Primero no dañar. Sobrediagnóstico
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“Primum non nocere”: Del miedo del paciente al sentimiento de
culpabilidad del médico.
Claves racionales e irracionales del
sobrediagnóstico y sobretratamiento.
José Martínez LópezMédico de Familia CS Vistalegre-La [email protected], 21 de Noviembre de 2014http://reflexionsanitaria.blogspot.com.es/
![Page 2: Primero no dañar. Sobrediagnóstico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042607/55ac57fb1a28ab30348b457f/html5/thumbnails/2.jpg)
“I want to sell drugs to everyone. I want to sell drugs to healthy people. I want drugs to sell like chewing gum.”
"Quiero venderle drogas a todo el mundo. Quiero venderle drogas a las personas sanas. Quiero vender drogas como chicles ".
Henry Gadsden. ExDirector de la farmacéutica Merck, hace más de 30 años
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¿Cómo se puede hacer?
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Los ciudadanosLa salud como
bien de consumo
Los profesionalesDesinformación y
Deformación
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El 4% de los anuncios publicitarios en “prime time
televisivo” los produce farmaindustria
(Rev Esp Comun Salud. 2012;3(2): 110-122 119 http://www.aecs.es/3_2_3.pdf)
El 75,9% de la publicidad de productos para la salud
en la radio, vulnera de forma habitual la legislación
vigente Clara Muela y Salvador Perelló. Publicidad engañosa en la radio. Universidad Rey
Juan Carlos de Madrid. 2012. http://www.abc.es/salud/noticias/20120229/abci-
publicidad-enganosa-salud-201312040852.html
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Salud, 37.3
Sabor, 19.9
Promociones, 19.4
Otros, 11.5
Comodidad, 8.1
Diversión, 3.7
RECLAMOS EN LA PUBLICIDAD LOS ALIMENTOS
Ayuda a mantener tu línea
Ayuda a tus defensas
Enriquecido con calcio
Previene el colesterol
Ayuda a controlar tu tensión
Con vitaminas
Contiene Omega3
González Díaz C. Publicidad de alimentos y mensajes de salud: un estudio exploratorio. Ámbitos. 2013. 23http://ambitoscomunicacion.com/2013/publicidad-de-alimentos-y-mensajes-de-salud-un-estudio-exploratorio/
![Page 6: Primero no dañar. Sobrediagnóstico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042607/55ac57fb1a28ab30348b457f/html5/thumbnails/6.jpg)
Promoción de Lipitor (atorvastatina), de Pfizer en Francia y Canadá
¿Que preferiría tener, una prueba de colesterol o un examen final?
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Elaboración propia ampliando: Moynihan R. Preventing overdiagnosis: how to stop harming the healthy. BMJ 2012;344:e3502
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Cambiando el paradigma diagnóstico
Ampliando las indicaciones de los medicamentos
Enfermedades inventadas
Cascada diagnóstica y terapéutica
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Fascinación por la tecnología
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Historia natural del proceso diagnóstico
Tratamiento
Confirmación diagnóstica
Pruebas complementarias
Hipótesis diagnóstica
Exploración Física
Anamnesis
Síntoma o signo
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Elaboración propia
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Secuencia de los cribados poblacionales
Tratamiento
Diagnóstico
Pruebas complementarias
No Hipótesis
No se explora
No se pregunta
Asintomática
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Elaboración propia
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Co
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cias Aumento supervivencia
¿Disminuye MORTALIDAD?
Pero…
Si No
¿Muchos falsos +? ¿Muchos falsos +?
Si SiNo No
Sobrediagnóstico
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Ineficaz¿Eficiente?
Elaboración propia
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El sobrediagnóstico es diagnosticar una "enfermedad" que nunca causará síntomas o la muerte del paciente.
Convierte a las personas en enfermos sin necesidad, y conduce a tratamientos que sólo pueden causar daño, al no aportar beneficio alguno a su salud
Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosed: Making people sick in the pursuit of health. Boston: Beacon Press; 2011.A
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Las cascadas de intervenciones clínicas, iniciadas por signos y síntomas irrelevantes, o por decisiones erróneas generadas por guías y protocolos, agreden al paciente, prescinden de la iatrogenia implícita en todo acto médico y disminuyen la eficacia de la actividad profesional, al diluir el esfuerzo de los médicos sobre enfermos y enfermedades de muy distinta gravedad.
