Problematica del paziente diabetico anziano: inquadramento...
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Giovanni Zuliani Dipartimento di Medicina Clinica & Sperimentale
Sezione di Medicina Interna, Gerontologia & Nutrizione Clinica
Università degli Studi di Ferrara
Volterra 28 Giugno 2012
The Summer School - Il paziente diabetico anziano:
dalle comorbilità al trattamento
Problematica del paziente diabetico
anziano: inquadramento epidemiologico
e clinico”
AGENDA
CENNI DI DEMOGRAFIA
L’APPROCCIO AL PAZIENTE ANZIANO
IL DIABETICO ANZIANO
Comorbidità
Disabilità
Patologie associate al diabete
Spettanza di vita
OBIETTIVI TERAPEUTICI NEL DIABETICO ANZIANO
Mantenere il paziente asintomatico
Prevenire le complicanze a breve/lungo termine
Garantire la qualità di vita
CENNI DI DEMOGRAFIA
Evoluzione della popolazione italiana per classi di età dal 1950 al 2020
0
1
2
3
4
5
6
7
1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020
Num
eri indic
e:
1950=
1
Lori et al. 1995,
modificata
Popolazione italiana per classi di età 2010
Evoluzione della popolazione italiana 1950-2020
Lori et al. 1995
Age
0
20
40
60
80
100
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1900
Pe
rce
nt S
urv
ivin
g
1950
1998
Survival curves for U.S.A. population
Fattori responsabili dell’ invecchiamento delle popolazioni
• Fertilità – Le popolazioni con elevata fertilità hanno una bassa
proporzione di soggetti anziani.
– Le proiezioni relative all’aumento percentuale dei soggetti ultra sessantacinquenni riflettono principalmente la riduzione di fertilità verificatasi negli anni passati
• Riduzione del tasso di mortalità – L’effetto della riduzione dei tassi di mortalità dipende dall’età
nella quale tale riduzione si verifica. – La riduzione dei tassi di mortalità infantile non si traduce in
un invecchiamento della popolazione
Consiglio Nazionale delle Ricerche Progetto Finalizzato Invecchiamento
Lo Studio ILSA Italian Longitudinal Study on Aging
Studio ILSA: patologie ed età
Studio ILSA: disabilità nelle attività di base
Studio ILSA: disabilità nelle attività strumentali
Studio ILSA: funzioni cognitive ed età
Studio ILSA: depressione ed età
Studio ILSA: titolo di studio
Studio ILSA: disabilità in almeno 1 attività quotidiana e scolarità
Studio ILSA: cause di morte per sesso
Living arrangements of community-dwelling persons > 65 years, U.S.A. 1997
0 20 40 60 80 100
85 years and over
75-84 years
65-74 years
Men
85 years and over
75-84 years
65-74 years
Women
Alone With spouse With other relatives With nonrelatives
Percent
Possible Scenarios for Future Morbidity and Longevity
Fries et al. 2003; Ann Intern Med, modificato
65y 90 y
Life Extension
68 y 90 y
Shift to the right
90 y 70 y
Compression of morbidity
65y 80 y
Present morbidity
Morbidity Death
L’APPROCCIO AL PAZIENTE ANZIANO
IL MODELLO BIOMEDICO TRADIZIONALE
1. Valutazione della malattia principale
2. Anamnesi (remota, prossima)
3. Esame obiettivo (per apparati)
4. Esami di laboratorio
5. Esami strumentali
6. Diagnosi
7. Terapia
PROBLEMI NELLA APPLICAZIONE DEL MODELLO
BIOMEDICO AL PAZIENTE GERIATRICO
1. Presentazione aspecifica-atipica della malattia (1 sintomo:
molte cause – astenia, febbre, confusione, perdita di peso)
2. Comorbidità: più patologie croniche spesso “intricate” tra loro
(BPCO & scompenso; demenza & depressione)
3. Esame obiettivo «positivo» (soffio cardiaco, crepitii basali
polmonari)
4. Anormalità di laboratorio di incerto significato (VES, FR)
5. Deficit cognitivi - difficoltà di comunicazione
6. Problemi non strettamente medici (sociali, affettivi,
economici) che influenzano fortemente lo stato di salute
(isolamento, depressione, povertà)
SPESSO VALUTARE UN PAZIENTE ANZIANO
E’ ASSAI PIU’ DIFFICILE CHE VALUTARE
UN PAZIENTE ADULTO
Tempo dedicato alla visita da parte dei medici di famiglia o specialisti in base all’età del paziente
Kane RL et al. 1981, modificato
Tempo visita (m’) età 45-65 anni
Te
mp
o v
isita
(m
’) e
tà >
65
an
ni
DIFFICOLTA’
Medico di famiglia e paziente anziano in USA
VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE
Valutazione multidimensionale: concetto di multidisciplinarità
nella valutazione del soggetto anziano. I diversi aspetti del paziente
(fisico, mentale, funzionale, sociale, economico ed emotivo)
vengono considerati e integrati in un piano coordinato di
assistenza.
Vengono coinvolte diverse figure professionali:
- Geriatra e altri medici specialisti
- Infermiere professionale
- Fisioterapista
- Psicologo
- Terapista occupazionale
- Dietista
VMD GERIATRICA
DOMINI DI VALUTAZIONE
1. Stato di salute fisica
2. Funzioni cognitive
3. Stato di salute psico-affettiva
4. Situazione socio-ambientale
5. Stato funzionale (disabilità)
LA DISABILITA’
Nella medicina geriatrica l’interesse è rivolto non solo alla
funzione d’organo (cuore, rene, cervello) ma soprattutto alla
capacità da parte del soggetto di gestire in modo
autonomo la propria persona.
La perdita della capacità di vivere autonomamente
svolgendo le normali funzioni indica la comparsa di
DISABILITA’.
