Procedimientos Terminado

UNIVERSIDAD NACIONAL DE

PIURA

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA

GUIAS DE PROCEDIMIENTOS ENFERMERIA BASICA II

MODULO II

PIURA 2014

MGS. GLADYS MUNDACA CARDOZO.

MGS. FANNY ECHE PALACIOS.

INTERVENCIN DE ENFERMERA EN LA

SATISFACCIN DE LAS NECESIDADES DEL

PACIENTE

MDULO II

PRESENTACION

Las guas de procedimientos que presentamos corresponden al segundo modulo donde

de hace referencia a los diferentes procedimientos, necesarios para tratar las respuestas

humanas relacionadas con la satisfaccin de las necesidades de los pacientes.

El aprendizaje en la prctica clnica se sustenta en desarrollar las habilidades necesarias

para la atencin de enfermera complementando los conocimientos tericos que se

imparten al alumno. obtenindose as una preparacin integral.

Este modulo les permitir a los estudiantes en las sala de demostracin, adquirir

habilidades que incluyen destrezas especificas para la atencin relacionada con la salud

de las personas, con el propsito de tener un conocimiento prctico previo al contacto

directo en las practicas asistenciales.

Una vez finalizado el periodo de prcticas en la sala de Demostraciones, el alumno

realizara correctamente las tcnicas y procedimientos propios de la asignatura,

utilizando los principios cientficos en que est apoyado cada uno de ellos.

Los procedimientos, constituyen el ncleo de conocimiento del propio modulo

igualmente y dentro de una filosofa de sistematizacin y coherencia en los cuidados,

hemos, intentando que la organizacin de estos procedimientos correspondan a cada

una de las fuentes de dificultad que define el Modelo de Cuidados de Virginia

Henderson, as, como los requerimientos que complementan al modelo en nuestra

praxis diaria.

las autoras agradecen los comentarios y sugerencias que pudieran hacer llegar a fin de

mejorar la presente edicin y seguir contribuyendo a formacin de los estudiantes.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Contribuir en el proceso formativo del estudiante, integrando los conocimientos

tericos al desarrollo de habilidad y destreza que se obtiene a travs de la prctica,

constituyendo el saber y el hacer de enfermera.

OBJETIVOS ESPECFICOS

1. Describir las tcnicas y procedimientos necesarios en la prctica de enfermera.

2. identificar los diferentes procedimientos que se utilizan en la satisfaccin de las

necesidades de los pacientes.

3. Que el estudiante se familiarice con cada paso de todos los procedimientos que

tendr que ejecutar durante el desarrollo de la practica.

4. Conocer el equipo necesario para el desarrollo de cada uno de los procedimientos.

5. identificar los principios cientficos y tcnicos que rigen las intervenciones de

enfermera en la satisfaccin de las necesidades del paciente.

NDICE

LAVADO DE MANOS

INTERVENCIN DE ENFERMERA EN LAS NECESIDADES DE OXIGENCIN

Colocacin de Oxigeno

Colocacin de oxigeno cnula binasal

Administracin de oxigeno por sistema venturi

Administracin de oxigeno mediante mascara de reservorio

Nebulizacin

Aspiracin de secreciones

Fisioterapias respiratoria

Trasportes de secreciones.

INTERVENCIN DE ENFERMERA EN LAS NECESIDADES DE ALIMENTACIN

Y ELIMINACIN

Colocacin de Sonda Nasogstrica

Alimentacin por sonda

Colocacin sonda vesical

Colocacin de condn

Irrigacin vesical

Examen de orina

Colocacin de chata

Colocacin de enema

Cambio de bolsa de colostoma

Colocacin ce una sonda rectal

INTERVENCIN DE ENFERMERA EN PACIENTES CON DFICIT E

AUTOCUIDADO Bao de esponja

Higiene perianal

Higiene de cabello

Tratamiento de pediculosis

INTERVENCIN DE ENFERMERA EN LAS NECESIDADES

ESPIRITUALES.

Cuidado post mortem

INTERVENCIN DE ENFERMERA EN LA ADMINISTRACION DE

MEDICMENTOS.

Administracin de frmacos por va gastrointestinal

Administracin de frmacos por va tpica:

Pomadas oculares.

Administracin de gotas oftlmicas

Administracin de gotas oticas

Administracin de gotas nasales.

Administracin de inhaladores (va respiratoria)

Administracin de medicamentos por va rectal.

Administracin de medicamentos intramuscular

Administracin de medicamentos va intravenosa

Tcnica de puncin venosa

Administracin de medicamentos va subcutnea.

Administracin de medicamentos va intradrmica.

Prueba de sensibilizada de la penicilina.

INTERVENCIN DE ENFERMERA EN LA SATISFACCIN DE LAS

NECESIDADES DE COMODIDAD, REPOSO Y SUEO.

Tendido De Cama

Cama ocupada de arriba abajo.

Cama de anestesia.

INTERVENCIN DE ENFERMERA EN LA SATISFACCIN DE LAS

NECESIDADES DE MOVILIZACIN Y TRASLADO DEL PACIENTE. Formas de deslizar al paciente dentro de la cama.

Deslizar al paciente hacia la cabecera.

Deslizar al cliente a un lado.

Deslizar al cliente a una posicin lateral.

Ayudar al cliente a sentarse en cama.

Traslado del cliente fuera de la cama.

Recomendaciones para el uso de la silla de ruedas.

Para evitar cadas de cama.

Sujecin de paciente

Vendaje

Curacin de heridas

Prevencin de ulceras por decbito

INTERVENCIN DE ENFERMERA EN EL CAMBIO DE POSICIONES

PARA BRINDAR COMODIDAD AL PACIENTE.

Posiciones para brindar comodidad al cliente encamado con dficit de movilidad.

Posicin Decbito dorsal o Supina.

Posicin Decbito Ventral o Prona.

Posicin Fowler

Posicin Lateral

Posicin de Sims

INTERVENCIN DE ENFERMERA EN LA LIMPIEZA Y

PREPARACIN DEL MATERIAL USADO EN LA ATENCIN DEL

CLIENTE.

Limpieza y preparacin del material usado en la atencin del cliente.

Material de vidrio

Material de metal

Material de tela

Material de miscelnea

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

LAVADO DE MANOS

Una medida importante para disminuir la contaminacin microbiana ambiental,

consiste en que el personal cumpla con los requisitos higinicos adecuados a la funcin

que realiza.

El lavado de manos es el mtodo ms simple y efectivo para detener la diseminacin de

las infecciones.

Siempre retirar anillos y pulseras; las uas deben estar cortas y sin esmalte; las mangas

de la ropa o de los uniformes deben ser cortas. Las manos deben lavarse con jabn

comn o con solucin alcohlica, si no estn visiblemente sucias, en las siguientes

ocasiones:

1. Al entrar y salir del trabajo.

2. Al contactar con material contaminado, aunque se hayan utilizado guantes o

manoplas.

3. Antes y despus de preparar instrumental.

4. Antes y despus de comer o beber.

5. Antes y despus de ir al bao.

6. Despus de quitarse los guantes.

7. Al pasar de un rea a otra de la CE.

LAVADO DE MANOS CON JABN

Tcnica:

1. Mojar las manos con agua corriente, si se utiliza jabn lquido.

2. Si el jabn es en barra, tomarlo con la mano seca.

3. Aplicar jabn y distribuirlo por toda la superficie de las manos y dedos.

4. Friccionar al menos por 15 segundos fuera del chorro de agua corriente.

5. Enjuagar exhaustivamente.

6. Secar completamente con toalla de papel, descartable.

7. Cerrar el grifo con la toalla de papel.

8. Evitar el uso de agua caliente, porque incrementa el riesgo de dermatitis.

HIGIENE DE MANOS CON SOLUCIN ALCOHLICA

Tcnica:

1. Aplicar una dosis de solucin alcohlica (isoproplico o etlico 60% - 70%

con emolientes).

2. Distribuirla por toda la superficie de las manos y dedos.

3. Friccionar hasta que la piel de las manos quede seca.

4. La piel de las manos no debe quedar mojada con alcohol; si es as, la asepsia no

fue efectiva.

En lugares donde no hay fuentes o suministro de agua, las soluciones alcohlicas estn

indicadas y alcanzan una buena accin antisptica. A continuacin

Se presentan cuatro formulaciones de soluciones alcohlicas que pueden elegir segn la

conveniencia y disponibilidad del centro de salud.

FORMULACIN SOLUCIN ALCOHLICA I

a) Ingredientes:

Etanol 96 833,33 ml

Glicerol 98% 14,5 ml

Perxido de hidrgeno 3% 41,7 ml

Agua destilada o hervida y enfriada c.s.p. 1.000 ml

b) Tcnica:

En un matraz de 1.000 ml agregar el etanol, el glicerol y el perxido de hidrgeno.

Completar hasta 1.000 ml con agua destilada, o hervida y enfriada. Agitar el matraz

suavemente para mezclar el contenido. Fraccionar. Con esta formulacin se obtienen

concentraciones finales de etanol 80% v/v, glicerol 1,45% v/v y perxido de hidrgeno

0,125% v/v.

FORMULACIN SOLUCIN ALCOHLICA II

a) Ingredientes:

Alcohol isoproplico (pureza 99,8%) 751,5 ml

Glicerol 98% 14,5 ml

Perxido de hidrgeno 3% 41,7 ml

Agua destilada o agua hervida y enfriada c.s.p. 1.000 ml

b) Tcnica:

En un matraz graduado de 1.000 ml agregar el alcohol isoproplico, el glicerol, el

perxido de hidrgeno y el agua destilada o hervida y enfriada. Agitar el matraz

suavemente para mezclar el contenido. Fraccionar. Con esta formulacin se obtienen

concentraciones finales de alcohol isoproplico 75% v/v, glicerol 1,45% v/v y perxido de

hidrgeno 0,125% v/v.

FORMULACIN SOLUCIN ALCOHLICA III

a) Ingredientes:

Propilenglicol 161.3 ml

Glicerina 250 ml

Azul Patente al 1% V gotas

Alcohol 70 c.s.p. 5.000 ml

b) Tcnica:

En un matraz de 5.000 ml agregar una parte de alcohol al 70, el propilenglicol y la

glicerina, agitar bien hasta que est totalmente homogneo y llevar a volumen con

alcohol 70. Finalmente, agregar el colorante y mezclar bien hasta que el color quede

uniforme y fraccionar.

