Prise en charge d’un patient polytraumatisé
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Prise en charge d’un patient polytraumatisé
Prise en charge d’un patient polytraumatisé
SAU PARIS ST JOSEPH
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Cas cliniqueCas clinique• M. X 22 ans est adressé dans le service de
réanimation suite à un accident de la voie publique.
• Le bilan téléphonique du SAMU est le suivant :
• Choc violent, conducteur non ceinturé• GCS = 7, PA = 105/70, Fc = 120/min• Fr = 28/min, SpO2 = 92 % en AA• Fracture fermée du fémur G• Abdomen légèrement distendu• Thorax : MV symétrique, pas de crépitations
à la palpation
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Cas Clinique (2)Cas Clinique (2)
• La prise en charge par le SAMU comprend : • Pose de 2 VVP de gros calibre, remplissage par
2000 mL de Plasmion• Induction d’anesthésie par Etomidate/Célocurine
et intubation trachéale• Au cours du transport, dégradation importante :
– PA : 60/35, Fc = 150/min– SpO2 88 % en FiO2 100%
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PolytraumatiséDéfinition
Blessé grave présentant deux ou plusieurs lésions traumatiques dont une, au moins, met en jeu le pronostic vital à court terme.
Blessé grave d’emblée ou contexte (accident à forte cinétique) présageant d’une aggravation secondaire des lésions
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PolytraumatiséPoints importants
HémorragieDétresse respiratoireDétresse circulatoireDétresse neurologique
Pronostic vital engagé
!! ATTENTION !! Les répercussions des lésions sur le pronostic vital ne s’additionnent pas mais se multiplient.
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Polytraumatisé: 3 clés de la prise en charge
Traitement d’urgence en cas d’atteinte immédiate des fonctions vitales
Bilan lésionnel exhaustif
Organiser la stratégie thérapeutique et le rôle des différents intervenants
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Polytraumatisé : Prise en charge multidisciplinaire
De nombreux intervenant : - médicaux :
- Anesthésiste-réanimateurs- Médecins urgentistes- Chirurgiens- Radiologues
- Paramédicaux : - Secouristes- Infirmiers et infirmiers spécialisés (IADE, IBODE)- Aides soignants
Donc un élément clé : ORGANISATION +++
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Evaluation de la gravité Les circonstances
• Horaire (Traumatisme crânien)• Le contexte:
– AVP: cinétique, ceinture, casque, éjection, tonneau, état des autres passagers …
– Défenestré: hauteur >6 m, sol dur, suicide ?– Agression …
• Mécanisme traumatique:– Choc direct
• Agent tranchant: plaies ± pénétrantes• Agent contondant: contusions, hématome
– Chocs indirect• Décélération: cerveau, pédicule vasculaire, contusions
internes• Blast (effet de souffle)
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Évaluation de la gravité Penser aux associations lésionnelles
Exemples : • Traumatisme crânien: crâne ± rachis cervical
• Chute, réception sur les pieds: calcanéum ± bassin ± rachis
• Décélération: lésions hémorragiques internes
• Tableau de bord: genou ± hanche
• Défenestré, suicide: intox associée ?
