CLINICA VETERINARIA Av. Raúl Leoni, Edificio Bahía, P.B, sector

Bella Vista, Porlamar, Estado Nueva Esparta.

AUTORIZACIÓN DE PROCEDIMIENTO ESPECIAL

FECHA: ____________ NOMBRE DEL PACIENTE: ___________________________

DECLARO: Que el médico veterinario Dr./Dra. ________________________________

Me ha explicado que dada la patología de mi mascota (orientación diagnostica) es conveniente realizar un procedimiento especial para salvaguardar y mejorar la calidad de vida del animal.

Declaro así mismo estar informado de los siguientes tópicos:

1.- El procedimiento especial convenido es: __________________________________

2.- Me comunicaron y aclararon todos los riesgos e implicancias del procedimiento.

3.- El procedimiento lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir de tratamientos complementarios, tanto médicos como quirúrgicos, así como un porcentaje de mortalidad.

5.- Si a consecuencia del procedimiento surgiera algún imprevisto, el médico veterinario podrá establecer nuevas medidas a tomar.

6.- Los honorarios del procedimiento han sido estipulados en ____________ Bsf, Costo que quien firma al pie declara aceptar.

He leído detenidamente este consentimiento el cual me fue facilitado en un lenguaje claro y sencillo. Asimismo, el médico que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones, y me ha aclarado todas las dudas planteadas. Por ello, manifiesto estar satisfecho con la información recibida comprendiendo el alcance y los riesgos del procedimiento, entendiendo que mediante la misma no se me asegura resultado alguno. En tales condiciones: CONSIENTO Y MANIFIESTO MI CONFORMIDAD para que se le realice a mi mascota dicho procedimiento exonerando a la clínica veterinaria Patotas de toda responsabilidad en caso de muerte a consecuencia del mismo.

Nombre: ______________________

Cedula: _______________________ huella:

Telf: __________________________

Firma: _________________________