FORMULACIN SOLUCIN ALCOHLICA IV

a) Ingredientes:

Alcohol 70 250 ml 1000 ml

Glicerina 8 ml 32 ml

Azul Patente al 1% I gota III gotas

b) Tcnica:

En un matraz de 250 ml o en uno de 1.000 ml, agregar una parte de alcohol 70.

Disolver la glicerina en el alcohol. Completar el volumen respectivo con alcohol 70.

Agregar el colorante. Mezclar suavemente hasta que el color quede uniforme y

fraccionar.

UTILIZACIN DE PRODUCTOS PARA EL LAVADO DE MANOS

Si el jabn es en barra, cortarlo en pequeos trocitos y descartarlo despus de

cada uso.

Si el jabn est en dispensadores, stos deben ser preferentemente

descartables.

Si el envase no es descartable, debe ser vaciado cada 24 horas, lavado,

enjuagado y secado antes de volver a llenarlo con nuevo jabn. Esta prctica

es difcil de controlar y se han documentado epidemias por la contaminacin

de los jabones en envases rellenados, aunque sean antimicrobianos.

Algunos jabones comunes tienen adicionado un agente qumico; esto es para

conservar el jabn, pero no tiene accin antisptica.

Las piletas de lavado de manos deben ser profundas, amplias, de superficies

lisas, no porosas, en lo posible de acero inoxidable ya que es un material

noble cuyo acabado final no se salta ni cuartea, y de puntas redondeadas.

Las canillas deben proveer agua tibia. Si el regulador de temperatura no es

central, deben tener canillas mezcladoras. El agua muy fra o muy caliente

favorece la irritacin de la piel.

Las toallas deben ser descartables, de papel resistente, y estar colocadas en

dispensadores adecuados que permitan la extraccin o el corte sin necesidad

de manipularlas.

GUIAS DE PROCEDIMIENTO DE

ENFERMERIA EN LA SATISFACCION

DE LAS NECESIDADES DEL PACINETE

MDULO II

INTERVENCIN DE

ENFERMERA EN LAS

NECESIDADES DE

OXIGENACIN.

COLOCACIN DE OXIGENO

I. DESCRIPCIN:

Consiste en proporcionar a los tejidos con dficit de oxigenacin a nivel alveolar

el oxigeno necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor de oxigeno a los

tejidos con el objetivo de tratar la hipoxemia.

II. INDICACIONES:

Hipoxemia asociada a hipo ventilacin (el pulmn esta normal la falla es a

nivel muscular).

Hipoxemia no asociada a hipo ventilacin (02 alveolar reducido, Deficiencia

en la funcin alveolar capilar, deficiencia de hemoglobina anemia y/o

intoxicacin con monxido de carbono, desequilibrio ventilacin perfusin,

insuficiencia circulatoria).

Hipotensin, bradicardia, respiracin superficial, hipo ventilacin, cianosis,

paciente portado de trauma en uno o ms rganos, intranquilidad

ansiedad, cefalea, confusin.

III. CONTRAINDICACIONES:

Pacientes que presentan confusin, inquietud, letargo. diaforesis, palidez,

taquicardia, taquipnea e hipertensin, posterior a administracin prolongada de

oxigeno.

IV. PERSONA RESPONSABLE:

Licenciada en Enfermera.

V. RECURSOS HUMANOS:

Enfermera y Tcnica de enfermera

VI. EQUIPO Y MATERIAL:

Cnula binas al, mascara de oxigeno, equipo de venturi.

Baln de oxigeno, (de no tener sistema empotrado).

Un equipo de aspira.

TCNICA PRINCIPIO CIENTFICO

a) Explicar al paciente sobre el procedimiento y

tener el equipo listo.

b) Colocar seales de "Prohibido fumar oxigeno

en uso".

c) Educar al paciente al respecto de la indicacin

de no fumar.

d) Verificar la orden medica (cantidad y Presin)

e) Lavarse las manos.

f) Verificar el funcionamiento del oxigeno

empotrado o en baln (cantidad suficiente).

g) Llenar el frasco humidificador con agua

destilada estril hasta los dos tercios, conectar el

humidificador con el medidor de flujo.

h) Conectar el medidor de flujo con una fuente

de oxigeno y verificar el funcionamiento del

medidor del flujo y del humidificador.

Seleccionar el flujo de oxigeno prescrito.

i) Conectar la tubuladura de la mscara de

oxigeno con el humidificador y el medidor de

flujo.

j) Abrir la llave de oxigeno.

k) Antes de insertar la cnula examinar que

estn los orificios hacia arriba y si es curva se

debe conectar hacia abajo en direccin hacia el

piso de las fosas nasales.

a) Disminuye el temor y facilita su colaboracin,

ahorra tiempo y energa.

b) Evitar accidentes.

c) Promueve seguridad al paciente y visitantes.

d) Asegurar la cantidad de oxigeno necesario.

e) Reduce la transmisin de microorganismos.

f) Evita los contratiempos y facilita una atencin mas

rpida al paciente.

g) Proporciona oxigeno hmedo. El agua corriente o

solucin salina deja depositar los minerales. El agua

evita que fluya este en direccin retrograda hacia el

medidor de oxigeno.

h) Asegura que el equipo funcione.

i) Entra oxigeno humidificado a la mscara.

j) Inicia el flujo de gas.

k) Evita lesiones en la mucosa nasal. Evita la friccin

ya que la mucosa puede obstruir los orificios y

reducir el flujo de oxigeno.

l) Colocar la conexin detrs de las orejas y

debajo del mentn.

m) Si se usa mascarilla colocarlo sobre la nariz

boca y mentn ajustando la banda elstica

alrededor de la cabeza.

n) Comprobar el flujo de oxigeno.

o) No cerrar los agujeros de las mascarillas.

p) Recordar al paciente y familiar los riesgos de

fumar en la habitacin.

q) Lavarse las manos.

r) Realizar las notas de enfermera.

l) Fijar la cnula y que no se deslice por

movimientos.

m) Mantener la concentracin de oxigeno evitando

la fuga por los bordes de la mascarilla. Si se est

utilizando la mscara de reservorio, cubra su dedo

ndice o pulgar con un pao limpio y ocluya la

abertura de la bolsa de reserva para que el O2 fluya

hasta llenar la bolsa antes de colocarla en el

paciente.

n) Verificar la concentracin de oxigeno prescrito,

ajustar en caso sea necesario.

o) La acumulacin de bixido de carbono puede

conducir a la sofocacin del paciente.

p) Porque el oxigeno puede producir combustin y

ocasionar un incendio.

q) Reduce la trasmisin de microorganismos.

r) Permite una informacin oportuna sobre la

evolucin del paciente.

COLOCACIN DE OXIGENO CNULA BINASAL

I. DEFINICIN:

Procedimiento utilizado para administrar oxigeno haciendo uso de un dispositivo

desechable que se inserta a las fosas nasales y cuyo porcentaje de oxigeno depende del

estado del paciente.

II. OBJETIVOS:

Favorecer la oxigenacin.

Conservar el estado hemodinmica del paciente.

Disminuir el riesgo de complicaciones.

III. MATERIAL Y EQUIPO:

1. Cnula binasal.

2. Baln de oxigeno.

3. Humidificador

4. Manmetro de mercurio.

5. Agua estril.

6. Gasa.

IV. PROCEDIMIENTO:

1. Explicar el procedimiento al paciente. Favorece su colaboracin y disminuye la

ansiedad.

2. Llevar todo el equipo completo a la unidad del paciente. Ahorra tiempo y

energa.

3. Colocar al paciente en posicin cmoda: Fowler o semi fowler. Favorece la

expansin pulmonar.

4. Limpiar las fosas nasales del paciente para eliminar residuos de moco adherido.

5. Conectar la cnula binasal a la fuente de oxigeno y evaluar el litraje de acuerdo

a las necesidades del paciente empezando de menor a mayor litros. Evita

complicaciones.

6. Comprobar que todo el equipo funcione adecuadamente, y colocar la cnula

binasal a las fosas nasales del paciente y sujetarlo por la parte superior del lbulo

de la oreja hacia la barbilla.

7. Evaluar las funciones vitales, especialmente la frecuencia cardiaca y

respiratoria, estado de conciencia y saturacin de oxigeno, determinan un

adecuado aporte de oxigeno.

8. Dejar cmodo al paciente.

ADMINISTRACIN DE OXIGENO POR SISTEMA VENTURI

I. DEFINICIN:

Es una forma de oxigenoterapia clasificada como sistema de suministro de lato flujo.

provee de manera confiable y predecible, concentraciones controladas bajas a

moderadas de oxigeno.

II. OBJETIVOS:

Proporciona al paciente la concentracin de oxigeno necesaria, para conseguir un

intercambio gaseoso adecuado.

III. MATERIAL:

Humidificadores.

Conexin recta.

Adaptadores apropiados del porcentaje pulverizado de la mscara.

Tubuladura para conectar el oxigeno.

Boquilla adaptadora.

Agua estril.

Registro de enfermera

IV. EQUIPO:

Fuente de oxigeno.

Manmetro o Flujometro.

V. PROCEDIMIENTO:

1. Lavarse las manos.

2. Informar al paciente la tcnica a realizar.

3. Seleccionar el adaptador del pulverizador del sistema venturi.

4. Conectar un extremo del tubo conector con el adaptador del pulverizador del

sistema venturi y del otro extremo a la boquilla del medidor del flujo.

5. Abrir el oxigeno a flujo correcto en litros.

6. Prestar atencin al "silbido" producido por el arrastre del aire ambiental a

travs del pulverizador del sistema venturi.

7. Colocar al paciente en posicin adecuada.

8. Comprobar la permeabilidad de las vas areas, coloracin de la piel y mucosas.

9. Observar frecuencia respiratoria.

10. Colocar la mscara sobre la boca y la nariz del paciente.

11. Ajustar las bandas de sujecin y moldear la tira de metal para que se adapte al

dorso de la nariz.

12. Lavarse las manos y anotar en registro de enfermera.

VI. OBSERVACIONES:

1. Recordar los riesgos de combustin involucrados en la administracin de

oxigeno.

2. Evitar las fugas de oxigeno para impedir la posible aparicin de conjuntivitis .

3. Suavizar la piel situada en el area alrededor de la boca del paciente con

vaselina para evitar que sufra una irritacin.

4. Retirar la mascarilla cada 8 horas y limpiarla con agua.

ADMINISTRACIN DE OXIGENO MEDIANTE MASCARA DE

RESERVORIO.