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Evaluation des détresses vitales
Détresse circulatoire
Détresse respiratoire
Détresse neurologique
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Détresse circulatoire Signes cliniques
• Tachycardie (non spécifique)• Pouls filant• Hypotension artérielle (inconstant ++)• Temps de recoloration cutané >3s• Marbrures• Anxiété, agitation, trouble de conscience
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Détresse circulatoire Mécanismes (1/2)
• Choc hypovolémique vrai (80%)– Hémorragie ++++
• Choc hypovolémique relatif (vasoplégie)– Traumatisme médullaire– Anesthésie générale– Syndrome de reperfusion …
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Détresse circulatoire Mécanismes (2/2)
• Choc obstructif (gène au remplissage du cœur)– Tamponnade cardiaque– Pneumothorax compressif– Hémothorax massif
• Choc cardiogénique: – contusion myocardique– ischémie myocardique– plaie, rupture du coeur
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Détresse circulatoireChoc hémorragique
• Mise en jeu mécanismes réflexes sympathiques– PA longtemps maintenue– Tachycardie– Pâleurs, sueurs, marbrures
• Mécanismes compensateurs dépassés – Hypotension artérielle– Pouls filant et rapide– Agitation, troubles de conscience
Bradycardie paradoxale
Arrêt cardiaque imminent
Choc compensé
Choc décompensé
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Détresse circulatoireChoc hémorragique: Etiologies
• Scalp • Epistaxis• Abdomen :
– Rate, foie, vaisseaux mésentériques
• Rétropéritoine :– Bassin, reins, aorte, VCI
• Thorax : Plaie des gros vaisseaux (aorte, v. cave…)
• Fractures osseuses– fémur: 2000 ml– Fracture côte: 150 ml– Vertèbre: 250 ml– Humérus: 500 ml– Tibia: 1000 ml– Bassin: 500 à 5000 ml
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Détresse circulatoireChoc hémorragique, conduite à tenir 1/3
• 2 Objectifs : pression de perfusion, transport en O2
• Mise en condition : – Monitorage PA et FC, estimation de l’Hb (Hémocue)– Voies veineuses périphériques gros calibre– Voies centrales au besoin, PA sanglante
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Détresse circulatoireChoc hémorragique, conduite à tenir 2/3
• Correction de la volémie et de la pression de perfusion :– Solutés de remplissage :
• Cristalloïdes: sérum physiologique• Colloïdes: gélatines (Plasmion), HEA (Elohes)
– Vasoconstricteurs
• Correction du transport artériel en O2 :– Transfusion sanguine
• Groupage sanguin dès que possible +++• Culots globulaire• Facteurs de la coagulation : plasma, plaquettes• Autotransfusion
– oxygénothérapie
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Remplissage vasculaire en urgenceRemplissage vasculaire en urgence
Recommandations pour la pratique clinique ANDEM 1997
Cristalloïdes isotoniques en première intention
Colloïdes si : hémorragie > 20% masse sanguine ou PAS < 80 mmHg
Pas de PFC pour le remplissage
Pas d’albumine sauf grossesse ou albumine sérique <35g / l
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Objectifs du remplissage vasculaire en traumatologie
Objectifs du remplissage vasculaire en traumatologie
Polytraumatisé avec trauma crânien :
PAS ≥ 120 mmHg Hématocrite : 30%
Mono traumatisé avec lésion hémorragique unique :
PAS ≠ 80 mmHg Hématocrite : 20-30 %
si le transport est court et pas de tare
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Détresse circulatoireChoc hémorragique, conduite à tenir 3/3
• Réaliser l’hémostase d’hémorragies extériorisées– Pansement compressif– Suture scalp– Garrot hémostatique
• Réaliser l’hémostase définitive– Chirurgicale (rate, foie, mésentère, gros vaisseaux)– Embolisation (bassin, épistaxis)
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Détresse circulatoirePneumothorax compressif
Pneumothorax Luxation du cœur
Urgence :
EXSUFFLATION
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Détresse respiratoireDiagnostic et prise en charge
• Clinique:– Cyanose ( tardif si anémie), SpO2< 90%– Rythme et mécanique respiratoire:
• Tachypnée, bradypnée, pauses, gasp• Tirage, balancement thoraco-abdominal
– Asymétrie auscultatoire: • pneumothorax +/- hémothorax
