Prise en charge de la douleur chronique - md.ucl.ac.be Libbrecht.pdf · Bonica (1987) 30 % de la...
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Prise en charge dePrise en charge dela douleur chroniquela douleur chronique
Enseignement interuniversitaireEnseignement interuniversitaireD. D. LibbrechtLibbrecht
Centre de la DouleurCentre de la DouleurCHU LiègeCHU Liège
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Bonica (1987)Bonica (1987)30 % de la population 30 % de la population douleur chronique douleur chronique
Enquête UPSA 1998 Belgique : 35 %Enquête UPSA 1998 Belgique : 35 %56 % système locomoteur (28 % dos)56 % système locomoteur (28 % dos)20 % céphalées20 % céphalées< 10 % cancer< 10 % cancer
Quelques chiffres
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Douleur chronique=
Douleur maladie
Douleur aiguë=
Douleur signal
Anxiété +
Prise en chargemultidisciplinaire
θ étiologique
Diagnostic
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Nature multifactorielle de la douleurMécanismes
Neuropathiques
Perte del’emploi
Incapacitéphysique
Peur dela mort
Considérationsfinancières
Fonctionnementsocial et familial
InfluencesPsychologiques
Etat etcaractéristiquespsychologiques
NociceptionSomatique ou
Viscéraletotale
DOULEUR
SOUFFRANCE
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Douleur chroniqueDouleur chroniqueDouleur maligneDouleur maligne
Prise en charge parPrise en charge paréquipe de soinséquipe de soins
continuscontinus
Douleur non maligneDouleur non maligne
Prise en charge par équipePrise en charge par équipemultidisciplinairemultidisciplinaire
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Rôles de l’anesthésisteRôles de l’anesthésiste
Mise au point diagnostique etMise au point diagnostique etthérapeutiquethérapeutiquePrise en charge multidisciplinairePrise en charge multidisciplinairePrévention de la douleur chroniquePrévention de la douleur chronique(syndrome douloureux régional complexe,(syndrome douloureux régional complexe,douleur après amputation)douleur après amputation)Nécessité de connaissances spécifiquesNécessité de connaissances spécifiques
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Quelques pathologiesQuelques pathologies
Douleur Douleur neuropathiqueneuropathiqueSyndrome régional douloureux complexeSyndrome régional douloureux complexeDouleur cancéreuseDouleur cancéreuse
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Définition:Douleur après lésion du S.N. périphérique ou central(moelle ou supramédullaire)
Incidence:Bonica: 0.14 %Bowscher: 0.1 %
Ex:Douleur post AVC 8 % (AVC 5 %)Douleur post zona 15-70 %Douleur post amputation 2/3
Physiopathologie des douleursneuropathiques
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... continue et/ou paroxystique
... brûlure superficielle ou profonde
... décharge électrique
... par sensation tactile, lumineuse, bruit
... hyperesthésie (allodynie, hyperalgésie)
... hyperpathie (hyperalgésie + allodynie)
Dl provoquée
Dl spontanée
Sémiologie
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Les adjuvantsLes adjuvantsLes antidépresseursLes antidépresseurs en cas de douleur de type en cas de douleur de typebrûlurebrûlureLes antiépileptiquesLes antiépileptiques en cas de décharges électriques en cas de décharges électriquesLes médicaments agissant sur le systèmeLes médicaments agissant sur le systèmesympathique (sympathique (clonidineclonidine==CatapressanCatapressan®®))Les topiques (EMLALes topiques (EMLA®)®)Les Les anesthésiquesanesthésiques locauxlocaux
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Les adjuvants : nouveaux médicamentsLes adjuvants : nouveaux médicaments
La La gabapentinegabapentine, efficace dans les douleurs, efficace dans les douleursélectriques et les brûlures mais prix ???électriques et les brûlures mais prix ???
Les SSRI (Les SSRI (ParoxétineParoxétine==SeroxatSeroxat®®))Les SNRI (Les SNRI (VenlafaxineVenlafaxine = =EfexorEfexor®)®) : :meilleure tolérancemeilleure tolérance
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Syndrome douloureux régionalSyndrome douloureux régionalcomplexecomplexe
La La douleurdouleur est la condition sine qua non du est la condition sine qua non dudiagnostic, de même que la distributiondiagnostic, de même que la distributionrégionale régionale des symptômes et signes cliniquesdes symptômes et signes cliniquesLe terme Le terme complexe complexe dénote la nature variée etdénote la nature variée etdynamique, pour un même patient, au cours dudynamique, pour un même patient, au cours dutemps, ainsi que d’un patient à l’autretemps, ainsi que d’un patient à l’autreFait référence aux signes d’inflammation, auxFait référence aux signes d’inflammation, auxtroubles cutanés, trophiques, moteurstroubles cutanés, trophiques, moteursComporte Comporte deux typesdeux types
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QuelsQuels types de traitement ?types de traitement ?