I. DEFINICIN:

Es una forma de oxigenoterapia clasificada como sistema de suministro de bajo flujo,

aporta una cantidad de oxigeno insuficiente para satisfacer los requerimientos de

volumen inspiratorio y depende de que existe un reservorio de oxigeno.

II. OBJETIVOS:

Proporcionar al paciente la concentracin de oxigeno necesaria para conseguir un

intercambio de oxigeno necesario.

III. MATERIAL:

1. Humidificadores

2. Conexin recta

3. Mascarilla de oxigeno de re-respiracin parcial.

4. Mascarilla de oxigeno de no re- respiracin

5. Tubuladura para conectar el oxigeno.

6. Agua estril.

7. Registro de enfermera.

IV. EQUIPO:

Fuente de oxigeno

Manmetro o Flujometro.

V. PROCEDIMIENTO:


2. Informar al paciente la tcnica a realizar

3. Conectar los tubos de oxigeno con el medidor de flujo de oxigeno.

4. Seleccionar el flujo prescrito de oxigeno y comprobar el flujo de gas.

5. Antes de colocarle la mscara sobre la boca y la nariz del paciente, comprobar

que la bolsa de reserva este insuflada.

6. Colocar al paciente en posicin adecuada.

7. Comprobar la permeabilidad de las vas areas, coloracin de la piel y mucosas.

8. Observar frecuencia respiratoria.

9. Colocar la mscara sobre la boca y la nariz del paciente expandiendo los lados de

la mscara hacia los contornos de las mejas.

10. Ajustar las bandas de sujecin y moldear la tira de metal para que se adapte al

dorso de la nariz.

11. Comprobar si existen perdidas de gas a travs de la mscara, que se detectan

observando el movimiento de la bolsa de reserva.


13. Anotar en registro de enfermera.

VII. OBSERVACIONES:

1. Recordar los riegos de combustin involucrados en la administracin de oxigeno.

2. Evitar las fugas de oxigeno hacia los ojos para impedir la posible de conjuntivitis.

3. Suavizar la piel situada en el rea alrededor de la boca del paciente con vaselina

para evitar que sufra una irritacin.

4. Retirar la mascarilla cada 8 horas y limpiar con agua.

5. Nunca deje que la bolsa se desinfle por completo.

6. Evite retorcer la bolsa.

7. Mantener la mascarilla apretada para evitar la inhalacin del aire ambiental.

8. Para llenar inicialmente la bosa aplique la mascarilla durante la exhalacin.

9. Observe estrechamente al paciente para evitar toxicidad por oxigeno.

NEBULIZACIN

I. DESCRIPCIN.

Es la administracin teraputica de partculas de agua o de medicamentos mediante

presin de aire en forma de vapor. Con la finalidad de:

Administrar medicamentos en aerosol.

Fluidificar y movilizar las secreciones.

Contribuye a la expectoracin.

II. INDICACIONES:

En paciente con dificultad para expulsar secreciones pulmonares.

En pacientes con bronco espasmo.

En pacientes con patrn respiratorio ineficaz.


En pacientes con incapacidad para realizar respiraciones profundas.

Reacciones adversas por el medicamento.

IV. PERSONA RESPONSABLE:

Enfermera (o)


Enfermera

Tcnica de enfermera.


Niplex (rosca americano)

Conexin de oxigeno.

Mascarilla con dos orificios o tubo en T para TET.

Toma de oxigeno.

Flujometro para oxigeno.

Suero fisiolgico.

Medicamentos: bronco dilatadores, mucoliticos, etc.

Jeringa d e5 - 10 - 20 cm.


a) Explique al paciente acerca del

procedimiento.

b) Prepare el equipo y verifique el

funcionamiento del Flujometro.

c) Lvese las manos.

d) Controle frecuencia cardiaca y

saturacin de oxigeno antes y despus del

procedimiento.

a) Disminuye el temor y favorece su

participacin.

b) Ahorre tiempo y energa.

c) Evita la diseminacin de grmenes y

contaminacin del equipo.

d) Permite valorar de forma inicial la

saturacin de oxigeno y frecuencia

cardiaca del paciente.

e) Coloque al paciente en posicin

sentado o semis entado.

f) Coloque en el vial del nebulizador la

solucin fisiolgica y el medicamento

segn prescripcin mdica.

g) Conecte a la toma de oxigeno del

Flujometro, luego enrosque el Niplex o

rosca americana la cual debe conectar al

equipo de nebulizacin, abra la llave a 4 o

5 litros hasta que se forme el vapor.

h) Coloque la mascarilla al paciente,

verifique el tamao de la mascarilla de

acuerdo al rostro del paciente, en caso d

estar intubado conecte el vial del

nebulizador al tubo T.

i) Indique al paciente que respire

profundamente si tiene deseos de toser

que puede retirar la mascarilla para

expectorar.

j) En el intervalo sealado brinde agua

tibia para que beba.

k) Despus de terminadas las

nebulizaciones indicadas, esperar 20

minutos para evaluacin respectiva.

Controle sat O2 y FC.

l) Anote el procedimiento en el registro de

enfermera.

e) Favorece la expansin de los pulmones.

f) Favorece la evaporacin para que sea

inhalado por el paciente.

g) Favorece la administracin efectiva de

la nebulizacin.

h) Facilita la movilizacin de secreciones y

su eliminacin a nivel pulmonar.

i) Fluidifica las secreciones permitiendo su

eliminacin.

j) El agua tibia ayuda a fluidificar las

secreciones.

k) Permite valorar la saturacin de

oxigeno y verificar la efectividad de la

nebulizacin.

l) Permite la continuidad de los cuidados.

OBSERVACIONES Y/O RECOMENDACIONES:

Comprobar la operatividad el nebulizador antes de iniciar el procedimiento .

En pacientes con taquicardia tener cuidado con el uso de los bronco dilatadores.

No realizar el procedimiento inmediatamente. Despus o antes de la ingestin

de los alimentos.

Anotar en forma concreta si tolero la terapia incluyendo cualquier signo

atribuible a los efectos del tratamiento.

ASPIRACIN DE SECRECIONES

I. DEFINICIN:

Es un procedimiento que consiste en la extraccin de secreciones acumuladas en la oro

faringe, nasofaringe o de la trquea del paciente.

II. OBJETIVOS:

1. Facilitar el intercambio gaseoso.

2. Mantener la va area permeable.

3. Disminuir nosocomiales.

4. Proporcionar comodiad al paciente.

III. MATERIAL Y EQUIPO.

1. Equipo de aspiracin (porttil o empotrado)

2. Sondas de aspiracin del tamao adecuado.

3. Lubricante hidrosoluble si se considera necesario.

4. Dos guantes estriles.

5. Recipiente estril.

6. Suero fisiolgico o agua estril aproximadamente 100 ml.

7. Un pao limpio estril

8. Un tubo de conexin de 2 m.

9. Una mascarilla o escudo facial.

10. Un adaptador pequeo en "Y".

IV. PROCEDIMIENTO:

A. Aspiracin por boca y nasofaringe.

1. Explicar el procediendo, las molestias y la necesidad de revirar de realizar la

aspiracin de secreciones as el paciente este inconsciente.

2. Lavado correcto de manos (Protocolo de lavado de manos).

3. Explore signos vitales, la frecuencia cardiaca evaluando el estado del paciente (

esta evaluacin se realizara antes, durante y despus del procedimiento).

4. Realizar la terapia respiratoria capotaje, vibraciones con las manos en forma

circular de 3 a 5 minutos, si no existe contraindicaciones colocar al paciente en

posicin SIMS para el procedimiento.

5. Si el paciente debe estar en posicin recta se realizara la terapia del trax

anterior y lateral.

6. El paciente debe estar en posicin semifowler o 30 y 45 para aspiracin de

secreciones.

7. Colocarse los guantes.

8. Conectar la sonda d aspiracin al equipo y comprobar que funcione

adecuadamente.

9. Introducir la sonda de aspiracin a la nasofaringe y luego detenerse para aspirar

las secreciones de la boca haciendo movimientos de rotacin hacia afuera.

10. Limpiar la sonda de aspiracin con agua.

11. Despees de cada aspiracin lavar la sonda con suero fisiolgico o agua estril. La

presin de aspiracin debe ser de 120 mmHg.

B) Aspiracin por va area artificial.

1. Tener el equipo listo.

2. Preparacin psicolgica del paciente.

3. Ventilar al paciente durante 30 segs.

4. Durante la aspiracin sujetar el tubo con la mano no domnate.

5. Si las secreciones son abundantes, realizar la aspiracin sin la instilacin de

solucin salina.

6. Si las secreciones son densas y difciles de extraer instilar solucin salina.

7. Graduar el manmetro de vacio a 60 mmhg. para el lactante y 120 para el adulto.

8. Introducir el catter con la mano dominante asptica y avanzar rpido y

suavemente sin aspiraciones activa hasta alcanzar una obstruccin, luego retirar

uno o dos cms. la zonda y aplicar la succin mientras la zonda es rotad alrededor

de los dedos hacia fuera.

9. Entre una aspiracin y otra se deber esperar unos minutos de 30 segs.

10. Auscultar el trax para verificar la eliminacin de secreciones.

11. Despus del procedimiento oxigenar al paciente con bolsa de reanimacin o

respirador.

V.-POST PROCEDIMIENTO:

1. Lave completamente la manguera de succin.

2. Retrese los guantes con la sonda en el interior de los mismos y elimine en

desechos contaminado.

3. Verifique la concentracin de O2.

4. Ausculte nuevamente al paciente para evaluar la eficacia del procedimiento.

5. Registre en el informe de enfermera la caractersticas de la secreciones.

6. Lavado correctamente las manos dejar cmodo al paciente y limpia a la unidad.

7. Si considera necesario realizar el procedimiento de limpieza y fijacin del tubo

endotraqueal o traqueostoma.

FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

I. DESCRICION

Es la utilizacin conjunta de tres terapias para la movilizacin de las secreciones

pulmonares: Drenaje postural, percusin torcica y la vibracin.

La fisioterapia pulmonar debe seguirse de una tos productiva, pero puede aplicarse

aspiracin si la capacidad para toser del paciente es ineficaz.

1. PERCUSIN TORCICA: consiste en percutir alternamente la pared torcica sobre la

zona a drenar.

2. VIBRACION: es una especie de presin, que se aplica a la pared torcica solamente

durante la espiracin.

3. DRENAJE POSTURAL: utilizar tcnicas de posicin para extraer las secreciones de

segmentos especficos pulmonares y de los bronquios hacia la trquea.

