PROF. DR. SEVAL AKGÜN

Akredite, güvenli ve yalın hastane

Kişisel tanıtım

Başkent Üniversitesi Hastaneleri, Sağlık ve Eğitim

Kuruluşları Kalite Koordinatörü

İş Sağlığı ve Güvenliği , Çevre Yönetim Birimi ve

Kalibrasyon LaboratuarI Koordinatörü

Misafir Profesör, St. John Uluslararası Üniversitesi,

İTALYA/ABD

Başkan, Sağlık Akademisyenleri Derneği, Ankara

İçerik

Sağlık hizmetlerinde kalite ve akreditasyon Akreditasyon nedir, felsefesi

Dünya’da akreditasyon

Uluslar arası akreditasyon standardı Güvenli hastane nedir?

Hasta Güvenliğinde mevcut durum

Hasta Güvenliği ve kalite iyileştirmede yalın hastane

uygulamaları

4

quality assurance

patient satisfaction quality improvement

total quality management

continuous quality improvement

clinical audit

clinical effectiveness

process management

evidence-based medicine

clinical governance

Patient safety

4

80’ler

Emsal değerlendirme

Klinik Rehberler

Vizitat

Şeffaflık ve standardizasyon

Profesyonel otonomi

5

90’lar

Ulusal ve sistematik yaklaşımlar

Kaliteye karşın maliyet etkinlilik

Hesap verilebilirlilik

Kalite düzenlemeleri

Proses oryantasyonu ve multidisipliner yaklaşım

6

Mevcut durum

Çıktı odaklı

Performans değerlendirme

Öz değerlendirme ve yönetim

Akreditasyon

7

Akreditasyon

Genellikle, kamu veya özel bir kurumun gönüllü olarak sağlık kurumlarına verdiği yapı, süreç ve çıktılarda sürekli olarak gelişimi gerektiren belli standartları karşılayan tanınma özelliği.

Sağlık kuruluşlarınca, önceden saptanmış standartlara göre kesin olarak kendi performans düzeylerini değerlendirmek için kullanılan bir öz değerlendirme ve eksternal emsal değerlendirme sürecidir.

Kalite standartları ve eksternal emsal değerlendirme süreci ulusal ve uluslar arası düzeyde tanınmış, otonom, bağımsız akreditasyon ajansları tarafından toplum için sağlık hizmetlerinin kalitesini geliştirmek amacıyla yönetilir

Uluslar Arası Sağlıkta Kalite Derneği

8

Akreditasyonun Faydaları

Dış, objektif değerlendirme

Kurum çapında

Bireylere değil sisteme odaklı

Sürekli gelişimi teşvik eden

Standartlara ilişkin periyodik yeniden

değerlendirme olanağı sunan

Tepkili değil insiyatifli

9

Sağlık çalışanları için

Kişisel gelişim ve yetkinlik kazanımını sağlar,

Mesleki güvenirliliği arttırır,

Mesleki izleme ve gözetim çerçevesi sunar,

Süreç odaklı yaklaşımın kuruluşlarda uygulanmasını sağlar,

Güçlü destekleyici yöneticilik sağlar,

Kalite gelişimi ile “bilimi” birleştirmek için bir çerçeve sağlar.

10

Hastane Çalışanları için

Çalışanların fikirlerine önem-değer veren bir atmosfer oluşturur,

Çalışanların iş doyumunu dikkate alır,

Kalite faaliyetlerine ilgi sağlar

Çalışanların güvenliği ve emniyetinin geliştirilmesini sağlar

Yetki ve güvenirlilik konularında daha belirgin çizgiler çizer

Ekip çalışmasını teşvik eder.

11

Hastalar için

Kaliteye odaklı kuruma erişim

Haklara saygı gösterilmekte ve haklar korunmakta

Hasta ve yakınları eğitimi ve etkin iletişim

Hasta odaklı bakım

Bakım kararlarına ve bakım sürecine katılım sağlanmakta

12

Bir Dünya Trendi Olarak Akreditasyon

ABD, Kanada ve Yeni Zellanda en eski akreditasyon sistemlerine sahiptir.

Avrupa’da, Almanya, Fransa, İrlanda ve İspanya yeni sistemler kurmuştur

Japonya, Kore, Malezya, ve Tayland’da hükümetin rolünün olduğu yeni sistemler vardır.

DSÖ, Dünya Bankası vb. kuruluşlar akreditasyon sistemini desteklemektedirler.

