ANESTHÉSIE DE LINSUFFISANT RÉNAL CHRONIQUE Laurent Jacob Hôpital Saint-Louis, PARIS.
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ LINSUFFISANT RENAL CHRONIQUE Dr M.C. Becq, Dr B.George Hôpital...
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PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ
L’INSUFFISANT RENAL CHRONIQUE
Dr M.C. Becq, Dr B.George
Hôpital Saint-Louis 2002
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« En ce qui concerne la douleur, je ne puis me convaincre qu ’elle élève, et les hommes que j ’ai vu
souffrir m ’ont toujours paru enfermés dans leur douleur et
non ouverts sur des vues cosmiques. Si la douleur élève , je voudrais savoir vers quoi… »
Henri Laborit 1914-1995
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Les IRC terminales en FranceP.Jungers Néphrologie 2000
7% 8% 24%
28%23%
10%diabèteN vasculairesGNCN héréditairesM de systèmeAutre
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Causes de mortalité chez l’hémodialysé
Ile de France 1998
53%
14%
11%
11%
11%Cardiovasculaire
AEG
Cancers etHémopathiesInfections
Autres
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Les douleurs de l’IRC
• Cardiovasculaires• Infection et déficit de
la phagocytose• Ostéoarticulaires:
hyper para IIostéomalacieostéopathie adynamiqueamylose
• Digestives
• neuropathiques• Cutanées
prurit• iatrogènes et post op• psychologiques
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Modifications pharmacocinétiques
chez l’IRC
• Absorption digestive normale (sauf si anti acides et sels de calcium)
de la liaison protéique
fraction libre (AVK, salicylés, barbiturique)
sensibilité des récepteurs de l’élimination si excrétion rénale
prédominante
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J'ai mal docteur faites quelque
chose !!!
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Classes d’antalgiques
• Palier 1Aspirinenefopam paracetamolAINS
• Palier 2Paracetamol + codéine/dextropropoxyphène
tramadol
• Palier 3morphiniques
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PALIER 1
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Paracétamol
Paracetamol induced NIA superimposed on mesangiocapillary GN
Trinn C,Acta Physiol Hung, 1996
Lésions tubulaires non corrigées par la Nacetylcystéine
Jones J, Clin. Pharm. Ther,1993
• Métabolisme hépatique,
<4% Cp450• élimination rénale
– GC60-80%
– SC20-30%
– inchangé <5%
• IRC, intervalle 8h
max 3g/j
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Nefopam (Acupan®)
Fatal nefopam overdose
Urwin Sc, Smith HS
BJA 1999
• Inhibe le recaptage de la dopamine, nor A , sérotonine niveau synaptosomes
• Liaison protéique 76%
• élimination urinaire de 3 métabolites
• prudence chez l’IRC
• CI glaucome, rétention urinaire
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PALIER 2
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Codeine et dihydrocodeine (Dicodin®)
• Pharmacokinetics and pharmacodynamics of codeine in end stage renal disease
Guay DR
Clin Pharmacol Ther 1988
• Attention aux utilisations au long cours 0
2468
101214161820
Contrôle
IRC
Demi-vie d’éliminationDemi-vie d’élimination
HeuresHeures
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Dextropropoxyphène (Antalvic®)
Propoxyphène induced hypoglycemia in a patient with chronic renal failure
Almirall J, Nephron, 1989
• Métabolisme hépatique en nordextropropoxyphène
Elimination rénale
• CI IR sévère
Risque d ’hypoglycémie si IR, sujet âgé,diabétique
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Les associations (Diantalvic®, Dafalgan codeiné®…)
• Double risque
• Ne pas minimiser le rôle du paracétamol
• Insuffisance Rénale =
- toutes les 8H
- attention si Ccréat <10ml/min
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Tramadol (Topalgic®)
Respiratory depression following oral tramadol in patient with impaired renal function
Barnung SK, Pain 1997
• Métabolisme hépatique 90%
un métabolite actif
élimination rénale 95%
• 30 ml<Créat<10 ml
1/2 vie 12 h
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PALIER 3
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Narcotic analgesics in anuric patients
(HF DON, Anesthesiology, 1975)• Laminectomie cervicale - IRC hémodialysée
– Morphine s/c 4 mg / 8 h systématique
– Bradypnée
– Traitement : naloxone
• Anévrysme de l’aorte abdominale– I. rénale postopératoire
– Bradypnée au 3ème jour
– Dose totale de morphine : 62 mg I.M.
– Traitement : naloxone
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Arrêt cardiorespiratoire secondaire à la prise de sulfate de morphine chez l’insuffisant
rénal (K. MOREAU, Presse Médicale, 1997)
• 36 ans
• Colique néphrétique
• 60 mg/j de morphine pendant 3 j.
