Processi e strumenti di Processi e strumenti di valutazionevalutazione

““OutcomeOutcome””, Verona 19 dicembre 2006, Verona 19 dicembre 2006

Augusto ConsoliAugusto ConsoliDipartimento Patologia delle Dipartimento Patologia delle DipendenzeDipendenzeAslAsl 4 di Torino4 di Torino

Alcuni interrogativi sulla Alcuni interrogativi sulla valutazione valutazione nei servizinei serviziSi valuta abbastanza nei servizi per le Si valuta abbastanza nei servizi per le

dipendenze?dipendenze?Se non si valuta a sufficienza a cosa Se non si valuta a sufficienza a cosa èè legata legata questa carenza?questa carenza?•• Alla mancanza di strumentiAlla mancanza di strumenti•• Alla presenza di strumenti non soddisfacentiAlla presenza di strumenti non soddisfacenti•• Ad una insufficiente cultura personale e Ad una insufficiente cultura personale e

professionale della valutazione (condotta professionale della valutazione (condotta autonoma)autonoma)

•• Ad una insufficiente richiesta esterna di Ad una insufficiente richiesta esterna di valutazione (condotta valutazione (condotta eteronimaeteronima))

2.2. Alcuni interrogativi sulla Alcuni interrogativi sulla valutazionevalutazione……

Al fatto che non si sa cosa valutareAl fatto che non si sa cosa valutareAlla constatazione che quello che cAlla constatazione che quello che c’è’è da valutare da valutare si valuta gisi valuta giàà quotidianamente quotidianamente Al fatto che quello che si valuta non Al fatto che quello che si valuta non èèsoddisfacente per gli operatori e per altri attori soddisfacente per gli operatori e per altri attori del sistemadel sistemaAl sentirsi valutati quando si valuta Al sentirsi valutati quando si valuta Al costo organizzativo e personale che ha la Al costo organizzativo e personale che ha la valutazione sistematicavalutazione sistematica

Il presente contributoIl presente contributoRiflessioni sulle criticitRiflessioni sulle criticitàà nella valutazione (ginella valutazione (giààfatte)fatte)

Alcuni spunti su due possibili approcci e Alcuni spunti su due possibili approcci e processi di valutazioneprocessi di valutazione

Un Un ‘‘refreshrefresh’’ su uno dei pisu uno dei piùù famosi strumenti famosi strumenti utilizzati per la valutazione preliminare, di utilizzati per la valutazione preliminare, di processo e di esito nel settore delle dipendenzeprocesso e di esito nel settore delle dipendenze

Alcune considerazioni conclusiveAlcune considerazioni conclusive

Alcune caratteristiche degli Alcune caratteristiche degli outcomeoutcome

Gli outcome (intesi come esiti o risultati del trattamento) possono differenziarsi anche nello stesso contesto di cura o del tipo di intervento individuato caratterizzato in base a:

• obiettivi

• risorse impiegate

• durata

• altre componenti tecniche ed organizzative

Due sono gli aspetti di notevole criticità:

1. Individuazione degli obiettivi attesi

2. Misurazione di questi obiettivi sia in termini preliminari (ex ante) che di percentuale di raggiungimento (ex post), sia in termini quantitativi che con approccio semiquantitativo

Rendere operazionali gli obiettivi attesi costituisce, nel settore delle dipendenze patologiche, una notevole difficoltà. Questo perché diversi di questi obiettivi non hanno un riscontro oggettivo ma sono basati anche su percezioni soggettive.

L’approccio valutativo con follow-up

Le valutazioni del risultato con follow-up, successive al trattamento, sono state il metodo tradizionale per valutare le prestazioni e l’esito dei trattamenti per le dipendenze dal 1970.

