOS
Kičmeni stub Karlica Femoralna regija
Centar za nukelarnu medicinu, Klinički centar Niš, Srbija
-
17
Primarni medularni karcinoma štitaste žlezde u levom režnju i metastaze u cervikalnim limfnim nodusima sa leve strane vrata
Ilić S, Nuklearna medicina, metodologija i klinika, Bogićevic M i Ilić S, ur, 2007, Niš, pp 59- 84
Glava i vrat - ANT Kičmeni stub - POS
Metastaza medularnog karcinoma štitaste žlezde u kičmenom pršljenu L2
Centar za nukelarnu medicinu, Klinički centar Niš, Srbija
-
SCINTIGRAFIJA CELOG TELA SA 131I–MIBG
18
Indikacije:o Otkrivanje, lokalizacija i stejdžing neuroendokrinih tumora:
paragangliom (feohromocitom ukoliko je lokalizovan u srži nadbubrežne žlezde) neuroblastom ganglioneuroblastom ganglioneurinom karcinoidni tumori medularni karcinom tireoideje tumor Merkelovih ćelija
o Scintigrafija kod pacijenata sa već dokazanim tumorom neuroendokrinog porekla radi planiranja terapije visokom dozom istog radiofarmaka
Kontraindikacije:o Trudnoća : proceniti korist od scintigrafije u odnosu na moguć štetni efekat
-
19
Radiofarmak 131I-MIBG 40-80 MBq intravenski (rastvor u
zapremini oko 4 ml, pre aplikacije može se diluirati fiziološkim rastvorom), aktivnost se meri na kalibratoru doza pre aplikacije
Aplikacija: u perifernu venu kroz kanulu sporom intravenskom injekcijom (tokom 4 min) u ležećem ili sedećem položaju pacijenta. Nakon davanja radiofarmaka kroz kanilu se aplikuje 5-10 ml fiziološkog rastvora
Mehanizam distribucije:MIBG je po strukturi sličan norepinefrinu: aktivnim transportom ulazi u neuroendokrine ćelije gde se koncentriše u neuro-sekretornim granulama, što omogućava scintigrafski prikaz nekih tumora neuroendokrinog porekla
-
PRIPREMA PACIJENTA
20
Obustava lekova i namirnica (ukoliko je to moguće ili zamena drugim lekovima) koji smanjuju preuzimanje ili koncentrisanje radiofarmaka u tumoru (treba da uradi lekar): o opijati, kokain, tramadol: 7-14 danao triciklični antidepresanti: 7-21 dan
o amitriptilin i njegovi derivatio imipramin i njegovi derivatio amoxapino loxapino doxepin i drugi
o simpatikomimetici: 7-14 danao fenilpropanolamino pseudoefedrino fenilefedrino amfetamino dopamino izoproterenolo salbutamolo terbutalino fenoterolo xilometazolin
o antihipertenzivni i kardiovaskularni lekovi:o labetalol, metoprolol, amiodaron: 21 dano reserpin, bretilium, gvanetidin: 14 danao blokatore kalcijumovih kanala (nifepidin, nikardin (norvas), amlodipin): 14 danao ACE inhibitori (enalapril, kaptopril): 14 dana
o antipsihotici: 21-28 danao fenotiazini (hlorpromazin, prometazin, flufenazin)o tioxantini (maprotilin, trazolon)o butirofenoni (droperidol, haloperidol)
o čokolada i buđavi sir: 7 dana
-
PRIPREMA PACIJENTA
21
Dati uputstvo na kome piše kako se blokira štitasta žlezda i dati preparat za blokiranje (KJ): tri puta dnevno po jedna kafena kašičica, početi jedan dan pre davanja injekcije i nastaviti do završetka snimanja
Kako rastvoriti KJ: 750 mg KJ + 75 ml vode Pacijenti alergični na jod: K-perhlorat, tri puta dnevno,
peroralno, početi dan pre davanja radiofarmaka i nastaviti tri dana nakon toga
-
PRIPREMA PACIJENTA
22
Savetovati unos veće količine tečnosti nakon davanja radiofarmaka (zbog bržeg izlučivanja)