– Emphysème sous cutanée: PNO– Agitation, trouble conscience
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Détresse respiratoireMécanismes
• Dépression respiratoire d’origine centrale (TC, rachis cervical, détresse circulatoire)
• Inhalation (liquide gastrique, hémoptysie)
• Obstruction des voies aériennes
• Traumatisme thoracique (mal toléré):– Pneumothorax (compressif)– Hémothorax– Contusion pulmonaire
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Détresse respiratoirePrincipes de la prise en charge
• Libération des voies aériennes
• O2 masque haute concentration, fort débit
• Indication à l’intubation trachéale :– Détresse neurologique, TC grave, GSC <= 8– Détresse circulatoire, arrêt cardio-circulatoire– Détresse respiratoire, trauma thoracique, inhalation
• La ventilation en pression positive peut démasquer un pneumothorax compressif ou aggraver un choc hémorragique compensé
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Détresse neurologiqueMécanismes
• Traumatisme crânien et/ou médullaire
• Mécanisme extra crânien– Hémodynamique– hypoxémie
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Détresse neurologiqueDiagnostic et prise en charge
• Trouble de conscience (intervalle libre ?)• Score de Glasgow• Signes de localisation, pupilles, crise convulsive• Plaie de la face ou du scalp, otorragie, otorrhée,
embarrure
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Gravité du TC: score de Glasgow
Teasdale & Jennett, 1974
Quantification objective et suivi évolutif des troubles de la conscience
GCS = Y + V + M
MAX = 15
MIN = 3
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Classification des traumatisé crânien
• TC grave si GCS 8 sans ouverture des yeux après restauration des fonctions vitales
• TC modéré si GCS 9-12• TC léger si GCS 13
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Détresse neurologiquePrise en charge initiale des TC grave (GSC 8)
• Maintenir une PPC : PA +/- PIC• Eviter toute hypoxémie• Contrôle de la capnie• Eviter l’hyperthermie et l’agitation• Indication neurochirurgicale <5%
– HED (systématique), HSD (symptomatiques)– Embarrure, plaies cranio-cérébrales
Intubation
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Lésions du rachisMobilisation des traumatisés
Tout patient traumatisé, notamment s’il est inconscient, doit être considéré comme porteur d’une lésion instable du rachis, jusqu’à preuve du contraire …
10 % aggravation neurologiques surviennent lors des mobilisation
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Niveau lésionnel sensitif et moteur
C4: ÉpauleT4: mamelonsT6: xiphoïdeT8: nombril
C4: deltoïdeC5: flexion avant brasC6: extension coudeC8: flexion doigtsT1: écartement doigts
Sensibilité Motricité
Lésions complètes: para-tétraplégie flasque aréfléxique, anesthésie sous-lésionnelle, troubles sphinctériensLésions incomplètes: syndrome centrale de la moelle épinière, syndrome de brown-sequard, syndrome de la queue de cheval …
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Conséquences cardiovasculaires (1)
Abolition tonus sympathique vasculaire
• Vasoplégie sous-lésionnelle / hypovolémie relative• Intensité hypotension fonction :
• du niveau lésionnel• hémorragie, déshydratation, mobilisation
Incapacité d’adaptation à l’hypovolémie
Hypotension artérielleA V
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Système sympathique thoracique cardiaque T1 à T4
Conséquences cardiovasculaires (2)
Stimulations vagales (laryngoscopie, aspiration trachéale)Hypoxie, Hypovolémie, Hypothermie
Niveau lésionnel ≥ T4P∑ prédominant
∑ P∑
Bradycardie → Asystolie
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Conséquences ventilatoires
Muscles inspiratoires– Diaphragme +++– Intercostaux – SCM, scalènes, trapèzes
Niveau lésionnel ≥ C4
Hypoventilation alvéolaire
Arrêt respiratoire
C4
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Bilan lésionnel• Evaluation initiale des détresses vitales
– Circulatoire: tachycardie, hypotension, marbrure, trouble conscience– Respiratoire: signe de lutte, balancement, cyanose, agitation …– Neurologique: trouble conscience, Glasgow
