Proceso de atencion de enfermeria de un paciente quemado (quemado PAE)
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Transcript of Proceso de atencion de enfermeria de un paciente quemado (quemado PAE)
P R O C E S O D E A T E N C I Ó N D E E N F E R M E R Í A A P L I C A D O A P A C I E N T E C O N Q U E M A D U R A S D E
2 º Y 3 º G R A D O .
Universidad Nacional Autónoma de MéxicoFacultad de Estudios Superiores Iztacala
Licenciatura en EnfermeríaSexto Semestre
Módulo Enfermería en la Salud del Adulto
Asesora: L.E Rocío Jiménez Medrano
Grupo: 1603
INTRODUCCIÓN
Para el profesional de enfermería es importante la aplicación del PAE para brindar un cuidado integral y holístico con base en los once patrones funcionales de Marjory Gordon
OBJETIVO DE APRENDIZAJE Integrar los conocimientos teórico –prácticos y metodológicos del cuidado en la atención de la salud en un paciente con quemaduras
OBJETIVO DE CASO Proporcionar cuidados de enfermería al paciente con quemaduras de 2° y 3° grado.
OBJETIVOS
ETIOLOGIA
MARCO TEÒRICO CLASIFICACI
ON
SIGNOS Y SINTOMAS
Eritema
Inflamación.
Dolor/ Ardor.
Flictenas (2ª)
Piel blanquecina (3ª )
Piel carbonizada
TX:
Reposición HídricaControl del dolor AntibioterapiaProfilaxis Td.
Escarotomia
Escaretomia
Fasciotomia
Injertos
DX:Gasometría EGOB.HQ.S Placa de tóraxECG.
CARBONIZACIÓN DE CÉLULAS
LISIS CELULAR
DESTRUCCIÓN DE PLAQUETAS
MAYOR POSIBILIDAD
DE INFECCIÓN
DESPLAZAMIENTO A ESPACIO
INTERSTICIAL
MAYOR PERMEABILI
DAD CAPILAR
MU
ER
TE
SEPSIS
PÉRDIDA EVAPORATIVA DE
LÍQUIDOS
HIPOVOLEMIA CHOQUE
ISQUEMIA
INSUFICIENCIA DE MÚLTIPLES
ÓRGANOS
EDEMA
MENOR GASTO
CARDIACOMENOR RIEGO
TISULAR
VASODILATACIÓN
TRASTORNO DE LA
INMUNIDAD
QU
EM
AD
UR
AS
PO
R C
AL
OR
FICHA DE IDENTIFICACIONNombre: A.S.R.FGenero: Masculino
Edad: 33 años• Edo. civil: Casado• Escolaridad: Primaria
• Ocupación: Albañil• Religión: Católica• Dx. Medico: Quemaduras de segundo
y tercer grado del 80% de SC
PRESENTACION DEL CASO
Paciente masculino A.S.R.F hospitalizado en el servicio de terapia intensiva por presentar
quemaduras de segundo y tercer grado del 80% de la SC,
bajo sedación, ventilación mecánica asisto controlada.
Sondas Nasogástrica
Pleurostomía Vesical
Cánula orotraquela
Peso: 71 kgTalla: 1.65T: 35 °C
F.C: 112 x’F.R: 28 x’T/A: 128/65 mmHgPAM: 86 mmHgESCALA RAMSAY DE 5.
MEDICAMENTOS
Ceftadizima 1 gr IV c/ 8 hrs.Metilcelulosa o Cloranfenicol 2 gts en ambos ojos c/ 4hrs.
Omeprazol 40 mg IV c/24 hrsEnoxoparina 40 mg SC c/24
hrsFurosemide 10 mg IV PRN y
PVMPentoxifilina 1 amp IV c/12
hrsPravastatina 40 mg PSNG c/
24hrsMidazolam 100 mg aforados en 100 cc de sol. Fisiologica.Clindamicina 600 mg IV c/8
hrsBuprenorfina 1200 mg
Albúmina 25% 1 fsco c/ 12 hrs.
Actividad-Ejercicio
Nutricional-
metabólico.
Afrontamiento-tolerancia
al estrés
Hipotermia
Duelo
Protección ineficaz
JERARQUIZACION Deterioro de la integridad
tisular
Patrón respiratorio ineficaz
DETERIORO DE LA INTEGRIDAD TISULAR R/C EXPOSICIÓN A TEMPERATURAS EXTREMAS M/P DESTRUCCIÓN TISULAR
RESULTADOS NOC INDICADOR ESCALA DIANA
Curación de la herida por segunda intención.
Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Secreción serosa Eritema cutáneo
Lesiones cutáneas Perfusión tisular
3-43-4
2-32-3
INTERVENCIONES ACTIVIDADES
Cuidados de las heridas
Cuidados de la piel: tratamiento tópico
Vigilar las características de la herida.