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Morphine et insuffisance rénale=
Allongement des effets de la morphine– Quelque soit le mode d’administration
– Avec persistance de la dépression respiratoire au-delà de la durée d’action de la morphine
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Morphine : le métabolisme hépatique
• La GLUCORONOCONJUGAISON– morphine 3 glucuronide (M3G)
– morphine 6 glucuronide (M6G)
– morphine 3 - 6 glucuronide (M3 - 6G)
• La N-DEMETHYLATION– la Normorphine
• La SULFOCONJUGAISON
EXTRA - HEPATIQUE ?
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Morphine : élimination rénale
• Filtration glomérulaire de la morphine et dérivés
• 90% d’une dose totale éliminée par le rein en 24h
10 % sous forme inchangée
M3G
M6G
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Pharmacocinétique de la morphinechez l’insuffisant rénal
• 1985 : SEAR Accumulation de la morphine réversible par une
transplantation
• 1987 : CHAUVIN Concentrations plasmatiques chez l’insuffisant rénal
• 1990 : PETERSON Peu de modifications de la clairance plasmatique de la
morphine
Les dosages radio-immunologiques entraînent des réactions croisées morphine / métabolites
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Morphine, M6G, M3G plasmatiquechez le sujet sain
D’honneur, Anesthesiology 1994
0
20
40
60
80
100
120
140
4 8 12 16 20 24
MM6GM3G
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Morphine, M6G, M3G dans le LCRdu sujet sain
D’honneur, Anesthesiology 1994
0
5
10
15
20
25
4 8 12 16 20 24
MM6GM3G
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Morphine, M6G, M3G plasmatiquechez l’insuffisant rénal
D’honneur, Anesthesiology 1994
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
4 8 12 16 20 24
MM6GM3G
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Morphine, M6G, M3G dans le LCRde l’insuffisant rénal
D’honneur, Anesthesiology 1994
05101520253035404550
4 8 12 16 20 24
MM6GM3G
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Pharmacocinétique des métabolites de la morphine chez l’IR
M3G et M6G réversibles correction de l’IR
– 2 aires à une de l’élimination rénale
M3G/M6G plasmatique
– déviation du métabolisme hépatique en faveur de la M6G
– cycle entérohépatique Voie d’élimination des métabolites chez l’IR Synthèse de la morphine aux dépens de la M3G
Passage lent mais important de la barrière hémato-encéphalique
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Propriétés pharmacodynamiques des métabolites de la morphine
• La NORMORPHINE : myoclonies
• La M3G– Pas d’activité antalgique (homme)
– Rôle dans la tolérance à la morphine
• La M6G– Activité antalgique propre (1973 : Yoshimura) 2 à 4
fois plus puissant par voie sous-cutanée 47 à 360 fois plus puissant par voie intracérébroventriculaire
– Dépression respiratoire
![Page 32: PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ LINSUFFISANT RENAL CHRONIQUE Dr M.C. Becq, Dr B.George Hôpital Saint-Louis 2002.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022051614/551d9d81497959293b8baf43/html5/thumbnails/32.jpg)
MAJORATION DES EFFETS RESPIRATOIRES CHEZ L’IR
=ACTION DE LA MORPHINE 6 GLUCURONIDE
SUR LES CENTRES RESPIRATOIRES
![Page 33: PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ LINSUFFISANT RENAL CHRONIQUE Dr M.C. Becq, Dr B.George Hôpital Saint-Louis 2002.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022051614/551d9d81497959293b8baf43/html5/thumbnails/33.jpg)
M6G : an analgesic of the future?Lostch J Clin Pharmacokinet 2001
Elimination rénale exclusive
![Page 34: PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ LINSUFFISANT RENAL CHRONIQUE Dr M.C. Becq, Dr B.George Hôpital Saint-Louis 2002.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022051614/551d9d81497959293b8baf43/html5/thumbnails/34.jpg)
Pharmacokinetics of opioids in renal dysfunction
Davies G, Clin Pharmacokinet 1996
Peu de modifications si IR• fentanyl (P450)
• sufentanil (P450)
• alfentanil (P450)
• rémifentanil (plasmatique)
• nalbuphine (Nubain®)
• buprenorphine (Temgesic®)
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Fentanyl transdermiqueDurogesic ®
Douleurs chroniques cancéreuses
• < 10% de fentanyl excrétés dans les urines
sous forme inchangées
• cinétique peu modifiée par IR
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Retrospective study of hydromorphone in palliative care patients with normal and anormal
urea and creatinineLee MA Palliat Med 2001
Hydromorphone (Sophidone®) alternative de 2ème ligne
moins de nausées et vigilance meilleure
même si IR terminale
![Page 37: PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ LINSUFFISANT RENAL CHRONIQUE Dr M.C. Becq, Dr B.George Hôpital Saint-Louis 2002.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022051614/551d9d81497959293b8baf43/html5/thumbnails/37.jpg)
Surdosage aux morphinomimétiques et IR
• La prévention …..
