Processo de Ressarcimento ao SUS DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL - DIDES GERÊNCIA GERAL DE...
Transcript of Processo de Ressarcimento ao SUS DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL - DIDES GERÊNCIA GERAL DE...
Processo de Ressarcimento ao SUS
DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL - DIDESGERÊNCIA GERAL DE INTEGRAÇÃO COM O SUS –GGSUS
2
Marco Legal do Ressarcimento ao SUS
• Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998.
“Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS”.
3
Marco Legal do Ressarcimento ao SUS
PROCESSO
é a forma pela qual se resolvem
as controvérsias.
ADMINISTRATIVO
é a forma pela qual se resolvem
as controvérsias administrativas.
4
LIV - ninguém será privado da liberdade ou de seus bens sem o devido processo legal;
LV - aos litigantes, em processo judicial ou administrativo, e aos acusados em geral são assegurados o contraditório e ampla defesa, com os meios e recursos a ela inerentes;
CONSTITUIÇÃO FEDERAL, ART. 5º
PROCESSO ADMINISTRATIVO DE RESSARCIMENTO AO SUS
5
• Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998.
Estado Democrático de Direito.
Lei Ordinária. Congresso Nacional.
Administrar é “aplicar a lei de ofício”.
Princípio da Legalidade.
Presunção de Constitucionalidade.
Liminar ADIN 1931.
Marco Legal do Ressarcimento ao SUS
6
Marco Legal do Ressarcimento ao SUS
Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras a que alude o art. 1º os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.
Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras, as quais alude o art. 1º, de acordo com normas a serem definidas pelo CONSU, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.
(Redação dada pela MP nº 1.685-5, de 26 de outubro de 1998).
Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS.
(Redação dada pela MP nº 1.908-20, de 25 de novembro de 1999).
7
Marco Legal do Ressarcimento ao SUS
LEI Nº 9.961 DE 28 DE JANEIRO DE 2000.
Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e dá outras providências
O PRESIDENTE DA REPÚBLICA
Faço saber que o Congresso Nacional decreta e eu sanciono a seguinte Lei:
CAPÍTULO I
DA CRIAÇÃO E DA COMPETÊNCIA
Art. 1º É criada a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde, com sede e foro na cidade do Rio de Janeiro - RJ, prazo de duração indeterminado e atuação em todo o território nacional, como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde.
Art. 40. O Poder Executivo, no prazo de 45 (quarenta e cinco) dias, enviará projeto de lei tratando da matéria objeto da presente Lei, inclusive da estrutura física e do funcionamento da ANS.
Art. 41. Esta Lei entra em vigor na data de sua publicação.
Brasília, 28 de janeiro de 2000; 179o da Independência e 112o da República.
FERNANDO HENRIQUE CARDOSO
José Serra
Publicado no D.O. de 29.1.2000 (Ed. Extra)
8
Marco Legal do Ressarcimento ao SUS
• Lei n° 9.656, de 03 de junho de 1998.
“Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS”.
9
Marco Legal do Ressarcimento ao SUS
“Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS”.
10
Marco Legal do Ressarcimento ao SUS
“Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS”.
11
Marco Legal do Ressarcimento ao SUS
DO ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA
Art. 884. Aquele que, sem justa causa, se enriquecer à custa de outrem, será obrigado a restituir o indevidamente auferido, feita a atualização dos valores monetários. Art. 886. Não caberá a restituição por enriquecimento, se a lei conferir ao lesado outros meios para se ressarcir do prejuízo sofrido.
A NINGUÉM É LÍCITO AUMENTAR SEU PATRIMÔNIO SEM CAUSA JURÍDICA, À CUSTA DE OUTREM.
Enriquecimento
Empobrecimento
Ausência de Causa Jurídica
-Atos unilaterais
-Contratos
-Ato Ilícito
-Lei ACTIO IN REM VERSO X ART.32, 9.656/98
Fontes de Obrigações
12
Marco Legal do Ressarcimento ao SUS
“Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS”.
Lei 10185, Art. 2o Para efeito da Lei no 9.656, de 1998, e da Lei no 9.961, de 2000, enquadra-se o seguro saúde como plano privado de assistência à saúde e a sociedade seguradora especializada em saúde como operadora de plano de assistência à saúde.
13
Marco Legal do Ressarcimento ao SUS
“Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS”.
Lei 9.961, de 28 de Janeiro de 2000Lei 9.961, de 28 de Janeiro de 2000 Art. 4o Compete à ANS:
VI - estabelecer normas para ressarcimento ao Sistema Único de Saúde - SUS;
14
RDC 62, DE 20 DE MARÇO DE 2001RDC 62, DE 20 DE MARÇO DE 2001
Estabelece as normas para o ressarcimento ao SUS, previsto no art. 32 da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.
RE Nº 6, DE 26 DE MARÇO DE 2001RE Nº 6, DE 26 DE MARÇO DE 2001
Estabelece nova sistemática para o processamento do Ressarcimento ao SUS.
Marco Legal do Ressarcimento ao SUS
15
Marco Legal do Ressarcimento ao SUS
“Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS”.
16
Marco Legal do Ressarcimento ao SUS
“Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS”.
Art. 20. As operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei são obrigadas a fornecer, periodicamente, à ANS todas as informações e estatísticas relativas as suas atividades, incluídas as de natureza cadastral, especialmente aquelas que permitam a identificação dos consumidores e de seus dependentes, incluindo seus nomes, inscrições no Cadastro de Pessoas Físicas dos titulares e Municípios onde residem, para fins do disposto no art. 32.
17
Marco Legal do Ressarcimento ao SUS
“Art. 32. Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde – SUS”.
18
Objetivos do Ressarcimento ao SUS
• Evitar o enriquecimento sem causa das operadoras em detrimento da coletividade.
• Promover preventivamente a tutela dos beneficiários de planos, desestimulando o descumprimento, por parte das operadoras, dos contratos celebrados.
• Impedir o subsídio, ainda que indireto, de atividades lucrativas com recursos públicos.
19
Fundamentos Jurídicos do Ressarcimento
• Evitar que as operadoras de planos privados de assistência à saúde acabem por obter um acréscimo patrimonial, sem a respectiva causa. “Art. 884 CC: Aquele que, sem justa causa, se enriquecer à custa de outrem, será obrigado a restituir o indevidamente auferido, feita a atualização dos valores monetários.”
• A Constituição veda o aumento arbitrário de lucros, conforme disposto no art. 173, §4º, como infração à ordem econômica.
• A Constituição é expressa ao vedar o repasse de auxílios e subvenções públicas à entidades privadas com fins lucrativos, consoante art.199, §2º, da Lei Magna.
20
A Identificação de Beneficiários
OPERADORAS ANS DATASUS HOSPITAIS
Batimento
Cadastros debeneficiários
Autorizaçõesde Internação
HospitalarSIB SIH
NotificaçãoDo ABI
ABI
21
22
23
24
25