Prise en Charge de la Fracture du Col du Fémur ESF14022014VF... · Prise en Charge de la Fracture...
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Prise en Charge de la Fracture du Col du Fémur
Dr Christine LAFONT
Service de Gériatrie
C.H.U. TOULOUSE
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Épidémiologie
« Problème médical, social et économique »
Incidence :
France : 50/100 000 hab.
Augmente de 10% par an en 20 ans
Prévalence :
Surtout fréquente après 65 ans
1/3 des femmes et 1/6 des hommes vivant jusqu’ à 90 ans
Coût : 2 Milliards de dollars/an aux USA
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Épidémiologie
« Une chute de sa hauteur … »
Risque fracturaire = multifactoriel
Caractéristiques démographiques
Âge, sexe, race
Perte d’autonomie et état de santé médiocre
Mais surtout
Avant 75 ans chez la femme = Ostéoporose
Après 75 ans = Chute
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Marqueur de « fragilité »
FESF stigmate de vieillissement
Pathologies associées
Perte d’autonomie
Tournant évolutif dans la vie du patient
« Toutes les 10 minutes une femme meurt d’une fracture du col du fémur »
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Mortalité à 1 an (1)
Auteur Année Pays Nb. Âge M DC à 1 an
Miller 1978 USA 360 73 27%
Jensen et al. 1979 Danem. 1592 77 27%
Ceder et al. 1980 Suède 103 75 12%
Kenzora et al. 1984 USA 406 73 14%
White et al. 1987 Canada 272 75 22%
Dolk 1989 Suède 282 ? 28%
Parker et al. 1991 UK 709 79 37%
Déments = 47 % vs 11% Lyons, Am. J.Med., 1997
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Mortalité à 1 an (2)
Hommes Femmes Tous
Âge moyen 74 ans 80 ans 79 ans
E.V. au jour de la fracture
8,3 ans 7,8 ans 7,9 ans
Mortalité observée à 1 an 37,1% 36,6 % 36,7 %
Mortalité attendue à 1 an
6,0 % 6,4 % 6,3 %
Parker et Anand, Public Health, 1991 12% aucun lien entre FESF et DC
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Pitto, Int. Orthop., 1994
Mortalité (3)
-20%
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Facteurs de pronostic péjoratif au plan vital
Âge avancé
Sexe masculin
Comorbidité mal contrôlée
Troubles neuro-psychiatriques
Sujets en institution
Chirurgie immédiate
Complications post-opératoires précoces
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Perte fonctionnelle (1)
Dépendance pour Avant (n=118) À 6 mois (n=83)
Se vêtir 86% 49%
Se transférer 90% 32%
Marcher à l’ intérieur d’une pièce
75% 15%
Monter l’escalier 63% 8%
Parcourir 800 m
41% 0%
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Facteurs de bon pronostic fonctionnel
Absence d’altération cognitive
Bonne mobilité avant la fracture
Contacts sociaux +++
Activités à l’extérieur du domicile
Récupération maxi au 4 ème mois
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Mode de vie
Institutionnalisation
Âge > 80ans
Aides AVQ
Pas d’entourage familial
Rééducation insuffisante
Retour à domicile
Sujets plus jeunes
Marche sans aide technique
Récupération rapide
Présence d’un aidant
Facteurs prédictifs du devenir
Taux de retour à domicile 40%-90%
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Qualité de vie
Douleur :
Moindre pour les fractures intra-capsulaires
Diminue au-delà de 1 mois
À 3 ans1/2 : 56% marchent sans douleur
Rôle social : réduction pour 31% des sujets qui regagnent le domicile
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Diagnostic de FESF
Pose peu de problèmes
Chute
Douleur et impotence fonctionnelle
Attitude vicieuse
Raccourcissement
Rotation externe
Clinostatisme
Bilan radio = classification et choix thérapeutique
RX bassin de face en Rot Int de 10° + profil
Scintigraphie ou IRM (non déplacées) ou …. TDM
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Traitement chirurgical
Dépend : De la localisation du trait
de fracture
De la stabilité du foyer
Fractures extra-capsulaires (trochantériennes) : 55%
stabilisation=consolidation
Fractures intra-capsulaires (cervicales) : 45%
risque de nécrose
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Traitement chirurgical
Fractures extra-capsulaires stables
Cervico-trochantériennes
Per-trochantériennes
Non comminutives
Peu obliques
Fractures extra-capsulaires : Le choix dépend de la stabilité
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Traitement chirurgical
Fractures de la région trochantérienne stables
VP Dynamic Hip Screw
Clou gamma
Délai sans appui 3 sem.
