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Prof. Dr. Abelardo García de Lorenzo y Mateos Cátedra de Medicina Crítica y Metabolismo
Síndrome de Abstinencia y Delirium Tremens
Notas HistóricasNotas Históricas 1813: Pearson en Observations of Brain fever
describe la clínica de la abstinencia al alcohol y la denomina “acute brain fever of drunkardsacute brain fever of drunkards”
1813: Sutton en Tracts on delirium tremens, on peritonitis and on some other inflammatory infections denomina al síndrome “delirium tremensdelirium tremens”
ObjetivosObjetivos Epidemiología Definiciones Patofisiología Clínica Diagnóstico Manejo
ConceptoConcepto Es una de las formas de delirio mas frecuentes
en nuestro medio (30-50 %) Se debe considerar en todo enfermo que
desarrolla ansiedad en los primeros días de ingreso hospitalario
Máxima expresión en 24-48 h. Disminuye a los 5-7 días
Mecanismos PatogénicosMecanismos Patogénicos
A. Cantidad de Ingesta
B. Adaptación al Alcohol
Cese de la Ingesta
A. Cantidad de IngestaA. Cantidad de Ingesta
Isbell’s “Voluntarios” 1955: 10 adictos a la morfina
4 bebieron 266-346 ml de alcohol 7 a 34 días
6 bebieron 383-489 ml de alcohol 48 a 87 días
0
1
2
3
4
5
6
7-34días
48-87días
temblores
convulsiones
D.T.
Kaim, SC et al. Treatment of the Acute Alcohol Withdrawal State: A comparison of four drugs. Am J of Psych, 1969: 125: 1640-6.
B. AdaptaciónB. Adaptación
Mecanismos de Adaptación
Alteraciones de las membranas neuronales
Alteraciones de los neurotransmisores y de los neuromoduladores
Hiperactividad del sistema nervioso simpático
Fisiopatología: Adaptación Receptor GABA (Gamma aminobutyric acid A)
Principal receptor inhibidor Alcohol crónico: decrece GABA A alfa 1 Responsable de disminuir la actividad neuronal
Receptor NMDA (N-methyl-D-aspartate) Principal receptor excitador Alcohol crónico: aumenta NMDA receptor Responsable de la hiperexcitabilidad neuronal
(receptores del glutamato)
Fisiopatología: Adaptación
Con el tiempo se presenta tolerancia a medida que los receptores GABA se vuelven menos sensibles a los neurotransmisores y se precisa mas alcohol para producir un efecto inhibidor similar.
Si suspendemos bruscamente la ingesta de alcohol, el número de receptores excitadores (glutamato) permanece, pero sin el efecto supresor GABA
El receptor GABA es el freno El receptor NMDA es el acelerador
La abstinencia al alcohol es un cerebro acelerado y sin frenos
C. Cese de la IngestaC. Cese de la Ingesta
Factores del Síndrome de AbstinenciaFactores del Síndrome de Abstinencia
Dependencia del Alcohol
Abstinencia: Voluntaria Causada por lesión Causada por enfermedad
Predictores del Síndrome de AbstinenciaPredictores del Síndrome de Abstinencia
Enfermedad infecciosa
Signos de abstinencia y alcoholemia >100 mg/dl
Historia de convulsiones
Historia de episodios de delirio
DiagnósticoDiagnóstico
Historia Examen Físico Estigmas de enfermedad hepática Trauma y/o Infección Valores de laboratorio
Enzimas hepáticos Nivel de alcohol
Sistemas Alterados por el Alcohol SNC Gastrointestinal Hepatico Hematologico Cardiovascular Nutricional Metabolico
DD del Síndrome de AbstinenciaDD del Síndrome de Abstinencia
Etiology of depressed level of consciousness
In non head injured patients • SMASHED
• Substrate deficiencies (glucose, thiamine)• Meningoencephalitis or Mental illness
(malingering, psychogenic coma)• Alcohol or Accident (CVA)• Seizures• Hyper-capnia, -glycemia, -thyroid, -thermia OR
Hypo-xia, -tension, -thyroid, -thermia• Electrolyte abnormalities (hyperNa, hypoNa,
hyperCa) and Encephalopathies• Drugs
Intoxicación aguda por cocaina Intoxicación aguda por anfetaminas Sepsis Tirotoxicosis Infarto Hipoglucemia Proceso Intracraneal: trauma/ACVA Encefalitis/encefalopatía