II.INDICACIONES

Acumulo de secreciones demostrado por presencia de ron cantes.

Dificultad por si mismo del paciente en la expectoracin de las secreciones.

IV.CONTRAINDICACIONES

Percusin Torcica: Pacientes con trastorno hemorrgico, osteoporosis, fractura de

costillas.

Vibraciones: Lactante y nios pequeos.

IV. PERSONA RESPONSABLES

Licenciada en enfermera.

V. RECURSOS HUMANOS :

Enfermera y tcnica de enfermera

VI.EQUIPO Y MATERIAL:

Almohadilla

Soluciones oleosas

TECNICAS PRINCIPIOS CIENTIFICOS

PERCUSION TORACICA:

a) Colocar la mano de forma que el dedo

pulgar y el resto de los dedos se

toquen y que la mano quede

ahuecada. Aplicando percusin sobre

la superficie de la piel.

b) Se altera el movimiento de las manos

contra la pared toracica sobre una tela

sencilla, no sobre botones, corchetes o

cremalleras.

c) Tener precaucin de percutir zonas

pulmonares y no las regiones

escapulares

Vibraciones

a) S e aplica presiones a la pared torcica

durante la espiracin.

a) la percusin sobre la superficie de la

pared torcica enva ondas de amplitud y

frecuencias variables a travs del a trax.

las fuerzas de estas ondas se puede

modificar la consistencia del esputo o

desprenderlo de las paredes de la va

areas.

b) permite desconectar la percusin en una

zona permitiendo mayor campo de accion.

c) Aumenta la velocidad y turbulencia del aire

exhalado. facilita la eliminacin de

secreciones.

a) incrementar la espiracin del aire atrapado

y puede facilitar el desprendimiento de la

mucosidad e inducir la tos.

Drenaje postural

El procedimiento puede abarcar la mayora de

los segmentos pulmonares.

BILATERAL:

-Fowler alta

Segmentos apicales. Lbulo superior

Derecho: segmentos anterior

- sentado en un lado de la cama

- supino con la cabeza levantada

Lbulo superior izquierdo: segmento anterior

- Decbito supino con la cabeza elevada.

Lbulo superior derecho segmento posterior.

-Decbito lateral con el lado derecho del

Trax elevado con una almohada.

Lbulo superior izquierdo: segmento superior.

- Decbito lateral con el lado izquierdo del

trax elevado con la almohada.

Lbulo medio: segmento anterior

- Decbito supino, tres cuartas partes, junto

con Trendelenburg.

Lbulo medio: segmento posterior

- decbito prono con el trax y el abdomen

elevado.

Ambos lbulos inferiores: segmento anteriores

- decbito supino en posicin de trendelenburg

Lbulo inferior izquierdo: segmento lateral

Las diferentes posiciones permiten hacer el

uso de la gravedad para el desprendimiento

de las secreciones siendo facilitada por la pos

y la aspiracin de secrecin

- Decbito lateral derecho en posicin de

trendelenburg.

Lbulo inferior derecho: segmento lateral

- decbito lateral izquierdo en posicin de

trendelenburg.

Lbulo inferior derecho : segmento posterior

- decbito prono con el lado derecho del trax

elevado y en posicin de trendelenburg.

Ambos lbulos inferiores: Segmento posteriores

- Decbito prono en trendelemburg

NIO

Bilateral: segmentos apicales

- Sentado sobre las rodillas de la enfermera,

inclinado ligeramente hacia adelante ,

flexionado sobre una almohada.

Bilateral: segmentos medio anterior

- Sentado sobre las rodillas de las enfermeras ,

Inclinado sobre la enfermera .

Bilateral segmento anteriores

Decbito supino sobre las rodillas de las

enfermeras, con la espalda apoyada en una

almohada

TRANSPORTE DE SECRECIONES

I. MATERIALES:

Respirador N95.

Guantes o manoplas.

Caja de transporte de muestras .

Agua, jabn, toalla

TECNICAS PRINCIPIOS CIENTIFICOS

a) Lavarse las manos.

b) colocarse el respirador N95 y

calzarse un guante (con el que va a

verificar las muestras)

c) Transportar las muestras al

laboratorio.

d) Sacarse los guantes y en el

respirador y lavarse las manos

a) evitar el riesgo de contaminacin.

b) Es una medida de bioseguridad que

disminuye el riego de

contaminacin por exposicin

directa.

c) En el laboratorio se realizara los

anlisis correspondientes.

d) Disminuye la eliminacin de

microorganismos que pueden

favorecer la contaminacin.

II.CONSIDERACIONES:

El procedimiento debe realizarse usando todas las medidas bioseguridad.

Se debe transporta las muestras por donde haya menos afluencia de pblico.

Evitar tener contacto con las secreciones del paciente.

INTERVENCIN DE ENFERMERA EN

LAS NECESIDADES DE

ALIMENTACIN Y ELIMINACIN.

COLOCACIN DE SONDA NASOGSTRICA

I. DESCRIPCIN

El sondaje naso gstrico es una tcnica que consiste en la introduccin de una sonda

desde uno de los orifico nasales hasta el estomago.

II. INDICACIONES

Nutricin Enteral. Se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo

intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por va oral.

Lavado Gstrico. Es una indicacin de uso restringido en atencin primaria. se recurre a

ella en caso de:

Intoxicacin oral de sustancias toxicas o de frmacos.

Sospecha de hemorragia digestiva alta.

Necesidad de obtener cultivos gstricos ante la sospecha de tuberculosis.

III. CONTRAINDICACIONES

Presencia de vmitos persistentes.

Hemorragia gastrointestinal aguda.

leo o seudo obstruccin intestinal grave.

Desproteinizacin visceral grave.

Obstruccin nasofarngea o esofgica.

Traumatismo maxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base del crneo.

Sospecha o evidencia de perforacin esofgica.

Coagulacin severa no controlada.

No se realizar nunca en caso de ingestin de cidos, lcalis, otras sustancias

custicas o derivados del petrleo.

La presencia de varices esofgicas o de esofagitis severa no es una

contraindicacin absoluta, pero exige valorar muy bien su indicacin en el primer

nivel de atencin y extremar la precauciones.

IV. PERSONA RESPONSABLE

Licenciada en enfermera

Recursos Humanos

Enfermera y tcnica de enfermera.

V. EQUIPO Y MATERIAL

Sonda naso gstrica del calibre adecuado.

Lubricante hidrosoluble

Gasas estriles.

Espada grapo hipo alrgico

Jeringa de 50 ml.

Estetoscopio

Vaso con agua

Tapn para sonda i pinzas.

Guantes desechables


a) Lavarse las manos.

b) Preparar el material a utilizar.

c) Explicar al paciente sobre el procedimiento a realizar.

d) Colocar al paciente en posicin adecuada, posicin de

fowler.

e) Decirle al paciente que se suene y examinar los orificios

nasales.

f) Le diremos al paciente que respire alternativamente por

cada uno de los orificios mientras bloqueamos el contra

lateral.

g) Medicin de longitud de la sonda (nariz, lbulo, oreja,

apndice xifoides).

h) Sealizacin de la medida de la sonda.

i) Lubricar extremo distal de la sonda e introducir por el

orificio nasal elegido, dirigindola hacia abajo y hacia la

oreja del mismo lado , hacindola progresar con un suave

movimiento rotatorio.

j) Una vez pasada la resistencia de los cornetes, se habr

a) Disminuye la transmisin de

microorganismos.

b) Ahorra tiempo y energa.

c) Permite la colaboracin del paciente.

d) Disminuye el riesgo de aspiracin pulmonar

en caso de que el paciente vomite.

e) Permite comprobar la permeabilidad nasal.

f) Nos permitir identificar el orificio por el que

respire mejor.

g) Permitir determinar la cantidad de sonda

que debemos introducir para llegar al estmago.

h) Permite establecer la extensin de la sonda

que debe ser introducida.

i) Disminuye la posibilidad de traumatismo.

j) Con este movimiento se cierra la va area y

llegado a la oro faringe. Le diremos que se relaje, que

incline la cabeza hacia adelante.

k) Empujar suavemente pidiendo al paciente que realice

movimientos de deglucin (tragar saliva o beber y tragar

agua). Si aparecen nauseas, detenerse y aplicar

movimientos de rotacin mientras avanzamos lo sonda en

direccin al esfago.

l) Continuar introduciendo la sonda hasta que lleguemos a

la marca de referencia.

m) Aspirar contenido gstrico, insuflar 20 - 50 ml de aire,

mientras se ausculta con el estetoscopio en epigastrio.

n) Fijar la sonda con espada grapo.

o) Segn la finalidad del sondaje, en el extremo abierto del

tubo se puede colocar un tapn, una bolsa colectora o

realizar lavados.

p) Registrar la tcnica en la hoja de enfermera.

que intente tragar saliva o un sorbito de agua.

k) Verificar la colocacin apropiada.

l) Permite que la punta de la sonda llegue al

estomago.

m) Comprobar que la sonda este en estomago.

n) Es importante para evitar movimientos o

extubacin.

o) Permite que no ingrese aire al estomago.

p) Queda el registro como evidencia del

procedimiento.

ALIMENTACION POR SONDA NASOGSTRICA

Antes de iniciar la alimentacin Nasogstrica u oro gstrica , determinar el tipo,

cantidad y frecuencia de administracin de la alimentacin, as como el grado de

tolerancia a alimentos previas.

I. OBJETIVOS.

Restablecer o mantener el estado nutricional.

Administrar medicamentos.

II. EQUIPOS NECESARIOS.

Corregir la cantidad de solucin de alimentacin.

Chupete para lactantes y nios pequeos.

Jeringa de 20 ml a 50 ml, con adaptador.

Recipiente para material de emesis.

Jeringa con ampolla (para un alimentacin intermitente).

O BIEN.

Bolsa de alimentacin calibrada de plstico con cmara de goteo, que puede

estar unida a la sonda.

O BIEN.

Botella con contenido prefijado y cmara de goteo, sonda y una pinza

reguladora de flujo.

Contendor de medicacin para obtener la solucin de alimentacin (si

utilizamos una jeringa con ampolla).

Agua (60 ml, a menos que se indique otra cosa) a temperatura ambiente.

Bomba de alimentacin (opcional).

IIII. INTERVENCIN.

1. PREPARAR AL CLIENTE Y LA SOLUCIN DE ALIMENTACIN.

Explicar al cliente que la alimentacin no va producir ninguna molestia,

aunque pueda causar una sensacin de plenitud. Si el cliente es una

persona adulta, la alimentacin intermitente habitual dura

aproximadamente 30 minutos, la duracin precisa depende

principalmente del volumen de la solucin de alimentacin.

