PRISE EN CHARGE DU PIED DIABÉTIQUE DANS UN SERVICE DE

CHIRURGIE VASCULAIRE

M.N.BOUAYED ,M .BOUZIDI; N MORO ; L BOUZIANE ; M BENMAMAR et Coll Service de chirurgie vasculaire E.H.U.ORAN Alger Mai 2013

SAMEV

vasc

neur

Infection

AMPUTATION

INTRODUCTION

PRISE EN CHARGE MULTIDISCIPLINAIRE

INTRODUCTION

La fréquence du diabète et du pied DB augmente

Plus de 1 million d’amputations dans le monde chez le MDB

50 à 85% prévenues par un DG précoce et un TRT approprié

L’atteinte du pied est une cause de décès du MDB

Pied DB:hyprkératose→gangrène gazeuse

Prise en charge complexe et difficile

Prévention primaire et secondaire

Mettre tout en œuvre pour éviter le handicap majeur

Hyperglycémie:facteur de risque indépendant de neuropathie et de lésions artérielles

2 types de Pied DB:

-pied chaud:neuropathie(90%)

-pied froid:neuro-ischémique(60%) et ischémique pure(10%)

Lésions artérielles diffuses et médiacalcose

Artères du pied souvent épargnées

Infection: germes aérobies et anaérobies

Prise en charge dans un SCV

Examen clinique: pouls, évaluation de la neuropathie, examen soigneux du pied(infection),signes généraux de septicémie(urgence)

Examens complémentaires

-RX du pied,scintigraphie,IRM

-Echodoppler aortique et des MI

-P syst d’un orteil:si≤30 mm Hg:Intervention

-TcPO2 si≤30 mm Hg:Revascularisation

- IPS avant et après la revascularisation +++

amputation

Prise en charge dans un SCV

Artériographie: non indispensable en preop , systématique en per op

AngioRM ou Angioscan

Si infection et nécrose sévères et étendues: amputation majeure

TOUT SERA MIS EN ŒUVRE POUR SAUVER L’APPUI

Prise en charge dans un SCV

Si pied sévèrement infecté: détersion et débridement en urgence

ECB→Antibiogramme→Antibiothérapie adaptée

Si lésions peu septiques ou nécrose séche:priorité pour la revacularisation

REVACULARISATION

Angioplasties avec ou sans mise de stent:faible morbi-mortalité,tx de sauvetage semblable à celui de la chirurgie même si le tx de perméabilité est plus bas

En sous gonal:angioplasties+++(ouvrir au moins une artère allant au pied)

Chirugie conventionnelle:pontage veineux fémoro-poplité ou fémoro-distal

REVASCULARISATION

Méthodes hybrides:revascularisation d’un maximum de lésion,exemple:stent iliaque et pontage fémoro-jambier

MEILLEURS RESULTATS

Grade 0 Pas de lésion ouverte, mais présence possible d'une

déformation osseuse ou d'hyperkératose

Grade 1 Ulcère superficiel sans pénétration dans les tissus

profonds

Grade 2 Extension profonde vers les tendons ou l'os, les

articulations ****************

Grade 3

Grade 4

Grade 5

Tendinite, ostéomyélite, abcès ou cellulite profonde

Gangrène d'un orteil ou de l'avant-pied le plus

souvent associée à une infection plantaire

Gangrène massive du pied associée à des lésions

nécrotiques et à une infection des tissus mous

CLASSIFICATION DE WAGNER

Série du service de chirurgie vasculaire de l’E.H.U

Série du service de chirurgie vasculaire de l’E.H.U( série du Pr M.N .BOUAYED et Coll

482 patients en ischémie critique et stade 4 de Fontaine sur une durée de 6 ans et 5mois, à l’E.H.U

370 hommes(76,76%) et 112 femmes(23,23%)

Age moyen:66 ans(32-88)

Série de 482 cas(série Pr M.N.BOUAYED et Coll

Méthodes thérapeutiques

444 revascularisations (92.11%)

Soit au total 179 ponts (45.8%)

Amputations majeures:38(7.8%)sans revascularisation préalable

pontage aorto-bifémoral 41(9.23%)

pontage croisé inter fémoral et chirurgie du carrefour fémoral

58(13.06%)

pontage axillo-bifémoral 15(3.37%)

pontage fémoro-poplitéo-jambier

96(21.62%)

Série de 482 cas: Méthodes thérapeutiques

-angioplasties-stents iliaques,FS,pop,artères jambières: 89 cas(20.04%) -hybrides: 145cas(32.65%) angio-stents(aorte,iliaque,FS,pop distale)+pontage aorto-fémoral,croisé fémoral ou pont fémoro-poplitéo-jambier ou chirurgie du carrefour