Bloc sympathiqueBloc sympathique-préganglionnaire (périmédullaire)-préganglionnaire (périmédullaire)-ganglionnaire cervical (stellaire) ou lombaire-ganglionnaire cervical (stellaire) ou lombaire-postganglionnaire (injection régionale IV)-postganglionnaire (injection régionale IV)
Les techniques de neuromodulationLes techniques de neuromodulationLes traitements systémiquesLes traitements systémiques
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Anesthésie loco-régionaleAnesthésie loco-régionaleintraveineuseintraveineuse
Technique :Technique :-monitoring-monitoring-abord veineux-abord veineux-garrot-garrot-vider le membre-vider le membre-injection après gonflage du garrot 100 mm-injection après gonflage du garrot 100 mmau-dessus de la pression artérielleau-dessus de la pression artérielle
systoliquesystolique
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IsmélineIsméline® (guanéthidine)® (guanéthidine)Ganglioplégique, bloqueur alpha-Ganglioplégique, bloqueur alpha-adrénergique post ganglionnaireadrénergique post ganglionnaireAmpoule à 10 mgAmpoule à 10 mg10 mg pour m. sup, 20 mg pour m. inf10 mg pour m. sup, 20 mg pour m. infDilué avec LP 25 ml pour m. sup, 50 mlDilué avec LP 25 ml pour m. sup, 50 mlpour m. infpour m. infSensation de brûlure au moment deSensation de brûlure au moment del’injection (ajouter xylo à 0,5 %)l’injection (ajouter xylo à 0,5 %)
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IsmélineIsméline® (guanéthidine)® (guanéthidine)Effets secondairesEffets secondaires
--cardiovasculaires : hypotension, bradycardiecardiovasculaires : hypotension, bradycardie-pulmonaires : dyspnée-pulmonaires : dyspnée-SNC : faiblesse, syncope-SNC : faiblesse, syncope-digestives : nausées, vomissements, diarrhée-digestives : nausées, vomissements, diarrhée-urinaires : rétention-urinaires : rétention-autres : hypoglycémie, congestion nasale,-autres : hypoglycémie, congestion nasale,
allergieallergie
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IsmélineIsméline® (guanéthidine)® (guanéthidine)
Interactions médicamenteusesInteractions médicamenteuses-effet hypotenseur potentialisé par-effet hypotenseur potentialisé par
diurétiques, alcool, autres hypotenseursdiurétiques, alcool, autres hypotenseurs-résistance à l’effet antiadrénergique avec-résistance à l’effet antiadrénergique avec
antidépresseurs tricycliques, contraceptifsantidépresseurs tricycliques, contraceptifsorauxoraux
-risque de bradycardie avec digoxine-risque de bradycardie avec digoxine
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Anesthésie loco-régionaleAnesthésie loco-régionaleintraveineuseintraveineuse
Fréquence des blocsFréquence des blocs-intervalle de 4 à 7 jours-intervalle de 4 à 7 jours-6 à 12 blocs-6 à 12 blocs-lever du garrot après 20 min-lever du garrot après 20 min-effet après 4 blocs-effet après 4 blocs
Rôle du garrot ?Rôle du garrot ?Effet systémique des AL ?Effet systémique des AL ?
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RappelRappel
80 à 90 % des douleurs cancéreuses80 à 90 % des douleurs cancéreusessont contrôlables par les moyenssont contrôlables par les moyenspharmacologiques habituels (paliers depharmacologiques habituels (paliers del’OMS correctement utilisés)l’OMS correctement utilisés)
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L’échelle d’analgésie de l’OMS
1
2
3Analgésie satisfaisanteOPIOÏDES FORTS
± ADJUVANTS± NON-OPIOÏDES
OPIOÏDES FAIBLES± NON-OPIOÏDES
± ADJUVANTS
Douleur persistante
NON-OPIOÏDES± ADJUVANTS
Douleur persistante
DOULEUR
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PALIER 1 OMS Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Oxicam
Naproxène
Naproxène sodique
Diclofénac
Kétoprofène
amp. 20 mg IMcomp. 10-20 mgamp. 20 mg IM-IVcomp. 20 mg
comp. 250 mgcomp. 500 mgcomp. ent. 500 mg
comp. 275 mgcomp. 550 mg
comp. 25 mgcomp. 50 mgcomp. retard. 75 mgsupp. 100 mg
comp. 100 mgcomp. 150 mg
(Feldene®):
(Tilcotil®):
(Naprosyne®):
(Apranax®):
(Voltaren®):
(Rofenid®):(Birofenid®):
- Piroxicam
-Ténoxicam
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PALIER 1 OMS
Les inhibiteurs sélectifs des COX 2Les inhibiteurs sélectifs des COX 2Intérêt :Intérêt :
-moindre toxicité digestive-moindre toxicité digestive-effet -effet antiangiogenèseantiangiogenèse en oncologie en oncologie-pas de répercussion sur la coagulation ?-pas de répercussion sur la coagulation ?