Realizar el procedimiento en la intimidad, si el cliente as lo desea.

Algunas personas sienten vergenza cuando se les alimenta por sonda

nasogstrica.

Ayudar al cliente a adoptar la posicin de fowler en la cama o bien a

sentarse en una silla, que representa la posicin normal para comer si

est contraindicada la posicin de sentado, es aceptable que permanezca

recostado sobre su lado derecho y ligeramente elevado. estas posturas

facilitan el flujo gravitacional de la solucin e impiden la aspiracin del

liquido hacia los pulmones.

Colocar al lactante o al nio pequeo sobre el regazo y dejarle un chupete

durante la alimentacin. Estas maniobras hacen que el cliente este ms

cmodo, favorecen el instinto normal de succin del lactante y facilitan a

la digestin.

2. EVALUAR LA LOCALIZACIN DE LA SONDA.

Fijar la jeringa al extremo abierto de la sonda y aspirar las secreciones

alimentarias. Comprobar el ph.

3. EVALUAR EL CONTENIDO ALIMENTARIO RESIDUAL.

Aspiras todo el contenido gstrico y medir esta cantidad de administrar la

alimentacin.

Jeringa con embolo.

Separar el embolo de la jeringa y conectar esta a una sonda naso gstrica

cerrada con una pinza, el cierre de la sonda con una pinza impide que se

introduzca una cantidad excesiva de aire en el estomago con distencin

del mismo.

Introducir la solucin de alimentacin en el cuerpo de la jeringa.

Dejar que la solucin de alimentacin fluya lentamente a la velocidad

prescrita. Subir o bajar la jeringa para ajustar la velocidad del flujo. Cerrar

con pinza la sonda para interrumpir el flujo durante un minuto si el

cliente presenta molestias. la administracin excesiva rpida de la

solucin de alimentacin puede dar lugar a flato, dolor clico, vmitos

con reflujo o cualquier combinacin de estos sntomas.

Bolsa de alimentacin

Colocar la bolsa de alimentacin aproximadamente 30 cm por encima del

punto de introduccin de la sonda a travs del orificio nasal del cliente.

Cerrar con una pinza la sonda e introducir la formula en la bolsa, en el

caso de que esta no contenga previamente la solucin.

Abrir la pinza, dejar discurrir la formula a travs de la sonda y volver a

cerrar esta con la pinza. La formula desplaza el aire de la sonda,

impidiendo de esta forma la introduccin de una cantidad excesiva de

aire en el estomago o el intestino del cliente.

Unir la bolsa a la sonda naso gstrica y regular el goteo ajustando a la

pinza al dispositivo de goteo de la bolsa. Botella que contiene la solucin

de alimentacin administrada, es decir si permanece parte de la formula

no digerida de una alimentacin anterior.

Cuando se aspira 50 ml, o ms de formula no digerida en el adulto, o bien

10 ml, o ms en el lactante, en necesario efectuar una comprobacin con

la enfermera responsable antes de continuar. La cantidad precisa se

termina habitualmente a partir de la prescripcin del mdico o de las

normas existentes en el hospital. En algunos hospitales se retira la

alimentacin cuando permanece en el estomago ms de una cantidad

concreta. En otros hospitales, la cantidad aspirada se resta de la

alimentacin total y ese volumen (menor de la porcin no digerida) se

administra lentamente.

O BIEN

Volver a introducir el contenido gstrico en el estomago si est en

la prctica habitual en el hospital o la que suele prescribir el

mdico.

Quitar la jeringa con ampolla o embolo y colocar en contenido

gstrico a travs de la jeringa en la sonda naso gstrica. La

eliminacin del contenido gstrico podr alterar el equilibrio

electrnico del cliente.

4. ADMINSITRAR ALIMENTACIN

Antes de administrar la alimentacin:

a) Comprobar la fecha de caducacin de la solucin de

alimentacin.

b) Calentar la solucin e alimentacin hasta que alcance la

temperatura ambiente. Una solucin excesivamente fra pude dar

lugar a calambres.

Eliminar la tapa de contenedor y sustituirla por la tapa de enroscar

a la cual se une la cmara de goteo y la sonda.

Cerrar la pinza sobre la sonda.

Colgar el con tenedor aproximadamente 30 cm por encima del

punto de introduccin de la sonda a travs del orifico nasal del

cliente. A esta altura la formula se introduce con una velocidad

segura en el estomago o el intestino.

Exprimir la cmara de goteo para llenarla hasta un tercio o la

mitad de su capacidad.

Abrir la pinza de la sonda, dejar fluir la formula a travs de la

misma y volver a cerrar la sonda con la pinza. La formula desplaza

el aire contenido en la sonda impidiendo de esta manera la

entrada de una cantidad excesiva de aire.

Unir la sonda de alimentacin al dispositivo de goteo y regular la

velocidad del mismo para administrar la alimentacin durante el

periodo de tiempo establecido. Algunas botellas que contiene la

solucin de alimentacin se puede unir a una bomba de

alimentacin.

5. LIMPIAR LA SONDA DE ALIMENTACIN INMEDIATAMENTE

ANTES DE QUE TODA FRMULA HAYA PASADO A TRAVS DE LA

SONDA.

Introducir 60 ml; de agua a travs de la sonda de alimentacin, el agua

limpia la luz de la sonda impidiendo su bloqueo cuando se utilizan

frmulas muy adherentes.

Es necesario aadir el agua de que la solucin de alimentacin haya salido

del cuello de la jeringa con el embolo o de la zona de un dispositivo de

administracin. Antes de aadir el agua a una bolsa de alimentacin o a

un dispositivo de alimentacin que ya contiene la frmula, es necesario

efectuar el cierre con una pinza y desconectar la sondas de alimentacin

y de administracin. Aadir el agua antes que la jeringa o la sonda

quede vaca, impide la entrada en el estomago o en el intestino y por

tanto proviene una distencin innecesaria.

6. CERRAR CON UNA PINZA Y CUBRIR LA SONDA DE

ALIMENTACIN.

Cerrar con una pinza la sonda de alimentacin antes de introducir toda el

agua. El cierre con una pinza impide las prdidas y la entrada de aire en

la sonda cuando se realiza antes de introducir el agua.

Cubrir el extremo de la sonda de alimentacin con una gasa sujeta

mediante una venda elstica. La cobertura del extremo de la sonda

impide las perdidas en este punto.

7. ASEGURAR LA COMODIDAD Y SEGURIDAD DEL CLIENTE.

Fijar la sonda a la pijama del cliente. Esta medida disminuye el estiramiento de

la sonda. y por tanto previene las molestias y el desprendimiento de la propia

sonda.

Pedir al cliente que permanezca sentado en posicin de fowler o en una

postura lateral derecha ligeramente elevada durante al menos 30 minutos.

Estas posturas facilitan la digestin y el movimiento de la solucin de

alimentacin desde es estomago y a lo largo del sistema digestivo. Adems

previene una aspiracin potencial de la solucin de alimentacin hacia los

pulmones.

Comprobar las normas del hospital acerca de la frecuencia de cambio de la

sonda naso gstrica y de la utilizacin de sondas de calibre ms pequeos en los

casos en los que este colocado una sonda de gran calibre. Estas precauciones

previenen la irritacin y erosin de las mucosas farngeas y esofgicas.

DESECHAR EL EQUIPO DE MANERA APROPIADA.

Si el equipo se va volver a utilizar es necesario lavarlo concienzudamente

con agua de manera que este listo para su nueva utilizacin.

Cambiar el equipo cada 24 horas o segn las normas dl hospital.

8. DOCUMENTAR TODA LA INFORMACIN RELEVANTE.

Documentar to0do el relativo a la solucin de alimentacin, incluyendo la

cantidad y tipo de solucin administrativa, la duracin de la

alimentacin y los comentarios que puede utilizar el cliente a este

respecto.

Registrar el volumen de la solucin de alimentacin y del agua

administrada en la hoja de ingreso y eliminacin del cliente.

9. COMPROBAR LA POSIBLE APARICIN DE PROBLEMAS EN EL

CLIENTE.

Evaluar cuidadosamente la posible aparicin de problemas en los clientes

que estn recibiendo alimentacin mediante sonda.

Para prevenir la deshidratacin, administrar al cliente agua suplementaria

adems de la solucin de alimentacin prescrita segn lo dispuesto por

el mdico.

COLOCACIN DE SONDA VESICAL

I. DESCRIPCIN:

Es la introduccin de sonda delgada por la uretra hasta la vejiga. Con la

finalidad de controlar el flujo urinario; de administrar medicamentos con fines

teraputicos y exploratorios.

II. INDICACIONES:

Monitorizar el equilibrio hidroelectroltico.

Para la medicin de la presin intrabdominal.

En pacientes incapaces de controlar la miccin.

En pacientes con obstruccin de la salida de orina.

En pacientes con traumatismo neurolgicos que presente globo vesical.

En pacientes con incontinencia urinaria.


Trauma plvico vesical, perineal y uretral.

Hematuria.

Ciruga de uretra o vesical.

Litiasis renal descendida en uretra.

IV. PERSONAL RESPONSABLE:

Licenciada (o) en Enfermera.

TCNICA

PRINCIPIO CIENTFICO

a) Lvese las manos con tcnica asptica.

b) Prepare equipo y material.

c) Explique el procedimiento y corra la cortina o

coloque biombo.

d) Colocar el urinario para la higiene.

e) Coloque al paciente en posicin de litotoma o

ginecolgica mantenindolo cubierto con sabana.

Realice la higiene de genitales externos: si es mujer

desde el cltoris hasta el introito vaginal y si es

hombre desde el meato hasta el glande.

f) Colquese guantes, ubique el campo fenestrado

en la zona genital y lubrique la sonda.

g) Sujete la sonda con la mano dominante

(derecha) y con l otra mano (izquierda) sujete el

pene sin presionar levantndolo hasta formar un

ngulo de 90 en relacin con el abdomen. En caso

de ser mujer entre abrir los labios con mano

izquierda ubicar el meato urinario e introducir la

sonda sin hacer presin.

h) Introduzca la sonda completamente.

i) Inyecte agua en el baln de la sonda vesical, con

a) Evita la diseminacin de microorganismos y

contaminacin del equipo a utilizar.

b) Ahorra tiempo y energa.

c) Disminuye el temor y favorece la participacin del

paciente. Proporciona privacidad, disminuye las

molestias y durante el procedimiento.

d) Disminuye el nmero de microorganismos en el

meato urinario y favorece que el movimiento se

realice desde las zonas menor contaminadas hasta la

zona de mayor contaminacin.

e) Permite la exposicin de los genitales externos

para realizar el procedimiento con privacidad.

f) Disminuye la contaminacin de la vejiga por va

ascendente.

g) Esta posicin facilita la introduccin de la sonda

por el orificio uretral y llegar hasta la vejiga.

h) Garantiza la correcta ubicacin de la sonda en

vejiga y disminuye el riesgo de lesin en uretra.

i) La inyeccin de liquido hasta que haga globo en la


Licenciada (o) en Enfermera.

