Prise en charge du cancer épidermoïde du canal anal · EEAR si non fait T3 ou N1 T1-T2 N0...
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Prise en charge du
cancer epidermoide du
canal anal
Pr David AZRIA, Dr Sabine VIEILLOT, Pr Eric DEUTSH
CRLC Val d’Aurelle, Montpellier
Institut Gustave Roussy, Villejuif
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Conflits d’intérêts
Amgen
Roche
Journées Francophones d’Hépato-gastroentérologie et d’Oncologie Digestive 2011
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o Enumérer
o Principales classifications (atteinte tumorale)
o Bilan pré-thérapeutique
o Détailler
o Modalités thérapeutiques non chirurgicales
o La place de la chirurgie
o Identifier et savoir traiter
o Les séquelles (RT externe et curiethérapie)
o Détailler
o Le rythme et le mode de surveillance
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
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o Enumérer
o Principales classifications (atteinte tumorale)
o Bilan pré-thérapeutique
o Détailler
o Modalités thérapeutiques non chirurgicales
o La place de la chirurgie
o Identifier et savoir traiter
o Les séquelles (RT externe et curiethérapie)
o Détailler
o Le rythme et le mode de surveillance
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
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• 1/10 des tumeurs rectales
• Prédomine chez la femme • Sex-ratio de 1 sur 4
• Age moyen 65 ans
• Maladie locorégionale au diagnostic
• Facteurs de risque – HPV oncogènes (70%), HSV, HIV
– Irritation chronique (fistule)
INCIDENCE ET FACTEURS DE
RISQUE
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ANATOMIE DE L’ANUS
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CLASSIFICATION
ANATOMOPATHOLOGIQUE
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20-30% N+
DRAINAGE LYMPHATIQUE
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Wentzensen N et al. Cancer Res 2004;64:3878-3884
©2004 by American Association for Cancer Research
HPV ET ONCOGENESE
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• Examen clinique ---- le T
• Ano-rectoscopie ---- le T
• Echographie endorectale ---- le T et le N
• TDM abdomen/pelvis ---- le N
• TDM thorax
• SCC?
• TEP-TDM? ---- le T et le N
BILAN PRE-THERAPEUTIQUE
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• Examen clinique ---- le T
• Ano-rectoscopie ---- le T
• Echographie endorectale ---- le T et le N
• TDM abdomen/pelvis ---- le N
• TDM thorax
• SCC?
• TEP-TDM? ---- le T et le N
BILAN PRE-THERAPEUTIQUE
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T1 ≤ 2cm
T2 2-5 cm
T3 >5 cm
T4 infiltration des tissus environnants
STADES TUMORAUX
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• N1: peri rectal
• N2: unilateral iliaque int et/ou inguinal
• N3: N1&N2 ou N2 bilateral
EXTENSION GANGLIONNAIRE
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• Examen clinique ---- le T
• Ano-rectoscopie ---- le T
• Echographie endorectale ---- le T et le N
• TDM abdomen/pelvis ---- le N
• TDM thorax
• SCC?
• TEP-TDM? ---- le T et le N
BILAN PRE-THERAPEUTIQUE
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CLASSIFICATION US TN
ENVAHISSEMENT PARIETAL
ORGANES PELVIENS
SE
SI
T1 T2
T3 T4
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ECHO ENDORECTALE
• 30-60% des tumeurs T2 sont uT3
• > 50% des T3 sont N+ (non perçues au TR)
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CANCER DE L’ANUS
Evaluation clinique
Us UICC T3 ou T4
Radio-Chimiothérapie
UICC T1 ou T2
EEAR si non fait
T3 ou N1 T1-T2 N0
Radiothérapie
EEAR
ARBRE DECISIONNEL
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• Examen clinique ---- le T
• Ano-rectoscopie ---- le T
• Echographie endorectale ---- le T et le N
• TDM abdomen/pelvis ---- le N
• TDM thorax
• SCC?