Désavantage : coûtDésavantage : coût
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Analgésiques opioïdes courammentAnalgésiques opioïdes courammentutilisésutilisés
NaloxoneNaloxonePentazocinePentazocineTilidineTilidine
BuprénorphineBuprénorphineMorphineMorphineFentanylFentanylDiamorphineDiamorphineMéthadoneMéthadone
CodéineCodéineDihydrocodéineDihydrocodéineTramadolTramadol
AntagonistesAntagonistesAgonistesAgonistesantagonistesantagonistes
AgonistesAgonistespartielspartiels
OpioïdesOpioïdesfortsforts
OpioïdesOpioïdesfaiblesfaibles
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Buprénorphine
Codéine
Dextropropoxyphène
Dihydrocodéine
Tilidine
Tramadol
comp. 0,3 mg.; 35, 52.5, 70 µg
comp. eff. 500 mg P + 30 mg Ccomp. eff. 500 mg P + 30 mg C
comp. 150 mgcomp. 400mg P + 30 mg D
comp. 60 mg
gttes. 50 mg / 20 gttesComp R 50, 100, 150 mg
comp. 50 mgsupp. 100 mggttes. 50 mg / 10 20 gttesamp. 100 mgcomp.R , 50 , 100, 150, 200 mgUno 100, 150, 200 mg
Temgesic® Transtec ®(dose max.: 3 x 2 c/j)Dafalgan Codéine®Panadol Codéine®Perdolan Codéine®(dose max.: 3 à 4 x 2 c/j)Depronal®Algophène ®(dose max.: 300 mg 2 x/j)Codicontin®(dose max.: 2 c/j)Valtran®
(dose max.: 6 x 40 gttes/j)Contramal®Tradonal®Dolzam®Tramaphar®
(dose max.: 4 x 100 mg/j)
PALIER 2 : opioïdes faibles
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Morphine
Fentanyl
amp. 10 mg/1 mlamp. 20 mgcomp. 10 mgcomp. 30 mgcomp. 60 mgcomp. 100mgcomp. 200 mgcomp. 10 mgcomp. 20mg
25µg/h 2,5 mg 10 cm²50µg/h 5,0 mg 20 cm²75µg/h 7,5mg 30cm²100µg/h 10,0 mg 40 cm²
Morphine Chlorhydrate s/C – IM –IV
Morphine sulfate comp retardMS Contin®Skenan®
Morphine sulfate comp à libérationimmédiate MS Direct®
Fentanyl T.T.S= Durogesic®
PALIER 3 : morphiniques puissants
Pas de dose plafond
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Quand débuter un traitementQuand débuter un traitementinvasif?invasif?
Effet secondaire sévère des traitementsEffet secondaire sévère des traitementsnon invasifs, afin de diminuer les doses etnon invasifs, afin de diminuer les doses etde diminuer les effets secondaires (voiede diminuer les effets secondaires (voieIT=1/100)IT=1/100) Risque de sevrage lors du changement Risque de sevrage lors du changementde voie dde voie d’’administrationadministration
Analgésie insuffisante malgré utilisationAnalgésie insuffisante malgré utilisationcorrecte des antalgiquescorrecte des antalgiques
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Effet secondaire sévèreEffet secondaire sévèreRotation si hallucinations, myocloniesRotation si hallucinations, myoclonies
Ouvrir la fenêtre thérapeutique = lutterOuvrir la fenêtre thérapeutique = luttercontre les effets secondairescontre les effets secondaires
ex : si sédation : caféineex : si sédation : caféine
Si persistance de l’effet secondaire Si persistance de l’effet secondaire Changer de voie d’administrationChanger de voie d’administration
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Les douleurs résistantes auxLes douleurs résistantes auxmorphiniquesmorphiniques
Les douleurs neuropathiquesLes douleurs neuropathiques
Les douleurs viscéralesLes douleurs viscérales
Les douleurs à la mobilisation en casLes douleurs à la mobilisation en casde métastase osseusede métastase osseuse
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Quel type de technique?Quel type de technique?
