PROCEDURĂ OPERAŢIONALĂ PRIVIND ......rezultate din activitati medicale si a Metodologiei de...

SPITALUL DE PSIHIATRIE

CAMPULUNG MOLDOVENESC

SUCEAVA

PROCEDURĂ OPERAŢIONALĂ PRIVIND SUPRAVEGHEREA EXPUNERII

ACCIDENTALE LA PRODUSE BIOLOGICE

Ediția III,

revizia 0

COD: PO-SPCM-CPLIAAM-14 Pag.: 1/22

Exemplar nr. 1/5

1

PROCEDURĂ OPERAŢIONALĂ PRIVIND SUPRAVEGHEREA EXPUNERII ACCIDENTALE LA

PRODUSE BIOLOGICE COD: PO-SPCM-CPLIAAM-14

Este strict interzisă reproducerea integrală sau parțială a acestui document fără acordul scris al conducerii spitalului.

Acest document reprezintă proprietatea intelectuală a Spitalului de Psihiatrie Câmpulung Moldovenesc cu toate drepturile care decurg din aceasta.



SUCEAVA



Ediția III,

revizia 0


Exemplar nr. 1/5

2

CUPRINS

1. Lista responsabililor cu elaborarea, verificarea, avizarea ………………………...…..3

şi aprobarea ediţiei sau, după caz, a reviziei în cadrul ediţiei

procedurii documentate

2. Formular de distribuire/difuzare………………………………………..…………......4

3. Formular de evidenţă a modificărilor……………………………………....................4

4. Scop ………….……………………………….……….. ………….…......................5

5. Domeniu de aplicare…………………………………………………………………..5

6. Documente de referinţă………………………………………..……….…...........…...5

7. Definitii şi abrevieri……………………………………………………………...........6

8. Descrierea procedurii documentate…………………………………………….....…..7

9. Responsabili şi responsabilităţi în derularea activităţii ……………………..…...13

10. a. Formular de analiză procedură…………………………….………….......14

b. Indicatori de monitorizare…………………………..……………...…….15

c. Anexe, înregistrări, Diagrama de proces……………………….……..….16

Este strict interzisă reproducerea integrală sau parțială a acestui document fără acordul scris al conducerii spitalului.

Acest document reprezintă proprietatea intelectuală a Spitalului de Psihiatrie Câmpulung Moldovenesc cu toate drepturile care decurg din aceasta.



SUCEAVA



Ediția III,

revizia 0


Exemplar nr. 1/5

3

1. LISTA RESPONSABILILOR CU ELABORAREA, VERIFICAREA, AVIZAREA ŞI

APROBAREA EDITIEI SAU, DUPĂ CAZ, A REVIZIEI ÎN CADRUL EDIŢIEI PROCEDURII DOCUMENTATE

Elaborare / Aprobare Nume şi prenume Funcţie Data Semnătura

Elaborat Asist. Ropcean Rodica Asistentă Şefă

Verificat Dr. Zbranca Luana Cristina Director Medical

Avizat Dr. Petronela Paziuc Preşedinte Comisie monitorizare

Avizat juridic Jr. Piticari Angello Luigi Consilier juridic

Aprobat Dr Paziuc Lucian Constantin Manager



SUCEAVA



Ediția III,

revizia 0


Exemplar nr. 1/5

4

2. FORMULAR DE DISTRIBUIRE/DIFUZARE

Nr.

exe

mpl

ar

Com

part

imen

t

Num

e şi

pr

enum

e

Dat

a pr

imir

ii

Sem

nătu

ra

Dat

a re

trag

erii

proc

edur

ii în

locu

ite

Sem

nătu

ra

Dat

a în

trar

ii în

vig

oare

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Sectia Psihiatrie (exemplar 1-original) Zbranca Luana Cristina

2 Comitet Director (exemplar 2-copie)

Dr. Paziuc Lucian Constantin

3 Comitet Director (exemplar 3-copie) Ec. Rusu Samson Aurora

4 Juridic (exemplar 4-copie) Piticari Angello Luigi

5 Comisie monitorizare (exemplar 5-copie) Lupuşanschi Mariana

3. FORMULAR DE EVIDENŢĂ A MODIFICĂRILOR

Nr

crt.

Edi

ţie

Dat

a ed

iţie

i

Rev

izie

Dat

a re

vizi

ei

Nr.

pag

ina

mod

ific

ată

Des

crie

re

mod

ific

are

Sem

nătu

ra

cond

ucat

or

com

part

imen

t

1 2 3 4 5 6 7 8

1 III - - - - -



SUCEAVA



Ediția III,

revizia 0


Exemplar nr. 1/5

5

4. SCOPUL PROCEDURII

4.1. Minimizarea riscului de infecţie post-expunere la sânge şi la alte produse biologice la personalul care lucrează în sistemul sanitar; 4.2. Alte scopuri specifice procedurii operaţionale:

- descrie modul de aplicare corectă a profilaxiei post expunere, la produse biologice; - asigură o bună monitorizare a accidentelor cu expunere la sânge în cadrul unității sanitare;

4.3. Tratarea sau limitarea riscurilor identificate în desfășurarea procesului privind managementul AES; Riscuri identificate: Diminuarea riscului de infecţie post-expunere la sânge şi la alte produse biologice la personal;