• TEP-TDM? ---- le T et le N
BILAN PRE-THERAPEUTIQUE
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Sensibilité 70%
Specificity 85%
Valeur prédictive positive 60%
SCC
Sensibilité 100%
Valeur prédictive négative 100%
Spécificité 83%
Valeur prédictive positive 43%
TEP-TDM
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o Enumérer
o Principales classifications (atteinte tumorale)
o Bilan pré-thérapeutique
o Détailler
o Modalités thérapeutiques non chirurgicales
o La place de la chirurgie
o Identifier et savoir traiter
o Les séquelles (RT externe et curiethérapie)
o Détailler
o Le rythme et le mode de surveillance
OBJECTIFS PEDAGOGIQUES
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• non indiquée pour lésions canalaires
– incontinence anale
– récidives locales
De petites lésions peuvent être N+
Tumeur T1 et CHIRURGIE ?
COMMENT FAIRE ?
Patientes opérées pour petites lésions (10%)
- marges suffisantes ?
- Risque de séquelles à la reprise chirurgicale ?
- Intérêt de la radiothérapie complémentaire ?
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CURIETHERAPIE ou
RADIOTHERAPIE EXTERNE
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Shank
(1985)
n FU (y) OS - 5y LC severe
necrose
Devois
(1960)
21 4 - 7 69% 67% 23%
Bond
(1960)
28 >5 32% 43% 25%
Dalby
(1961)
59 >5 39% - 10%
Keiling
(1973)
12 1.5 - 6 - 100% 0%
Papillon
(1980)
88 >5 68% 86% 5%
CURIETHERAPIE EXCLUSIVE
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RADIOTHERAPIE EXTERNE
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RADIOTHERAPIE EXTERNE
Shank (’85)
Hintz (‘78)
stage n OS-5y LC total dose
(Gy)
Rousseau (‘79) T1-2
T3-4
57
71
68%
32%
60-70
Eschwege (’79) T1-2 T3-4 106
42%
62%
65
Cummings (’83) 21 52% 50
Cantril (’83) any
T1-2 N0
39
24
79%
96%
80% 65
Delouche (‘67) T1-2
T3-4
16
6
50%
33%
60
Papillon (’68) T1-2
T3-4
39
36
69%
76%
30/30
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Survie globale à 5 ans (%) Contrôle local à 5 ans (%)
T1 80 90-100
T2 70 65-75
T3-T4 45-55 40-55
Survie en fonction du stade tumoral
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RT + MMC + 5-FU
– UKCCR ACT I
• RT + MMC + 5-FU > RT
UKCCR et al., Lancet 348:1049-54, 1996
– EORTC
• RT + MMC + 5-FU > RT
Bartelink et al., J Clin Oncol 15:2040-9, 1997
– RTOG 87-04/ECOG 1289
• RT + MMC + 5-FU > RT + 5-FU
Flam et al., J Clin Oncol 14:2527-2539, 1996
RADIOTHERAPIE EXTERNE +
CHIMIOTHERAPIE
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UKCCCR: RT vs CRT
• v T: 51% T3-4, vN: 20% N+, M0 (n=585)
• Radiothérapie
– 45 Gy/4-5 semaines
– split 6 semaines
– > 50% réduction boost 15 Gy/6# or 25 Gy implant;
<50% APR
• Chimiothérapie
– 5FU 1000 mg/m2 d1-4, 29-32
– MMC 10 mg/m2, d1
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Survie globale et spécifique
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• Hématologiques
• CT et irradiation pelvienne
• Mucites basses
• Anites
• Digestifs pelviens
• Urinaires
• Cutanés
Effets indésirables aigus
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Amélioration des toxicités
Azria et al. Radiat Oncol, 2010
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• Hématologiques
• CT et irradiation pelvienne
• Mucites basses
• Anites
• Digestifs pelviens
• Urinaires
• Cutanés
Amélioration des toxicités
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ACT II: The second UK
phase III Anal Cancer Trial
« A randomized trial of chemoradiation using
MMC or cisplatin
with or without maintenance (cisplatin/5-FU) in
squamous cell carcinoma of the anus »
James R et al. ASCO 2009
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Factorial design I. Chemoradiation comparison