parfois moins
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Traitement chirurgical
Fractures de la région trochantérienne instables
Trochantéro-diaphysaires
Per-trochantériennes
comminutives
VP DHS ou Clou Gamma Appui différé 6 semaines ou plus
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Traitement chirurgical
Fractures de la région trochantérienne instables avec nécessité d’appui précoce
Moins de 15 % des patients
Prothèse trochantérienne
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Clous de Ender
Appui précoce
VP de Judet
Traitement chirurgical
Peu ou pas utilisés aujourd’hui
Appui différé
Clou plaque de STAKA
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Fractures intra-capsulaires : Le choix dépend du déplacement
Garden I
Garden II
Garden III Garden IV
Traitement chirurgical
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Traitement chirurgical
Fractures cervicales peu ou pas déplacées => Ostéosynthèse
Vissage
en triangulation
dans un plan
Vis plaque à compression
Peu dangereux
Appui différé
Risque de nécrose
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Traitement chirurgical
Fractures cervicales déplacées
Prothèse
Prothèse intermédiaire
ou PTH
Risque chirurgical
Appui précoce
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Traitement chirurgical
Fractures cervicales déplacées
Sujets « fragiles » peu mobiles
Prothèse de Moore ???
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Résultats fonctionnels, douleurs, qualité de vie à moyen terme
Arthroplastie > à Ostéosynthèse
Arthroplastie bipolaire > à Hémi arthroplastie
Arthroplastie cimentée > Arthroplastie non cimentée
Prothèse totale de hanche > à Arthroplastie bipolaire
et à hémi arthroplastie
Mortalité et complications à 1 an
identique quelque soit le traitement
Avantages des différents types de chirurgie dans le
traitement des fractures intra capsulaires déplacées
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Complications de la Chirurgie
Pour les prothèses
Luxations
Descellements
Septiques
Aseptiques
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Prévention des luxations
Attention aux mouvements luxants
Flex/Abd/RE et Flex/Add/RI
Conseils
Descendre du lit côté prothèse
Éviter de croiser les jambes
Ne pas utiliser un siége bas
Ne pas faire de mouvement de rotation
pied au sol
Coussin d’ABD
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Complications de la Xie
Pour les ostéosynthèses
Débricollage
Recul de la vis
Avancée de la vis (menace du cotyle)
ostéonécrose
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Prise en charge péri-opératoire
Anémie et déshydratation Seuil transfusionnel
8-9 g/dl sans antécédent cardio-vasculaire
Sinon 10 g/dl
Maladie thrombo-embolique Anticoagulation préventive
Contention (force II)
Ventilation diaphragmatique
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Prise en charge péri-opératoire
Prévention des escarres
10-40 % des patients
Xie de hanche FR spécifique pour le talon
Surveillance et utilisation rationnelle des supports
Rétentions d’urine et infections
Type d’anesthésie
Antalgique
Constipation
Risque d’infection profonde
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Prise en Charge Rééducative
Objectifs de la rééducation ?
Quelle méthode de rééducation ?
Pour quels patients ?
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Objectifs de la rééducation (1)
Items Score
État médical
Autonomie ant.
= 1, 2 ou 3
= 1, 2 ou 3
TOTAL
= 2 à 6
Score de pronostic : score de WALACE
Score 2 à 3 : 90 % de retour à l’autonomie antérieure Score 5 à 6 : aucun retour à l’autonomie antérieure
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Efficacité de la marche Amplitudes articulaires fonctionnelles
Périmètre et vitesse suffisante
Transferts possibles sans aide
Marche possible en terrain accidenté
Franchissement des escaliers
Stabilité de la marche Équilibre suffisant :
Get up and Go chronométré < 20 sec.
Tinetti > 18 …/…
Objectifs de la rééducation (2)
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Objectifs de la rééducation (3)
Qualité de marche : marche
sans boiterie
Stabilisation du bassin
Moyen fessier et grand fessier à 4-5
Station unipodale 5 s côté opéré
Verrouillage du genou
quadriceps et ischio- jambiers à 4-5
Qualité de marche = garant du pronostic à long terme
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Coût énergétique de la marche du Sujet Âgé et VO2 max
VO2 max Indépendance de marche = 14 ml / kg / min
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Soins de kinésithérapie
Programme personnalisé
Basé sur un bilan
des fonctions déficitaires
des capacités restantes
Réadapté en fonction des progrès réalisés
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Prise en Charge Rééducative = Prescription Médicale
Spécialité : Posologie : 3cp/jour Durée : 1sem.