Tcnica de enfermera.

la cantidad recomendada por el fabricante.

j) Conecte la sonda a la bolsa colectora y esta

debajo de la cama del paciente.

k) Fijar la sonda externamente con esparadrapo al

nivel del muslo evitando traccin que ocasionen

lesiones uretrales o genitales.

l) Rotule la sonda y la bolsa colectora indicando

fecha y hora de insercin.

m) Deje cmodo al paciente y realice notas de

enfermera acerca del procedimiento.

n) Retire el equipo utilizado y ordene la unidad del

paciente.

o) Indique al personal tcnico que evacue la bolsa

colectora segn sea necesario y por prescripcin

mdica.

p) Mida el volumen urinario y observe.

punta de la sonda cierra parcialmente la luz de la

uretra impidiendo su retiro y asegurando la posicin

de la sonda en la vejiga.

j) La bolsa colectora ubicada a nivel inferior del

paciente facilita el descenso de la orina por

gravedad y disminuye el riesgo de infeccin por va

ascendente.

k) La fijacin de la sonda evita que se desconecte

cualquier parte del sistema que pudiera ocasionar

contaminacin e incomodidad del paciente.

l) Permite controlar el tiempo de permanencia de la

sonda para el cambio que corresponda.

m) Produce bienestar al paciente, permite informar

y registrar los hallazgos.

n) Mantiene en orden la unidad del paciente y evita

el riesgo de contaminacin.

o) Permite monitorizar el flujo urinario del paciente.

p) Evita la descompresin brusca y rpida que pueda

ocasionar dao a nivel de mucosa.


Guantes de examen.

Manoplas.

Guantes estriles.

Pinza para higiene.

Recipiente para desechos.

Agua y jabn.

Gasas estriles.

Campo fenestrado.

Sonda Vesical calibre N 14 damas y N 16 - 18 varones.

Lubricante (Lidocana en gel)

Jeringa cargada con agua de 20 cc.

Bolsa colectora de orina .

Esparadrapo.

Linterna o lmpara en caso sea necesario.

Chata.

Biombo.

RECOMENDACIONES Y OBSERVACIONES:

Higiene diaria, meticulosa de los genitales y de la sonda vesical por la

maana y noche.

Evite desconexiones innecesarias.

Evite acodamientos y reflujos.

El cambio de sonda debe hacerse cada 7 das.

Cambie la bolsa colectora cada 24h, o antes si es preciso.

Limite el uso de la sonda vesical.

Registre la fecha de insercin de la sonda vesical en la hoja grafica de

control de funciones vitales.

Seleccione el calibre adecuado para evitar lesiones.

En caso de retencin urinaria, eliminados los primeros 300cc, realice

pinzamientos intermitentes.

La bolsa colectora siempre debe estar por debajo del nivel de la vejiga, al

movilizar al paciente clampe la sonda para evitar reflujo.

IRRIGACIN VESICAL

I. DESCRIPCIN.

Es una tcnica de lavado vesical que consiste en la introduccin de liquido

(habitualmente suero fisiolgico) en la vejiga y su posterior extraccin, a travs

de la sonda vesical.

II.

RESPONSABLE: Personal mdico.

personal d enfermera.

III. INDICACIONES

En caso de una obstruccin que esta interrumpiendo el flujo de orina.

En personas sometidos a intervencin quirrgicas genitourinaria o trasplante

renal.

IV. CONTRAINDICACIONES:

Sospecha de perforacin o rotura vesical.

Reflujo vesico-uretral.

V. EQUIPO Y MATERIAL

Sonda Vesical de tres vas, estril segn edad del paciente N 8-10 para

nios, N 14 - 16 para adultos.

Una jeringa de 10 cm.

Suero fisiolgico

Equipo de venoclisis

Gasas Antisptico

Guantes estriles

Guantes no estriles

Vaselina.

Lubricante liquido estril (gel), lidocana

Bolsa colectora

Esparadrapo

Chata o urinario.


a) Lavarse las manos con tcnica asptica.

b) Preparar el equipo y tenerlo listo para su uso.

c) Explicar al paciente el procedimiento y aislarlo

de miradas extraas.

d) Colocar al paciente en posicin de litotoma o

ginecolgica, mantenindolo cubierto con una

sabana.

e) Realizar la higiene de genitales externos.

f) Calzarse los guantes y lubricar la sonda con

solucin estril.

g) Coger la sonda con la mano derecha y con la

mano izquierda sujetar el pene sin presionar,

levantando hasta formar un angulo d e90 en

relacin con el abdomen. En caso de ser mujer

entre abrir los labios con la mano izquierda,

a) Evita la diseminacin de microorganismos y

contaminacin del equipo a utilizar.

b) Ahorra tiempo y esfuerzo.

c) Disminuye el temor y favorece la participacin y

colaboracin del paciente durante el procedimiento.

Protege la individualidad del paciente.

d) Permite la exposicin de los genitales externos

para realizar el procedimiento. Respeta la privacidad.

e) Disminuye la contaminacin de la vejiga por va

ascendente.

f) Evita el riesgo de contaminacin; favorece el

ingreso de la sonda sin causar dolor y/o irritacin a

nivel de la uretra.

g) Esta posicin facilita la introduccin de la sonda por

el orifico uretral y llegar hasta la vejiga.

ubicar el meato urinario e introducir la sonda sin

hacer.

h) Introducir la sonda en forma circular unos 15

cm en el varn y en la mujer 8 cm, hasta observar

flujo de orina. Verificar si no hay acodaduras.

i) Inyectar 8cc de agua destilada o suero

fisiolgico estril por la rama ms pequea de la

sonda.

j) Conectar la sonda a la bolsa colectora y

colocarla debajo de la cama del paciente.

k) Una vez instaurada la sonda vesical, llenado el

globo de retencin y conectada al sistema

colector de orina, conectar la luz que queda libre

al extremo del equipo de irrigacin y colgar el

suero.

l) Fijar la sonda externamente con esparadrapo a

nivel del muslo de manera que no haya tirantez

de la sonda para evitar lesiones uretrales o

genitales.

m) Rotular la sonda y la bolsa colectora indicando

fecha y hora de la colocacin de la sonda.

n) Dejar como al paciente y realizar notas de

enfermera acerca del procedimiento.

o) Limpiar y dejar el equipo en orden.

p) La bolsa colectora debe ser desocupada

mnimo cada 6 horas o de acuerdo a la

prescripcin mdica.

q) Medir el volumen urinario y observar sus

h) La uretra femenina mide de 6-10 cm y de 13 a 17

en el varn.

i) La inyeccin de liquido hasta que haga globo en la

punta de la sonda cierra parcialmente la luz de la

uretra impidiendo su retiro y asegurando la posicin

de la sonda en la vejiga.

j) El colector a un inferior del paciente facilita el

descenso de la orina por gravedad.

k) Permitir el lavado continuo de la vejiga.

l) La fijacin de la sonda evita que se desconecte

cualquier parte del sistema que pudiera ocasionar

contaminacin e incomodidad del paciente.

m) Permite controlar el tiempo de permanencia de la

sonda para un nuevo cambio si es necesario.

n) Produce bienestar al paciente. Permite informar al

personal y registrar los hallazgos.

o) Permitir que pueda utilizarse el equipo cuando sea

necesario.

p) Para evitar infecciones.

q) Medir y valorar el volumen para evitar la

caractersticas. descompensacin brusca y rpida que pueda

ocasionar problemas en la volemia.

V. COMPLICACIONES:

Infeccin urinaria: es la ms importante y la ms frecuente: Para evitarla,

emplearemos una tcnica asptica siempre y mantendremos la bolsa

colectora por debajo del nivel de la vejiga.

Atona de la vejiga.

Rotura de la pared de la vejiga.

Variacin: Irrigacin con un catter de Foley de tres vas.

1. Monte el equipo.

Expulse el aire del tubo conectado a la bolsa de irrigacin.

Conecte un orificio del catter de tres vas al tubo de irrigacin, que a su

vez est conectado a la solucin de irrigacin en su bolsa. Conecte el

segundo orificio del catter al tubo y a la bolsa de drenaje, y el tercer

orificio al globo del catter.

2. Irrigue la vejiga.

Abra la pinza de flujo en el tubo de drenaje.

Ajuste el ritmo del flujo con la pinza del tubo de irrigacin, segn lo haya

especificado el mdico. Si la prescripcin no lo especifica, el ritmo debe

ser de 40 a 60 gotas por minuto, o se segn la norma de la institucin.

Inspeccione el liquido de retorno en cuanto a cantidad, color y claridad.

La cantidad debe corresponder a la del liquido que entra en la vejiga.

3. Registre las valoraciones como antes.

Variacin: Irrigacin de un catter o la vejiga con el sistema abierto.

Pngase guantes estriles.

Una vez desinfectados los extremos, separe el catter del tubo de

drenaje y coloque el protector estril del tubo sobre el extremo d este.

Sujete el catter y el tubo por lo menos a 2.5 cm. de sus extremos. Al

mantener esta distancia, la enfermera evita la contaminacin de los

extremos del catter y el tubo.

Aspire el liquido en la jeringa e inyctelo despus suavemente en el

catter, manteniendo la esterilidad del extremo de este, de la jeringa y

de la solucin. Retire la jeringa y permita que el lquido vuelva a travs

del recipiente de drenaje. Repita la operacin hasta que el liquido fluya

libremente por el catter o se haya cumplido el propsito de la

irrigacin.

Vuelva a unir el catter al cubito, manteniendo la esterilidad de los

extremos de ambos instrumentos.

Enrolle cuidadosamente el tubo de drenaje en la cama para que la orina

pueda fluir por el sin dificultad.

Qutese los guantes.