13

Uluslar Arası Standartlar

Önemli fonksiyonlar çevresinde organize olmuşlardır

Hastaya odaklanırlar

Yerel kültür ve yasal çerçeve içinde değerlendirilmek/araştırılmak üzere tasarlanmışlardır

Tüm kuruluşların geçmek zorunda olduğu “çekirdek” veya eşik standardtlar koyarlar

Tümünün ulaşması için “erişim” veya iyi uygulama standartları koyarlar

14

16 16

JCIA Rehberi 2014(300)

Hasta-Bakım Odaklı (149) Yönetim Odaklı(127)

Bakıma Ulaşım ve Bakımın Sürekliliği

(26)

Hasta ve Yakınlarının Hakları

(19)

Kalite ve Hasta Güvenliği(11)

Enfeksiyon Kontrolü ve Önlenmesi(20)

Hasta Değerlendirmesi

(38)

Hasta Bakımı(26)

Anestezi ve Cerrahi Bakım(16)

Yönetişim, Liderlik ve Yönetim(33)

Tesis Yönetimi ve Güvenliği (23)

Çalışanların Nitellği ve Eğitimi(24)

Bilgi Yönetimi(16)

İlaç kullanımı ve Yönetimi(19)

Hasta ve yakınlarının eğitimi(5)

Uluslararsı Hasta güvenliği Hedefleri(8)

17 17

Eğitim Hastaneleri(16)

Akademik Personelin Eğitimi (6)

Araştırma Programları (10)

18

Biraz Anatomi

JCIA Manual

Bölüm

Alan

Standard

İsmi

Öngörü

Gerekçe

Ölçülebilir elemans

ÖE1

ÖE2

ÖEn

Bölüm n

Alan n

Standard n

19

Biraz Anatomi

JCIA Manuel

Hasta Güvenliği

Hedef 1

Gereklilikler

İsim

Öngörü

Gerekçe

Ölçülebilir eleman

ÖE1

ÖE2

ÖEn

Bölüm n

Hedef n

Hasta Güvenliğinde Mevcut

Durum

2014 için Uluslar arası Hasta Güvenlik

Hedefleri

• Hasta Kimliğinin Doğrulanması

• Etkili İletişimi Sağlamak

• Sözlü/ telefonla verilen orderları önlemek

• Laboratuardan testlerin bildirilmesini düzenlemek

• Shiftten shifte veri akışını düzgün gerçekleştirmek

• Yüksek Riskli İlaçların Güvenliğini Sağlamak

• Yüksek konsantrasyondaki ilaçların güvenliğini sağlamak

• Yanlış-yer, yanlış-hasta, yanlış-işlem cerrahisini ortadan kaldırmak (evde bakım için geçerli değil)

• Sağlık Hizmetleri sırasında Edinilmiş Enfeksiyonların Riskini Azaltmak

• Düşmelerden Kaynaklanan Hasta Zararlarının Riskini Azaltmak

21

9/06/2014 PROF. DR.SEVAL AKGÜN

Güvenilir bir kuruluş olan Healthgrades’in Nisan 2008 araştırmasına göre ABD’de tıp hatalarına bağlı ölüm sayısı bugüne kadar bilinenlerin daha da üzerinde: Yılda 238 bin

Bunlardan 12 bini gereksiz ameliyatlara bağlı. Hastane enfeksiyonlarına bağlı ölenler 80 bin, uygulanan ilaçların ters etkisi sonucunda ölen sayısı da 106 bin.

Bu sayılar, tıp hatalarından dolayı hayatını kaybedenlerin neredeyse yarısıdır.

Hasta Güvenliği

Temel bulgu; Güvensiz bakım her yerde görülebiliyor.

Hasta Güvenliği dar boğazları

DSÖ 2009 yılında hastalara yük olan güvenliklerini tehdit eden en temel olayları hesapladı

Advers olayların tiplerini ve nedenlerini ortaya çıkardı

Olayların çoğunluğu az gelişmiş ülkelerden çok azı gelişmekte olan ülkelerde meydana gelmiştir. DSÖ bulgularına göre;

Güvensiz bakıma süreçlerin etkin planlanmaması yol açıyor.