Model of Disablement Process (WHO)
• Pathology
• Impairments
• Functional
Limitations
• DISABILITY
Verbrugge LM and Jette AM. Soc Sci Med. 1994
– Disease, injury, congenital/development
condition
– Dysfunction and structural abnormalities
in specific body system (musculoskeletal,
cardiovascular, etc.)
– Restrictions in basic physical or mental
actions (ambulate, reach, grasp, climb
stairs, speak, see standard print)
– Difficulty doing activities of daily
living (personal care, household
management, taking drugs, hobbies)
Basic Activities of Daily Living (BADL): INDICE DI KATZ
L’Indice di Katz valuta 6 attività che consentono la gestione di
bisogni fisiologici e sicurezza fondamentali della persona e
la cui compromissione determina dipendenza.
Tali attività furono selezionate da Sidney Katz nel 1963 secondo
una sequenza gerarchica che corrisponde allo sviluppo
funzionale infantile e indagano, in ordine di complessità
decrescente, la capacità del soggetto di:
1. lavarsi (fare il bagno)
2. vestirsi
3. utilizzare il gabinetto
4. spostarsi
5. controllare la continenza
6. alimentarsi
Instrumental Activities of Daily Living (IADL): scala di
LAWTON-BRODY
E’ costituita da 8 funzioni più complesse che richiedono
competenza nell’uso di strumenti.
Le attività considerate sono:
1. usare il telefono
2. fare la spesa
3. preparare i pasti
4. curare la casa
5. lavare la biancheria
6. usare i mezzi di trasporto
7. assumere i farmaci
8. gestire il denaro
Short Physical Performance Battery
(SPPB)
– Developed at the National Institute on Aging (NIA) by Jack
Guralnik for use in the Established Population for the
Epidemiologic Studies of the Elderly (EPESE)
– Timed standing balance (up to 10 seconds)
• Side-by-side stand
• Semi-tandem stand
• Tandem stand
– Timed 4-meter walk
– Chair rise
• Single
• Timed multiple (5) chair rises
10,0
7,2
5,66,4 6,2
5,7
4,23,6
2,7 2,52,0
1,3
12,3
0
5
10
15
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Performance Test Summary Score
De
ath
s p
er
10
0
Pe
rso
n–
Ye
ars
Death Rates According to SPPB Performance
Age and Sex Adjusted
Guralnik et al. New England Journal of Medicine
PERCHE’ VALUTARE LA FUNZIONE DI UN ANZIANO ?
1. DIAGNOSI: la comparsa di nuova disabilità (es. incapacità di
deambulare, vestirsi, incontinenza) è spesso l’unico o il
primo sintomo-indicatore della comparsa di una nuova
malattia.
2. PROGNOSI: lo stato funzionale basale, così come le
modificazioni dello stato funzionale nel tempo costituiscono
predittori assai importanti della evoluzione della malattia
nel paziente anziano (oltre a età e comorbidità).
3. TRATTAMENTO: la misurazione del livello di autonomia del
soggetto in diverse aree è molto più utile della lista delle
diagnosi mediche nel pianificare il trattamento medico e le
necessità assistenziali future.
UTILITA’ DELLA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE
«QUANTO» E’ MALATO E «DI QUANTE» CURE NECESSITA
UNO DI QUESTI PAZIENTI ANZIANI CON DIABETE TIPO 2 ?
• Diabetico in trattamento dietetico
• Diabetico in trattamento con antidiabetici orali
• Diabetico in trattamento con insulina
• Diabetico con depressione
• Diabetico con nefropatia
• Diabetico con retinopatia
• Diabetico con neuropatia periferica
• Diabetico con piede diabetico
Un approccio NON GLOBALE al paziente anziano
determina troppo spesso:
- Uso errato/eccessivo di farmaci (1 sintomo =
1 farmaco)
- Uso errato/eccessivo di specialisti (!)
- Uso errato/eccessivo di esami ematochimici
e strumentali
- Senso di impotenza
- Frustrazione degli operatori
Donna anziana affetta da:
• artrosi
• ipertensione
• diabete
• osteoporosi
• BPCO
Boyd et al. JAMA 2005
13 diverse molecole
18 somministrazioni
+ terapia al bisogno
Schema terapeutico giornaliero basato
sulle linee-guida di pratica clinica
13 diverse molecole
18 somministrazioni
+ terapia al bisogno
Schema terapeutico giornaliero basato
sulle linee-guida di pratica clinica
• Alterazione della abitudini
quotidiane
• ↓ compliance/aderenza
• Interaz. farmacologiche
• reazioni avverse
• “prescribing cascade”
Boyd et al. JAMA 2005
END OF STUDY OUTCOMES OF GERIATRIC EVALUATION AND MANAGEMENT UNITS
Applegate US
Gilchrist UK
Harris AUS
Powell CAN
Rubenstein US
Teasdale US
Applegate US
Harris AUS
Rubenstein US
Teasdale US
Ritorno a domicilio
Mortalità totale
0.2 0.5 1.0 2.0 5.0 Odds Ratio
VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE
GERIATRICA
• La VMD utilizza una vasta gamma di test e
scale di valutazione standardizzati e validati
a livello internazionale.
• La VMD si affianca al normale inquadramento
nosologico delle malattie (non lo sostituisce)
permettendo un approccio completo e
approfondito al soggetto sul piano medico,
funzionale, cognitivo e sociale.