Clinical Institute Withdrawal Assessment Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale-revised (CIWA-Ar)for Alcohol Scale-revised (CIWA-Ar)
10 items; gravedad máxima 67 puntos:
0- no sintomas 1- Leve 4- Moderado 7- Severo
TA y FC no se correlacionan con la gravedad del s de abstinencia Tiempo empleado = 2 minutos
Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale-revised (CIWA-Ar)
Nausea y vomitos Temblor Sudación paroxística Anxiedad Agitación
Disturbios táctiles Disturbios visuales Disturbios auditivos Dolor de cabeza Orientación (0-4 puntos)
Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale-revised (CIWA-Ar)
8 = síntomas de abstinencia moderada indicación de tratamiento con fármacos
15 = confusión y convulsiones
Síndrome de Abstinencia al AlcoholSíndrome de Abstinencia al Alcohol
Estadio I: TembloresEstadio II: AlucinacionesEstadio III: ConvulsionesEstadio IV: Delirium tremens
No necesariamente secuencial
Secuencia de la Abstinencia al AlcoholSecuencia de la Abstinencia al Alcohol
SíndromeSíndromeI. TembloresII. AlucinacionesIII. ConvulsionesIV. Delirium Tremens
Inicio post último tragoInicio post último trago 6-36 horas12-48 horas 6-48 horas 3-5 días
Estadio I: Temblores
Síntomas entre las 6 a 36 horas último trago El 13-71% de los pacientes alcohol-dependientes
desarrollan abstinencia Se debe a hiperactividad autonómica
Estadio I: TembloresSíntomas
Temblor Ansiedad Agitación Insomnio Diaforesis Anorexia Nausea Palpitaciones
Signos Taquicardia Hipertension Hiperreflexia Hipertermia
Estadio II: Alucinaciones
Entre las 12-48 horas post último trago El 3-10 % de las abstinencias presentan alucinaciones Duración variable Habitualmente visual (elefantes rosa) Ocasionalmente auditiva, tactil (hormigueo), olfativa
Estadio III: Convulsiones Entre las 6 a 48 horas del último trago Del 3 al 15% de los pacientes no tratados desarrollan
convulsiones Grand mal El riesgo aumenta en relación al tiempo de abuso de
alcohol El 40% son episodios aislados El 30% de los pacientes no tratados presenta DT
Estadio III: Convulsiones El alcohol es un factor de riesgo independiente Estudio retrospectivo de 308 pts con “nuevas”
convulsiones 51-100 g/día = x 3 101-200 g/día = x 8 201-300 g/día = x 20
Nota 10 gm = 1 cerveza
Estadio IV: Delirium Tremens
“In this condition the danger of death is great, and the mortality is high because delirium tremens constitutes a major ordeal for the patient’s entire system, accompanied or preceded as it may be by intoxication, disturbed nutrition, exhaustion and exposure of various type”
Moore, et al. Delirium Tremens: A study of the cases at the Boston City Hospital, 1915-36. NEJM, 1939: 220: 953-6.
Estadio IV: Delirium Tremens Comienza entre los 3-5 días post último trago Se presenta en menos del 5% de los pacientes
con abstinencia Se caracteriza por desorientación y confusión
global Mortalidad: 2-10% Hombres:Mujeres 5,3:1 Causa de muerte: cardiovascular, metabólica e
infecciosa
Estadio IV: Delirium Tremens
Síntomas Confusion Alucinaciones Hiper-reactividad
Signos Hipertension Taquicardia Fiebre
DT: Factores de RiesgoDT: Factores de Riesgo
Enfermedad médica aguda concurrente (OR de 5.1) Días desde la última ingesta (2 o mas días) Historia previa de convulsiones o DT Historia de bebedor (larga e intensa) La edad > 60 aumenta el riesgo de DT (OR 4.7) Altos niveles de alcohol al ingreso
¿Por que mueren los pacientes?¿Por que mueren los pacientes?
“Because of the manifold complications exhibited by patients in their natural setting, it is exceedingly difficult to arrive at a clear definition of their mode of death.”