• Examen clinique systématique de la tête au pieds– Crâne: plaies, embarrure, otorragies (fracture rocher)– Face: plaie, globes oculaire, épistaxis, déformation relief osseux– Cou: douleurs cervical, hématome– Thorax: douleur, déformation, emphysème– Abdomen: douleur, distension, contracture– Bassin: douleur, déformation, mobilité crêtes iliaques– Appareil locomoteur: pouls, plaie, déformation, fracture ouverte/articulaire– Examen neurologique complet: score Glasgow, sensibilité, motricité,
pupille, réflexe tronc cérébral, tonus anal
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Stratégie des examens complémentaires
• Patient non stabilisé:– Bloc direct si point d’appel évident (hémopéritoine massif …)– Bilan lésionnel rapide : 3 éléments obligatoires
1. Rx thorax, 2. Rx bassin, 3. Échographie abdominale
• Patient stabilisé: Bilan lésionnel rapide– Si lésion engageant pronostic vital: intervention après
évaluation clinique et para-clinique la plus complète– Sinon, poursuite du bilan lésionnel
![Page 37: Prise en charge d’un patient polytraumatisé](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081504/56813c0e550346895da57fee/html5/thumbnails/37.jpg)
Stratégie des examens complémentaires
• Bilan biologique– Groupe ABO, Rh, RAI +++ ne doivent pas retarder la
transfusion au besoin en O-– Sérologies pré transfusionnelles– NFS, plq, TP, TCA, Fibrinogène– Ionogramme sanguin, Ca, Ph, Mg Urée, Créatinine,
Protides, Glycémie– BH, amylase lipase– CPK, Troponine I– GDS, Lactates– Toxiques: alcoolémie, BZD, ADT …
• ECG
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Stratégie des examens complémentaires
• Bilan radiologique immédiat au lit: dépistage lésions engageant directement le pronostic vital et
nécessitant un geste d’urgence
– Rx thorax de face: • Pneumothorax ou hémothorax nécessitant un drainage ?
– Rx de bassin de face:• embolisation traumatisme du bassin ?• Possibilité de pose d’une sonde urinaire ?
– Echographie abdominale• Hémopéritoine ?• lésion de la rate, foie
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Stratégie des examens complémentaires
• Bilan radiologique complémentaire– Radiographie standard squelette axial
• Rachis cervical F+P,C1-C2 bouche ouverte (odontoïde), charnière C6-C7-D1
• Rachis dorsal et lombaire F+P• Le bilan rachidien peut être réalisé par une TDM avec
reconstructions
– Radiographie standard osseux selon orientation clinique
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Stratégie des examens complémentaires
• TDM à acquisition spiralée sans et avec injection– Cérébral: HED, HSD, contusions, fractures …– Rachis avec reconstruction– Thoracique:
• Pneumothorax méconnue (10-20 %), hémothorax, contusion …• Angio scanner: aorte thoracique
– Abdominal– Pelvien
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Stratégie des examens complémentaires
• ETO : en l’absence d’une exploration scannographique de bonne qualité des gros vx intrathoracique. A la recherche de :– Hémopéricarde, tamponnade– Rupture isthme aortique– Contusion myocardique
![Page 42: Prise en charge d’un patient polytraumatisé](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081504/56813c0e550346895da57fee/html5/thumbnails/42.jpg)
Stratégie thérapeutique
1- Lésions hémorragiques2- urgences neurochirurgicales 3- lésions associées, après stabilisation et
monitorage adapté»rachis, fractures ouvertes, fémurs, ... »Fractures périphériques
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rate
![Page 44: Prise en charge d’un patient polytraumatisé](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081504/56813c0e550346895da57fee/html5/thumbnails/44.jpg)
foie
![Page 45: Prise en charge d’un patient polytraumatisé](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022081504/56813c0e550346895da57fee/html5/thumbnails/45.jpg)
Polytraumatisme et décélération
Organe Poids réel (kg) Poids apparent (kg)
Vitesse(km/h) 0 36 72 108
Rate 0,25 2,5 10 22,5Cœur 0,35 2,5 14 31,5Encéphale 1,5 15 60 135Foie 1,8 18 72 162Sang 5 50 200 450 Corps entier 70 700 2800 6300
1 x 10 x 40 x 90
D’après Parr et Grande 1993
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