PARADIGMA DELLA VMD:
STATO FUNZIONALE vs GUARIGIONE
MEDICINA DELLA
SEMPLICITA’
MEDICINA DELLA
COMPLESSITA’
MEDICINA DEL CAOS
Stato di malattia del
giovane-adulto
Semplifica-risolvi
Stato di malattia
dell’anziano-grande
vecchio
No semplifica/risolvi:
- Comorbidità
- Multifattorialità
Scompenso terminale
Individuare obiettivi
possibili
Diagnosi
Linee guida vincolanti
No autoreferenzialità
Valutazione
multidimensionale
Linee guida di supporto
Azioni multiple
Competenza «geriatrica»
Senso clinico
Cura
Guarigione
Miglioramento
↓ Progressione
Cura-Assistenza
Miglior risultato possibile
Massima autonomia e/o
qualità di vita
Assistenza
No sofferenza
No accanimento
Salvaguardia dignità
Grado di Consenso ALTO BASSO
Plsek & Greenhalgh 2001, modificato
MEDICINA DELLA
SEMPLICITA’
MEDICINA DELLA
COMPLESSITA’
MEDICINA DEL CAOS
Stato di malattia del
giovane-adulto
Semplifica-risolvi
Stato di malattia
dell’anziano-grande
vecchio
NO semplifica/risolvi:
- Comorbidità
- Multifattorialità
Scompenso terminale
Individuare obiettivi
possibili
Diagnosi
Linee guida vincolanti
No autoreferenzialità
Valutazione
multidimensionale
Linee guida di supporto
Azioni multiple
Competenza «geriatrica»
Senso clinico
Cura
Guarigione
Miglioramento
↓ Progressione
Cura-Assistenza
Miglior risultato possibile
Massima autonomia e/o
qualità di vita
Assistenza
No sofferenza
No accanimento
Salvaguardia dignità
Grado di Consenso ALTO BASSO
Plsek & Greenhalgh 2001, modificato
MEDICINA DELLA
SEMPLICITA’
MEDICINA DELLA
COMPLESSITA’
MEDICINA DEL CAOS
Stato di malattia del
giovane-adulto
Semplifica-risolvi
Stato di malattia
dell’anziano-grande
vecchio
NO semplifica/risolvi:
- Comorbidità
- Multifattorialità
Scompenso terminale
Individuare obiettivi
possibili
Diagnosi
Linee guida vincolanti
No autoreferenzialità
Valutazione
multidimensionale
Linee guida di supporto
Azioni multiple
Competenza «geriatrica»
Senso clinico
Cura
Guarigione
Miglioramento
↓ Progressione
Cura-Assistenza
Miglior risultato possibile
Massima autonomia e/o
qualità di vita
Assistenza
No sofferenza
No accanimento
Salvaguardia dignità
Grado di Consenso ALTO BASSO
Plsek & Greenhalgh 2001, modificato
IL PAZIENTE DIABETICO ANZIANO
Prevalenza di diabete nel mondo e in Italia nell’anno 2000 per sesso ed età
0
2
4
6
8
10
12
14
16
0-19
20-2
4
25-2
9
30-3
4
35-3
9
40-4
4
45-4
9
50-5
4
55-5
9
60-6
4
65-6
9
70-7
4
75-7
9
80+
Uomini
Donne
Wild S, et al. Diabetes Care 2004
0
2
4
6
8
10
12
14
16
0-1
4
15-
24
25-
34
35-
44
45-
54
55-
64
65-
69
70-
74
75-
79
80+
Uomini
Donne
Fonte: ISTAT 2007
Mondo
Italia
%
%
Eterogeneità dello stato di
salute nei diabetici anziani
- Comorbidità
- Stato funzionale
- Patologie specifiche associate al diabete
- Spettanza di vita
©2006. American College of Physicians. All Rights Reserved.
Numero di patologie presenti in un
individuo
Gravità delle patologie
Comorbidità
sintomatologia
risposta al trattamento
possibilità di recupero
prognosi
Punteggio Patologia 1 infarto miocardico insufficienza cardiaca congestizia vasculopatia periferica vasculopatia cerebrale demenza BPCO connettivopatie malattia ulcerosa diabete mellito 2 emiplegia insufficienza renale cronica diabete con danno d’organo neoplasia 3 cirrosi epatica
Patologie e iperglicemia nel paziente
anziano
Infezioni (es. vie urinarie, vie respiratorie, vie
biliari, influenza)
Ictus
Infarto miocardico
Interventi chirurgici
Interventi ortopedici
Ustioni
Farmaci con potenziale effetto “diabetogeno”
nell’anziano
Tiazidici
Calcio-antagonisti
Difenilidantoina
Furosemide
Beta-bloccanti
Clonidina
Tiroxina
Fenotiazine
Corticosteroidi
Oppioidi
Salbutamolo
Isoniazide
Rifampicina
Androgeni ed Estroprogestinici
Functional decline
Disability
Falls
Cognitive impairment
Instituzionalization
Death
Aging Process
Chronic Diseases
↓Functional reserve
Age 65 yrs 100 yrs
Interaction between comorbidity and age-related changes in older people
DIABETES
Disabilità
• Di tutti i soggetti > 65 anni:
– 60% sono in buona salute
– 40% non sono “sani":
• la maggior parte > 75 anni
• 30%: disabilità - difficoltà nella mobilità
• 15-20%: disabilità - difficoltà nella attività
domestiche o nella gestione della persona
• 5%: vive in Residenza Sanitaria Assistita
©2006. American College of Physicians. All Rights Reserved.