Curación de la herida
Cambiar el apósito según la cantidad de exudado y drenaje.
EJECUCIÓN EVALUACION
Se retiran vendajes
protectores.
Se realiza baño de
esponja y se limpian las
quemaduras.
Se desbridan las
quemaduras
Pasa a lavado quirúrgico
a quirófano 18/10/11
Eritema, escasos restos de fibrina, presencia de necrosis, edema en genitales, fasciotomias en miembros torácicos y pélvicos.
Fasciotomia de miembro pélvico izquierdo con sangrado leve
EJECUCIÓN EVALUACION
Registro de signos
vitales
Auscultación de
campos pulmonares
Aspiración de
secreciones
Vigilancia de
parámetros de
ventilación
Continuo con apoyo ventilatorio
debido a la severidad de las
quemaduras en vía aérea, con los
parámetros establecidos
PATRÓN RESPIRATORIO INEFICAZ R/C QUEMADURA DE VÍAS AÉREAS M/P DISNEA
RESULTADOS NOC INDICADOR ESCALADIANA
Signos vitales
Respuesta de la ventilación mecánica: adulto
Temperatura corporalFrecuencia cardíaca apicalFrecuencia respiratoriaFrecuencia respiratoriaFiO2 satisface la demandaSaturación de oxígeno
3-43-43-43-44-54-5
INTERVENCIONES
ACTIVIDADES
Monitorización de los signos vitales
Manejo de las vías aéreas artificiales
Aspiración de las vías aéreas
Controlar signos vitales
Proporcionar una humidificación del 100% al gas/aire inspirado.
Anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas.
PROTECCIÓN INEFECTIVA R/C PERFILES HEMATOLÓGICOS ANORMALES M/P DEFICIENCIA INMUNITARIA, AGITACIÓN
RESULTADOS NOC INDICADOR ESCALA DIANA
Estado inmune
Temperatura corporal
Integridad cutánea
Integridad mucosa
Detección de infecciones
Recuento diferencial
leucocitario
3-4
2-2
2-2
2-3
4-5
INTERVENCIONES ACTIVIDADES
Protección contra las infecciones
Limitar el número de las visitas. Vigilar el recuento de granulocitos y
glóbulos blancos. Mantener las normas de asepsia para
el paciente Administrar terapia de antibióticos.
EJECUCIÓN EVALUACION
Se le indica a las visitas usar bata, gorro y cubrebocas, se le indica el lavado de manos.
Lavado de manos antes de
realizar intervenciones.
Ministración de
ceftazidima 1 gr IV c/8hrs
Mediante el cuidado de las
heridas no se encontraron
datos de infección en las
quemaduras , accesos
vasculares y sondas
HIPOTERMIA R/C EVAPORACIÓN DE LA PIEL POR QUEMADURAS M/P CIANOSIS, TEMPERATURA DE 35 C°, PIEL FRÍA Y ESCALOFRIÓ
RESULTADOS NOC
INDICADOR ESCALA DIANA
Termorregulación
Disminución de la temperatura
cutánea
Hipotermia
Cambios en la coloración cutánea
3-4
2-3
2-3
INTERVENCIONES
ACTIVIDADES
Regulación de la temperatura
Aplicación de calor
Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas.Observar el color y la temperatura de la piel. Aplicar calor directamente sobre la zona Comprobar la temperatura de la aplicación,
especialmente cuando se utiliza calor Evaluar y documentar la respuesta a la
aplicación de calor.
EJECUCIÓN EVALUACION
Aplicación de calor
Vigilancia del color de la piel
Toma y registro de
temperatura cada hora
Debido a la amplia superficie
corporal quemada , los medios
que se utilizaron no lograron
mantener el equilibrio térmico.
En el periodo que se realizo el proceso , el paciente se encontraba en estado critico y los objetivos planteados se mantuvieron en gravemente comprometido. Él diagnostico no era favorable ,se le realizaron los cuidados necesarios para preservar la vida.Desafortunadamente dadas las condiciones que presentaba se fueron declinando hasta llegar al deceso.
CONCLUSIONES
“La muerte es algo que no debemos temer porque, mientras somos, la muerte no es y cuando la muerte es, nosotros no somos”
Antonio Machado
GRACIA
S
CLASIFICACIÓN DE INTERVENCIONES DE (NIC). 4TA EDICIÓN. EDITORIAL ELSERVIER. 2009-2011
NANDA DIAGNOSTICOS ENFERMEROS 2009-2011 DEFINICIONES Y CLASIFICACION 4TA EDICIÓN. EDITORIAL: ELSEVIER
CLASIFICACION DE RESULTADOS DE ENFERMERIA NOC. 4TA EDICIÓN EDITORIAL: ELSEVIER.
BIBLIOGRAFIA