� Risc de accident prin expunerea la sange � Risc de imbolnaviri profesionale la personal

5. DOMENIU DE APLICARE 5.1. Procedura se aplica in Spitalului de Psihiatrie Câmpulung Moldovenesc. Aceasta se adreseaza intregului personal: medici, asistente, infirmiere/ ingrijitoare si alte persoane care in cursul activitatii desfasurate pot suferi un accident prin expunere la produse biologice. Totodata este informat si compartimentul adminsitrativ, in scopul asigurarii bazei materiale pentru buna desfasurare a activitatii;

6. DOCUMENTE DE REFERINŢĂ

- Legea nr. 95/2006, republicată, privind reforma în domeniul sănătății, art. 166, art 654 alin. (2) lit. a), art. 655 alin (1), lit. a);

- Legea nr.46/2003 privind drepturile pacientului cu modificările și completările ulterioare; - ORDIN nr. 600 din 20 Aprilie 2018 pentru aprobarea Codului controlului intern

managerial al entităţilor publice; - ORDIN nr. 446 din 18 aprilie 2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii şi

metodologiei de evaluare şi acreditare a spitalelor; - ORDIN nr. 639 din 18 octombrie 2016 pentru aprobarea Metodologiei de monitorizare a

unităţilor sanitare acreditate; - Ordinul nr. 1101 din 30 sept 2016 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire

şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei medicale în unităţile sanitare; - Ord. MS 1226/2012 pentru aprobarea Normelor tehnice privind gestionarea deseurilor

rezultate din activitati medicale si a Metodologiei de culegere a datelor pentru baza nationala de date privind deseurile rezultate din activitati medicaleFișe post;

- ROF/ROI.



SUCEAVA



Ediția III,

revizia 0


Exemplar nr. 1/5

6

7. DEFINIŢII ŞI ABREVIERI ALE TERMENILOR UTILIZAŢI ÎN PROCEDURA DOCUMENTATĂ

Nr. crt.

Termenul Definiția și/sau dacă este cazul , actul care definește termenul

1. Procedura operaţională

Prezentarea formalizată, în scris, a tuturor paşilor ce trebuie urmaţi, a metodelor de lucru stabilite si a regulilor de aplicat în vederea realizării unei activităţi, a atribuțiilor și sarcinilor de serviciu. Descrie o activitate sau un proces care se desfășoară la nivelul unuia sau mai multor componente structurale, putând fi astfel elaborată de către unul, sau, prin colaborare, de mai multe componente structurale.

2. Ediţie a unei proceduri operaţionale

Forma initială sau actualizată, dupa caz, a unei proceduri operaţionale, aprobată şi difuzată.

3. Revizia în cadrul unei ediţii

Actiunile de modificare, adăugare, suprimare sau altele asemenea, după caz, a uneia sau mai multor componente ale unei ediţii a procedurii operaţionale, acţiuni care au fost aprobate si difuzate.

4. Persoană care lucrează în sistemul sanitar

Orice persoană (angajat, student, voluntar) ale cărei activităţi implică contactul cu pacienţi, sânge sau alte produse biologice provenite de la pacient, în cabinete, secţii, compartimente sau laboratoare

5.

Expunere cu risc de infecţie HIV, VHB, VHC, care necesită profilaxie postexpunere profesională (PPEP)

Accidentarea transcutană (de exemplu: înţepătura cu ac sau tăietura cu un obiect tăios), contactul mucoaselor sau al pielii care prezintă leziuni ce îi afectează integritatea (de exemplu: expunerea pe o piele cu excoriaţii, tăieturi, delabrări, flictene, eczeme sau alte afecţiuni dermatologice) sau contactul cutanat pe o piele intactă, dar cu o durată prelungită (de exemplu: câteva minute şi chiar mai mult) sau implicarea unei suprafeţe întinse de contact cu sânge, ţesuturi sau alte produse biologice contaminate vizibil cu sânge

6. Profilaxie postexpunere profesională (PPEP)

Pe o piele intactă, dar cu o durată prelungită (de exemplu: câteva minute şi chiar mai mult) sau implicarea unei suprafeţe întinse de contact cu sânge, ţesuturi sau alte produse biologice contaminate vizibil cu sânge

7. Produse biologice

1. spermă, secreţii vaginale; 2. fluide (lichid cefalorahidian, sinovial, pleural, peritoneal, pericardic, amniotic); 3. concentrate de HIV (în laboratoare). În absenţa sângelui vizibil în salivă, lacrimi, sudoare, urină, fecale, lapte aceste produse biologice nu sunt considerate cu risc de infecţie HIV şi nu impun măsuri de profilaxie antiretrovirală şi de supraveghere medicală PPEP

8. Caz de expunere profesională

Orice persoană care lucrează în sistemul sanitar şi care a suferit o expunere accidentală cu risc de infecţie HIV, VHB, VHC prin contact cu sânge sau alte produse biologice considerate cu risc de infecţie

Abrevieri

Nr. crt.