Haga las mismas evaluaciones que en el caso de la irrigacin con un

sistema cerrado permeabilizar del catter, cantidad, color y claridad del

drenaje, cualquier tipo de molestia.

EXAMEN DE ORINA

I. DEFINICIN

Anlisis de los componentes de la orina, incluida la descripcin del color.

II. TERMINOLOGA.

1. Muestra de toma limpia: (a la mitad de la miccin), muestra que se toma en

recipiente estril despus de limpiar el meato y orinar una pequea cantidad

antes de tomar la muestra.

2. Muestra por catter: Insercin de un tubo directamente en la vejiga para

obtener una muestra estril de orina.

3. Muestra de azar: Toma de orna en condiciones limpias para estudios de

laboratorio.

4. Muestra de un tiempo especifico: Orina que se toma durante un periodo

especifico, por lo regular 12 a 24 horas.

5. Anlisis de orina: para determinar el color y grado de turbiedad, pH,

densidad, existencia de protenas o glucosas y examen microscpico del

sedimento.

III. OBJETIVOS.

1. Evaluar la eficacia de la funcin renal.

2. Determinar si hay algn proceso patolgico.

3. Tomar una cantidad adecuada de orina en condiciones limpias o estriles.

IV. PROCEDIMIENTOS

Preparacin del paciente.

1. El proceso voluntario de miccin puede inhibirse por sentimientos de temor,

excitacin, presin y vergenza. Debe darse el tiempo e intimidad necesaria

para que produzca la muestra deseada.

2. Se darn instrucciones adecuadas sobre el mtodo para tomar la muestra

antes de solicitarla.

3. Si la muestra debe reunirse durante cierto periodo, el paciente debe

comprender que es necesario guardar toda la orina y conocer el tiempo exacto

que se requiere.

V. EQUIPO

1. Muestra al Azar:

a) Orina; silleta o cmodo limpios.

b) Recipiente para muestra.

2. Muestra por catter ( colocacin de sonda vesical).

3. Muestra de toma limpia:

a) Torundas de algodn y solucin limpiadora.

b) Recipiente estril para muestras.

4. Muestra de tiempo especifico:

a) Orinal: Silleta o cmodo.

b) Frasco grande para muestra con preservativo apropiado.

VI. INTERVENCIN DE ENFERMERA

Aspectos teraputicos: 1. La hora en que se toma la muestra de orina influye mucho sobre los

resultados de las pruebas diagnosticas. Amenudeo son tiles las

muestras de la maana o temprano, para anlisis de orina, pues la orina

est ms concentrada debido a la disminucin de la ingestin de

lquidos en el periodo anterior a la toma de la muestra. Las pruebas para

ciertos trastornos metablicos requieren de una muestra despus de

ingerir alimento.

2. Para una muestra al azar, se pide al paciente que orine en un receptculo

limpio (por lo regular silleta, orinal o cmodo). Luego la enfermera vaca

una pequea cantidad (por lo regular 30 a 50 ml), en un recipiente

rotulado para muestras. Tan poco como sea posible debe enviarse a

laboratorio junto con una solicitud rotulada. El resto de la orina se

desecha y el receptculo se enjuaga. Este mtodo suele usarse para

anlisis sistemtico de orina.

3. En la tcnica 35 se encontraron los pasos especficos para obtener una

muestra estril por catter. Una vez que la orina se encuentra en el

recipiente, deben tener cuidado de no contaminarla al poner la tapa. El

recipiente debe rotularse y enviarse al laboratorio de inmediato, en

especial si se practica cultivo de la muestra, esta debe acompaarse de

una solicitud rotulada.

4. Al obtener una muestra de toma limpia (a la mitad de la miccin) deben

darse instrucciones cuidadosas para que el paciente no contamine la

muestra de manera inadvertida. La tapa debe quitarse y ponerse de

nuevo con la punta de los dedos sobre el borde exterior, para evitar la

contaminacin se pone boca arriba sobre la mesa el borde exterior, para

evitarla contaminacin, se pone boca a arriba sobre la mesa mientras el

paciente orina.

a) Mujeres:

1. se limpia la vulva con solucin limpiadora. Debe hacerse hincapi en la

limpieza de adelante hacia atrs.

2. Los labios mayores deben separarse al tomar la muestra. Despus de

excretar una pequea cantidad de orina, la paciente orina directamente

en recipiente estril para tomar un muestra a la mitad de la miccin.

b) Hombres:

1. Limpie el meato y zona adyacente con torundas de algodn y solucin

limpiadora.

2. Despus de excretar una pequea cantidad de orina el paciente debe

orinar directamente en el recipiente estril.

5. En la muestra de tiempo especifico, la muestra se toma durante el periodo

exacto que se especifique. El paciente estar informado que debe guardar toda

la orina. Se rotula un frasco de laboratorio, con preservador apropiado y se

pone en un lugar conveniente donde no se derrame. La muestra se conserva en

refrigeracin, o poniendo el recipiente en una vasija con hielo. Para iniciar la

toma, el paciente orina una muestra inicial que se desecha.

COLOCACIN DE CHATA

I.- DEFINICIN:

Procedimiento que consiste en colocar el extremo superior de la chata debajo

de las nalgas del paciente y el extremo inferior debajo de la parte superior de

los muslos.

II.- OBJETIVOS:

1. Disminuye el riesgo de contaminacin

2. Favorece la necesidad de eliminacin

3. Brinda comodidad.

III.- MATERIAL Y EQUIPO

Guantes desechables

Chata limpia con tapa.

Papel higinico

Batea, esponja, toalla y jabn.

Solera.

IV.- PROCEDIMIENTO:

1. Lavado de manos y colocacin de guantes. Disminuye la trasmision de

microorganismos.

2. Proporcionar un ambiente privado: Corriendo cortinas, cerrando puertas,

aislarlo con biombos . Mantiene la individualidad del paciente.

3. Sumerja la chata en agua templada, durante unos segundos. Favorece la

relajacin de esfnteres por vasodilatacin.

4. Subir los barandales del lado opuesto de la cama del paciente. Dan

seguridad.

5. Asegrese que el paciente este correctamente colocado. Evita

movimientos innecesarios.

PACIENTE ENCAMADO PERO MVIL.

1. Levante la cabeza del paciente 60. Evita la hipertensin de la espalda,

sirve de apoyo y favorece la defecacin.

2. Retire las sabanas pero no exponga innecesariamente al paciente.

Favorece la privacidad.

3. Pida al paciente que flexione las rodillas y levante las caderas. Disminuye

el esfuerzo.

4. Coloque la mano ms cerca al paciente bajo la regin sacra y aydele

durante su elevacin y con la otra mano desplace la chata debajo de las

nalgas. Asegrese que el extremo abierto sete dirigido hacia los pies del

paciente. Favorece la defecacin y evita la prdida del contenido

urinario o fecal.

PACIENTE INMVIL.

1. Colocar la cama en posicin plana o elevada. Evita complicaciones.

2. Retire las sabanas superiores. Evita accidentes.

3. Colocar al paciente en posicin de cubito lateral, colquele la chata

debajo de las nalgas apoyndola sobre la cama, hacer girar al paciente

sobre su espalda con la chata colocada firmemente debajo de las nalgas.

La posicin incorrecta produce molestias y derramamiento de lquidos.

4. Eleve la cabeza del paciente hasta que se sienta confortable salvo que

este contraindicado. Favorece la defecacin.

5. Asegrese que el paciente este cmodo, crralo y colquele una

almohadilla debajo de la curvatura lumbar. Favorece la comodidad.

6. Asegrese que el timbre y el papel higinico estn al alcance. Dan

seguridad.

7. Asegrese que la cama este en posicin mas baja y los barandales

laterales elevados. Dan seguridad.

8. Permita que el paciente este solo, pero controle su estado de conciencia y

acuda rpidamente a su seal de llamada. Favorece la individualidad y

seguridad.

9. Sacarse los guantes y lavase las manos.

10. Cloquese una silla cerca de la cama del paciente y ponga la chata en

ella para evitar la ciada accidental de su contenida que causara

contaminacin.

11. Tome una batea con agua templada para realizar la higiene perineal.

12. Colquese los guantes y retire las sabanas.

13. Determinar si el paciente es capaz de limpiar la zona peri anal, utilice

capas de papel higinico y limpie desde el monte de Venus hacia el

recto desechando el papel contaminado, realizar la higiene peri anal con

agua y jabn. Reduce la proliferacin de microorganismos.

14. Retirar la chata y tpela a la mayor brevedad posible. Evita la

diseminacin de olores.

15. Colquese al paciente en pocin cmoda y asegrese que las sabanas

inferiores estn limpias y lisas. Evita el riesgo lesiones drmicas.

16. Lavar la chata con presin de agua. Favorece la eliminacin de residuos.

17. Colocar todo el material y equipo en orden.

18. Desechar las sabanas sucias para evitar la contaminacin.

19. Sacarse los guantes y lavarse las manos.

COLOCACIN DE ENEMA.

I. DEFINICION:

Es la instalacin de una solucin en el recto y colon sigmoideo de pacientes con

dificultad para satisfacer sus necesidades.

II. OBJETIVOS:

1. Favorecer la evacuacin de las heces.

2. Estimular el peristaltismo intestinal.

3. Proporcionar comodidad y bienestar.

4. Disminuir el riesgo de complicaciones.

III. MATERIAL Y EQUIPO:

1. Guantes desechables.

2. Irrigador, tubo y pinza.

3. Sonda rectal de acuerdo a la edad del paciente.

4. Lubricante hidrosoluble.

5. Solucin del enema.

6. Solera.

7. Papel higinico

8. Toalla de bao.

9. Chata.

10. Batea, esponja, jabn para higiene.

11. Soporte para endovenosa.

IV. PROCEDIMIENTO

1. Llevar todo el equipo completo a la unidad del paciente. Ahorra tiempo y

energa.

2. Explicar el procedimiento al paciente. Favorece su colaboracin y

disminuye la ansiedad.

3. Proporcionar un ambiente privado: corriendo cortinas, cerrando puertas,

aislarlo con biombos. Mantiene la individualidad del paciente.

4. Levantar la cama que facilite el trabajo de la enfermera y la baranda del

lado opuesto. Favorece la mecnica corporal y da seguridad al paciente.

5. Colocar al paciente en posicin de cubito lateral izquierdo (SIMS), con

rodillas flexionadas. Los nios pueden colocarse en posicin dorsal

reclinada. Permite que la solucin del enema fluya hacia abajo por

gravedad mejorando la retencin de la solucin.