Güvensiz bakıma neden

olan temel nedenler

• Güvensiz sağlık bakım kaynaklı AO/

hatalar

B)

C)

23

A)

A) Güvensiz Tıbbi Bakım İle İlişkili Ae/ Tıbbi Hatalar

1. Güvensiz ilaçlar/ bakım*

2. Tıbbi cihazların neden olduğu yaralanmalar

3. Cerrahi ve anestezi hataları*

4. Sağlık bakım kaynaklı enfeksiyonlar *

5. Güvensiz enjeksiyon *

6. Güvensiz kan ürünleri *

7. Hamileler ve yeni doğanlar *

8. Hasta düşmelerine bağlı yaralanmalar

9. Yetersiz yaşlı sağlığı *

* DSÖ tarafından çözüm yolları olarak önerilmiştir.

•Güvensiz bakım ile ilişkili

AE/ Tıbbi hata

24

B) Güvensiz bakımın altta yatan nedenleri

1.Akreditasyon, kalite iyileştirme stratejilerinin olmaması No ies

2. Hasta güvenliği kültürünün olmaması

3. Sağlık profesyonellerinin yetersiz eğitimi

4. Sağlık personelinde stres ve iş doyumu eksikliği

5. Çevresel baskılar/ sık değişen çevre

6. Bilgi eksikliği ve bilginin eksik paylaşımı

7. İnsan faktörü dikkate alınmadan geliştirilen tıbbi cihazlar ve prosedürler

Güvensiz bakımın allta

yatan nedenleri

25

9/06/2014 PROF. DR.SEVAL AKGÜN

Türkiye’de Durum

Türkiye’de hastanelere 9.9 milyona yakın hasta yatmış. Bunların 6.2 milyonu Sağlık Bakanlığı hastanelerinin, 1.4 milyonu Üniversite hastanelerinin, 2.3 milyonu özel hastanelerin hastasıydı.

Bu 9.9 milyon yatışa Batı’daki en düşük ölüm oranını (6.6) uygularsak,

ülkemizde yaklaşık 19.000 kişinin tıp hataları nedeniyle ölmüş olduğunu varsayabiliriz” “Eğer büyük çarpanı (13.6) kullanırsak ölüm sayısı yaklaşık 50.000, yüzde 1 çarpanını kullanırsak 99.000’dir.” Her ay en az 1.500’den fazla kişi sağlık kurumlarında yapılan önlenebilir hatalardan dolayı hayatını kaybediyor. Gerçek rakam,

belki çok daha fazladır.

Hasta güvenliğinde Mevcut Durum

Rutin güvenlik uygulamalarında başarısızlıklar

El hijyeni

İlaç güvenliği

Hasta kimliğinin doğrulanması

Etkin iletişim

Sık olmayan, önlenebilir adverse olaylar

Yanlış taraf cerrahisi

Ameliyathanelerde yangın, unutulan spançlar, aletler

Bebek kaçırmalar, intiharlar

Nasıl iyileştirilir?

“Güvenilirliği yüksek, süreç odaklı iyileştirme amaçlı

uygulamalar, çok ciddi yan etkileri olan olayları iyi

yönetebiliyor “

Nasıl?

Etkin süreç iyileştirmeleri ile

Fonksiyonel hasta güvenliği kültürleri oluşturarak

Güvenli olmayan durumları erken teşhis edip, önleyerek; ki bizim

alıştığımız yöntem düzeltici faaliyettir.

Uygulamalarımızı genellikle hastalarımız olumsuz etkilendikten

sonra düzeltiriz.

Süreç İyileştirmelerinin Güçlendirilmesi

Yalın hastane uygulamaları, altı sigma, değişim yönetimi gibi

sistematik problem çözme yöntemlerinin kullanımı

JCI’ın süreçleri iyileştirmek, kurum kültürünü değiştirmek, müşteri

odaklı ve değerlere odaklı böyle bir projesi söz konusudur.

Hasta ve çalışan güvenliği kültürü için gerekli tüm elementleri adapte ederek ve sürekli izleme değerlendirme ile etkin

problem çözme yöntemlerini uygulamaktadır.

Nasıl yardımcı oluyor

Genel olarak yalın uygulamalar, bir süreçte hataya neden olan basamakları belirlemede yardımcı olur.

Zamanı azaltma, kazancı arttırma!

Hemşirelerin zamanlarının % 25’i ilaç uygulamalarına gidiyor

Altı sigma memnuniyetsizlik oranlarını azaltıyor

Cerrahi alan enfeksiyonları görülme sıklığını azaltmada etkin bir yöntem

Ağrı yönetimini güçlendirmede uygulanabilir.

