Primary survey

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•Mechanism • Injury Site • (Vital) Signs •Treatment

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妻に刺された 右上腹部 ショック 包丁固定、全脊柱固定

92

�.�K�

患者情報の入手 = カルテ蘇生用具一式と加温した輸液モニター類検査機器 (US X線ポーター(X線技師) 検査技師)感染対策 (手袋，ガウン，マスク，ゴーグル等)スタッフ招集

93

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◆(救急隊へ)患者の状態変化がないか尋ねる ◆AとD : 「わかりますか? お名前は?」 ◆B : 息づかいを視聴触覚で確認 ◆C : 前腕皮膚と脈を触れ，見える範囲の外出血

の有無を確認

94

A : H�T ¦�E y; H�Tx

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•吸引 •異物除去 •気道確保 - 下顎挙上法(頸部を後屈する気道確保は×)

•確実な気道確保 - 挿管 - 外科的気道確保 (輪状甲状靱帯切開)

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B : ! ¦l"R¨f�(�ª�a����; f�ªsd?tv

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B : ! ¦l"R¨f�(�ª�a����; f�ªsdt?v

開放性気胸フレイルチェスト緊張性気胸大量血胸心タンポナーゼ気道閉塞

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B : ! ¦l"R¨f�(�ª�a����; f�ªsdt?v

開放性気胸Flail chest

緊張性気胸大量血胸

TamponadeAirway obstruction

T A F 開 緊 血な を診るぞ!!99

•酸素投与

•補助換気

•胸腔穿刺・ドレナージ

•開放創の閉鎖

•確実な気道確保(挿管、外科的気道確保)

100

C : 7Mw��±­mN¦Fn

外傷性ショックの原因として一番多いのは?

出血性ショック他に、

心タンポナーデ と

緊張性気胸 も重要

101

C : 7Mw��±­mN¦Fn

•出血性ショックの認知 –皮膚の湿潤、冷感 –脈拍 –外出血 –意識 –CRT(Capillary refilling time) –血圧

102

C : 7Mw��±­mN¦Fn•血圧に頼らずショックを認知することが重要。 •収縮期血圧が低下するのは、体循環のおよそ30%(1,500mL)が失われてからである事に注意!!

Class I Class II Class III Class IC

出血量～750mL ～1,500mL ～2,000mL 2,000mL～～15% ～30% ～40% 40%～

血圧収縮期 正常 低下拡張期 正常 上昇 低下

脈拍数 <100 100～120 120～140 >140

呼吸数 14～20 20～30 30～40 >40 or 無呼吸精神症状 軽度の不安 不安 不安～不穏 不穏～無気力

103

C : 7Mw��±­mN¦Fn

•出血性ショックで出血源を検索すべき部位 –Massive hemothorax –Abdominal hemorrhage –Pelvic fracture

FAST(エコー) 胸部XP 骨盤XP

ＭＡＰを 探せ!!

•非出血性ショックは? –心タンポナーデ –緊張性気胸

104

FASTFocussed Assessment with Sonography for Trauma

心窩部(心嚢 : 心タンポナーデ)右胸腔 モリソン窩左胸腔 脾周囲膀胱直腸窩

105

!

•静脈路確保(18G以上2ルート)，採血 •初期輸液の開始(39℃)

–細胞外液1～2L　(小児20ml/kg) –反応は?

•安定する(安定が維持できるか?) •安定しない

•心嚢穿刺ドレナージ、心膜開窓術 •胸腔穿刺、ドレナージ •輸血 •確実な気道確保(挿管) •止血(圧迫止血、緊急開腹止血術等)

入れて、 入れて、 止めろ!!

106

D : Dysfunction of CNS 　　生命を脅かす中枢神経障害の評価

•意識レベル　GCS 8点以下

•GCS2点以上の意識レベルの急速な低下

•瞳孔所見(瞳孔不同、対光反射の消失)

•片麻痺の出現

•Cushing現象(高血圧、徐脈、呼吸数低下)

切迫するＤ

107

GCS (3～15点)1 : 4

)

t bm ( ) b

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( )

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a o &

108

4

109

E : hp¦JZL

•衣類を取る，切る すでに脱衣が済んでいればよし 残りがあれば全て脱衣を行う •体温測定 •被覆による保温

110

���������� ����PTD(������ �=���)�����!!

(PTD : Preventable Traumatic Death)

111

Secondary survey

臓器損傷など、放置すると死に至る解剖学的な異常に対する評価と処置。

AMPLE(病歴)の聴取はSecondary surveyの重要な要素である。

頭のてっぺんからつま先、前面から背面までを系統的に観察し、根本的な治療の必要性について評価する。

切迫するDがあれば、Secondary surveyの最初に頭部CTを撮像する。

112

Secondary survey

•ABC(Primary survey)を安定させることがSecondafy surveyよりも優先される。

•Secondafy survey中に何か異常を認めた場合、移動の前後、体位の変更の前後には必ずバイタルサイン(血圧等)を測定、異常を認めた場合は必ずABC(Primary survey)に戻り、安定させる。

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頭部外傷•骨折の有無

–陥没、動揺、軋み –バトルサイン、パンダ目徴候

•穴の観察(鼻出血、鼻漏、耳出血、耳漏) –double ring sign –鼓膜下血腫

114

頭部外傷•脳損傷

–脳挫傷 –急性硬膜外血腫 –急性硬膜下血腫 –軽症脳震盪 –びまん性軸索損傷

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顔面外傷•気道緊急 •制御困難な外出血 •頭蓋底骨折、頭蓋内損傷 •頚椎・頸髄損傷

などを伴いやすい

116

頸部外傷•気道緊急 •制御困難な外出血 伴いやすい

Zone III

Zone II

Zone Iangio CTによる損傷検索

手術による損傷検索

造影CT、内視鏡による損傷検索 手術によるアプローチが困難

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頸部外傷の治療•喉頭・気管損傷

–迅速な気管挿管が必要となる –外科的気道確保を躊躇しない

•頸動脈損傷 –血管修復術が治療の原則

•頚静脈損傷 –やむを得ず結紮する場合もある

•食道損傷 –デブリードマンを行った上で、層々吻合

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鈍的胸部外傷•直達外力

–肺挫傷 –肋骨骨折

•急激な内圧上昇 –気胸、肺破裂 –心破裂

•加速度による剪断力 –左鎖骨下動脈分岐部直下の胸部大動脈損傷 –大動脈起始部での損傷 –気管分岐部より2cm以内の気管支損傷

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•The box of death -心・大血管損傷を起こしやすい穿通部位

穿通性胸部外傷

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