6. Colocarse los guantes. Evita la contaminacin.

7. Colocar una solera bajo las caderas y nalgas del paciente. Evitar la

contaminacin de las sabanas.

8. Cubrir el paciente con una toalla de bao, exponiendo solo la zona rectal

de tal forma que se vea el ano. Proporciona temperatura adecuada y la

individualidad del paciente.

9. Colocar la chata en una zona de fcil acceso para el paciente y si puede

levantarse sus zapatillas deben estar visibles.

10. Antes de administrar el enema, verificar la temperatura de la solucin.

La temperatura elevada puede quemar la mucosa intestinal

provocando dolor abdominal.

11. Eleve el irrigador que contiene la solucin y haga fluir el liquido a lo

largo del tubo. Elimina el aire que puede ocasionar distencin.

12. Lubricar los ltimos 6 a 8 cm. de la sonda rectal. Evitara el riesgo de

irritacin y traumatismo rectal.

13. Separa las nalgas y localiza el ano, haga espirar al paciente por la boca.

Favorece la relajacin anal.

14. Inserte la sonda rectal dirigindola hacia el ombligo.

En adultos: de 7 a 10 cm

Nios de 5 a 7 cm.

Bebes d e2 a 4 cm.

Estas medidas evitaran la irritacin, traumatismo as como la

perforacin intestinal.

15. Mantener el tubo de intubacin recto hasta el final de la instilacin del

liquido. Las contracciones intestinales pueden provocar la expulsin de

la sonda.

16. Abra la vlvula reguladora y permita que la solucin entre lentamente y

luego levante el irrigador hasta que alcance la altura adecuada.

Enema alto: de 30 a 45 cm.

Enema bajo: 30 cm.

Enema en bebes: 7.5 cm.

17. El tiempo que debe terminar la irrigacin es de 10 minutos. Inserta la

sonda rectal dirigindola hacia el ombligo.

18. Pinze el tubo cuando haya terminado de instilar la solucin para evitar

la entrada de aire al recto.

19. Coloque una capa de papel higinico en el ano y alrededor de la sonda

rectal y retrela suavemente. Proporciona limpieza y comodidad.

20. Explique al paciente que la sensacin de distensin es normal y pdale

que retenga la solucin. Favorece una estimulacin eficaz del

peristaltismo y la defecacin.

21. Deseche el envase y si puede reutilizar lo colquelo en un receptculo

para luego ser lavado, la sonda rectal deschela. Reduce la transmisin

y crecimiento de microorganismos.

22. Ayudar al paciente a ir al bao o colocarle la chata. Favorece la

defecacin.

23. Observar las caractersticas de las heces. Determina cualquier

anormalidad.

24. Realizar la higiene personal con agua y jabn. Evita la irritacin de la piel

y da comodidad.

25. Quitarse los guantes y desecharlos, lavarse las manos. Reduce la

trasmisin de microorganismos.

26. Dejar la unidad del paciente y el material en orden.

CAMBIO DE BOLSA DE COLOSTOMA

I. DEFINICIN:

Es un procedimiento limpio que se realiza con el fin de proteger el estoma.

II. OBJETIVOS:

Proteger la piel adyacente a la ostomia.

Conservar limpio y cmodo al paciente.

III. PROCEDIMIENTO:

IV. EQUIPO:

1. Compresa, gasa, o pao limpio.

2. Lavatorio con agua templada.

3. Impermeable o hule.

4. Cinta mtrica para medir dimetro del estoma o tarjeta de medicin.

5. Tijeras.

6. Crema protectora.

V. TCNICA

1. Lavase las manos.

2. Explique el procedimiento al paciente.

3. Ponga al paciente en decbito supino o sentado y cubierto.

4. Colquese guantes desechables.

5. Proteja la cama con hule o impermeable.

6. Retire con suavidad la bolsa de la ostomia.

7. Limpie con suavidad la piel adyacente al estoma.

8. Mida el estoma para calcular el tamao adecuado de la bolsa.

9. Prepare la bolsa, cortando segn el tamao del estoma.

10. Retire el protector adhesivo de la bolsa y adhiera esta alrededor del

estoma.

11. Doble la parte inferior de la bolsa con el extremo abierto hacia arriba;

utilizando un dispositivo de cierre.

12. Deseche el material sucio utilizado y la bolsa.

13. Deje en posicin cmoda al paciente.

14. Qutese los guantes y lvese las manos.

15. Registre en la Historia Clnica.

IV.- RECOMENDACIONES

1. Valore siempre las caractersticas del estoma y la piel adyacente.

2. El estoma deber medirse en cada cambio.

3. Ausculte y registre presencia de ruidos intestinales y caractersticas de las

deposiciones.

4. Ensee al cliente y familiar el procedimiento, preparndolos para el alta.

V. PRINCIPIOS CIENTFICOS

1. Posicin supina, existen menos pliegues y se facilita la aplicacin de la

bolsa.

2. El retirar con suavidad la bolsa, disminuye los traumatismos puede

producir; la traccin brusca irrita la piel y puede producir heridas.

3. El medir el estoma asegura la precisin para determinar el tamao

correcto de la bolsa.

4. El estoma se encoge y alcanza su tamao definitivo hasta despus de 6 a

8 semanas.

5. El lavarse las manos disminuye la trasmisin de microorganismos.

COLOCACIN DE UNA SONDA RECTAL.

I. DESCRIPCIN:

Es el procedimiento mediante el cual introducimos una sonda rectal a travs

del ano hacia el recto.

II. OBJETIVO:

Eliminacin de gases.

Aplicacin de enemas.

Evacuacin de heces lquidas

III. RECURSOS HUMANOS:

Auxiliar de enfermera.

Enfermero/a.

IV. RECURSOS MATERIALES:

Sonda rectal de calibre variable, segn necesidad.

Gasas

Lubricante hidrosoluble.

Guantes

Empapadera

Bolsa de plstico para desechos.

Bandeja.

V. PROCEDIMIENTO:

TCNICA

PRINCIPIO CIENTFICO

a) Preparacin del material.

b) Explique el procedimiento al paciente.

c) Lavarse las manos y calzarse los guantes.

d) Colocar al paciente en decbito lateral con las

rodillas flexionadas.

e) Coloque una solera impermeable sobre las

nalgas.

f) Cubra al paciente con una sabana dejando al

descubierto solo la regin rectal.

g) Introduzca un dedo, previamente lubricado,

en el recto.

a) Organiza la actividad por lo tanto la eficacia del

procedimiento.

b) Reduce la ansiedad y estimula la cooperacin.

c) Disminuye los riesgos de contaminacin.

d) Permite que la solucin del enema fluya hacia

atrs por la gravedad a lo largo de la curva natural del

colon sigmoide y recto, aumentando la retencin de

la solucin.

e) Evitara mojar la sabana en caso de derrame.

f) Reduce la inquietud del paciente.

g) Permite comprobar la existencia de cualquier

dificultad que no nos permita realizar el

procedimiento.

h) Separe suavemente las nalgas y localice el

recto.

i) Introduzca muy lentamente la sonda,

previamente lubricada, en el recto.

j) Una vez finalizado el procedimiento retirar la

sonda.

k) Lavar la zona perineal, si el paciente no fuera

autosuficiente para ello.

l) Colocar al paciente en posicin adecuada.

h) Permite visualizar el ano.

i) Ayuda a manejar la gravedad.

j) Permite mantener la comodidad del paciente.

k) Mantiene la higiene perineal.

l) Brinda comodidad y confort.

OBSERVACIONES:

Prescripcin facultativa.

Evitar el traumatismo del ano y mucosa rectal.

Detener el proceso si hay dolor.

Conservar la intimidad del paciente.

No dejar la sonda colocada ms de 20 minutos.

Si el procedimiento lo ha realizado un auxiliar de enfermera, comunique

al enfermero/a los resultados, indicndole la hora, aspecto de la

evacuacin y as como las reacciones del paciente .

REGISTROS:

Registrar la realizacin del procedimiento y las incidencias ocurridas

durante el mismo.

INTERVENCIN DE

ENFERMERA EN PACIENTES

CON DFICIT DE

AUTOCUIDADO.

BAO DE ESPONJA

I. DEFINICIN:

Es el lavado de todo el cuerpo de un enfermo, impedido, encamado.

II. OBJETIVOS:

1. Eliminar por arrastre y friccin las sustancias de desecho acumuladas en la piel.

2. Evitar malos olores.

3. Dar comodidad y sensacin de bienestar al cliente.

4. Estimular la circulacin y brindar oportunidad de ejercicio.

5. Valorar las condiciones: fsicas, mental y emocional del cliente.

6. Ensear medidas higinicas.

III. RECOMENDACIONES ANTES DE INICIAR EL BAO.

1. preparar psicolgicamente al cliente.

2. Determinar otro cuidado que est recibiendo el cliente como: Radioterapia o

Fisioterapia para coordinar el bao con esas actividades y otros aspectos de la

salud que afecten el proceso del bao.

3. Preparacin del ambiente: cerrar ventanas y puertas para evitar corrientes de

aire.

P.C: Las corrientes de aire aumentan las prdidas de calor del cuerpo por

conveccin.

4. Mantener la individualidad del cliente corriendo las cortinas o cerrando la

puerta.

P.C: La higiene es un asunto personal.

5. Ofrecer la chata u orinal.

P.C: El cliente estar mas cmodo despus de orinar y es aconsejable orinar

antes de limpiar el perin.

6. Determinar que ropa de cama limpia se necesita.

7. Realizar el cuidado de limpieza de la boca.

8. Durante el bao, valorar cuidadosamente cada zona de la piel.

P.C: La integridad de la piel es la primera lnea d defensa del cuerpo contra

infecciones y lesiones.

P.C: La piel y su apndice pueden ser afectados por frmacos u otras formas de

tratamiento.

IV. EQUIPO:

Toalla de bao.

Toalla para cara.

Manopla de felpa

Jabn y jabonera

Lavatorio con agua tibia

Jarra con agua tibia

Balde

Bolsita sanitaria

Peridico para el piso

Ropa limpia para el cliente

Talco

Peine

Tijeras

Equipo completo para cambio de ropa de cama

Biombo y bolsa para ropa sucia.

V. TCNICA

1. Llevar el equipo necesario al lado del paciente y colocarlo en el orden a

usar.

2. Colocar la cama y colocar adecuadamente al cliente:

o Colocar la cama en posicin alta o bajar la cabecera de acuerdo al

estado del paci

Procedimientos Terminado

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