Prevalence of Inability in Physical Tasks and BADLs among
non-institutionalized U.S. Men Age > 60 with and without
Diabetes (NHANES III)
Gregg et al., Diabetes Care 2000
0
10
20
30
Walking 1/4
mile
Housework Climbing steps Overall
No Diabetes
Diabetes
Adjusted* OR, 95%CI
2.7 (1.7-4.2)
* Adjusted for age ethnicity, education and BMI
Pre
vale
nce %
Yearly incidence of inability to do physical and household tasks
among women aged > 65 with and without diabetes
(Study of Osteoporotic Fractures)
0
2
4 6 8
10
12
14 16
Ye
arl
y in
cid
en
ce
(%
)
No Diabetes
Diabetes
Adjusted HR
1.4 (1.2-1.6)
Gregg et al., Diabetes Care 2002
0
10
20
30
40
50
no DM DM <5 DM 5-14 DM 15+
60-69
70-79
80+
Prevalence of inability to do 1 or more physical task
in non-institutionalized U.S. men aged > 60, by age
and diabetes duration
Gregg et al., Diabetes Care 2000
0 6 12 18 24 30 36
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
0 6 12 18 24 30 36
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
Months
BADL Disability (N=559)
Without diabetes With diabetes
Months
Mobility Disability (N=393)
P = 0.002 P = 0.006
Volpato et al., Diabetes Care, 2003
Survival curves of the association between diabetes and risk of developing mobility / BADL disability
Women's Health and Aging Study
Functional decline in peripheral arterial disease:
associations with ABI and leg symptoms
Adjusted Associations Between Baseline Ankle Brachial Index
(ABI) Categories and Inability to Walk for 6 Minutes
Continuously at 2-Year Follow-up
McDermott et al., JAMA 2004
95% CI OR 95% CI OR 95% CI OR
1.05 - 1.2 1.1 0.99 - 1.09 1.03 1.02 - 1.1 1.1 Height (cm)
0.91 - 2.8 1.6 1.4 - 4.3 2.4 1.01 - 2.9 1.8 Diabetes †
7.0 - 25.4 13.3 3.8 - 14.9 7.5 3.6 - 11.7 6.5 85+ *
1.5 - 4.5 2.6 1.2 - 3.8 2.2 1.2 - 3.0 1.9 75 - 84 *
Severe Neur vs. normal
Moderate Neur vs. normal
Mild Neur vs. normal
Variable
*vs. 65 - 74; † vs. no report of diabetes
Age > 85 years accelerates Large-Fiber Peripheral Nerve Dysfunction and diabetes contributes even in the oldest-
old. Women's Health and Aging Study
Resnick et al., JGMS 2001
8.8
17.9 18.9
30.6
0
5
10
15
20
25
30
35
Normal Function Mild Dysfunction
Moderate Dysfunction
Severe Dysfunction
Level of Peripheral Nerve Dysfunction
% U
nable
to c
om
ple
te t
ask p<.001, 2 test for trend
Inability to complete a single chair stand by nerve
dysfunction category. Women’s Health and Aging Study
Resnick et al., Diabetes Care 2000
Modello completo
Disabilità nelle BADL
Grave limitazione nel cammino
SPPB
Arteriopatia periferica
Neuropatia periferica
Depressione
Ipertensione
Obesità
Alterazione del visus
Ictus
Cardiopatia ischemica
Disabilità nel movimento
Volpato et al. Diabetes Care 2002
Riduzione percentuale dell’Odds Ratio tra diabete e
disabilità dopo aggiustamento per potenziali mediatori
0 20 40 60 80 100
Potential long-term impact of diabetes on aging-related morbidity
Diabetes Hyperglycemia Hypoglycemia
Eye Disease Renal Disease Neuropathy
Coronary Heart Disease Stroke
Lower Extremity Disease
Functional Disability - physical - cognitive - social - psychological
Obesity (musculoskeletal, other)
PATOLOGIE ASSOCIATE AL DIABETE
NELL’ANZIANO
Declino cognitivo nell’anziano diabetico
• La funzioni cognitive:
– Memoria
– Funzioni prassiche
– Linguaggio
– Funzioni gnosiche
– Orientamento spaziale/temporale
– Attenzione
– Astrazione
– Ragionamento
– Abilità visuo-spaziali
– Funzioni esecutive
Yaffe, K. et al. Arch Neurol 2009
Age-adjusted association between metabolic syndrome and risk of cognitive impairment (4 years) among 4895
women
Risk of progression from Mild Cognitive Impairment to dementia by diabetes status
Xu, et al. Diabetes, 2010 Adjusted for age, sex, and education
Diabetes effect ↑35%
TUTTE LE DEMENZE
M. DI ALZHEIMER
DEMENZA VASCOLARE
Viewpoint
Demonstrating the case that AD is a vascular disease: epidemiologic evidence
Lenore J. Launer
Diabetes AD: Direct toxicity 1. Hyperglycemia leads to advanced glycated end products (AGEP).
Experimentally, AGEP have been shown to impair vascular and endothelial function, damage proteins, DNA and mitochondria, and increase free radicals and inflammatory responses.
2. Further, receptors on AGEP may mediate amyloid toxicity to microglia and astrocytes (Yan et al. 1996). AGEP colocalize with amyloid deposition (Dickson et al., 1996) and may contribute to neurofibrillary tangle formation (Ledesma et al., 1994).
3. Hyperglycemia also alters the metabolism of glucose in a way that reduces the production of acetylcholine, which is involved in AD.
Ageing Research Reviews 2002; 1: 61–77
Viewpoint
Demonstrating the case that AD is a vascular disease: epidemiologic evidence
Lenore J. Launer
Diabetes & AD: Common pathways 1. INSULIN may act as a neurotropic factor and modulator of neurotransmitter activity (Brass et al. 1992). Insulin may prevent hyperphosphorylation of Tau, inhibiting the formation of neurofibrillary tangles (Hong and Lee 1997). These functions may be disturbed if there are insulin signaling defects. 2. Both deposition of pancreatic and brain amyloid are age dependent, show immunoreactivity for ApoE (Charge et al., 1996), and disturb intracellular calcium levels (Kawara et al., 2000). 3. The HPA plays a central role in the regulation of cortisol. Diabetes and Metabolic Syndrome are associated with perturbed HPA (Bjorntorp 1999). Hypercortisolism has long been hypothesized to damage hippocampal neurons (Sapolsky et al., 1986) leading to functional consequences (McEwen and Sapolsky, 1995; Wooley et al., 1990).