Mold JW, Stein HF. The Cascade Effect in the Clinical Care of Patients. N Engl J Med 1986; 314:512-514Act
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EspectroElectro-magnético
Radiación emitida por las Pruebas de Diagnóstico por imagen Ecografía Ecodoppler Resonancia Rx simple Tomografía PETSPECTGammagrafíaDEXA
No Ionizantes Ionizantes
Elaboración propia: Imágenes obtenidas de Google images
No sólo sobrediagnóstico…
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Fuente: Comité Científico de Naciones Unidas sobre los Efectos de la Radiación Atómica. UNSCEAR. 2008
Gas Radón37%
Rayos Gamma17%
Rayos Cósmicos14%
Agua y Alimentos9%
Exámenes Médicos22%Otros
1%
DOSIS DE FUENTES DE RADIACIÓN
![Page 18: Primero no dañar. Sobrediagnóstico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042607/55ac57fb1a28ab30348b457f/html5/thumbnails/18.jpg)
http://www.hospital-macarena.com/usr/home/hospital-macarena.com/web/images/file/especialidades/radiofisica/documentos-descargables/material-curso/Tema_1_Radiacion_ambiental.pdf
![Page 19: Primero no dañar. Sobrediagnóstico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042607/55ac57fb1a28ab30348b457f/html5/thumbnails/19.jpg)
Tipo de efectos ionizantes en la salud
Muerte Celular
Deterministas
Somáticos
Letal
Depende de dosis
Dosis Umbral
Dosis-Efecto: lineal
Aparición Inmediata o tardía
Transformación celular
Estocásticos
Somáticos y Hereditarios
Subletal
No depende de dosis
No dosis Umbral
Dosis-Efecto: Probabilístico
Aparición tardía
Prenatales
Somáticos y Hereditarios
Pueden expresarse en el feto, en el nacido vivo o en sus
descendientes
Ambos
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InfeccionesHemorragiasInmunosupresiónCarcinogénesisRadiodermitisAlterac. digestivas
EsterilidadCataratasHipotiroidismoEncefalopatíasMielopatías
![Page 21: Primero no dañar. Sobrediagnóstico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042607/55ac57fb1a28ab30348b457f/html5/thumbnails/21.jpg)
Relación entre dosis de radiación efectivas con la exposición de fondo
Para este procedimiento:La dosis aproximada de
radiación efectiva es:
Comparable con la radiación
natural de fondo durante:
Radiografía (rayos X)
Columna 1,5 mSv 6 meses
Extremidades 0.001 mSv 3 horas
Tórax 0.1 mSv 10 días
Mamografía 0.4 mSv 7 semanas
Densitometría Ósea (DXA) 0.001mSv 3 horas
Tomografía Axial Computarizada
Abdomen y pelvis 10 mSv 3 años
Cabeza 2 mSv 8 meses
Columna 6 mSv 2 años
Tórax 7 mSv 2 años
Angiografía Coronaria por Tomografía Computada 12 mSv 4 años
Tomografía por emisión de positrones (PET/TC) 25 mSv 8 años
Fuente: http://www.radiologyinfo.org/sp/safety/index.cfm?pg=sfty_xray
![Page 22: Primero no dañar. Sobrediagnóstico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042607/55ac57fb1a28ab30348b457f/html5/thumbnails/22.jpg)
El exceso de capacidad y los incentivos financieros perversos
contribuyen a los efectos en cascada. Su prevención obliga a
• mejor formación de médicos y pacientes.
• investigar más sobre la historia natural de las anomalías leves
de diagnóstico.
• buscar una optimización de los recursos.
• conseguir una mayor conciencia de que
más no es lo mismo que mejor.
Deyo RA. Cascade Effects of Medical Technology. Annu Rev Public Health. 2002;23:23-44
![Page 23: Primero no dañar. Sobrediagnóstico](https://reader034.fdocument.pub/reader034/viewer/2022042607/55ac57fb1a28ab30348b457f/html5/thumbnails/23.jpg)