Techniques : - physiothérapie - massages - t. analytique - t. fonctionnel Fréquences des séances: 3fois/sem Nb de séances : 20 max. CI (responsabilité médicale) Lieu de prise en charge Transport
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Prise en Charge Rééducative = Prescription Médicale
20 séances de kinésithérapie à domicile : 5 séances par semaine
Rééducation d’une FESF Dt traitée par PTH à J 30 Renforcement du MF Dt
Gain d’amplitude au niveau hanche
Apprentissage de l’utilisation des cannes anglaises en progression
Pace maker
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Post-opératoire J0 à J10
Apprentissage de l’indépendance au lit Tractions, retournements, pontés-bustaux
Côté opéré Mobilisation active-aidée => gain d’amplitude
Travail de renforcement musculaire en isométrique
Côté sain: Travail contre résistance
Travail des abaisseurs des MSup
Ventilation diaphragmatique
Prévention du risque thrombo-embolique
Exemple de programme (1)
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Exemple de programme (2)
Prise d’appui progressive J21
ou J… (selon le type de réparation)
Au pèse personne
10% du poids du
corps, puis
+10% 2 fois /sem.
si bien toléré
Au plan incliné
Et toujours massages et physiothérapie antalgique …
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Exemple de programme (3)
Équilibre debout, bipodal
Renforcement stabilisateurs
de hanche et de genou à J21
Totalisation de l’appui
Et toujours massages et physiothérapie antalgique …
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Exemple de programme
Travail de la marche et de l’équilibre
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Autonomisation
Rééducation proprioceptive
Marche en terrain accidenté
Escaliers
Réentraînement à l’effort
Étre perfectionniste …/…
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« seuls les bons résultats se maintiennent …»
Modification de l’indépendance de marche en fonction du temps chez 72 SA opérés d’une FESF
Déambulateur
Canne Tripode
Canne Simple
Sans Aide
0%
25%
50%
75%
100%
0 à 4 5 à 8 9 à 12 13 à 16
Mois
22 32 40 26
29 13 8 28
45 42 37 28
13 15 16
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Rééducation et Devenir après FESF
Kane et al., JAGS,1998 Étude prospective de 1 an 606 FESF
Taux de DC : NS
Gains fonctionnels en % :
Taux de réhospitalisation > à domicile qu’en institution (27% vs 16% ; p < 0.02)
Suivi Domicile D + Soins Institut° Réhabil. p
6 sem. 20,4 + 14 27,3 + 15° 23,6 + 11 29,7 + 14** 0,001
6 mois 25,9 + 14 31,8 + 17°°
30,9 + 14* 35,2 + 17** 0,001
12 mois 20,7 + 17 25,5 + 17 16,8 + 15§
25,6 + 20 0,001
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Rééducation oui mais…
Pour quels patients ???
Facteurs limitants Démence
Dépression
Comorbidité
Dénutrition …
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Efficacité de la Rééducation chez les Déments
Schumann (Arch Phys Med Rehabil - 1991)
- Résultats de la Rééducation chez 229 sujets âgés déments et non déments
- Evaluation de l'indépendance dans les AVQ à J0, 3 mois,1an . bons résultats chez les sujets normaux . ± amélioration chez les déments légers . Dégradation fonctionnelle chez les déments sévères
3 groupes : . normaux
. altérations légères
. altérations modérées à sévères
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1- Rozzini (JAGS - 1997) - Les déments peuvent retrouver une marche "sûre" après fracture du col du fémur
- 69 patients hospitalisés en Rééducation - 36 DTA ( MMS <18)
=> 28 patients (41 %) atteignent un score ≥18 au TINETTI
=> Facteurs de pronostic péjoratif - indépendance précaire - âge - dénutrition Mais score final plus bas chez le dément
Rééducation des déments avec FESF
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2 - Goldstein (JAGS - 1997) : Rééducation d'une
fracture de hanche chez 35 DTA et 23 non Déments
- Progrès fonctionnels (MIF)
- Sévérité des atteintes cognitives (Mattis Scale)
- amélioration comparable à la MIF
. Indépendance motrice
. Soins personnels
. Contrôle sphinctérien
. Locomotion
- même taux de retour à domicile
Rééducation des déments avec FESF
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Éligibilité à la Rééducation
Mode de vie - à domicile, non isolé État de santé antérieur - comorbidité réduite IDS < 3 - absence de dénutrition Niveau d'indépendance avant la chute - marche sans aide technique Niveau d'indépendance à l'entrée - équilibre assis possible - score MIF : 3-5 aux items moteurs Statut cognitif - démences modérées MMS > 18 - score suffisant à la MDRS (jugement et abstract°)
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Rééducation chez les déments
Techniques :
Adaptées aux capacités cognitives « restantes »
Travail global, ancré sur la mémoire procédurale
Exercices montrés et décrits
Structures :
Ecourter l'hospitalisation
traditionnelle
Développer une Rééducation
« spécifique »
en Hôpital de Jour et en Service de Géronto-Psychiatrie
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Conclusion
Réduire les délais entre admission
et chirurgie mais aussi entre chirurgie et
rééducation ORTHO-GERIATRIE
Choisir les techniques qui limitent au maximum
l’immobilisation
Privilégier le résultat fonctionnel à « l’esthétique » de la
réparation
Assurer une rééducation adaptée au patient avec des
séances d’entretien