Ageing Research Reviews 2002; 1: 61–77
Alzheimer’s Disease as a vascular disorder Nosological evidence
J.C. de la Torre
Low
Stroke 2002;
33:
1152-1162
Vascular dementia and Alzheimer disease: relationship with fasting glucose and insulin level
Glicemia basale (mg/dl)
LOAD DV Controlli
0
40
80
120 * *
p < 0.05 vs. controlli: ANCOVA aggiustata per sesso, BMI e albumina
0
5
10
15
LOAD DV Controlli
Insulina basale ( m U /ml)
* *
Carantoni et al. Dementia 2000 Carantoni, Zuliani, et al.: Dementia Cogn Dis 2000
Trail Making Test (TMT)
Forma A
Influenzato da: età, scolarità, velocità motoria degli arti superiori e acuità visiva
Forma B
Insulin Resistance and Executive Dysfunction in Older Persons: the InCHIANTI
study
Abbatecola A. et al, JAGS 2004
Executive function correlates with walking speed in older persons: the InCHIANTI study
Ble’, Volpato, Zuliani, JAGS 2005
Declino cognitivo nel diabete
Ap
o –ε4
O
besità
Iperglicemia Ipoglicemia
Possibili Meccanismi Fisopatologici
Kodl, C. T. et al. Endocr Rev 2008, modificata
Arch Neurol 2009
LE CADUTE NEL PAZIENTE
DIABETICO ANZIANO
ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITA’
SEZIONE EUROPEA: CADUTE
INCIDENZA DI FRATTURE ED ETA’
Modificazioni età-correlate e cadute
Apparato osteo-muscolare
- Riduzione tono e trofismo muscolare
- Riduzione escursione articolare
Apparato Visivo
- Riduzione acuità visiva
- Riduzione visione notturna
- Riduzione tolleranza all’abbagliamento
- Riduzione accomodazione
Sistema nervoso
- Allungamento tempi di reazione
- Riduzione riflessi di raddrizzamento
- Riduzione sensibilità tattile
- Riduzione sensibilità vibratoria
DIABETE
PATOLOGIE ASSOCIATE A CADUTE
NELL’ANZIANO
- Arteriosclerosi cerebrale e periferica
- Parkinsonismi
- Insufficienza vertebro-basilare
- Demenza
- Ipotensione ortostatica
- Alcune aritmie
- Diabete e ipoglicemia
- Anemie
- Artrosi del ginocchio e dell’anca
- Depressione e sindromi ansiose
Odds of falls, and performance in lowest quartile on gait
speed, lower extremity function, and balance associated
with diabetes among older U.S. adults*
* controlled for age, ethnicity, income, education, BMI
Walking speed
Chair stands
Tandem stand
Any falls
Injurious falls
2.1 (1.5, 2.9) 1.5 (1.0, 2.2)
1.4 (1.0, 1.8) 1.3 (0.8, 2.0)
1.9 (1.4, 2.5)
1.6 (1.2, 2.1) 1.3 (0.8, 1.9)
2.0 (1.3,3.2) 0.9 (0.7, 1.9)
1.2 (0.7, 2.3)
Women Men
Gregg et al., Diabetes Care 2000
SP
PB
Physiologic subsystems that influence
walking performance
Walking
Bones and Joints
Muscles mass & strength
Perceptual system
Peripheral nervous system
Central nervous system
Energy production
and delivery
Ferrucci et al. JAGS 2000; modified
Disease
(Diabetes)
LA DEPRESSIONE NEL PAZIENTE
DIABETICO ANZIANO
• 42 studi - 21.351 soggetti
• 20 studi con gruppo di
controllo
• 3 studi sul diabete tipo 1,
8 studi diabete tipo 2,
9 studi entrambi i gruppi
• Depressione: diagnosi
clinica o scale auto-
somministrate
Associazione tra diabete e depressione: metanalisi di studi trasversali
Anderson RJ et al. Diabetes Care, 2001
1.9 (1.4-2.5) 2.1 (1.9-2.4)
OR (95% CI)
Pre
va
len
za
di D
ep
ressio
ne
%
0
10
20
30
40
50
60
Diagnosi clinica Scala di
valutazione dei
sintomi
Controlli
Diabete
Diabetes Mellitus, Glycemic Control, and Incident Depressive Symptoms Among 70-79-Year-Old Persons: The Health ABC Study
Maraldi et al. Arch Intern Med
2007
Pan, A. et al. Arch Intern Med 2010;170:1884-1891.
Bidirectional Association Between Depression and Type 2 Diabetes Mellitus in Women (Nurses’ Health Study: 1996-2006)
Pan A. et al., Arch Intern Med 2010
Pathogenesis of Age-related Diabetes Complication:
Interaction between Diabetes and the Aging Process
Multi-systemic
effects
of Diabetes
Multi-systemic
age-related
impairment
Homeostasis and
cross-systems
compensation
• Functional
decline
• Falls
• Fracture
• Disability
• Cognitive
decline
• Dementia
• Depression
Frailty
Comorbidity
Spettanza di vita nell’anziano
©2006. American College of Physicians. All Rights Reserved.
?