Abreviere utilizată Semnificație



SUCEAVA



Ediția III,

revizia 0


Exemplar nr. 1/5

7

8. DESCRIEREA PROCEDURII DOCUMENTATE

Generalităţi:

Accident prin expunere la sânge (AES): orice expunere accidentală la sânge, la un lichid biologic contaminat cu sânge sau la un fluid care poate să conţină agenţi patogeni transmisibili prin sânge, care presupune:

- Lezarea tegumentelor (înţepătură, tăietură cu obiecte posibil contaminate); - Proiectarea pe mucoase sau pe tegumente lezate;

Sânge: sânge integral, plasmă, ser, componente din sângele uman. Principalii agenţi patogeni transmisibili prin sânge (există peste 50):

� HIV : virusul imunodeficienţei umane; � VHB: virusul hepatitei B; � VHC: virusul hepatitei C.

Este considerat accident post-expunere la personalul sanitar si auxiliar doar cel aparut in timpul programului de lucru si in cadrul atributiior de serviciu;

Orice posibil contact direct (contact fără asistenţei medicale este un indicator al calităţii şi siguranţei pacientului.

1. BMC Biroul de Management al Calității 2. RMC Responsabil cu Managementul Calităţii 3. CM Comisia de monitorizare 4. PO Procedură operațională 5. ROI Regulament de Ordine Interioară

6. ROF Regulament de Organizare și funcționare 7. E Elaborare 8. V Verificare

9. Av. Avizare

10. A Aprobare

11. Ap. Aplicare

12. Ah. Arhivare

13. CPIAAM Compartiment prevenire şi limitare a infecţiilor asociate asistentei medicale

14. IAAM Infecţie asociata asistenţei medicale

15. AES Accident prin Expunere la Sânge și produse biologice

16. HIV Virusul imunodeficienței umane

17. VHB Virusul hepatitic B

18. VHC Virusul hepatitic C

19. PPEP Profilaxie PostExpunere Profesională

20. SPCM Spitalul de Psihiatrie Câmpulung Moldovenesc



SUCEAVA



Ediția III,

revizia 0


Exemplar nr. 1/5

8

Documente utilizate: Conținutul și rolul acestor documente este detaliat în cadrul anexelor acestei proceduri conform prevederilor legislative în vigoare, respectiv Ord. MS nr. 1101/2016. Principalul obiectiv al acestor documente este de a ajuta la monitorizarea accidentelor cu expunere la produse biologice, de identificare a riscurilor infecțioase existente la nivelul unității medicale și nu în ultimul rând ca și instrumente în cadrul activităților de prevenire a AES. � Fișa raportării expunerii accidentale a personalului medico-sanitar, de îngrijire și auxiliar - PO-SPCM-CPLIAAM-14 -02 � Proveniența: elaborată de către medicul sef de sectie; � Conținutul: datele persoanei expuse, datele despre expunerea accidentala, mecanismul și prevenirea acesteia precum și atitudinea față de persoana expusă ; � Rol: raportarea expunerii accidentale la produse biologice; � Tabel privind situația vaccinărilor personalului medico-sanitar în urma expunerii la produse biologice - PO-SPCM-CPLIAAM-14 -03 � Proveniența: completat anual de către medicul de medicina muncii din unitatea sanitara, conform legislatiei in vigoare si trimis catre CPLIAAM, DSP judetean; � Conținutul: nr. de expuneri accidentale, persoanele vaccinate postexpunere, persoanele testate după expunerea accidentală la produsele biologice; � Rol: situația persoanelor vaccinate, expuse accidental la produse biologice care va fi transmisă anual către DSP; � Fișa unității sanitare privind vaccinarea antihepatitica B a personalului medico-sanitar, de îngrijire și auxiliar - PO-SPCM-CPLIAAM-14 -04 � Proveniența: elaborată de către CPLIAAM, conform legislației în vigoare; � Conținutul: nr. total de personal din unitatea sanitară, personalul vaccinat HB înainte și după anul raportării, nr personal cu Ac. antiHBs prezenți ; � Rol: situație centralizatoare care va fi raportată către DSP anual până la data de 1 martie. � Registrul de evidenţă a expunerii accidentale la produse biologice al unității sanitare PO-SPCM-CPLIAAM-14 -05 � Proveniența: completat de către medicul sef de sectie/ compartiment; personalul CPLIAAM va completa registrul de AES la nivelul unitatii sanitare; � Conținutul: numele și prenumele persoanei contaminate/ accidentate, vârsta, categoria profesională, data, ora, tipul si sursaex. accidentale, titrul Ac HBs, doze vaccin administrate (dupa caz) ; � Rol: monitorizarea accidentelor cu expunere la produse biologice. 8.4. Mod de lucru: 8.4.1. Profilaxia post-expunere / managementul expunerii accidentale la produse biologice. Atitudinea în caz de AES: 8.4.1.1. Persoana expusă accidental aplică imediat protocolul de management al expunerii accidentale la produse biologice, respectiv: 1. Îngrijire de urgență în caz de:



SUCEAVA



Ediția III,

revizia 0


Exemplar nr. 1/5

9

Expunere cutanată: spălare cu apă și săpun 5 minute; Expunere percutană: spălare cu apă și săpun, urmată de aplicarea unui antiseptic cu timp de contact conform recomandărilor producătorului; Expunere mucoasă: spălare cu ser fiziologic sau cu apă 5 minute. În prima oră de la accident se prezintă la medicul șef de secție sau la medicul de gardă; În termen de 24 de ore se prezintă la compartimentului de prevenire a infecțiilor asociate asistenței medicale pentru consultanță în vederea evaluării riscului; În termen de maximum 24 ore anunță Responsabilul cu Managementul Calității despre eveniment in vederea raportarii incidentului ca eveniment advers; 8.4.1.2. Asistenta medicala din sectie - efectueaza recoltarea eşantioanelor de sânge de la pacientul-sursă în maximum 2 ore de la producerea expunerii accidentale, la indicatia medicului sef de sectie / medicului de garda; - efectueaza recoltarea eşantioanelor de sânge de la personalul expus accidental în maximum 2 ore de la momentul expunerii; - anunta telefonic laboratorul in contract cu unittea sanitatea in vederea preluarii esantioanelor de sânge provenite de la pacientul-sursă si de la personalul expus; - testarea eşantioanelor de sânge provenite de la pacientul-sursă şi persoana expusă accidental la produse biologice va fi în funcţie de antecedentele cunoscute ale fiecăruia. Testele efectuate sunt: AgHBs, Ac antiHBs, Ac antiVHC, test HIV in maximum 2 ore de la producerea expunerii accidentale. 8.4.1.3. Medicul şef de secţie � completează şi transmite către CPLIAAM în maximum 24 de ore de la producerea expunerii accidentale, fişa de raportare a expunerii accidentale a personalului medico-sanitar, de îngrijire şi auxiliar la produse biologice - PO-SPCM-CPLIAAM-14 -02 � înregistrează expunerea accidentală în registrul de evidenţă a expunerilor accidentale la produse biologice al unitatii sanitare- PO-SPCM-CPLIAAM-14 -05 - în afara programului de lucru responsabilitățile medicului șef de secție vor fi preluate de catre medicul de gardă. 8.4.1.4. Laboratorul în contract cu spitalul: - efectuează testele solicitate atât pentru persoana expusă, cât şi pentru pacientul-sursă; - comunică rezultatele testărilor compartimentului de prevenire a infecţiilor asociate asistenţei

medicale în termen de 24 de ore. 8.4.1.5. CPLIAAM din spitalul în care a avut loc expunerea accidentală la produse biologice: - răspunde de instruirea personalului cu privire la obligativitatea raportării expunerii accidentale şi metodele de prevenire; - participă împreună cu medicul infecționist la evaluarea riscului de infecţie şi consilierea cu privire la HIV, VHC, VHB; - în termen de maximum 48 de ore anunță medicul de medicina muncii pentru luarea în evidență;



SUCEAVA



Ediția III,

revizia 0


Exemplar nr. 1/5

10

- efectueaza vaccinarea antihepatită B, in functie de statusul vaccinal antihepatita B si statusul imunitar al persoanei expuse (nevaccinat, vaccinat respondersau vaccinat nonresponder, raspuns necunoscut la vaccin); - urmăreşte vaccinarea persoanei expuse şi finalizarea schemei de vaccinare; - înregistrează vaccinarea antihepatită B, în registrul de evidenţă a expunerii accidentale la produse biologice al unitatii sanitare; - transmite situaţia vaccinărilor persoanelor expuse accidental la produse biologice medicului de medicina muncii; - colectează şi trimite fişele de raportare a expunerii accidentale a personalului medico-sanitar, de îngrijire şi auxiliar la produse biologice, completate, lunar, până în data de 5 a lunii pentru luna anterioară, Direcţiei de Sănătate Publică judeţene; - transmite situatia vaccinarilor persoanelor expuse accidentalla produse biologice medicului de medicina muncii; � transmite anual către Direcţia de Sănătate Publică judeţeană situaţia vaccinărilor antihepatitice B efectuate postexpunere accidentală, situaţie completată conform machetei prezentate în PO-SPCM-CPLIAAM-14 -03, de către medicul de medicina muncii; � întocmeşte şi transmite anual către Direcţia de Sănătate Publică judeţeană fişa unităţii sanitare privind situaţia vaccinării antihepatită B a personalului medico-sanitar, de îngrijire şi auxiliar, conform machetei prezentate în PO-SPCM-CPLIAAM-14 -04 8.4.1.6. Medicul de medicina muncii care deserveşte unitatea sanitară - înregistrează evenimentul în registrul propriu al expunerilor accidentale la produse biologice; - urmăreşte apariţia semnelor evocatorii de infecţie HIV/VHB/VHC; - urmăreşte seroconversia pentru HIV şi/sau VHB şi/sau VHC la persoana expusă, pe baza testelor efectuate imediat după expunere şi la 6 luni de la data expunerii sau, în cazul în care este posibil, prin determinarea viremiei HIV/VHC la 1 lună, cu respectarea confidenţialităţii, conform legislaţiei în vigoare; - anunţă medicul epidemiolog al unităţii sanitare în care s-a produs accidentul despre seroconversia pentru HIV şi/sau VHB şi/sau VHC; � anual completează evidenţa vaccinărilor personalului medico-sanitar expus la produse biologice PO-SPCM-CPLIAAM-14 -03 şi o trimite la CPLIAAM; - raportează expunerile accidentale la produse biologice a personalului din sistemul sanitar către inspectoratul teritorial de muncă, în conformitate cu Legea securităţii şi sănătăţii în muncă nr. 319/2006, cu modificările ulterioare, şi cu Hotărârea Guvernului nr. 243/2013 privind cerinţele minime de securitate şi sănătate în muncă pentru prevenirea rănirilor provocate de obiecte ascuţite în activităţile din sectorul spitalicesc şi cel al asistenţei medicale; - face analiza semestrială a cazurilor de expunere accidentală profesională şi de seroconversie înregistrate în unitate. 8.4.1.7. Medicul infectionist - asigură evaluarea persoanei expuse accidental impreuna cu medicul epidemiolog si stabilesc administrarea imunoprofilaxiei post expunere in functie de statusul vaccinal al persoanei expusedar si de infectiozitatea persoanei sursa; - în cazul în care pacientul sursă este HIV pozitiv cunoscut, persoanei expuse i se va prescrie chimioprevenție (in maxim 72 ore de la AES);