Pacijentkinja koja doji dete: trajni prekid dojenja nakon davanja radiofarmaka
Uputiti pacijenta da mokri neposredno pre snimanja
-
TEHNIKA SNIMANJA
23
Vreme snimanja: nakon 24 i 48 h od aplikacije radiofarmaka, može se ponoviti i posle 72 h (ili izabrati dva od ova tri vremena)
Položaj pacijenta: ležeći, na leđima Projekcije snimanja: celo telo: anteriorna i posteriorna Regije snimanja: “Whole-body scan” (NM centri koji imaju sto za celo telo): celo telo; spot
scintigrami: glava i vrat, grudni koš, abdomen, karlica, gornji i donji ekstremiteti Kolimator: za visoke energije sa paralelnim kanalima Vrsta scintigrafije: o Statička: matrica 128x128 ili 256x256, energetski prozor: 20% centriran na 364 KeV
Akvizicija podataka: o “Whole-body scan”: brzina snimanja 4 cm/mino Spot scintigrafija: 600 s po frejmu ili najmanje 150.000 cnts po frejmuo SPECT: u slučaju nejasnog nalaza, 3600, 120 koraka, 20 s/koraku
-
NORMALAN NALAZ
24
Centar za nukelarnu medicinu, Klinički centar Niš, Srbija
-
25
Centar za nukelarnu medicinu, Klinički centar Niš, Srbija
Abdomen - POS
Feohromocitom u levoj nadbubrežnoj žlezdi
-
SCINTIMAMOGRAFIJA 99MTC–MIBI
26
Primena:o Otkrivanje tumora dojke o Otkrivanje regionalnih metastaze u limfnim nodusima o Otkivanje udaljenih metastaza (ukoliko se primeni snimanje celog
tela)o U odnosu na mamografiju ima nižu senzitivnost ali višu
specifičnost, te se koristi kao komplementarna metoda kada mamografija, u kombinaciji sa ultrazvičnim pegledom, pruži nekonkluzivne rezultate, čime se smanjuje broj nepotebnih biopsija dojke
-
27
Indikacije:o Nekonkluzivan nalaz mamografije:
o grudvičaste ili fibrocistične dojkeo Mamografski densne dojkeo Metastaze adenokarcinoma nepoznatog primarnog porekla u aksilarnim limfnim nodusimao Implanti u dojcio Diferenciranje ožiljnog tkiva od tumora dojke nakon hirurške intervencije, biopsije i spoljne
radioterapijeo Distorzija parenhima dojke:
o fokalna distorzija, asimetrija dojke, duktalna asimetrijao Mikrokalcifikacije suspektne na maligniteto Praćenje efekta neoadjuvantne hemoterapije
Kontraindikacije: o Trudnoća (relativna): sagledati korist od procedure i moguć štetni efekat
-
28
Radiofarmak 99mTc - MIBI 740 MBq, intravenski, pojedinačne doze se
mere na kalibratoru doza pre aplikacije Aplikacija:
Unilateralna bolest: vena ruke kontralateralno od dojke na kojoj je suspektna promena, “fleš“ sa 5-10 ml fiziološkog rastvora, poželjno kroz baterflajBilateralna bolest: dorzalna vena stopala, “fleš“ sa5-10 ml fiziološkog rastvora, poželjno kroz baterflaj
Mehanizam distribucije:oLipofilni radiofarmak koji se nagomilava u mnogim tumorima (u mitohondrijama ćelija)
-
29
Priprema radiofarmaka (INN “Vinča”):o Bočicu sa SestaMIBI staviti u olovni kontejnero Dodati 99mTc - pertehnetat u zapremini od 2 do 3 ml i maksimalnoj aktivnosti od
10 GBq (270 mCi)o Odmah izvući vazduh iz bočice da se normalizuje pritisak u bočicio Izvući šprico Mućkati bočicu 10 so Kuvati preparat po uputstvu proizvođača (na pr. 10 min) u kipućoj vodi (100 0
C)o Vratiti bočicu u olovni kontejner i sačekati 15 min da se ohladi do sobne
temperatureo Preparat se koristi tokom 6 h od obeležavanja
-
PRIPREMA PACIJENTA
30