Queste valutazioni:

• Sono costose• Sono difficili da condurre

• Richiedono personale ben preparato e una stretta supervisione metodologica

Se condotte in modo appropriato però riescono a fornire una risposta definitiva alla domanda:

“ Quanto tempo durano i cambiamenti positivi dopo le dimissioni dal

trattamento?”• Questa domanda suppone però che i cambiamenti positivi siano avvenuti alla fine del trattamento e questa è un’ipotesi ragionevole nel caso di un trattamento residenziale

• Inoltre ci sono stati significativi cambiamenti nel modo e nei luoghi di offerta dei servizi negli ultimi venti anni

•La maggior parte dei trattamenti per dipendenza è ora offerta in ambienti dedicati ai pazienti ambulatoriali.

Questo significa che:

• Non si può pretendere che i pazienti stiano in astinenza o che facciano dei progressi anche durante il trattamento

• Un significativo numero di pazienti abbandonail trattamento prima di averlo completato

E’ quindi particolarmente interessante chiedersi nel corso del trattamento:

“I pazienti partecipano attivamente al trattamento, riducendo l’uso di droga, migliorando la salute e i rapporti sociali, e riducendo i rischi per la collettività?”

Per rispondere ai cambiamenti nel contesto reale in cui vengono offerti i trattamenti, al bisogno sociale di maggior affidabilità ed efficienza e al bisogno degli operatori di una maggiore informazione che sia economica, rapida, e clinicamente rilevante per dirigere il processo di decisione viene proposto un approccio integrativo di valutazione definito da McLellan e da un gruppo di studiosi della valutazione:•“MONITORAGGIO CONCORRENTE DELLA RIABILITAZIONE” (CRM)

CONCETTI TRADIZIONALI SUL CONCETTI TRADIZIONALI SUL TRATTAMENTO DELLE DIPENDENZE E TRATTAMENTO DELLE DIPENDENZE E

VALUTAZIONE DEI RISULTATIVALUTAZIONE DEI RISULTATI

Negli ultimi 30 anni, la maggior parte delle aspettative sociali riguardanti i trattamenti per abuso di sostanze ha ruotato intorno ad un modello molto semplice di riabilitazione orientata in modo lineare e progressivo.

Tutte le prospettive terapeutiche hanno assunto che una quantità, durata o intensità definite di terapie, cure e servizi dovrebbero fare in modo che il paziente:

• “Impari la lezione”

• “Migliori dentro di te”

• “Cambi il suo modo di essere”

• L’aspettativa esplicita è stata quella che una volta che il paziente sia stato trattato con successo, sia pronto per le dimissioni e continui il recupero.

• L’enfasi primaria e le maggiori conclusioni riguardanti l’efficacia del trattamento sono quindi tutte basate sui risultati post-trattamento.

• Le statistiche però dicono che circa il 50-60% dei pazienti ricomincia a fare uso di sostanze nei 6 mesi seguenti le dimissioni.

• Una possibile interpretazione di queste statistiche è che i trattamenti attualmente

CAMBIAMENTI CONCETTUALI RIGUARDANTI LA DIPENDENZA E IL SUO TRATTAMENTO

• Non c’è dubbio che la dipendenza da alcol/sostanze sia differente dalle altre malattie croniche per come viene trattata e valutata.

• I trattamenti per malattie come l’ipertensione, certe malattie endocrine, o l’asma non sono limitati nel tempo, perché è generalmente risaputo che non esistono cure che guariscano definitivamente queste condizioniPer tutte le altre malattie l’approccio adottato è quello

della cura continua: solo per le dipendenze ci si aspetta che il trattamento vada a risolvere il problema in un

arco di tempo determinato.

CAMBIAMENTI NEL SISTEMA DI OFFERTA CAMBIAMENTI NEL SISTEMA DI OFFERTA DEI TRATTAMENTI PER LE DIPENDENZEDEI TRATTAMENTI PER LE DIPENDENZE

Negli ultimi 15 anni c’è stato un sostanziale passaggio da:

Trattamenti per pazienti residenziali

Trattamenti per pazienti

ambulatoriali

a

È importante questo cambiamento perché le domande sull’efficacia del trattamento, le aspettative individuai e sociali, cambiano.