PCA (analgésie contrôlée par le patient)PCA (analgésie contrôlée par le patient)Bloc nerveux périphériqueBloc nerveux périphériqueBloc sympathiqueBloc sympathiqueVoie périmédullaireVoie périmédullaireNeurodestructionNeurodestructionNeuromodulationNeuromodulation
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Les douleurs aiguësLes douleurs aiguësTechniques de PCATechniques de PCA (analgésie (analgésiecontrôlée par le patient)contrôlée par le patient)
-morphiniques-morphiniques-kétamine-kétamine
Perfusion d’anesthésique local IVPerfusion d’anesthésique local IV-douleur neuropathique-douleur neuropathique-douleur viscérale-douleur viscérale
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KétamineKétamine®®Anti-NMDA (effet antalgique, diminue l’hyperalgésieAnti-NMDA (effet antalgique, diminue l’hyperalgésieet la tolérance)et la tolérance)
-voie IV : bolus 0,1 mg/kg puis 100 mg/24 h, max 500-voie IV : bolus 0,1 mg/kg puis 100 mg/24 h, max 500mg/24 h (6 mg/kg/j)mg/24 h (6 mg/kg/j)
-voie orale : 0,5 mg/kg par prise, 3 X/j-voie orale : 0,5 mg/kg par prise, 3 X/j
Effets secondairesEffets secondaires-sédation-sédation-hallucinations-hallucinations
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PCAPCAPerfusion de base (ml/h)Perfusion de base (ml/h)BolusBolusLock out (min)Lock out (min)Nombre de bolusNombre de bolus
Ex: morphine 1 mg, intervalle 5 minEx: morphine 1 mg, intervalle 5 min
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Perfusion de lidocaïne IVPerfusion de lidocaïne IV
Posologie : 5mg/kg en 30 à 45 min de lidocaïnePosologie : 5mg/kg en 30 à 45 min de lidocaïnesans conservateursans conservateur
-diminuer la dose de 50 % si insuffisance cardiaque-diminuer la dose de 50 % si insuffisance cardiaqueou hépatiqueou hépatiquePrécautions :Précautions :
-pathologie cardiaque-pathologie cardiaque-pathologie hépatique-pathologie hépatique-allergie-allergie
Monitoring cardiaque pendant et après la perfusionMonitoring cardiaque pendant et après la perfusion
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Perfusion de lidocaïne IVPerfusion de lidocaïne IV
Effets secondairesEffets secondaires-faiblesse, sédation, confusion-faiblesse, sédation, confusion-paresthésies péribuccales, euphorie, vision-paresthésies péribuccales, euphorie, vision
trouble, céphaléetrouble, céphalée-nausées-nausées
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Les blocs nerveux périphériquesLes blocs nerveux périphériques
Les blocs nerveux itératifs avec anesthésiqueLes blocs nerveux itératifs avec anesthésiquelocal en cas de douleur aiguëlocal en cas de douleur aiguëLes blocs diagnosticsLes blocs diagnosticsLes blocs continus avec cathéterLes blocs continus avec cathéterLes blocs sympathiquesLes blocs sympathiques les blocs avec agent neurolytique les blocs avec agent neurolytique
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Les blocs nerveux périphériquesLes blocs nerveux périphériques
Bloc du plexus brachialBloc du plexus brachial
Indications:Indications:-lésion distale du plexus-lésion distale du plexus-compression nerveuse-compression nerveuse
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Les blocs nerveux périphériquesLes blocs nerveux périphériques
Bloc du nerf sciatiqueBloc du nerf sciatique
IndicationsIndications::-envahissement du nerf-envahissement du nerf
sciatiquesciatique-compression-compression
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Les blocs nerveux périphériquesLes blocs nerveux périphériques
Bloc temporaire / neurodestructionBloc temporaire / neurodestruction(tachyphylaxie ave AL)(tachyphylaxie ave AL)
L’efficacité du bloc par anesthésique local L’efficacité du bloc par anesthésique localest un facteur de bon pronostic deest un facteur de bon pronostic del’efficacité de la neurodestruction maisl’efficacité de la neurodestruction maispersistance du risque d’anesthésiepersistance du risque d’anesthésiedouloureuse douloureuse la r la rééserver aux patientsserver aux patientsavec espavec espéérance de vie courterance de vie courte
![Page 40: Prise en charge de la douleur chronique - md.ucl.ac.be Libbrecht.pdf · Bonica (1987) 30 % de la population Æ douleur chronique Enquête UPSA 1998 Belgique : 35 % 56 % système locomoteur](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020304/5b9c0b5c09d3f2321b8c0053/html5/thumbnails/40.jpg)
