Prise en charge pluridisciplinaire du patient en attente de … · 2012. 10. 22. · La...
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Prise en charge pluridisciplinaire du patient en attente de transplantation pulmonaire
Elodie Blanchard, Claire Dromer
Emilie Darquand, Marie Quentin
Et toute l’équipe de transplantation pulmonaire
CHU de Bordeaux
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• 17 patients en attente de greffe
• 277 jours d’attente en moyenne (5 dernières années)
• 17 patients greffés depuis le 1er janvier 2012
• 353 greffes depuis 1988
• 130 patients greffés suivis
Transplantation pulmonaire à Bordeaux
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SURVIE DES PATIENTS
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Equipe pluridisciplinaire
PATIENT
CHIRURGIEN THORACIQUE
ANESTHESISTE
REANIMATEUR
PSYCHOLOGUE
KINE
IDE COORDINATRICE
GREFFE
EQUIPE PARAMEDICALE
PNEUMOLOGUE
INFECTIOLOGUE
DIETETICIENNE
ASSISTANTE SOCIALE
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Parcours du patient
Premièreconsultation
Candidat à TP
Bilan pré-greffe
Staff pluridisciplinaire
Inscription sur liste CRISTAL
Attente…Jour J:
Transplantation
Non candidat à TP
Implication du pneumologue référent, du médecin traitant, des soins palliatifs
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• Indications
• Contre-indications
– Absolues
– Relatives
• Maîtrise des facteurs associés à des complications post-opératoires
• Préparation
– Accompagnement psychologique
– Rôle de l’IDE coordinatrice
– Rôle du kiné
– Rôle de l’assistante sociale
Transplantation pulmonaire (TP)
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« Maladie parenchymateuse ou vasculaire pulmonaire évoluée parvenue au stade terminal de son évolution en dépit d’un traitement médical optimal bien conduit et pour lequel il n’existe aucune alternative thérapeutique »
• Mucoviscidose
• BPCO/emphysème
• Fibrose pulmonaire idiopathique
• Emphysème par déficit en alpha1-anti-trypsine
• HTAP
• …
Indications de la TP
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Indications de la TP
La mucoviscidose
• « fenêtre de TP » parfois difficile à établir
– Espérance de vie liée à l’évolution de la maladie
– Survie après la TP
– Durée d’attente sur liste
• VEMS < 30%
• PaO2 < 55 mmHg, PaCO2 > 50 mmHg
• Hémoptysies / pneumothorax
• Antibiodépendance / antibiorésistance
• Altération de l’état général, perte de poids
• Altération de la qualité de vie
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Indications de la TP
BPCO
• Patient symptomatique et VEMS < 25%
• PaCO2 > 55 mmHg
• Exacerbations fréquentes
• Handicap fonctionnel
• PAPm élevée
• BODE > 7
Fibrose pulmonaire
• Dès la mise sous O2 !!!