CONFRONTO TRA IL CRM E CONFRONTO TRA IL CRM E IL FOLLOWIL FOLLOW--UP SUCCESSIVO AL UP SUCCESSIVO AL

TRATTAMENTOTRATTAMENTO

- il follow up condivide con il CRM alcune assunzioni di base ma

- si differenzia per la prospettiva e l’utilizzo delle informazioni raccolte

SIMILITUDINISIMILITUDINI

1. Le aree di valutazione sono valutabili attraverso i comportamenti clinicamente significative del paziente.

2. Ci si aspetta che questi comportamenti cambino grazie agli sforzi connessi al trattamento.

3. È possibile ottenere stime accurate dell’efficacia del trattamento o dell’unità di trattamento attraverso la misurazione delle aree di valutazione in campioni di pazienti che abbiano ricevuto un intervento specifico e focalizzato.

DIFFERENZEDIFFERENZE

1. Ci sono differenze procedurali nel rilevare i risultati (1 o 2 volte per il follow-up, molte volte per il CRM).

2. Nel follow-up il valutatore è un ricercatore esterno indipendente dal team di trattamento. Nel CRM il valutatore è il clinicoche segue il trattamento o un tirocinante, perché i risultati misurati forniscono informazioni cliniche molto importanti per organizzare il piano di trattamento del paziente.

3. Il CRM tenta di migliorare l’attività clinica del breve periodo (mentre i follow up tendono a

ALTRE CONSIDERAZIONIALTRE CONSIDERAZIONI

• Effettuare valutazioni di follow-up ha un valore clinico e dei benefici non solo per chi fa le politiche e fornisce i servizi ma anche per i pazienti stessi.

• Le procedure di CRM si rafforzano con i contributi che i follow-up danno.

• L’approccio del CRM non è comunque progettato semplicemente per valutazioni post-trattamento, ma anche per valutazioni all’inizio del trattamento e per molte volte lungo il suo percorso.

QUALITAQUALITA’’ DEL MONITORAGGIODEL MONITORAGGIO

1. I criteri di monitoraggio delle ‘performance’cercano di rilevare gli obiettivi clinici piùimportanti per un paziente in un trattamento e sia quando viene condotto ferso forme piùintense di cura (come la disintossicazione) che a forme meno intense (come i trattamenti tradizionali di sostegno educativo o sanitario per pazienti ambulatoriali).

2. I dati del caso sono raccolti durante il trattamento.

3. C’è una comunicazione regolare di questi risultati ai principali punti della rete coinvolti

4. I dati della valutazione focalizzata sul paziente vengono raccolti all’inizio di ciascuna sessione per fornire un’indicazione immediata dell’efficacia e dei miglioramenti delle fasi precedenti. Poiché i clinici in questi casi sono anche i valutatori, il feedback è immediato e i dati possono essere usati per operare degli aggiustamenti al piano di cura.

DESCRIZIONE DELLDESCRIZIONE DELL’’APPROCCIO DEL APPROCCIO DEL MONITORAGGIO CONCORRENTE DELLA MONITORAGGIO CONCORRENTE DELLA

RIABILITAZIONERIABILITAZIONE

• Il modello del CRM rappresenta una miscela tra la misurazione e valutazione tradizionale del risultato nel post-trattamento con le procedure di misurazione e il rapido feedback e monitoraggio delle competenze ed i modelli di valutazione centrati sul paziente.

• Il CRM deve funzionare all’interno di un programma di trattamento per le dipendenze.

Il sistema di monitoraggio proposto prevede:

1. Una relazione continua fra il paziente e il clinico che fornisce il servizio.

2. Che il paziente non sia isolato durante il trattamento e che sia in grado di mostrare i comportamenti positivi e negativi che si manifestano tra una fase di cura e l’altra.

Il sistema di CRM è adattabile a quei pazienti che siano sottoposti ad una qualsiasi forma di trattamento ambulatoriale compreso mantenimento della terapia con metadone.

LL’’ADDICTION SEVERITY INDEXADDICTION SEVERITY INDEX

Alla fine degli anni settanta, presso l’Universitàdi Filadelfia e il centro medico della VeteransAdministration, il Prof. McLellan e i suoi collaboratori hanno avviato un sistema di valutazione che consentisse di accoppiare efficacemente pazienti e programmi riabilitativi per:

•ottenere un aumento dell’efficacia delle cure.