SUCEAVA



Ediția III,

revizia 0


Exemplar nr. 1/5

11

8.4.2. Profilaxia post expunere la virus hepatitic B (VHB): Se face in functie de statusul vaccinalantihepatita B si statusul imunitar al persoanei expuse (nevaccinat, vaccinat respondersau vaccinat nonresponder, raspuns necunoscut la vaccin). 1. Daca pacientul sursa este VHB pozitiv : � si persoana accidentata a fost vaccinata complet, se recomanda testarea Ac HBs ; dacă titrul Ac HBs este peste 10 mUI/ml, persoana accidentată este protejată și nu este la risc ; � si persoana accidentată nu a fost vaccinată sau a fost vaccinată incomplet sau dacă nu se poate determina rapid titrul Ac HBs, se administrează o doză de vaccin,stabilindu-se ulterior titrul Ac HBs. � Daca titrul Ac HBs este mai mare de 10 mIU/ml se întrerupe vaccinarea. � Daca titrul Ac HBs este mai mic de 10 mIU/ml se continuă vaccinarea cu schema de urgentă (0,1,2 luni și rapel la 12 luni). 2. Daca pacientul sursă este VHB negativ : � și persoana accidentată a fost vaccinată complet, se recomandă testarea Ac HBs ; � și persoana accidentată nu a fost vaccinată se recomandă vaccinarea impotriva hepatitei B dupa schema obisnuită (0,1,6 luni). 3. Daca sursa este necunoscuta si persoana accidentată nu a fost vaccinată se recomanda schema completa de vaccinare anti-hepatita B Eficienta PPE este determinata de perioada dintre expunere si administrarea primei doze de vaccin, ea diminuand cu cat aceasta perioada este mai lunga. In cazul intepaturilor, taierilor cu obiecte posibil contaminate, intervalul recomandat este de ≤ 7 zile de la expunere; Persoanele cu status imun normal care au fost testate post-vaccinal si sunt cunoscute cu o concentratie a Ac anti-HBs ≥ 10mUI/ml nu necesita profilaxie dupa expunere si nici urmarirea periodica pentru determinarea concentratiei Ac anti-HBs. 8.4.2.1.1. Consiliere postexpunere VHB Persoana expusă nu va dona sange, plasmă, organe, țesuturi sau spermă. Nu sunt necesare:

� modificarea practicilor sexuale, � precauții speciale pentru prevenirea transmiterii secundare, � modificarea responsabilităților de serviciu, � în caz de infecție acută se aplică profilaxia secundară.

8.4.3. Profilaxia post expunere la virus hepatitic C (VHC) Atitudinea in cazul expunerii accidentale la produse biologice constă în stabilirea statusului VHC al pacientului sursă și a persoanei expuse. 1. Dacă anticorpii anti-VHC sunt negativila pacientul sursă, riscul de transmirtere a VHC trebuie considerat nul. Excepțiile constau în existența infecției în perioada de incubație (1-3 luni) și în cazulimunosupresiei întâlnită la dializații cronici și la cei cu transplant renal. În aceste două situații se poate diagnostica infecția VHC doar prin detectarea ARN-ul viral circulant. 2. Dacă anticorpii anti-VHC sunt pozitivi la pacientul sursă (sau ARN-ul viral este pozitiv) riscul posibil de transmitere a infecției este între 1 si 7%. Se recomandă testarea periodică și luarea în evidență de serviciul de specialitate.



SUCEAVA



Ediția III,

revizia 0


Exemplar nr. 1/5

12

Profilaxia postexpunere la VHC Nu este recomandată, deoarece imunoglobulinele nu sunt eficiente. De asemenea, nu există dovezi privind utilitatea antiviralelor (interferon), care pot fi eficiente doar în cazul infecției manifeste. Monitorizare postexpunere VHC Se recomandă testarea ARN-ului viral la 4-6 saptamani, pentru un diagnostic precoce al infecției cu virusul hepatitic C. Testarea anticorpilor anti-VHC prin ELISA, precum si ALAT la 4-6 luni după expunere. Confirmarea reacției ELISA pozitive printr-un alt test. Nu există recomandări pentru terapia infecției acute. Consiliere postexpunere VHC Persoana expusă nu va dona sange, plasmă, organe, țesuturi sau spermăNu sunt necesare: � modificarea practicilor sexuale, � precauții speciale pentru prevenirea transmiterii secundare, � modificarea responsabilităților de serviciu. 8.4.4. Managementul postexpunere la virusul imunodeficienței umane (HIV) Implică:

� evaluarea și testarea preliminară a persoanei expuse și a sursei, � considerații asupra conduitei terapeutice (când, ce, încărcătura virală) � monitorizare și consiliere.