• L’antidote : naloxone (Narcan®)
Sa pharmaco est peu modifiée par l’IR
La durée de perfusion dépend de la demi vie du
morphinomimétique!!!!!
• Place de l’hémodialyse?
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LES ADJUVANTS
![Page 39: PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ LINSUFFISANT RENAL CHRONIQUE Dr M.C. Becq, Dr B.George Hôpital Saint-Louis 2002.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022051614/551d9d81497959293b8baf43/html5/thumbnails/39.jpg)
Analgesic use and renal function in menRexrode KM, JAMA 2001
• 11032 patients initialement sains
• 1982 à 1995 , analyse multivariée
• 11,4 % créat < 55ml/min
Nb de cp AspirineRR(95% CI)
AINSRR(95% CI)
AAcétaminophène(RR(95% CI)
0 1 1 1
12-1499 1.07 0.95 0.74
1500-2499 1.07 1.13 0.75
>2500 1.5 0.95 0.81
p 0.54 0.85 0.04
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Direct toxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs for renal
medullary cellsGerson MR, Proc.Natl.Acad. Sci. USA,2001
Aspirine
Acetaminophène
caffeine
indometacin (COX)
NS-398 (COX)
• Pas de toxicité aux
doses thérapeutiques
pour les COX inh
• rôle toxique de
l’APAF
• Danger des
associations
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Aspirine
Analgesic nephropathy
Sandler
N.Engl.J.Med,1989
Analgesic use and renal function in men
Jama 2001
• Liaison protéique forte
• élimination urinaire
• Si aspirine+DH, Fg par Pg rénales
• Ok si dose AAP (1mg/kg)
![Page 42: PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ LINSUFFISANT RENAL CHRONIQUE Dr M.C. Becq, Dr B.George Hôpital Saint-Louis 2002.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022051614/551d9d81497959293b8baf43/html5/thumbnails/42.jpg)
AINSinhibition non spécifique de la
cyclooxygénase
• Annule l’hyper analgésie liée à la réaction inflammatoire
• inhibent la synthèse des Pg
- circulation rénale
- fonction tubulaire
• action périphérique et centrale
Attention
• si du DSR
(Hypovolémie, DH, IR, IC)
• si IEC associés
• si hyperaldostéronisme
(DH,IC,IH)
• l’action des diurétiques
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Inhibiteurs de la cyclooxygénase 2Brater DC, Am J Nephrol 2001
Rofecoxib
celecoxid
excrétion de Pgu
DFG
rétention sodée
• CI
si Ccréat < 30ml/min
si ins cardiaque non compensée
si cirrhose
• Attention à l’hypovolémie
aux IEC associés
• aggrave la néphrotoxicité des
immunosuppresseurs
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Anesthésie locale et loco-régionale
• Emla
• Bloc périphériques et tronculaires
• Blocs centraux :
l’hémostase et l’hémodynamique
![Page 45: PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ LINSUFFISANT RENAL CHRONIQUE Dr M.C. Becq, Dr B.George Hôpital Saint-Louis 2002.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022051614/551d9d81497959293b8baf43/html5/thumbnails/45.jpg)
Choix d’un antalgique
• Selon la résistance à un traitement antérieur
• Selon l’intensité de la douleur (EVS,EN,EVA)
• Selon le profil évolutif de la douleurintermittente = à la demande
continue = horaires fixes ou LP
les 2 = fixe et à la demande
• Selon le contexte
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« Le rein , c’est pas rien »
F. Ethuin, Meulan, 2002
![Page 47: PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR CHEZ LINSUFFISANT RENAL CHRONIQUE Dr M.C. Becq, Dr B.George Hôpital Saint-Louis 2002.](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022051614/551d9d81497959293b8baf43/html5/thumbnails/47.jpg)
Choix d’analgésiquechez l’insuffisant rénal
• on peut tout utiliser mais…
• nécessite une attention clinique particulière
• préférer les associations pour limiter les
doses et les effets secondaires
• morphiniques...
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Et ICAR : 01. 42. 17. 72. 30 ...Et ICAR : 01. 42. 17. 72. 30 ...
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« Le sage poursuit
l’absence de douleur et non
de plaisir »
Aristote
Ethique à Nicomaque
834-322 av JC