Delirium and mortality 275 patients over 1 year, prospectively
enrolled, CAM-ICU and Richmond Agitation-Sedation scale used
81% delirious at some point during ICU stay
Compared to well matched controls: Increased mortality (34% vs 15%) Increased length of stay (by 10 days on
average) Adjusted Hazard Ratios: 3.4 for
mortality and 2.0 for LOS
Mortalidad y Mortalidad y Delirium TremensDelirium Tremens
Temp > 39º = 45 % Convulsiones = 25 %
Se asocia con exitus: Neumonia Enfermedad Hepática Hipotension Trauma
Manejo HistóricoManejo Histórico Cataplasmas Digitalis Cloroformo Alcohol Hidrato de Cloral Morfina Punción Lumbar 1915-1938 Hidroterapia 1930’s-sábanas de agua fría 1940’s-terapia de shock no-convulsionante Insulina
Estrategia TerapéuticaEstrategia Terapéutica
Reducir los síntomas Prevenir las convulsiones Prevenir el delirium tremens Prevenir las complicaciones
médicas: Vía aérea
ManejoManejo1. Soporte2. Farmacologico
Benzodiazepinas Beta Bloqueantes Clonidina Carbamazepina Magnesio Etanol Haloperidol Fenitoina Propofol Gabapentina
SoporteSoporte
Ambiente tranquilo Hidración [déficit de hasta 6 litros con DT] Correción electrolítica y A-B Nutrición Cuidados de enfermería Monitorización de signos y síntomas de
abstinencia
Benzodiazepinas: la piedra de toque Reducción de los síntomas de abstinencia con:
Clordiazepoxido Diazepam Lorazepam
Reducción global de las convulsiones (7,7 por 100 tratados)
Reducción del delirium tremens (4,9 por 100 tratados) Igual eficacia
Haloperidol
Las fenotiazinas disminuyen el umbral de convulsion Reducen la agitación Dosis 0,5-5 mg IV/IM/PO q 2-4 horas a demanda
Recomendación: En agitación grave se puede asociar a benzodiazepinas
Carbamazepina (y valproico)
Usada como monoterapia en Europa Igual al oxazepam para abstinencia leve/moderada No evidencia clara sobre convulsiones/DT
Recomendaciones: Sujetos sanos con abstinencia leve o moderada Abstinencia recurrente ?
Clometiazol
Hipnótico, sedante y anticonvulsionante Periódos cortos: 24-72 h Dosificación variable
Problema: Depresión respiratoria, (volumen)
Clonidina
Actúa sobre los receptores presinapticos alfa 2 Suprime el eflujo simpático Efectiva en síntomas leves y moderados
No disminuye las convulsiones ni el DT
Beta Bloqueantes Reducen las manifestaciones autonómicas de la
abstinencia No efectos sobre el SNC
No reducen la incidencia de convulsiones o delirium tremens
Un estudio mostró aumento del delirium con propranolol
Fenitoina
No indicada en las convulsiones x abstinencia
Recomendación: Considerar en epilepsia o TCE
Gabapentina
Recomendación: Ninguna en este momento
Tiamina Evidencia de deficiencia en una semana Del 30-80% de los pacientes son deficientes La tiamina no reduce las convulsiones o el delirio Reduce el riesgo de encefalopatía de Wernicke Dar 50 a 100 mg IV/IM y luego PO durante 3 días
Recomendación: Si. Antes que infundir glucosa
Magnesio Niveles frecuentemente bajos en el 25-30% Síntomas similares a los de la abstinencia
Recomendación: no indicado; tratar si déficit
Propofol Series de casos en delirio refrectario
Pacientes que requieren mas de 80 mg Lorazepam/ h Infusion continua
Ventajas: Rapida titulación Bajas dosis de benzodiazapinas
Recomendación: Pacientes críticos refractarios a las benzodiacepinas
Etanol Efectos GI Alteraciones metabolicas Riesgo en la administración Hepatico Hematologico Neurologico Nutricional
Recomendacion: No ??