8.4.4.1. Profilaxia postexpunere la HIV 1. Dacă pacientul sursă este HIV pozitiv cunoscut, persoana expusă va fi îndrumată/trimisă către secţia/spitalul de boli infecţioase, pentru prescrierea chimioprevenției ( în maxim 72 ore de la AES); 2. Dacă statutul HIV al pacientului este necunoscut, se recomandă efectuarea unui test rapid (cu acordul pacientului) , în primele 2 ore de la accident; în funcție de rezultatul acestuia se recomandă chimioprofilaxia prin consult cu un medic specialist de boli infecțioase; se va evalua riscul pentru infecția cu HIV; De la persoana accidentată din priza de sânge recoltat în primele ore de la accident se efectuează un test HIV. În cadrul supravegherii testul HIV se repeta la 3 si 6 luni. 8.4.4.2. Consiliere postexpunere HIV Este necesară: � la apariția efectelor secundare ale profilaxiei postexpunere, � la apariția semnelor și simptomelor infecției acute (febră, rash, infecții respiratorii), � pentru prevenirea transmiterii secundare, � abstinența sexuală, folosirea prezervativelor, interzicerea donării de sânge, organe, țesuturi. Resurse necesare

� Resurse umane - Persoanele implicate prin sarcinile de serviciu, prevăzute în Fişa postului, ROI, ROF cu atribuţii stabilite bine definite pe tipuri de activităţi.

� Resurse materiale - Calculatoare , imprimantă, posibilităţi de stocare a informaţiilor, etc. � Resurse financiare - necesare implementării prezentei proceduri, asigurarea fondurilor

necesare pentru testarea și vaccinarea persoanelor expuse la produse biologice



SUCEAVA



Ediția III,

revizia 0


Exemplar nr. 1/5

13

9. RESPONSABILI ŞI RESPONSABILITĂŢI ÎN DERULAREA ACTIVITĂŢII

Nr. crt

Compartiment/ responsabil Acțiunea/operațiunea

1. CPLIAAM

E, Ap, Ah - elaboreaza si aplica managementul accidentului postexpunere la produse biologice; - efectueaza raportarile cu privire la AES catre Directia de sanatate publica judeteana conform prevederilor procedurate

2. Director medical

V

- organizează şi controlează evaluarea imunizării personalului împotriva HBV şi efectuarea vaccinărilor recomandate personalului din unitatea medicală respectivă (gripal, HBV, altele); - controlează şi răspunde de organizarea registrului de expunere accidentală la produse biologice la nivelul unitatii sanitare şi aplicarea corectă a măsurilor.

3. Președinte CM Av

4. Manager

A - aproba prezenta procedura; - răspunde de organizarea înregistrării cazurilor de expunere accidentală la produse biologice în registrul înfiinţat la nivelul unitatii sanitare şi de aplicarea măsurilor de vaccinare a personalului medico-sanitar;

5. Medicul sef de sectie

- aplica managementul accidentului postexpunere la produse biologice,

6. Laboratorul desemnat pentru testare

- efectuează testele solicitate atât pentru persoana expusă, cât şi pentru pacientul-sursă;

7. Medicul de medicina muncii care deserveşte unitatea sanitară

- ia în evidență cazul de AES , - urmărește aplicarea indicațiilor referitoare la infecțiile HIV,VHB,VHC sau altele.

8. Medicul de boli infectioase

- asigură evaluarea persoanei expuse accidental impreuna cu medicul epidemiolog - în cazul în care pacientul sursă este HIV pozitiv cunoscut, va prescrie persoanei expuse chimioprevenție (in maxim 72 ore de la AES);

9. Asistenta medicală

- efectueaza recoltarea eşantioanelor de sânge de la pacientul-sursă si de la personalul expus accidental în



SUCEAVA



Ediția III,

revizia 0


Exemplar nr. 1/5

14

maximum 2 ore de la producerea expunerii accidentale, respectând legislaţia privind testarea voluntară cu consiliere si transporta probele la laborator.

10. Persoana accidentată - întrerupe activitatea și aplică imediat protocolul de management a expunerii accidentale la produse biologice.

11. Asistenta sefa - raspunde de intocmirea si completarea registrului de expunere accidentala la produse biologice pe sectii/ compartimente

10.

a. FORMULAR DE ANALIZĂ A PROCEDURII

Nr

crt

Com

part

imen

t

Num

e si

pre

num

e co

nduc

ator

co

mpa

rtim

ent

Înlo

cuit

or d

e dr

ept

sau

dele

gat

Avi

z fa

vora

bil

Avi

z ne

favo

rabi

l

Sem

natu

ra

Dat

a

Obs

erva

ţii

Sem

nătu

ra

Dat

a

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Sectia Psihiatrie

Zbranca Luana Cristina

2 Comitet Director

Dr. Paziuc Lucian Constantin

3 Comitet Director

Ec. Rusu Samson Aurora

4 Juridic

Piticari Angello Luigi

5 Comisie

monitorizare

Lupuşanschi Mariana



SUCEAVA



Ediția III,

revizia 0


Exemplar nr. 1/5

15

b. INDICATORI DE MONITORIZARE

Indicatori de monitorizare ai rezultatelor

Analiza rezultatelor implementarii Analiza 1

Data Analiza 2

Data Analiza 3

Data Analiza 4

Data Indicatori de structura. • Nr. de medici infectionisti si epidemiologi angajati in spital/ nr. total (Min.1 medic epidemiolog) • Actualizarea procedurii operaționale privind supravegherea

expunerii accidentale a personalului

sanitar care lucreaza cu produse

biologice - conform modificarilor legislative

(Actualizare în interval de maximum 30 zile de la apariţia noilor reglementări legislative)