Blocs sympathiques:Blocs sympathiques:Bloc du plexus coeliaqueBloc du plexus coeliaque
Indications :Indications : tumeur d’un organe de l’étage sus- tumeur d’un organe de l’étage sus-mésocolique (pancréas)mésocolique (pancréas)
Résultats :Résultats :70 à 85 % de bons résultats70 à 85 % de bons résultats
Absence d’analgésie à long termeAbsence d’analgésie à long terme
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Bloc du plexus coeliaqueBloc du plexus coeliaque
Effets secondaires-Douleur locale
-Hypotension
-Diarrhée
-Rétention urinaire
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La voie périmédullaireLa voie périmédullaireEpiduraleEpidurale si siespérance de vieespérance de viecourte, métastasescourte, métastasessacrées, douleurssacrées, douleurspelviennespelviennes
IntrathécaleIntrathécale si siespérance de vieespérance de vielongue, métastaseslongue, métastasesépiduralesépidurales
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La voie périmédullaireLa voie périmédullaire
Indications Indications ::
-douleur neuropathique-douleur neuropathique-douleur viscérale-douleur viscérale-douleur par excès de nociception-douleur par excès de nociception
![Page 44: Prise en charge de la douleur chronique - md.ucl.ac.be Libbrecht.pdf · Bonica (1987) 30 % de la population Æ douleur chronique Enquête UPSA 1998 Belgique : 35 % 56 % système locomoteur](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020304/5b9c0b5c09d3f2321b8c0053/html5/thumbnails/44.jpg)
La voie périmédullaireLa voie périmédullaire
Quelles drogues?Quelles drogues?
*anesthésiques locaux (blocs symp., S, M)*anesthésiques locaux (blocs symp., S, M)*morphiniques*morphiniques*clonidine*clonidine
PrixPrix
Charge de travailCharge de travail
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La voie périmédullaireLa voie périmédullaireQuel cathéter?Quel cathéter?
-temporaire, tunnélisé-temporaire, tunnélisé-définitif, implanté par voie chirurgicale-définitif, implanté par voie chirurgicale
Niveau d’implantation?Niveau d’implantation?-AL ou morphinique?-AL ou morphinique?
Quelle pompeQuelle pompe-débit?-débit?-autonomie du réservoir?-autonomie du réservoir?-programmation?-programmation?
![Page 46: Prise en charge de la douleur chronique - md.ucl.ac.be Libbrecht.pdf · Bonica (1987) 30 % de la population Æ douleur chronique Enquête UPSA 1998 Belgique : 35 % 56 % système locomoteur](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020304/5b9c0b5c09d3f2321b8c0053/html5/thumbnails/46.jpg)
La voie périmédullaireLa voie périmédullaire
Comment passer de la voie orale à la voieComment passer de la voie orale à la voiepérimédullaire?périmédullaire?
Thérapie d’essaiThérapie d’essaiCathéterCathéterAdapter les doses:Adapter les doses:
-diminuer progressivement les doses orales-diminuer progressivement les doses oralesen augmentant les doses par voieen augmentant les doses par voiepérimédullairepérimédullaire
![Page 47: Prise en charge de la douleur chronique - md.ucl.ac.be Libbrecht.pdf · Bonica (1987) 30 % de la population Æ douleur chronique Enquête UPSA 1998 Belgique : 35 % 56 % système locomoteur](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020304/5b9c0b5c09d3f2321b8c0053/html5/thumbnails/47.jpg)
La voie périmédullaire :La voie périmédullaire :complicationscomplications
Hématome épiduralHématome épiduralSyndrome de queue de chevalSyndrome de queue de chevalInfectionInfectionMigration, dislocation du cathéterMigration, dislocation du cathéterCéphaléesCéphaléesDéconnection de la pompe, …Déconnection de la pompe, …
![Page 48: Prise en charge de la douleur chronique - md.ucl.ac.be Libbrecht.pdf · Bonica (1987) 30 % de la population Æ douleur chronique Enquête UPSA 1998 Belgique : 35 % 56 % système locomoteur](https://reader031.fdocument.pub/reader031/viewer/2022020304/5b9c0b5c09d3f2321b8c0053/html5/thumbnails/48.jpg)
Options thérapeutiques multiples
Traitements pharmacologiques
Traitements non pharmacologiques non invasifs: TENS, psychothérapie, hypnose,, relaxation, …
Blocs nerveux périphériques et centraux
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Options thérapeutiques multiples
Techniques interventionnelles de neuromodulation
Techniques de neurodestruction non chirurgicales ouchirurgicales
adapter le traitement en fonction du patient et de sa douleur