Lubitz et al. N Engl J Med 2003
OBIETTIVI TERAPEUTICI
NEL DIABETICO
ANZIANO
California Healthcare Foundation - American Geriatrics Society (AGS): Panel on
improving care for elders with diabetes 2003
EUGMS: Linee Guida Cliniche per il Diabete Mellito Tipo 2 Gruppo di Lavoro
Europeo sul Diabete nell’Anziano 2001-2004
Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in
Canada 2003
AMD – SID: Standard italiani per la cura del diabete mellito 2009-2010
Fattori socio-culturali che inflenzano
negativamente il trattamento del diabete
nell’anziano
Bassa scolarità
Pregiudizi culturali
Basso livello economico
Solitudine e isolamento
Inacessibilità ai presidi socio-sanitari
Obiettivi del trattamento del diabete
Mantenere il paziente “asintomatico”
Prevenire le complicanze a breve termine
Prevenire le complicanze a lungo termine
Garantire la qualità della vita
Vanno distinti:
1. Soggetti diabetici anziani “sani”, cioè senza importante comorbidità/disabilità
2. Soggetti diabetici anziani “fragili” e/o con comorbidità, che dovrebbero essere considerati individualmente sulla base dello stato funzionale e cognitivo
EUGMS Linee Guida Cliniche per il Diabete Mellito Tipo 2
Gruppo di Lavoro Europeo sul Diabete nell’Anziano 2001-2004
Obiettivi trattamento del diabete nell’anziano:
mantenere il paziente “asintomatico”
• Deficit sensoriali visivi o uditivi
• Deterioramento cognitivo o
demenza
• Problemi di mobilità (accesso ai
servizi, attività fisica)
• Residenza in istituzione
• Disabilità
• Comorbidità
EUGMS Linee Guida Cliniche per il Diabete Mellito Tipo 2
Gruppo di Lavoro Europeo sul Diabete nell’Anziano 2001-2004
diabetico anziano
“fragile”
Obiettivi trattamento del diabete nell’anziano:
mantenere il paziente “asintomatico”
Diabetici anziani sani
HbA1c: 6,5 - 7,5%
Glicemia a digiuno:
90 - 126 mg/dL
Diabetici anziani fragili
e/o con comorbidità
HbA1c: 7,5 - 9,0%
Glicemia a digiuno:
126 - 160 mg/dL
EUGMS Linee Guida Cliniche per il Diabete Mellito Tipo 2
Gruppo di Lavoro Europeo sul Diabete nell’Anziano 2001-2004
Obiettivi trattamento del diabete nell’anziano:
mantenere il paziente “asintomatico”
Il rapporto rischio/beneficio nel trattamento intensivo
del diabete può essere alterato in modo significativo da:
- rischio di ipoglicemia
- polifarmaco-terapia
- interazioni tra farmaci
- interazioni tra patologie e farmaci
Nei pazienti fragili, negli anziani con limitata
spettanza di vita e nei soggetti in cui i rischi di un
trattamento intensivo siano potenzialmente superiori ai
benefici è indicato un target di HbA1C attorno a 8%.
JAGS 2003 California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on improving care for elders with diabetes
Obiettivi trattamento del diabete nell’anziano:
mantenere il paziente “asintomatico”
Standard Italiani per la Cura del Diabete
Mellito 2009-10: raccomandazioni
Nei diabetici anziani gli obiettivi glicemici dovrebbero essere individualizzati:
Condizioni generali buone: HbA1c 6.5-7.5%
Fragilità per complicanze, demenza, comorbilità - per cui il rischio di ipoglicemia è elevato e il rischio di un controllo glicemico intensivo supera i benefici attesi: HbA1c 7.5-8.5%
Attenzione: il valore di HbA1c nell’anziano può essere sottostimato per
incrementata emocateresi splenica
malnutrizione calorico proteica
anemia
Acta Diabetologica
- + - +
giovane
adulto
< 45 anni
adulto
45÷70 anni
anziano
> 70 anni **
6.5% < 6.5% < 7% 6.5-7% 7-8%
Complicanze
micro- e/o
macrovascolari
Target di
HbA1c*
• I valori target di HbA1c proposti sono da intendersi come obiettivi da perseguire in
sicurezza, limitando il rischio di ipoglicemia
** Valutare con attenzione il filtrato glomerulare, il possibile rischio di ipoglicemie (particolare
cautela nell’impiego di sulfoniluree e glinidi) e l’assetto nutrizionale
Documento di Consenso AMD – Il giornale di AMD 2011
- +
La possibilità di sviluppare uno stato di grave iperglicemia iperosmolare
non-chetosica (Hyperosmolar Hyperglycemic Nonketotic coma –
HONK) deve essere sempre considerata nel paziente anziano con o
senza diabete noto.
– Grave iperglicemia
– Stato confusionale / apatia / sopore / coma
– Non vi è sostanzialmente chetosi
– Grave disidratazione
– Nel 50% dei casi non vi è una precedente diagnosi di diabete (!)
– Mortalità: 10% - 63%
EUGMS Linee Guida Cliniche per il Diabete Mellito Tipo 2
Gruppo di Lavoro Europeo sul Diabete nell’Anziano 2001-2004
Evitare l’iperglicemia
Evitare l’ipoglicemia
• Complicanza temibile della terapia
antidiabetica
• Richiede una educazione specifica del
paziente e/o del care-giver
• Necessità di controlli glicemici regolari
• Prudenza nel prescrivere sulfaniluree
e/o insulina
EUGMS Linee Guida Cliniche per il Diabete Mellito Tipo 2
Gruppo di Lavoro Europeo sul Diabete nell’Anziano 2001-2004
sintomi
Tempo di reazione
sintomi
giovane (66 mg/dl)
anziano (54 mg/dl)
giovane (46 mg/dl)
tempo di reazione 34 mg/dl
74 mg/dl
glicemia (mg/dl)
54 mg/dl
Diabetes Care 2005
Evitare l’ipoglicemia
Nel caso venga prescritto un antidiabetico orale a un
soggetto anziano la solfaniurea Clorpropamide (Suguan,
Bieuglucon, Bidiabe, ecc.) dovrebbe essere evitata
(evidenza II-A).
JAGS 2003 California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on improving care for elders with diabetes
Obiettivi trattamento del diabete nell’anziano:
mantenere il paziente “asintomatico”
Gliclazide (Diamicron) [Grado B, Livello 2] e Glimepiride
(Amaryl, Solosa) [Grado C, Livello 3] sono le solfaniluree
da preferire, poichè sono associate ad un rischio minore
di ipoglicemia rispetto alla gliburide.