2002

CHIR- CONVENTIONNELLE CHIR- MINI INV CHIR MINI INV-

Après la REVASCULARISATION

Contrôle rigoureux des facteurs de risques

TRT médical actuel:clopidogrel,aspirine,statine,IEC

Immunosuppresseurs,corticothérapie et dénutrition:retardent la cicatrisation

Chaussures adaptées et décharge:indispensables

TAC: accélère le bourgeonnement d’une plaie

Traitement par aspiration continue en pression négative

Stenose AIP

Resultat apres stenting

Stenose de l’ostium AII

Stenose AIP

Resultat apres stenting

Stenose de l’ostium AII

Après la REVASCULARISATION

Si plaie non infectée et bonne perfusion:orthopédie→

arthroplasties,résections de tête métatarsienne,allongement du tendon d’Achille et + ou – greffe de peau

Si large perte de substance:transfert de lambeaux libres par des techniques microchirugicales

Après la REVASCULARISATION

Les facteurs de croissance peuvent améliorer la cicatrisation des ulcères neuropathiques,des plaies et des moignon du pied

Heberprot-P®

Facteur de croissance épidermique humain recombinant

AGE ATCD classification

de Wagner

Intervention Geste

associé

Heber

prot

Effets

secondaires

évolution

H 77ans DID, amputation

4eme rayon droit

Grade 4

pied droit

Stent iliaque +

stent FS + ATL TTP

Amputation

trans méta

6 sem 4 mois

F 61ans DID, HTA, AVC Grade 2

Pied droit

Chirurgie du

trépied Fémoral

8s de TRT Bon résultat

H 70ans DID, HTA Grade 4

pied droit

Angioplastie

poplitée

3s de TRT

Arrêt

Douleur

Frisson

Cicatrisation totale

6 mois

H 710a

ns

DID Grade 2 2 séances DCD

Hépatite fulminante

H DID, IRC, HTA Grade 4

pied droit

Angioplastie

fémoro-poplitée

Amputation

trans méta

8s de TRT 3mois

cicatrisation

H 43ans tabagique Grade 4

pied

Amputation

transcunniene

3s de TRT

Arrêt

Bon bourgeonnement

Greffe de peau

H DID Grade 2

talon

cicatrisation

H DID, HTA

Amputation gros

orteil

Grade 2

U.Plantaire

8s de TRT Bonne évolution

H 33ans Maladie de Behçet

Séquelles de TVP

Ulcère de jambe

droite

4s de TRT Douleur

Frisson

Bonne évolution

H 64ans DNID, HTA Grade 2

Talon droit

4s de TRT Bonne évolution

Deux premiers,un homme et un femme:environ 3 semaines,en évolution favorable et plus revus ensuite 13ème cas en cours

3 Mois après

Résultats des 444 revascularisations série du Pr M.N.BOUAYED et Coll

Mortalité opératoire(30j) :31(6,5%)

75 amp majeures(38 jambes et 37 cuisses):16.89% mais 24 revascularisations perméables!

310 sauvetages de l’appui(69.81%)

Techniques hybrides

82.9%

Chirurgie seule 47,29%

Angioplasties seules

75.3%

Durée moyenne d’hospitalisation: 35 j

Reprises du moignon: 3 en moyenne

Durée moyenne de cicatrisation: 7mois (HEBERPROT-P®):(5mois ) Suivi de 70,49% de MD(313 cas) durant une moyenne de 32 mois(extrêmes 4 mois et 69 mois) -8 MD ont eu une récidive au même membre et ont été amputés TX global de sauvetage de l’appui:75%

CONCLUSION

Revue de la littérature:55 à 82% de sauvetage de membre à 3 ans

TRT complet et agressif:85% des amputations sont évitées

Les techniques hybrides, VAC TRT , IPS en pre et post-op et le FCER nous ont permis d’améliorer nos résultats

2 facteurs péjoratifs mettent en jeu la conservation:IRC et la cellulite plantaire

Mortalité péri-op de 07 à 15%:association fréquente de néphropathies(IR dans 24% des MDb en ICM)et de cardiomyopathies

CONCLUSION

Le Db est un facteur de risque d’IDM,d’AVC et de mortalité post op:bilan complet et correction des lésions

La mortalité tardive est élevée chez le Db traité pour AOMI:26% de survie à 5 ans dans une série de 436 Db opérés par Feugier

Prévention primaire et secondaire dans une approche multidisciplinaire améliore le pronostic vital et celui du membre