Indicatori de proces. • Cunoaşterea şi implementarea procedurii privind supravegherea

expunerii accidentale a personalului

sanitar care lucreaza cu produse biologice – (pv de instruire, rezultate ale evaluarilor periodice) - nr. persoane instruite/nr. pers. care aplică procedura – analiza semestrială.

• Existența la nivelul spitalului a un stoc minim de doze de vaccin HVB (minim 3 doze)

• Număr de persoane cu titru de anticorpi neprotectivi/nr. total de accidente prin expunere la produse biologice



SUCEAVA



Ediția III,

revizia 0


Exemplar nr. 1/5

16

Indicatori de rezultat numar de accidente raportate număr persoane cu un marker pozitiv dupa un AES / nr. total persoanecu AES

c. ANEXE, ÎNREGISTRĂRI, DIAGRAMA DE PROCES

Nr. Crt.

Denumirea anexei Elaborator Aprobă Difuzare

Arhivare

Alte elemente Loc Perioa

da/ ani

0 1 2 3 5 6 7 1 Diagrama de proces RMC Manager SPCM SPCM 5

PO-SPCM-CPLIAAM-14-01

2 Fisa raportarii expunerii

Coordonator CPLIAAM Manager SPCM SPCM 5

PO-SPCM-CPLIAAM-14-02

3 Situatia vaccinarilor in urma expunerii

Coordonator CPLIAAM Manager SPCM SPCM 5 PO-SPCM-

CPLIAAM-14-03

4

Fişa unităţii sanitare privind vaccinarea antihepatită B a personalului medico-sanitar, de îngrijire şi auxiliar

Coordonator CPLIAAM Manager SPCM SPCM 5 PO-SPCM-

CPLIAAM-14-04

5

Registrul de evidenţă a expunerii accidentale la produse biologice

Coordonator CPLIAAM

Manager SPCM SPCM 5 PO-SPCM-CPLIAAM-14-05

DIAGRAMA DE PROCES PENTRU MANAGEMENTUL ACCIDENTULUI POSTEXPUNERE LA PRODUSE BIOLOGICE

24 ore 24 ore

1 ora 1 ora

\

48 ore

CPLIAAM - evalueaza riscul de infectie si stabileste impreuna cu medicul infectionist..administrarea imunoprofilaxiei post expunere - efectueaza vaccinarea si inregistrarile..conform prevederilor procedurate - efectueaza raportarile catre

Medicul sef/ garda - Inregistreaza cazul de AES in Registrul

de AES al sectiei - Completeaza Fisa cazului de AES si o

trimite catre CPLIAAM

Laboratorul in contract cu unitatea sanitara

- efectueaza probele solicitate atat pentru persoana expusa, cat si pentru pacientul sursa

Ord 1101/2016 Fise post

Asistenta medicala din sectie

Recolteaza probele de sange pentru persoana expusa, cat si pentru

pacientul sursa

Medicul Infectionist Instituie chimioprofilaxia dupa caz

PERSOANA ACCIDENTATA

1. Tabel privind situatia vaccinarilor personalului medico-sanitar in urma expunerii la produse biologice - PO.SPCM-CPLIAAM-14-03 2. Fișa unității sanitare privind vaccinarea antihepatitică B a personalului medico-sanitar, de îngrijire și auxiliar PO.SPCM-CPLIAAM-14-04 4. Registru de evidenta AES PO.SPCM-CPLIAAM-14-05 ITM

Aplica protocolul de management al AES

ingrijiri de urgenta

DSP JUDETEAN INSP Ministerul Sanatatii

1. Fisa de raportare AES -PO.SPCM-CPLIAAM-14-02 2. Registru evidenta AES - PO.SPCM-CPLIAAM-14-05

Medicul de Medicina Muncii

- urmăreşte seroconversia pentru HIV şi/sau VHB şi/sau VHC la persoana expusă, pe baza testelor efectuate

- Rezultate probe

Registru propriu de evidenta AES



SUCEAVA



Ediția III,

revizia 0


Exemplar nr. 1/5

1

Fişa raportării expunerii accidentale a personaluluimedico-sanitar, de îngrijire şi auxiliarla produse biologice