2003 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada
La Metformina non dovrebbe essere impiegata negli
anziani con creatinina elevata (maschi: >1,5 mg/dL;
femmine >1.4 mg/dL) o negli anziani con clearance della
creatinina ridotta per il rischio di acidosi lattica (evidenza
II-B).
Negli anziani è indicato un controllo annuale della
funzione renale e ad ogni incremento del dosaggio.
Sopra gli 80 anni o nei soggetti con ridotta massa
muscolare (sarcopenia) è indicata una valutazione
della clearance della creatinina (evidenza II-B).
JAGS 2003 California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on improving care for elders with diabetes
Obiettivi trattamento del diabete nell’anziano:
mantenere il paziente “asintomatico”
Calcolare sempre il GFR nel paziente
anziano, specie se diabetico
Obiettivi del trattamento del diabete
Mantenere in paziente “asintomatico”
Prevenire le complicanze a breve termine
Prevenire le complicanze a lungo termine
Garantire la qualità della vita
Studi epidemiologici e dati dal UKPDS ed altri trials
randomizzati condotti su «anziani» con minima
comorbidità suggeriscono che una riduzione dell’1% della
HbA1C è associata ad una riduzione del 37% delle
complicanze MICROvascolari e del 21% degli end-point
correlati al diabete.
L’anziano SANO con complicanze MICROvascolari
rappresenta il soggetto che può trarre i maggiori
benefici dal trattamento intensivo della glicemia.
JAGS 2003 California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on improving care for elders with diabetes
Obiettivi trattamento del diabete nell’anziano:
prevenire le complicanze
Per quanto riguarda la riduzione della
complicanze MACROvascolari nei diabetici
anziani, particolare attenzione deve essere posta al
trattamento intensivo di Ipertensione e
Dislipidemia e all’uso di Aspirina.
Infatti i trials randomizzati e le revisioni
sistematiche della letteratura hanno prodotto
importanti evidenze a favore di questi tipi di
trattamento.
JAGS 2003 California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on improving care for elders with diabetes
Obiettivi trattamento del diabete nell’anziano:
prevenire le complicanze
Tempo necessario per ottenere
un reale beneficio clinico
Complicanze Complicanze
MICROvascolari MACROvascolari
(Mediana anni) (Mediana anni)
Controllo di:
- Glicemia 4.5 --
- Pressione 4.5 3
- Lipidi -- da 3 a 6
©2006. American College of Physicians. All Rights Reserved.
NNT per prevenire 1 evento
(in persone anni/evento)
Endpoints Eventi Mortalità relati al DM CV totale Controllo 74-196 ----- 141-1000 (NS) GLICEMIA Trattamento 11 12-38 19-31 IPERTENSIONE Tarattamento ----- 7-47 57
DISLIPIDEMIA
UKPDS 33; UKPDS 34; UKPDS 38; Tuomilehto, 1999; Lievre, 2000; Estacio,
2000; microHOPE, 2000; Estacio, 2000; Sacks, 1996; Elkeles, 1998; Rubins, 1999;
Heart Protection Study (CHF/AGS AGS Symposium, May 2003)
©2006. American College of Physicians. All Rights Reserved.
IPERTENSIONE > DISLIPIDEMIA > IPERGLICEMIA
Importanza relativa del trattamento
intensivo:
©2006. American College of Physicians. All Rights Reserved.
Obiettivi trattamento del diabete nell’anziano:
prevenire le complicanze
TOTAL CHOLESTEROL
TO
TA
L M
OR
TA
LIT
Y R
AT
E AGE 40
AGE 50-70
AGE 80
Total serum cholesterol levels and total mortality risk as a function of age. A report based on the Framingham data
Kronmal et al. Arch Intern Med 1993
Clarifying the Direct Relation between Total Cholesterol Levels and Death from Coronary Heart Disease in Older Persons
Corti et al. Ann Intern Med 1997
Gliclazide modified release: 30 to 120 mg daily NEJM 2008
All: education + glucose-monitoring equipment + antidiabetic medications
Intensive glycemic control group: started on > or = 2 classes of agents
NEJM 2008
Both study groups: two oral agents, metformin and rosiglitazone + insulin
NEJM 2009
Obiettivi del trattamento del diabete
Mantenere in paziente “asintomatico”
Prevenire le complicanze a breve termine
Prevenire le complicanze a lungo termine
Garantire la qualità della vita
Screening delle
sindromi geriatriche
nel diabetico anziano
Depressione
Il diabetico anziano è a rischio di
depressione maggiore e dovrebbe
essere sottoposto a screening
nel corso della valutazione iniziale
specie se vi è un peggioramento
inspiegato delle condizioni
cliniche (evidenza II-A).
JAGS 2003 California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on improving care for elders with diabetes
Screening delle sindromi
geriatriche = qualità della vita
DEPRESSIONE NELL’ANZIANO
• Umore depresso: solo nel 40-50%
dei casi
• Pensieri di morte e suicidio (rischio
reale elevato)
• Sintomi fisici (astenia, affaticabilità,
dispnea, dolore addominale e
toracico, insonnia, iporessia,
dispepsia) e lamentele di tipo
ipocondriaco (65%)
• Disturbi cognitivi e psicotici
• L’uso di antipsicotici si associa a
diabete e obesità.
Geriatric
Depression
Scale
Deterioramento cognitivo e demenza
Il diabete è associato a declino cognitivo - demenza.
Il medico dovrebbe sempre valutare lo stato cognitivo
del paziente diabetico anziano usando un test
standardizzato nel corso della valutazione iniziale e in
caso di peggioramento delle condizioni cliniche.
Un peggioramento dello stato cognitivo o funzionale
dovrebbe essere considerato di per sé come un
peggioramento delle condizioni cliniche (evidenza III-A).