Değişim yönetimi her zaman gereklidir:

İyileştirme Yolları

Genel uygulama: en iyi uygulamalar, araçlar, protokoller, checklistler, bohçalar (bundle)

Bu uygulamalar her duruma aynı uygulama

Orta derecede iyileşme sağlar

Sıfır hedef yaklaşımına uzaktır

Sürdürülebilirliliği sağlamak zordur.

“Her sürece aynı uygulama” yada hepsine uyar yaklaşımı basit süreçler için uygundur ama çeşitlilik göstermez, güç problemleri çözemez.

Sonuça ulaşmada yeni bir yol

Kompleks süreçler daha sofistike problem çözme araçlarına ihtiyaç duyar.

3 hayati derecede önemli ve tutarlı bulgu;

Bir problemin sebepleri pek çok nedenle oluşur

Her nedeni önlemede farklı bir strateji uygulanmalıdır

Ana sebepler hastaneden hastaneye, vakadan vakaya değişim gösterir

Yalın uygulamalar, altı sigma, değişim yönetimi = yeni jenerasyon “best

practice” en iyi uygulamaları demektir.

Nedenleri belirleme ve çözmede ana çözüm yollarıdır.

El Hijyeni Başarısızlıklarında bazı önemli nedenler

1. Performans ölçümlerinin sistematik ve doğru yapılmaması

2. Sağlık kuruluşlarında alkol bazlı solüsyon, lavabo vb. gibi el yıkama araçlarının yanlış yerleştirilmesi

3. Sağlık personelinin yanlış eğitimi

4. Hesap verilebilirliliğin olmaması

Her birini azaltmada farklı bir strateji uygulamak gereklidir.

Yanlış taraf cerrahisi

JCI Universal Protocol 2003: basit, her koşula aynı uygulama- en iyi uygulama

Bugün en iyi tahmin= ABD’de haftada 50 uygulama

En önemli nedenler:

Ameliyat takvimi: vakaların % 39’u

Pre-op alan: % 52 si;

% 25 birden fazla risk içerir

Ameliyathane: vakaların % 59’u;

% 32 birden fazla risk içerir

Yanlış taraf cerrahisi nedenleri

Planlama: tam olmayan veri, sözel istekler ya da standardizasyonun

olmaması

Pre-op alan: eksik dökümantasyon, hasta kimliğinin yeterli ve doğru

yapılmaması, zaman yetersizliğine bağlı cerrahi öncesi taraf

işaretlemesinin yapılmaması, yapılan işaretlemenin tutarlı olmaması,

geçerli, olmayan, kabul edilmemiş işaretlemelerin kullanılması

Ameliyathane: time out’ a tüm ekibin katılmaması, işaretlemenin

görülmemesi, çalışanların durumu fark etse de hiyerarşi nedeniyle

konuşamaması, doğrulamada yetersizlikler

$28-34 billion ABD’de SBKI maliyeti, milyar

...maliyet-milyar

Sağlık Bakım Kaynaklı Enfeksiyonlar

Source: Klevans et. al . Estimating health care-associated infections and deaths in US hospitals, 2002. Public Health Rep (2007); 122(2):160-166; CDC "The Direct Medical Costs of Healthcare-Associated Infections in US Hospitals and the Benefits of Prevention," R. Douglas Scott II, March 2009

1,700,000 ABD’dedökümante edilmiş sağlkık bakım

kaynaklı enfeksiyon

Enfeksiyon görülme sayısı 99,000 ABD’de önlenebilir ölümler

HAI Mortality hızı = 5.8%

Sağlık bakım kaynaklı enfeksiyonlarındaki temel başarızısılık el

hijyenindeki düşük uyum oranlarıdır

El Hijyenini iyileştirirsen sağlık bakım kaynaklı enfeksiyonu düşürürsün

El hijyeni

Ortalama iyileşme oranı

• SBKE da %35 düşme

•Sonuçlar sürdürülebilir

•C diff, MRSA, other MDRO

• İdrar yolu(CAUTI)

•Katater(CLABSI)

•Pnemoni(VAP)

Hedef Odaklı Uygulamaları kullanarak hayat kurtarırsın,

milyonlarca dolarlık kar edersin ,

$300-650 million

El hijyeni hedef odaklı uygulama ile sağlanan kazanç

İndirekt olarak kazanılan milyon dolarlar

25,000 El hijyeni hedef odaklı uygulama ile sağlanan

kazanç

Hedef odakli çözüm uygulamaları kullanan hastaneler

1,450 El hijyeni hedef odaklı uygulama ile önlenen ölüm

sayısı

Kurtarılan hayat

25o den fazla el hijyeni hedef odaklı çözüm kullanan hastane üzerinden

genellemeler

(1) Ranges from 18,000 – 30,500 (2) Ranges from 1,050 – 1,800Note: Impact estimates through the end of 2012; Includes 196 organizations using the TST since May of 2010 with >100 observations; Impact estimates exclude ambulatory care facilities employing the TST Source: The Center for Transforming Healthcare TST user survey, BCG analysis