Odložiti zakazivanje scintimamografije u sledećim slučajevima:o nakon tumorektomije/mastektomije: 2 mesecao nakon ekscizione biopsije dojke: 4 - 6 nedeljao nakon aspiracione biopsije dojke tankom iglom i
aspiracije ciste: 2 nedeljeo nakon spoljne radioterapije: 2 mesecao nakon hemioterapije: ?o nakon završetka menstruacije: 10 - 15 dana (nije
obavezno)
-
PRIPREMA PACIJENTA
31
Savetovati pacijentu unos veće količine tečnost nakon davanja radiofarmaka zbog njegovog bržeg izlučivanja
Pacijentkinja koja doji dete: prekid dojenja tokom 24 h od davanja radiofarmaka
-
TEHNIKA SNIMANJA
32
Vreme snimanja: nakon 5 do 10 min od aplikacije radiofarmaka Projekcije snimanja: bočne, anteriorna, po potrebi i zadnje kose (300) Regije snimanja: dojka/dojke i aksila/aksile Pozicioniranje pacijentkinje:o Bočna projekcija: pacijentkinju postaviti potrbuške tako da jedna dojka “leži”
na krevetu i bude njime komprimovana (pritisnuta), a da druga, koja se snima slobodno pada od ivice krevata nadole pri čemu treba da bude maksimalno elongirana. Ruke su iznad glave, a glava je položena preko ruku
o Anteriorna projekcija: ležeći na leđma sa rukama ispod glave. Alternativno u sedećem položaju sa rukama oko glave gama kamere
o Zanja kosa projekcija (po potrebi): u pronaciji
-
33
o Sa izrezima za dojkeo Dojka koja se snima treba da slobodno pada i da bude maksimalno elongirana pod dejstvom sile gravitacijeo Suprotna dojka “leži” na krevetu i njime komprimovana (pritisnuta)
Sto za snimanje (dušek)
-
TEHNIKA SNIMANJA
34
Redosled snimanja (obavezne opcije označene su zvezdicom): o Bočni scintigram dojke sa suspektnom lezijom: 600 so Bočni scinigram dojke sa suspektnom lezijom sa markerom na bradavici ili
palpabilnoj leziji: 180 so Bočni scintigram kontralateralne dojke: 600 so Bočni scintigram kontralateralne dojke sa markerom na bradavici: 180 so Anteriorni scintigram: 600 so Anteriorni scintigram sa markerom na bradavici ili leziji: 180 so Zadnji kosi scintigrami: 600 so Nejasan nalaz: ponoviti snimanje sa pinhol kolimatorom u tri obavezne projekcije (obe
bočne i antreiorna)o Odloženi scintigrami (“wash - out”): posle 1 - 2 h od injekcije, pod istim uslovima, u tri
obavezne projekcije
-
TEHNIKA SNIMANJA
35
Kolimator: HIRES ili UHIRES, za niske energije, po potrebi pinhol, što bliže koži pacijentkinje
Vrsta scintigrafije: o Statička: matrica 128x128 ili 256x256, energetski prozor: 20%
centriran na 140 KeV, zoom po potrebi Akvizicija podataka:
o Planarna scintigrafija: 600 s po frejmu, sa markerom 180 s po frejmu
o SPECT: u supinaciji sa glavom na rukama, 3600, 120 koraka, 20 s/koraku
-
NORMALAN NALAZ
36
ANT
Fokusna akumulacija radiofamaka u desnoj dojci
RLT
ONKOLOGIJA: scintigrafija tumorotropnim radiofarmacimaScintigrafija sa tumorotropnim radiofarmacimaIndikacije za scintigrafiju tumorotropnim radiofarmacimaSpecificni tumorotropni radiofarmaciNespecificni tumorotropni radiofarmaciScintigrafija celog tela 131I–NaIPriprema pacijentaSlide 8Slide 9Tehnika snimanjaPowerPoint PresentationScintigrafija celog tela sa 99mTc (V)-DMSASlide 13Slide 14Slide 15Normalan nalazSlide 17Scintigrafija celog tela sa 131I–MIBGSlide 19Slide 20Slide 21Slide 22Slide 23Slide 24Slide 25Scintimamografija 99mTc–MIBISlide 27Slide 28Slide 29Slide 30Slide 31Slide 32Slide 33Slide 34Slide 35Slide 36