JAGS 2003 California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on improving care for elders with diabetes
Screening delle sindromi
geriatriche = qualità della vita
Sintesi 16-26 Sono fattori di rischio PRIMARI per DV: 1. Età avanzata 2. Ipertensione 3. Diabete mellito 4. Fibrillazione atriale 5. Infarto miocardico 6. Fumo e Alcool Sintesi 16-27 Sono fattori di rischio SECONDARI per DV: 1. Basso livello di scolarità 2. Allele ε4 di Apo E
FATTORI DI RISCHIO PER DEMENZA VASCOLARE
Deterioramento cognitivo e demenza
Salute cognitiva
e mentale
• Sono stati validati
diversi test di
screening per le
disfunzioni cognitive
• Il Mini Mental State
Examination (MMSE)
testa in maniera
efficiente la maggior
parte degli aspetti
della funzione
cognitiva (10-12 m’)
Incontinenza urinaria
Nell’anziano diabetico i sintomi
della incontinenza urinaria
dovrebbero essere valutati a
scadenza annuale (evidenza III-A).
Le donne diabetiche anziane
hanno un rischio superiore alla
norma di incontinenza urinaria.
California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on improving care for elders with diabetes JAGS 2003
Screening delle sindromi
geriatriche = qualità della vita
Incontinenza urinaria
Tra i fattori di rischio di incontinenza urinaria nel
diabetici anziano sono inclusi:
- poliuria
- vescica neurogena
- infezioni delle vie urinarie
- vaginite da candida
- coprostasi - fecaloma
California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on improving care for elders with diabetes JAGS 2003
Screening delle sindromi
geriatriche = qualità della vita
Dolore cronico
Il medico deve valutare sempre la
presenza di dolore cronico nel corso della
valutazione iniziale del paziente diabetico
anziano (evidenza III-A).
I diabetici anziani sono a rischio di dolore
neuropatico e molto spesso non vengono
trattati.
Molti anziani diabetici sono riluttanti nel
riferire dolore anche se interrogati (tuttavia
una terminologia alternativa, es. bruciore -
calore – pizzicore - punture, può essere di
aiuto).
California Healthcare Foundation/American Geriatrics Society Panel on improving care for elders with diabetes JAGS 2003
Screening delle sindromi
geriatriche = qualità della vita
Obiettivi del trattamento del diabete
RISCHI BENEFICI
PREVENZIONE
COMPLICANZE
A BREVE
TERMINE
PREVENZIONE
COMPLICANZE
A LUNGO
TERMINE (?!)
GARANTIRE
LA QUALITA’
DELLA VITA
IPOGLICEMIA
REAZIONI
AVVERSE
DA FARMACI
BUONA SALUTE FRAGILITA’ / DISABILITA’
ANZIANO
GRANDE
VECCHIO
Rapporto rischio/beneficio nel trattamento
del diabete nella popolazione geriatrica
BUONA SALUTE FRAGILITA’ / DISABILITA’
ANZIANO
GRANDE
VECCHIO
Rapporto rischio/beneficio nel trattamento
del diabete nella popolazione geriatrica
BUONA SALUTE FRAGILITA’ / DISABILITA’
ANZIANO
GRANDE
VECCHIO
Rapporto rischio/beneficio nel trattamento
del diabete nella popolazione geriatrica
BUONA SALUTE FRAGILITA’ / DISABILITA’
ANZIANO
GRANDE
VECCHIO
Rapporto rischio/beneficio nel trattamento
del diabete nella popolazione geriatrica
0
5
10
15
20
25
75
Spettanza di
vita media
in anni
Spettanza di vita
1 2
3
Paziente diabetico di 75 anni
0
5
10
15
20
25
75
Spettanza di
vita media
in anni
Spettanza di vita: alta
1 2
Paziente diabetico di 75 anni
• Target HbA1C <7%
• Target PA <130/80
• Target LDL<100, HDL
>40, TG <150
• Aspirina
• Educazione al diabete
• Screening periodico
0
5
10
15
20
25
75
Spettanza di
vita media
in anni
Spettanza di vita: media
2
Paziente diabetico di 75 anni
• Target HbA1C <8%
• Target PA <140/80
• Riduzione rischio ipoglicemia
• Controllo lipidi plasmatici
• Aspirina
0
5
10
15
20
25
75
Spettanza di
vita media
in anni
Spettanza di vita: bassa
3
Paziente diabetico di 75 anni
• Target HbA1C <9%
• Evitare controllo glicemico stretto
• Target PA <140/80
• Controllo lipidi plasmatici
• Aspirina
Valutazione multidimensionale del soggetto diabetico anziano
• BADL (Katz, Barthel)
• IADL (Lawton-Brody)
• Funzioni cognitive (MMSE, SPMSQ, MODA)
• Stato affettivo (GDS, Hamilton)
• Comorbidità (Indice di Charlson)
• Stato nutrizionale (MNA)
• Supporto sociale
• Indici prognostici
EUGMS Linee Guida Cliniche per il Diabete Mellito Tipo 2
Gruppo di Lavoro Europeo sul Diabete nell’Anziano 2001-2004
• Età > 75 aa
• Comorbilità
• Politerapia
• Incontinenza
• Cadute
• Problemi nutrizionali
• Osteoporosi
• Anemia
• Sarcopenia
• Instabilità clinica
• Patologia a cascata
Identificare il paziente “geriatrico”
con diabete
DIABETE
↑ reazioni avverse
↓ compliance
DECLINO
FUNZIONALE e/o
COGNITIVO
Complicanze micro
e macrovascolari
“Take home message”
Nel paziente diabetico anziano:
• Usare la metodologia geriatrica per la valutazione dello stato funzionale, della comorbidità e della spettanza di vita.
• Stabilire i valori e gli obiettivi individuali.
• Decidere quali sono le priorità del trattamento condividendo, se possibile, le decisioni.
• Valutare attentamente la riduzione del rischio assoluto e iI tempo necessario per ottenerlo.
Grazie per l’attenzione …