• per un’assegnazione dei trattamenti che consentisse una riduzione degli abbandoni, delle recidive e della sovrapposizione di

L’ASI ha come obiettivo quello di ottenere un profilo della gravità dei problemi di ciascun paziente attraverso l’analisi di sei settori comunemente considerati che sono:

• l’abuso di sostanze chimiche

• la situazione medica

• la situazione psicologica

• la situazione legale

• la situazione familiare/sociale

• la situazione di lavoro/sostentamento

• L’ASI è una forma di valutazione non intrusiva che consente di abbinare sottotipi di pazienti, ottenuti empiricamente, con il programma di trattamento più adeguato.

• Infatti, determinando quali siano le specifiche esigenze per le quali è più adatto un programma terapeutico e assegnando poi i pazienti con quelle esigenze a quel programma, sembra possibile aumentare il livello di efficacia generale del trattamento.

• Ciascuno di questi sei settori viene considerato in una valutazione distinta ed indipendente. Si cerca di effettuare una valutazione della gravità in ciascun settore che si basi soltanto sulle voci contenute in quell’area problematica.

• L’ASI può essere somministrato da un intervistatore facilmente addestrabile in circa 50 minuti. Deve essere assicurata riservatezza e confidenzialità delle informazioni al paziente nel corso della somministrazione e deve essergli spiegata la struttura dell’intervista e la sua composizione.

CAMBIAMENTI NELLA SESTA EDIZIONE CAMBIAMENTI NELLA SESTA EDIZIONE DELLDELL’’ASI RISPETTO ALLA QUINTAASI RISPETTO ALLA QUINTA

1. Incremento del numero di item in particolare nell’area medica e di abuso di sostanze (alcol e droghe).

2. Introduzione di un nuovo termine temporale di riferimento, ossia gli ultimi sei mesi.

3. Distinzione delle domande legate alla dipendenza da alcol con le domande sulla dipendenza da altre sostanze

4. Introduzione di nuove sottoaree come:

•Numero di figli/bambini a carico

•Rischi connessi al gioco d’azzardo

•Rischi connessi alla salute e in particolare al virus dell’HIV/AIDS.

5. Eliminazione della parte sulla Storia familiare che è stata integrata e arricchita come parte delle relazioni sociali

ConclusioniConclusioni

I fattori legati ad una non piena evoluzione I fattori legati ad una non piena evoluzione delldell’’approccio valutativo sono moltepliciapproccio valutativo sono molteplici

Sembra illusorio pensare che lo sviluppo di un Sembra illusorio pensare che lo sviluppo di un singolo fronte, o la presenza di iniziative singolo fronte, o la presenza di iniziative unilaterali, possa modificare sostanzialmente il unilaterali, possa modificare sostanzialmente il quadro attualequadro attuale

EE’’ comunque possibile pensare ad un approccio comunque possibile pensare ad un approccio valutativo connesso strettamente al lavoro valutativo connesso strettamente al lavoro clinico clinico

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2. 2. ConclusioniConclusioni

Gli strumenti di valutazione possono Gli strumenti di valutazione possono essere, spesso, gli operatori stessi se essere, spesso, gli operatori stessi se opportunamente formati e sostenuti opportunamente formati e sostenuti EE’’ probabilmente utile pensare che anche probabilmente utile pensare che anche i principali destinatari della valutazione i principali destinatari della valutazione siano gli operatori dei servizi siano gli operatori dei servizi ambulatoriali e residenzialiambulatoriali e residenzialiEE’’ possibile utilizzare strumenti di possibile utilizzare strumenti di settore valorizzando gli strumenti con i settore valorizzando gli strumenti con i livelli pilivelli piùù ampi di diffusione e ampi di diffusione e validazionevalidazioneo elaborando strumenti concettualmente o elaborando strumenti concettualmente compatibilicompatibili