Etanol: Como tratamiento sustitutivo
Iv, en perfusión continua de 20-100 ml de etanol en 500 ml de G5% o Salino 0,9%
Máximo: 10 días
Importante monitorización: Local Sistémica
• Holbrook A, et al. Diagnosis and management of acute alcohol withdrawal. CMAJ, 1999: 160: 675-80.• Erwin, et al. Delirium Tremens. Southern Medical Journal, 1998: 91: 425-32.• Mayo-Smith, M et al. Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal. JAMA. 1997; 278: 144-51• Chu NS. Carbamazapine: Prevention of alcohol withdrawal seizures. Neurology. 1979; 29: 1397-1401.• McCowan, C et al. Refractory delirium tremens treated with propofol: A case series. Crit Care Med.
2000; 28: 1781-4.• Myrick H, et al. Gabapentin Treatment of Alcohol Withdrawal. Am J of Psych. 1998; 155: 1632.• Karam-Hage M, et al. Gabapentin Treatment for Insomnia associated with Alcohol Dependence. Am J
of Psych. 2000; 157:151.• Ordoñez FJ, Ruiz Santana S. Alteraciones de la conciencia y delirio en UCI. En: Montejo JC, García
de Lorenzo A, Ortiz Leyba C, Bonet A. (eds). Manual de Medicina Intensiva IIª Ed. Harcourt. Madrid. 2001:280-5
• Asplund CA, Aaronson JW, Aaronson HE. 3 regimens for alcohol withdrawal and detoxification. The Journal of Family Practice. 2004; 53:
Specific Regimens: Fielder’s choice
Monitor q4-8 by CIWA-Ar until score is 8-10 for 24 hours (or shorter interval prn)
Mayo-Smith, M et al. Pharmacological Management of Alcohol Withdrawal. JAMA. 1997;278: 144-51.
Symptom-triggered q hour for CIWA-Ar >8-10:
Chlordiazepoxide 50-100 mg Diazepam 10-20 mg Lorazepam 2-4 mg Assess q1 hour after each dose with CIWA-Ar
Fixed-dose schedule:
Chlordiazepoxide 50 mg q6 x 4 then 25 q6 x 8 doses Diazepam 10 mg q6 x 4 then 5 mg q6 x 8 doses Lorazepam 2 mg q6 x 4 then 1 mg q6 x 8 doses Provide additional as needed with CIWA-Ar >8-10
Quién debe ingresar en la UCI ?
Carlson RW, et al. Alcohol Withdrawal Syndrome: Alleviating symptoms, preventing progression. J of Critical Illness. 1998;13: 311-7.
Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol Scale-revised (CIWA-Ar)
8 = síntomas de abstinencia moderada indicación de tratamiento con fármacos
15 = confusión y convulsiones
CAM ICU SCORE
1. Acute Onset or Fluctuating Course Absent Present acute change in mental status from baseline? OR did the abnormal behavior fluctuate during the past 24
hours?2. Inattention Absent Present Did the patient have difficulty focusing attention as evidenced by scores less than 8 on either the auditory
or visual component of the Attention Screening Examination (ASE)?
3. Disorganized Thinking Absent Present Does the patient have disorganized or incoherent thinking as evidenced by incorrect answers to 2 or more
of the following 4 questions and/or demonstrate an inability to follow commands? Questions (Alternate Set A and Set B): 2 sets of logic questions (does a stone float? Does a leaf float?)
4. Altered Level of Consciousness Absent Present Is the patient’s level of consciousness anything other than alert (e.g. vigilant, lethargic or stuporous), or is
VAMASS < or > 3 (and not decreased due to sedation)? – Alert: Looks around spontaneously, fully aware of environment, interacts appropriately. – Vigilant: Hyperalert. – Lethargic: Drowsy but easily aroused. Unaware of some elements in the environment, or no appropriate
spontaneous interaction with interviewer. Becomes fully aware and appropriate with minimal noxious stimulation. – Stupor: Becomes incompletely aware with strong noxious stimulation. Can be aroused only by vigorous and
repeated stimuli. As soon as stimulus removed, subject lapses back into unresponsive state.
Overall CAM ICU Score: If 1 + 2, and either 3 or 4 is present, patient has delirium. Yes No
Insuficiencia Respiratoria GCS < 9-10 > 40 años Enfermedad cardiaca Inestabilidad Hemodinámica Alt graves del Eq A-B Infección grave
Patología GI Temp > 38º Rabdomiolisis Historia de convulsiones o DT Exceso de benzodiazepinas o
clotimazol