Judeţul........ Spitalul.................. Secţia/compartimentul unde a avut loc expunerea accidentală ................... DATE PERSOANĂ EXPUSĂ: Nr. de înregistrare al cazului raportat...... │Iniţiale .... CNP ............ Data naşterii __/__/__ Sex: []M []F │Categorie profesională: │[] medic [] asistent [] personal de îngrijire [] personal auxiliar │Vechime în activitatea profesională..... Vechime în serviciul actual........ │Status vaccinal HVB: │[] vaccinare completă 3 doze [] vaccinare incompletă │[] în curs de vaccinare [] nevaccinat [] necunoscut └ DATE DESPRE EXPUNEREA ACCIDENTALĂ: │Data expunerii: _/__/____ Ora expunerii....... │Locul producerii expunerii ........................................ │Manevră [] de rutină [] situaţie de urgenţă │Natura expunerii: │Înţepare ac: [] DA [] NU │Tăiere [] DA [] NU dacă DA: Leziune [] superficială [] profundă │Contact cu fluid biologic: [] DA [] NU, │dacă DA tipul fluidului biologic............. │Locul contactului: [] mucoase [] tegumente intacte [] tegumente lezate MECANISMUL EXPUNERII ACCIDENTALE │[] Autoaccidentare │[] Accidentare de către un pacient │[] Accidentare de către un coleg │[] Accidentare prin colectare-transport deşeuri tăietoare/înţepătoare │[] Alte mecanisme.......... PREVENIREA: │Aplicarea precauţiilor standard: [] DA [] NU │Echipament de protecţie: │Mănuşi [] DA [] NU Mască [] DA [] NU [] nu este cazul │Halat [] DA [] NU Protector facial [] DA [] NU [] nu este cazul │alte........................ │ DATE-SURSA EXPUNERII ACCIDENTALE: │Sursă: cunoscută [] DA [] NU │dacă DA - Date pacient-sursă cunoscută:



SUCEAVA



Ediția III,

revizia 0


Exemplar nr. 1/5

2

│Status HIV: │infectat [] DA [] NU [] necunoscut dacă da tratamentul.............. │Status VHB: │infectat [] DA [] NU [] necunoscut dacă da tratamentul.............. │Status VHC │infectat [] DA [] NU [] necunoscut ATITUDINEA FAŢĂ DE PERSOANA EXPUSĂ │MĂSURI IMEDIATE [] DA [] NU │Spălare cu apă şi săpun [] DA [] NU [] Antiseptic [] DA [] NU │TESTARE │Testul HIV rapid [] DA [] NU dacă nu de ce?......................... │Examene serologice iniţiate cu ocazia expunerii │HIV ELISA [] DA [] NU │Antigen HBs [] DA [] NU Anticorpi anti HBs [] DA [] NU │Anticorpi anti HVC [] DA [] NU │Altele.................... │VACCINARE HVB [] DA [] NU │CHIMIOPROFILAXIA infecţiei HIV [] DA [] NU data începerii../.../..... │Comentarii:............................................................ └

Nume prenume şi semnătură Medic şef secţie/compartiment/medic şef gardă care a înregistrat expunerea accidentală la produse biologice: .................................................................... Data completării: .../.../....... PO-SPCM-CPLIAAM-14 -02………………………………………………………………….



SUCEAVA



Ediția III,

revizia 0


Exemplar nr. 1/5

3

Tabel privind situaţia vaccinărilor personalului medico-sanitar în urma expunerii accidentale la produse biologice

Anul raportării …….…….. Judeţul Suceava ,

Unitatea sanitară ____________________________________

Manager, Medic medicina muncii,

PO-SPCM-CPLIAAM-14 -03………………………………………………………………….

Nr. de expuneri

accidentale la produse biologice

înregistrate

Persoane vaccinate

postexpunere accidentală la produse biologice

Persoane testate imediat după

expunere

Persoane testate la 6 luni de la

expunerea accidentală la produse biologice

Persoane cu seroconversie

HIV

VHB

VHC

AgHBs pozitiv

Ac antiHBs pozitiv

total total total total total

medici medici medici medici medici

asistente asistente asistente asistente asistente

personal de îngrijire





personal auxiliar

personal auxiliar

personal auxiliar

personal auxiliar

personal auxiliar



SUCEAVA



Ediția III,

revizia 0


Exemplar nr. 1/5

4

Fişa unităţii sanitare privind vaccinarea antihepatită B a personalului medico-sanitar, de

îngrijire şi auxiliar

Anul raportării .............

Judeţul ..................

Unitatea sanitară ........

Manager,

……………………………………

Şef CPLIAAM

PO-SPCM-CPLIAAM-14 -04…………………………………………………………………

Personal angajat Personal vaccinat HB înainte de anul

raportării

Personal vaccinat HB în anul raportării

Nr. personal cu Ac antiHBs

prezenţi (vaccinare incertă/neefectuată)

Nr. personal vaccinat în

anul raportării

Total total total

Medici medici medici

Asistente asistente asistente




personal auxiliar

personal auxiliar

personal auxiliar



SUCEAVA



Ediția III,

revizia 0


Exemplar nr. 1/5

5

REGISTRUL DE EVIDENŢĂ A EXPUNERII ACCIDENTALE LA PRODUSE BIOLOGICE

Nr. crt.

Numele și prenumele persoanei

contaminate/ accidentate

Vârsta Categoria

profesională

Data/ora/ tipul accidentului/sursa exp. accidentale

Titrul Ac HBs

Vaccin AHB

Doza 1

Doza 2

Doza 3

� PO-SPCM-CPLIAAM-14 -05……………………………………………………………….

PROCEDURĂ OPERAŢIONALĂ PRIVIND ......rezultate din activitati medicale si a Metodologiei de...

Documents

Transcript of PROCEDURĂ OPERAŢIONALĂ PRIVIND ......rezultate din activitati medicale si a Metodologiei de...