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

1,1

1,2

1,3

40

50

60

70

80

90

100

2007 2008 2009 2010 2011

HH C diff

Ha

nd

Hyg

ien

e C

om

plia

nc

e (

%)

C. d

ifficile

Ca

ses (p

er 1

000 p

atie

nt

da

ys) C. Difficile Hızı El Hijyeni Uyum oranları arasındaki ilişki

C. Difficile Hızı El Hijyeni Uyum oranları arasındaki ilişki

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

1,1

1,2

1,3

40

50

60

70

80

90

100

2007 2008 2009 2010 2011

HH C diff

Ha

nd

Hyg

ien

e C

om

plia

nc

e (

%)

C. d

ifficile

Ca

ses (p

er 1

000 p

atie

nt

da

ys)

GÜVENLİ BAKIM İÇİN STRATEJİLER

VE ARAÇLAR

12 Temiz Bakım güvenli bakımdır. El hijyeni ile bu sağlanabilir

Güvenli Cerrahi listelerini uygula.

Güvenli Doğum Listelerini Uygula . Güvenli uygulamaların hamilelik dönemindede uygulanmasını sağla

Hasta güvenliliği için işbirlikleri oluştur .

Birinci basamakta hasta güvenliğini iyileştirecek araçlar geliştir

Kalite ve hasta güvenliği uygulamalarında en iyi uygulamaları, araçları, kaynakları topla, birleştir.

www.who.int/patientsafety/en/

1

2

3

4

5 6

Yeni

Yeni

Yeni

GÜVENLİ BAKIM İÇİN STRATEJİLER VE ARAÇLAR 12

Bilgi Yönetimi; Hasta Güvenliği ile ilgili bilgilerin dünya genelinde paylaşımını sağla

Hasta Güvenliğine Yönelik protokolleri Standart hale getir.

Standardized

Sağlık sektör liderleri, profesyonelleri, akademisyenler ve öğrencilerin sağlık hizmetlerinde kalite ve hasta güvenliği konusunda eğitimlerini sağla

Hasta Güvenliği için hastalarla etkin iletişimi sağla

İlaç Güvenliğini sağla

Enjeksiyon Güvenliğini sağla; Güvenli enjektörlerin ve disposable enjektör kullanımını yaygınlaştır.

7

8

9

10 11

Yeni

Yeni

12

SONUÇ

DEĞİŞİM

HESAP VEREBİLİRLİLİK

Bilime

Hastalara

Özet

Sağlık hizmetlerinde kalite iyileştirme faaliyetlerinde ulaşılması zor

ama güvenilir yöntemlerin uygulanabileceği hedeflerimizin olması

gereklidir.

Şu anda uygulamada olan yaklaşımlarımız ihtiyaçtan daha

fazlasının olması gerekliliğini göstermektedir.

Yalın hastane uygulamaları, altı sigma, ve değişim yönetimi

olmazsa olmaz yöntemlerdendir.

Veri analizi, yönetimi, etkin kullanımı her geçen gün süreçlerin

ölçümünde daha da önemli olmaktadır………

Sonuç

Değişen müşteri beklentileri ile hizmet kalitesinin iyileştirilmesi ve performans ölçümleri her zaman birbirini tetikleyen, doğru ölçümlerle, doğru işlerin yapılması yolunda sürekli kalite iyileştirme çalışmaları içinde önemli bir yer tutmaktadır.

Bu süreç, sürekli gelişimi ve kalitenin yaygınlaşması ve kurumsallaşmasını temin eden potansiyele sahiptir.

Akreditasyon bu tarz özendirici şeylere örnektir. Performans ölçümü ve sorumluluk devrinde, akreditasyon gibi

standartlara uyumu cesaretlendiren mekanizmalar kesinlikle dönemin ihtiyacı olanlardır.

Dünyadaki ülkelerin artan ve ciddi bir şekilde bu tarz aktivitelere ilgi duyması şaşılacak bir şey değildir.

45

Soru/Katkı

9.6.2014

46