Vs
MMC 5-FU CRT
No maintenance
CDDP 5-FU CRT
No maintenance
MMC CDDP
MMC 5-FU CRT
Maintenance
CDDP 5-FU CRT
Maintenance
N=471 N=469
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CRT Comparison Complete Response at 6 months
0
20%
40%
60%
80%
100%
MMC CisP
P=0.53
94.5% 95.4%
MMC
CisP
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CRT Comparison Colostomy rate at 3 years
Includes colostomies for toxicity and pre treatment colostomies not reversed
P=0.26
0
20
40
60
80
100
MMC CisP
13.7% 11.3%
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Ajani, J. A. et al. J Clin Oncol; 27:116-1121 2009
Temps à colostomie
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Results: Grade 3 & 4 Acute Toxicity
During Chemoradiation
0
20%
40%
60%
80%
100%
Haematological Non-haematological
MMC
CisP
P<0.001
P=0.17
2 treatment related deaths
24.7% 13.4% 60.2% 64.6%
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Comment faire pour
améliorer ? • Modifier la technique (tissus sains)
• Augmenter la dose de radiothérapie – ACCORD 03
• Modifier la stratégie de la CT – Neoadjuvante
• ACCORD 03
• RTOG 98-11
– Maintenance • ACT II
– Thérapies ciblées • ACCORD 16
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Toxicités tardives
- Fibrose ou sclérose sous-cutanée
- Atrésie ou symphyse vaginale, dyspareunies.
- Sténoses
- Cystite radique, hématuries d'importance variable
et parfois dysurie
- Rectite radique
-Anus : incontinence
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NECROSE OU RECIDIVE…. ?
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Chirurgie de sauvetage?
Rôle de la qualité de la résection
• Rouqie, J Chir, 2008
• 95 AAP suivi 5 ans
Seul facteur pronostique :
résection R0 (n=76) versus R1 (n=9) ou R2 (n=9)
Survie médiane : R0 > 10 ans versus 1 an pour R1 et R2
(p=0.001)
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Surveillance
La surveillance est clinique
-Toucher rectal
- Palpation des aires inguinales et sus-
claviculaires: tous les 4 mois les deux premières
années
- Puis tous les 6 mois jusqu’à 5 ans.
- La surveillance est annuelle ensuite
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• T1-2 N0: radiotherapie
– RT 45-50 Gy/5 semaine
– split 2-3 semaines
– boost 15-25 Gy
• T1-2 N+, T3-4 any N: Radiochimiotherapie
– 5-FU (1000 mg/m2 d 1-4 and d 29-32 or 750 mg/m2 /d
1-5, 29-33)
– MMC (10 mg/m2 /d 1(29)) (CDDP option)
– radiothérapie
Conclusions
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Enjeux
• Diminuer la toxicité
– techniques d’irradiation
– “affiner” les chimiothérapie concomitantes
• Améliorer la survie pour les T3-4
– Augmenter la dose de radiothérapie
– Chimiotherapie adjuvante ??
– Des drogues plus efficaces
Website FMC cancérologie: pro.lecancer.fr
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Points forts
➊ Le traitement du cancer du canal anal est conservateur : il repose sur la
radiothérapie.
➋ La chimiothérapie concomitante à la radiothérapie (par 5FU-mitomycine ou
5FU-cisplatine) est proposée pour les cancers localisés localement avancés : T2
> 4 cm, T3-T4 et/ou atteinte ganglionnaire.
➌ Les effets secondaires sont essentiellement d’ordre digestif, urinaire et
sexuel.
➍ La chirurgie par amputation abdominopérinéale n’est proposée qu’en cas :
– d’échec de la radiothérapie
– de récidive locale après chimioradiothérapie de volumineuse tumeur classée
T4 avec envahissement sphinctérien ou fistule
– de séquelles thérapeutiques majeures altérant la qualité de vie.
➎ La survie globale tous stades confondus est de 65-75% et le contrôle local de
60-70 %.
Journées Francophones d’Hépato-gastroentérologie et d’Oncologie Digestive 2011