• TLCO < 39%
• ↓ CVF > 10% en 6 mois
• SaO2 < 88% TM6
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• Défaillance respiratoire isolée
• Pas d’antécédent médical notable
• Pas de comorbidité
• Pas de maladie évolutive surajoutée
• Statut socio-familial et psychologique satisfaisant
et stable
Situation idéale pour la TP
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• Néoplasie évolutives / récentes (intervalle de 5 ans requis)
• Infections extra-pulmonaires évolutives (hépatite B/C, VIH non contrôlé)
• Défaillance d’organe (rein, cœur, foie)
• Déformations thoraciques majeures/affections neuromusculaires dégénératives
• Antécédent de radiothérapie thoracique
• Paralysie diaphragmatique
• Non-observance documentée
• Troubles psychiatriques sévères non équilibrés
• Addiction (tabac, alcool…) non sevrée depuis plus de 6 mois
• Statut socio-intellectuel altéré perturbant la coopération du patient
Contre-indications absolues de la TP
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• Age > 60-65 ans
• Défaillance respiratoire imposant une ventilation invasive ou
ECMO
• Infections bactériennes (germes multirésistants, mycobactéries),
virales, parasitaires ou fungiques évolutives
• Statut fonctionnel trop limité incompatible avec une réhabilitation
générale
• Déséquilibres nutritionnels (IMC>30), dénutrition < 70%
• Ostéoporose sévère et symptomatique
• Corticothérapie prolongée, diabète, HTA, conséquences
anatomiques d’une chirurgie thoracique antérieure
Contre-indications relatives de la TP
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• Reflux gastro-oesophagien:
– Associé au rejet aigü et chronique
– pH-métrie systématique en prégreffe
• Infections:
– Antibiothérapie toujours adaptée et surtout le jour J
– Vaccinations et/ou immunisation à vérifier
• Recherche HTAP secondaire (dite disproportionnée)
– Dépistage: ETT
– Confirmation: Cathétérisme droit
Maîtrise des facteurs associés aux complications post-opératoires
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Maîtrise des facteurs associés aux complications post-opératoires
• Ostéoporose:
– Ostéodensitométrie systématique en pré-greffe
– Sevrage corticothérapie systémique si possible
• Diabète
− Complications post opératoires (infectieuses…)
− Déséquilibré par corticothérapie
• Troubles trophiques et musculaires
− Réhabilitation respiratoire indispensable
− Correction des carences vitaminiques
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• Annonce d’un projet de greffe = cassure d’une dynamique de
vie
• Transplantation
= évènement de vie exceptionnel, expérience émotionnelle
nécessairement ambivalente
• Variabilité inter et intra individuelle
• Ressentir des émotions négatives = processus naturel et non
pathologique!
• L’angoisse, normale ou pathologique ?
• L’entourage mené à rude épreuve
Aspects psychologiquesComprendre pour aider
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Conclusion: une préparation psychologique?
• L’équipe médicale: notion de liberté, de
responsabilité
• Une préparation psychologique NON, un
accompagnement OUI
• Une mise en sens, un travail d’élaboration
• Retrouver un peu de respiration psychique
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Rôle de l’IDE coordinatrice
• Point de repère dans l’équipe
• Assister aux différentes consultations avec le médecin
• Organisation du suivi (prise de rdv)
• Contact téléphonique avec le patient et/ou la famille
• Réponse aux questionnements
• Reformulation, réassurance
• Relais entre les différents intervenants
• Etablir une relation de confiance (même IDE que pour le suivi post-greffe)
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Rôle du kiné
• Kiné respiratoire avec aide au drainage bronchique
• Adaptation de l’oxygénothérapie sur prescription médicale (matériel de déambulation, débit pour l’effort)
• Mise en place de VNI
• Mise en place d’un programme de réentrainement à l’effort avec kiné libéral (si pas de contre-indication)
• Electrostimulation si pas d’effort possible
• Relais entre l’équipe et le kiné libéral qui suivra le patient également en post-greffe
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• La dénutrition ou l’obésité génère une impotence
fonctionnelle et majore les complications
postopératoires
• Majorée par insuffisance pancréatique exocrine,
surinfections répétées
• Objectif: indice de masse corporelle entre 18 et 30
• Prise en charge diététique
• Nutrition entérale par gastrostomie à proposer
précocément
Préparation nutritionnelle
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Rôle de l’assistante sociale
• Faire le point sur les aides possibles et celles déjà mises en place
• Demande de séjour en maison de convalescence
• Réévaluation à chaque visite
• Relais avec l’assistante sociale du secteur
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Conclusion (1)
• Connaître les indications et les contre-indications
• A l’issue du bilan pré-greffe, sont décidés:
− Faisabilité de la TP
− Type (uni, bi-poumons, coeur-poumons)
− Moment (ni trop tôt, ni trop tard)
• Facteurs de surmortalité en postopératoires à anticiper
• Période d’attente 277 jours en moyenne, c’est long !!!
• Adressez-nous les patients précocément !!!
• Addiction a sevrer +++
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• Transplantation = thérapeutique reconnue
• Transplantation ≠ guérison
• Thérapeutique lourde pour tous
− Patient jusqu’à la fin de sa vie
− Entourage
− Equipe médicale
− Equipe paramédicale
Conclusion (2)