Problèmes techniques et complications potentielles (Dr Ph. Purnode)
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Problèmes Techniques et Complications
Dr Philippe PURNODE
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Complications implantation stimulateur biventriculaire
•La stimulation biventriculaire sur un cœur
défaillant traité médicalement n’est pas sans
risque•Complications classiques d’une stimulation
cardiaque•Mais il y a aussi des problèmes liés à la sonde
gauche et sa mise en place préférentielle par voie
endoveineuse
Considérations générales Considérations générales
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Complications implantation stimulateur biventriculaire
•Taux de complications périopératoires est de 4%
dans les études récentes contre 28% dans les
premières études
Considérations générales Considérations générales
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Complications implantation stimulateur biventriculaire
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Complications implantation stimulateur biventriculaire
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Complications implantation stimulateur biventriculaire
Facteurs prédictifs de complications:Facteurs prédictifs de complications:
•Degré de l’insuffisance cardiaque•Diabète•Durée de procédure
Implantation CRT longue et difficile contribue à
risque infectieux
Taux de complications plus important si peu
d’expérience (1,6 fois si < 25 implantations)
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Complications implantation stimulateur biventriculaire
Complications tardives:Complications tardives:
• Plus fréquentes que pace simple/double chambre(patient plus fragile, Implantation plus complexe, plus de
hardware, sonde G plus à risque)
• Taux annuel infection durant follow-up est de 1 à
3% (augmentation du risque si: Insuf. Rénale, replacement, ré-
intervention)
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Complications implantation stimulateur biventriculaire
Révision et Up-grade dans les 6 mois:Révision et Up-grade dans les 6 mois:
•4% de complication si changement de
boîtier•15,3% de complication si changement de
boîtier combiné à insertion sonde gauche
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Complications implantation stimulateur biventriculaire
Hématomes:Hématomes:
• Fréquents: 2,9-9,5%• Traitement conservateur• Evacuation requise 0,3-2%• Risque infectieux multiplié par 15 !!!• Evitable par hémostase correcte• AAS 2x plus de risque Hématome• AAS + Thienopyridine 4x
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Complications implantation stimulateur biventriculaire
Hématomes:Hématomes:
• Heparin Bridging to oral anticoag. Augmente le risque hémorragique!!• Continuer Warfarine avec INR 2*• NOAC ? Data?
*
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Complications implantation stimulateur biventriculaire
Décès:Décès:
• Fréquence rare: 0,01-0,3 %• Complication en rapport à état très
instable
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Complications implantation stimulateur biventriculaire
Infections:Infections:
• Complication majeure• Incidence 1,82/1000 implantation/an• Si remplacement Pace: incidence 12/1000 /an• Infection de la poche: 1,37/1000/an• Endocardite 1,14/1000/an• Infection plus fréquente si sonde temporaire • Manque prophylaxie antibiotiques• 1g de céfazoline IV réduit infections systémiques
de 3,28% à 0,63%
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Complications implantation stimulateur biventriculaire
Voies d’implantation:Voies d’implantation:
•Approche Trans-veineuse= standard
(sonde placée dans veine latérale ou
postérolatérale via SC)•Approche épicardique (Thoracotomie ou
thoracoscopie mais morbi-mortalité plus
haute)
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Meta-analyse 9082 pts 25 Etudes: Taux succès
implantation est de 94,4%
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Complications implantation stimulateur biventriculaire
Echec implantation:Echec implantation:
• 4-10 %• Problème majeure est cathéteriser le SC! (anatomie
perturbée sur cœur dilaté ou opéré)
• Taux réduit par pré-visualisation SC (Scan, coro)• Problème anatomie veineuse (absence branche
latéral appropriée, anomalie drainage, sténose , calibre
insuffisant,…)
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Complications implantation stimulateur biventriculaire
Déplacement de sonde:Déplacement de sonde:
• Dépendant de la position de la sonde et de la
sonde elle-même• Angulation du SC• Expérience de l’opérateur• Calibre de la sonde par rapport à la veine
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Complications implantation stimulateur biventriculaire
Complications péri-procédurales:Complications péri-procédurales:
• 5% Trauma électrique avec manipulation sonde:
BBDrtC –BAV Complet• Réversible
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Complications implantation stimulateur biventriculaire
Complications péri-procédurales:Complications péri-procédurales:• 1,8-2,1% perforation et dissection SC ( guide sheat, ballon , pacing wire,…)
• Souvent sans conséquences. Rarement effusion péricardique et tamponnade (faible
pression du système veineux)
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Complications implantation stimulateur biventriculaire
Complications péri-procédurales:Complications péri-procédurales:• Thrombus lumen et embolies (air!)
• Pas de problème grave rapporté• Recommande utilisation flush avec héparine
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Complications implantation stimulateur biventriculaire
Stimulation phrénique:Stimulation phrénique:
• 15-37% au moment de l’implantation• Sonde en position basale mais risque
déplacement• Variable en fonction position patient• Changement polarité stimulation et réduction
output• 0,8-4% long terme
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Complications implantation stimulateur biventriculaire
Stratégie en cas échec:Stratégie en cas échec:
• Opérateur différent• Scopie et univers adéquats• Approche chirurgicale en seconde ligne (mini-
thoracotomie ou Thoracoscopie) mais risques
supplémentaires• Accès endocardique via approche trans-septale
ou trans-artérielle mais data limitées
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Complications implantation stimulateur biventriculaire
Thoracotomie:Thoracotomie:
• Temps de procédure prédictible• Succès implantation élevé• Visualisation directe évitant stimulation nerf
phrénique• Procédure invasive• Durée prolongée hospitalisation• Difficulté de positionner sonde en postérieur• Coût plus élevé
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Complications implantation stimulateur biventriculaire
Thoracoscopie:Thoracoscopie:
• Procédure moins invasive• Visualisation directe évitant stimulation nerf
phrénique• Durée prolongée hospitalisation• Difficulté de positionner sonde en postérieur• Coût plus élevé
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Stratégie implantation
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Complications implantation stimulateur biventriculaire
Conclusions 1:Conclusions 1:
•Implantation d’un stimulateur cardiaque expose à une
certain nombre de complications•Cependant, les bénéfices d’un stimulateur cardiaque
(pour diminuer ou éliminer les symptômes) sont
largement supérieurs aux risques de complications•Bénéfice de l’amélioration technologique et de la
recherche•Moyens préventifs, précautions per-opératoires et
contrôles post-opératoires diminuent les complications
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Complications implantation stimulateur biventriculaire
Conclusions 2 :Conclusions 2 :
• Complications fréquentes mais généralement
bénignes• Amélioration des techniques et expérience de
l’opérateur réduisent incidence des problèmes• Echecs implantation sont les problèmes les plus
fréquents mais des techniques alternatives
existent et doivent être considérées• Avenir?
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Complications implantation stimulateur biventriculaire
Avenir?:Avenir?:
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FIN